LAPORAN KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

Tahun
Propinsi : Sulawesi Tenggara Bulan
Kabupaten/Kota : Jumlah Kunjungan : :

Kunjungan/ kasus lama (Kunjungan ke Puskesmas lebih dari 1 kali)

Jumlah Kunjungan Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah

kunjungandir KET
NO Kegiatan ICD X 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bln 1 - 4 thn 5 - 9 th 10 - 14 thn 15 - 19 thn 20 - 44 thn 45 - 59 thn > 59 thn Kunjungan ujuk
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total L P
1 Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59) 0
a. Katarak : > 3/60
< 3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain - lain (sebutkan)

Jumlah operasi katarak

Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan : 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli akibat bising (NIHL)
e. Tuli Konginital (Tuli sejak lahir)
f. Lain - lain (sebutkan) :

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Lampiran 5a
4
LAPORAN KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

Tahun
Propinsi : Sulawesi Tenggara Bulan
Kabupaten/Kota : Jumlah Kunjungan : :

Kasus baru (Kunjungan pertama kali ke Puskesmas)

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah

KET
NO Kegiatan ICD X Kasus baru kasus dirujuk
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bln 1 - 4 thn 5 - 9 th 10 - 14 thn 15 - 19 thn 20 - 44 thn 45 - 59 thn > 59 thn
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total L P
1 Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59) 0
a. Katarak : > 3/60
< 3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain - lain (sebutkan)

Jumlah operasi katarak

Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan : 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli akibat bising (NIHL)
e. Tuli Konginital (Tuli sejak lahir)
f. Lain - lain (sebutkan) :

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN PUSKESMAS YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI DAN RUJUKAN KATARAK

KABUPATEN :
TRIWULAN :
JUMLAH PENDUDUK :

NO PUSKESMAS JUMLAH JUMLAH

PENDUDUK PENDERITA KATARAK

1
2
3
4
5

JUMLAH
DINI DAN RUJUKAN KATARAK

JUMLAH KET
YANG DIRUJUK
 REKAPITULASI PENDERITA KATARAK

Kab/ Kota :
Provinsi : Sulawesi Tenggara

JENIS
NO NAMA NO. REGISTER KELAMIN UMUR
PENDERITA KATARAK

LAYANAN PENGOBATAN
ALAMAT (PKM/ RUJUK RS) KET