Kondisi di Puskesmas Kondisi di Puskesmas Tindak Lanjut

Elemen Daftar pertanyaan Analisis Rencana Tindak Lanjut

Lapandewa kaji Banding

1.1.1.1 a) Seperti apa contoh sk nya?

b) contoh brosur, flyer, papan
pemberitahuan dan poster?
1.1.1.2 seperti apa contoh brosur, flyer, papan
pemberitahuan dan poster?
1.1.1.3 a) apakah ada sk dan sponya?
b) seperti apa contoh undangan, daftar
hadir dan catatan notulennya?
1.1.1.4 a) Kegiatan apa yg dilakukan untuk
mengetahui informasi dan
kebutuhan masyarakat?
b) Seperti apa contoh sk, sop dan
kerangka acuannya?
c) Bagaimana contoh laporan hasil
identifikasinya?
1.1.1.5 a) Bagaimana contoh analisis
kebutuhan dan harapan
masyarakat?
b) Bagaiman contoh RUK,RPK yg
penyusunannya telah
mempertimbangkan informasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat?
c) Apa bukti kegiatan proses
punyusunan?
1.1.1.6 a) Bagaimana contoh catatan notulen
rapat yg menyelelaraskan rencana
dg informasi kebutuhan masyarakat,
 visi,misi dan tupoksi puskesmas?
b) Kapan proses penyusunan
perencanaan tsb dilakukan?
1.1.2 a) Kegiatan apa yg dilakukan
mengenai umpan balik ttg mutu,
kinerja dan kepuasan dr pengguna
layanan?
b) Apakah ada sk, sop, kuesioner dan
KAK nya?
c) Kapan kegiatan tsb dilaksanakan?
d) Seperti apa dokumen bukti respons
thp umpan balik masyarakat?
1.1.3.1 a) Apa yg dimaksud dg peluang
pengembangan dlm
penyelenggaraan upaya puskesmas?
b) Seperti apa hasil identifikasi
peluang perbaikan dan tindak
lanjut?
1.1.3.2 Apa bukti inovasi dlm perbaikan
program maupun pelayanan di
puskesmas?
1.1.3.3 a) Mekanisme kerja dan teknologi
seperti apa yg diterapkan dalam
pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan?
b) Bagaimana dg laporan hasil
perbaikannya?
1.1.4..1 a) Seperti apa contoh RENSTRA dan
RUK?
b) Seperti apa SPM kesehatan
kabupaten dan puskesmas?
c) Seperti apa rencana pencapaian SPM
Kabupaten?
1.1.4.3 a) Seperti apa contoh RPK?
b) Apakah ada pedoman PTP
(kemenkes)?
1.1.4.4 Apa bukti RUK dan RPK merupakan
rencana terintegrasi dan ada
kesesuaian dg RENSTRA ?
1.1.5. a) Seperti apa SOP mekanisme
monitoring? b. Apa laporan bukti
pelaksanaan monitoring?
1.1.5.2 a) Seperti apa Sk ttg penetapan
indikator prioritas untuk monitoring
dan menilai kinerja?
b) Apakah ada SK kepala dinas
keshatan kabupaten ttg indikator2
prioritas dlm pelayanan kesehatan
di kabupaten?
1.1.5.3 a) Seperti apa laporan hasil analisis thp
hasil monitoring?
b) Seperti apa laporan tindak
lanjutnya?
1.1.5.4 a) Seperti apa dokumen revisi rencana,
program kegiatan, pelaksanaan
berdasar hasil monitoring ?
1.2.1.2 a) Kegiatan seperti apa yg dilakukan
untuk mengetahui pemahaman
pasien, sasaran program ttg jenis
pelayanan?
b) Apakah ada sop dr kegiatan tsb? c.
Apa bukti dr kegiatan tsb?
1.2.2.1 Apa rekam bukti dari pemberian
informasi lintas program dan sektor
ttg tupoksi puskesmas?
1.2.2.2 Seperti apa laporan hasil evaluasi dan
 tindak lanjut dari penyampaian
informasi tsb?
1.2.3.1 a) Kegiatan apa yg dilakukan untuk
mengetahui kemudahan akses
pengguna layanan thp puskesmas?
b) Apakah membuat sop dr kegiatan
tsb?
c) Bagaimana laporan hasil
evaluasinya?
1.2.3.2 a) Kegiatan apa yg dilakukan untuk
mengetahui kemudahan untuk
mperoleh pelayanan yg dibutuhkan?
b) Apakah membuat sop dr kegiatan
tsb?
c) Bagaimana laporan hasil
evaluasinya?
1.2.3.2 Apa bukti pelaksanaan pelayanan yg
sesuai dg jadwal yg telah ditentukan?
1.2.3.4 Apa teknologi dan mekanisme dlm
penyelenggaraan yg digunakan untuk
memudahkan akses thp masyarakat?
1.2.3.5 a) Apa strategi komunikasi untuk
memfasilitasi kemudahan akses
masyarakat thp pelayanan? b.
Seperti apa laporan bukti
pelaksanaannya?
1.2.3.6 a) Media komunikasi apa yg
digunakan antara pengelola dg
pelaksana? b. Seperti apa laporan
rekam buktinya?
1.2.4.2 a) Kapan proses penyusunan jadwal
dilakukan?
b) Seperti apa laporan kegiatan
 penyusunan tsb?
1.2.4.3 a) Seperti apa evaluasi yg dilakukan
mengetahui apakah pelaksanaan
kegiatan sesuai dg jadwal dan
rencana yg disusun?
b) Seperti apa laporan hasil
evaluasinya?
1.2.5.1 a) Seperti apa contoh sop koordinasi
dan integrasi penyelenggaraan
program dna pelayanan?
1.2.5.2 a) Seperti apa laporan bukti
pendokumentasian prosedur dan
pencatatan kegiatan?
b) Apakah perlu dibuatkan sk, sop dan
pedoman pendokumentasiannya?
1.2.5.3 a) Seperti apa contoh sop ttg kajian dan
tindak lanjut thp masalah2 spesifik?
b) Seperti apa proses identifikasinya?
c) Apa hasil kajian dr masalah2
spesifik tsb?
1.2.5.4 a) Seperti apa hasil kajian dan laporan
tindak lanjut dr masalah2 yg
potensial terjadi dlm
penyelenggaraan pelayanan?
b) Apakah perlu dibuatkan sop hasil
kajian thp masalah potensial?
1.2.5.5 a) Apa bukti pelaksanaan kegiatan
monitoring dr pelaksanaan kegiatan
dan pelayanan puskesmas?
b) Seperti apa laporan tindak
lanjutnya?
1.2.5.6 a) Seperti apa laporan bukti informasi
kpd masyarakat ttg kegiatan
 pelayanan puskesmas?
b) Seperti apa hasil evaluasinya?
1.2.5.7 Seperti apa laporan bukti perbaikan
alur kerja dlm pelaksanaan program
dan pelayanan puskesmas?
1.2.5.9 Seperti apa sop koordinasi dalam
pelaksanaan program?
1.2.5.1 0 a) Seperti apa contoh sk penerapan
manajemen resiko?
b) Seperti apa sop penyelenggaraan
program?
c) Seperti apa sop penyelenggaraan
pelayanan?
d) Seperti apa sop tertib administratif,
pengembangan teknologi?
1.2.5.1 1 Seperti apa dukungan ka pusk dlm
pelaksanaan kegiatan di puskesmas?
1.2.6.1 Seperti apa contoh sop keluhan dan
umpan balik?
1.2.6.2 Seperti apa laporan hasil analisa dan
rencana tindak lanjutnya?
1.2.6.3 Apa bukti tindak lanjut thp keluhan
dan umpan balik?
1.2.6.4 Apa bukti evaluasi thp tindak lanjut
keluhan/ umpan balik?
1.3.1.1 Seperti apa contoh SK dan sop
penilaian kinerja oleh ka pusk dan
penanggung jawab program?
1.3.1.2 Apa fokus penilaian kinerja dlm upaya
peningkatan kinerja?
1.3.1.3 a) Indikator apa yg digunakan untuk
penilaian kinerja?
b) Apakah ada acuan/pedoman dlm
 menentukan penilaian kinerja?
1.3.1.4 Penetapan apa yg digunakan untuk
mencapai target?
1.3.1.5 a) Seperti apa rencana monitoring
b) Bagaimana dengan dokumen hasil
dan tindak lanjutnya?
1.3.2.1 a) Seperti apa dokumen hasil analisis
penilaian kinerja?
b) Seperti apa laporan distribusinya?
1.3.2.2 Seperti apa hasil analisis data kinerja
di Puskesmas Anda? (untuk kaji
banding)
1.3.2.3 Seperti apa laporan tindak lanjut dr
penilaian kinerja?
1.3.2.4 Seperti apa contoh RUK yg memuat
data dan analisis penilaian kinerja?
BAB II
Kondisi di Puskesmas Kondisi di Puskesmas
Elemen Daftar pertanyaan Analisis Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut
Lapandewa kaji Banding
2.1.1.1 Bukti analisis kebutuhan pendirian
Puskesmas
2.1.1.2 Bukti pertimbangan tata ruang daerah
dalam pendirian puskesmas
2.1.1.3 Bukti pertimbangan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan pelayanan
2.1.1.4 Bukti izin operasional puskesmas (
PERSYARATAN BANGUNAN DAN
RUANGAN)
2.1.2.1 Puskesmas diselenggarakan di atas
bangunan yang permanen ( Bukti
Bangunan fisik puskesmas adalah
bangunan permanen)
2.1.2.2 Puskesmas tidak bergabung dengan
 tempat tinggal atau unit kerja yang
lain ( Bukti Bangunan fisik puskesmas
tidak bergabung dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang lain)
2.1.2.3 Bangunan Puskesmas memenuhi
persyaratan lingkungan yang sehat (
Hasil evaluasi thd bangunan fisik
puskesmas dan tindak lanjutnya
(Bangunan fisik puskesmas memenuhi
persyaratan lingkungan sehat )
2.1.3.1 Ketersediaan memenuhi persyaratan
minimal dan kebutuhan pelayanan (
Hasil evaluasi thd bangunan fisik
puskesmas dan tindak lanjutnya
(Bangunan fisik puskesmas memenuhi
persyaratan lingkungan sehat )
2.1.3.2 Tata ruang memperhatikan akses,
keamanan, dan kenyamanan ( denah
Puskesmas )
2.1.3.3 Pengaturan ruang mengakomodasi
kepentingan orang dengan disabilitas,
anak, dan usia lanjut
2.1.4.1 Tersedia prasarana Puskesmas sesuai
kebutuhan
2.1.4.2 Dilakukan pemeliharaan yang
terjadwal terhadap prasarana
Puskesmas (seperti apa jadwal
pemeliharaan dan pelaksanaan
pemeliharaan)
2.1.4.3 Dilakukan monitoring terhadap
pemeliharaan prasarana Puskesmas(
bukti pelaksanaan monitoring dan
hasilnya)
2.1.4.4 Dilakukan monitoring terhadap fungsi
prasarana Puskesmas yang ada
(brfungsi atau tidak)
2.1.4.5 Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring (seperti apa RTLnya)
2.1.5.1 Daftar inventaris peralatan medis dan
non medis & Bukti evaluasi dan tindak
lanjut
2.1.5.2 Jadwal dan Pelaksanaan pemeliharaan
& Bukti pelaksanaan pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
2.1.5.3 Monitoring pemeliharaan peralatan &
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil
monitoring, dan tindak lanjut
2.1.5.4 Monitoring fungsi peralatan medis
dan non medis & Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil monitoring
2.1.5.5 Tindak lanjut hasil monitoring & Bukti
tindak lanjut
2.1.5.6 Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi
& jadwal, dan bukti pelaksanaan
kalibrasi atau membuat surat
permohonan kalibrasi ke dinas
2.1.5.7 Perizinan alat-alat yang memerlukan
izin & Bukti izin peralatan
2.2.1.1 Kepala Puskesmas adalah tenaga
kesehatan (profil kepegawaian kapus)
2.2.1.2 Ada kejelasan persyaratan Kepala
Puskesmas (SK Persyaratan
Kompetensi)
2.2.1.3 Ada kejelasan uraian tugas Kepala
Puskesmas (uraian tugas)
2.2.1.4 Terdapat bukti pemenuhan
 persyaratan penanggung jawab sesuai
dengan yang ditetapkan. (document
profil dan persyaratan kapus)
permenkes 75
2.2.2.1 Dilakukan analisis kebutuhan tenaga
sesuai dengan kebutuhan dan
pelayanan yang disediakan (sesuaikan
bukti analisis kebutuhan tenaga)
2.2.2.2 Ditetapkan persyaratan kompetensi
untuk tiap-tiap jenis tenaga yang
dibutuhkan (SK Kompetensi)
2.2.2.3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan ( Hasil evaluasi
pemenuhan kebutuhan tenaga,
rencana pemenuhan dan RTL )
2.2.2.4 Ada kejelasan uraian tugas untuk
setiap tenaga yang bekerja di
Puskesmas (Tupoksi)
2.2.2.5 Persyaratan perizinan untuk tenaga
medis, keperawatan, dan tenaga
kesehatan yang lain dipenuhi (STR)
2.3.1.1 Ada struktur organisasi Puskesmas
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota (lihat struktur
organisasi yang ditetapkan oleh kadis)
2.3.1.2 Pimpinan Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab Program/Upaya
Puskesmas (SK Penetapan pj program)
2.3.1.3 Ditetapkan alur komunikasi dan
koordinasi pada posisi-posisi yang ada
pada struktur(sop komunikasi dan
koordinasi)
2.3.2.1 Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan
struktur organisasi Puskesmas (uraian
tugas kapus,pj program dan pelaksana
kegiatan)
2.3.2.2 Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, dan
karyawan memahami tugas, tanggung
jawab dan peran dalam
penyelenggaraan Program/Upaya
Puskesmas (sama dengan 2.3.2.1)
2.3.2.3 Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas (bukti
evaluasi pelaksana urain tugas, cari
bukti evaluasi)
2.3.3.1 Dilakukan kajian terhadap struktur
organisasi Puskesmas secara periodik
2.3.3.2 Hasil kajian ditindaklanjuti dengan
perubahan/ penyempurnaan struktur
2.3.4.1 SK persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
dan Pelaksana Kegiatan (lampiran
permenkes 75)
2.3.4.2 rencana pengembangan pengelola
Puskesmas dan karyawan sesuai
dengan standar kompetensi. (lihat pola
ketenagaan, pemetaan kompetensi,
rencana pengembangan kompetensi
kapus, pj program dan pelaksana
kegiatan)
2.3.4.3 Ada pola ketenagaan Puskesmas yang
disusun berdasarkan kebutuhan (cek
 pola ketenagaan dan pemetaan
kompetensi sertifikat)
2.3.4.4 Ada pemeliharaan catatan/ dokumen
sesuai dengan kompetensi,
pendidikan, pelatihan, keterampilan
dan pengalaman / File kepegawaian
yang update (cek kelengkapan file
kepegawaian untuk semua pegawai di
PKM yang upsate)
2.3.4.5 Ada dokumen bukti kompetensi dan
hasil pengembangan pengelola dan
pelaksana pelayanan (bukti
pelaksanaan rencana pengembangan
kompetensi STTPL, Sertifikat
pelatihan, dsb)
2.3.4.6 Kebijakan tentang kewajiban
menerapkan hasil pelatihan bagi
petugas yang selesai mengikuti
pelatihan. Bukti evaluasi dan
tindak lanjut penerapan hasil
pelatihan
2.3.5.1 Ada ketetapan persyaratan bagi
Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana kegiatan yang baru untuk
mengikuti orientasi dan pelatihan/ SK
Kewajiban mengikuti Orientasi (di
minta SK)
2.3.5.2 Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi
karyawan baru baik Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, maupun Pelaksana
kegiatan dan tersedia kurikulum
 pelatihan orientasi.( KAK Orientasi ,
Bukti pelaksanaan oreintasi )
2.3.5.3 Ada kesempatan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, maupun Pelaksana
kegiatan untuk mengikuti seminar
atau kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain/ SOP
mengikuti seminar ,pendidikan dan
pelatihan (SOP untuk mengikuti
seminar, pendidikan dan pelatihan
sertifikat ada)
2.3.6.1 SK Kepala Puskesmas tentang visi,
misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas,
Bukti pelaksanaan lokakarya
pembahasan visi, misi, tujuan, dan tata
nilai
2.3.6.2 SOP tentang sosialisasi visi, misi,
tujuan dan tata nilai Puskesmas, Bukti
pelaksanaan sosialisasi visi, misi,
tujuan, dan tata nilai
2.3.6.3 SOP tentang peninjauan kembali tata
nilai dan tujuan Puskesmas & Bukti
pelaksanaan peninjauan ulang tata
nilai dan tujuan penyelenggaraan
program dan pelayanan
2.3.6.4 SOP tentang penilaian kinerja yang
mencerminkan penilaian kesesuaian
terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai
Puskesmas & Bukti pelaksanaan
penilaian kinerja (Form penilaian
kinerja dapat juga ditambahkan kolom
capaian kinerja dan kesesuaian thd
 visi, thd misi, thd tujuan, dan thd tata
nilai)
2.3.7.1 Kebijakan yang mewajibkan
dilaksanakan pengarahan dan SOP
pengarahan oleh Kepala Puskesmas
maupun oleh Penanggung jawab
program dalam pelaksanaan tugas dan
tanggung jawab. Bukti-bukti
pelaksanaan
2.3.7.2 Kebijakan dan SOP penilaian kinerja &
bukti penilaian kinerja
2.3.7.3 Struktur organisasi pada tiap-tiap
UKM dan unbit-unit pelayanan UKP,
dan bukti penilaian efektivitas struktur
yang ada
2.3.7.4 SOP pencatatan dan pelaporan &
dokumen pencatatan dan pelaporan
2.3.8.1 Uraian tugas kepala puskesmas,
penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan
2.3.8.2 SOP pemberdayaan masyarakat. SOP
SMD< MMD
2.3.8.3 Kebijakan/SOP komunikasi dengan
sasaran program dan masyarakat
tentang penyelenggaraan program dan
kegiatan Puskesmas & Bukti
pelaksanaan komunikasi dengan
masyarakat dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas
2.3.9.1 Kerangka acuan, SOP, instrumen
tentang penilaian kinerja Penanggung
jawab program dan Penanggung
jawab pelayanan sebagai wujud
 akuntabilitas & Bukti pelaksanaan
kinerja penanggung jawab dan tindak
lanjutnya
2.3.9.2 Kebijakan Kepala Puskesmas dan SOP
tentang pendelegasian wewenang,
dengan kriteria yang jelas
2.3.9.3 Kebijakan dan SOP tentang
penyampaian umpan balik (pelaporan)
dari pelaksana kepada Penanggung
jawab program dan pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan kinerja &
Bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi
kinerja, serta Laporan/penyampaian
umpan balik pelaksanaan program
kepada pimpinan
2.3.10.1 Hasil lokakarya mini lintas program
dan lintas sektor tentang identifikasi
pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaran program dan kegiatan
Puskesmas
2.3.10.2 Bukti identifikasi berupa uraian tugas
masing-masing pihak terkait
2.3.10.3 Kebijakan/SOP pembinaan,
komunikasi, dan koordinasi & Bukti
pelaksanaan koordinasi, pembinaan
dan komunikasi melalui lokakarya
nmini
2.3.10.4 SOP evaluasi peran pihak terkait. Hasil
evaluasi peran pihak terkait dan
tindak lanjut. & Bukti evaluasi thd
peran pihak terkait dalam upaya
puskesmas
2.3.11.1 Panduan (manual) mutu Puskesmas,
 Pedoman Pelayanan Puskesmas,
Pedoman/Kerangka acuan
Penyelenggaraan UKM
2.3.11.2 Pedoman dan panduan kerja
penyelenggaraan untuk masing-
masing Upaya Puskesmas
2.3.11.3 SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan
Upaya Puskesmas
2.3.11.4 Kebijakan, Pedoman, dan SOP
pengendalian dokumen dan SOP
pengendalian rekaman
2.3.11.5 Panduan penyusunan pedoman,
panduan, kerangka acuan, dan SOP
(panduan/pedoman tata naskah)
2.3.12.1 Kebijakan Kepala Puskesmas tentang
komunikasi internal. (komunikasi
internal bisa dilakukan melalui
pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan, maupun
pemanfaatan tehnologi informasi)
2.3.12.2 SOP komunikasi internal
2.3.12.3 Pelaksanaan komunikasi internal &
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi
internal dan bahasan yang dibahas
2.3.12.4 Bukti pendokumentasian pelaksanaan
komunikasi internal
Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil
komunikasi internal.
2.3.13.1 Pertemuan untuk melakukan kajian
dampak kegiatan puskesmas thd
lingkungan dan tindak lanjut untuk
meminimalkan/mencegah adanya
risiko thd lingkungan & Hasil kajian
 dampak kegiatan puskesmas terhadap
lingkungan dan tindak lanjutnya
(SOP/SPO Tentang Kajian Dampak)
2.3.13.2 Kebijakan Kepala Puskesmas tentang
penerapan pengelolaan risiko akibat
penyelenggaraan upaya puskesmas.
Panduan manajemen risiko & Hasil
pelaksanaan manajemen risiko:
identifikasi risiko, analisis risiko
pencegahan risiko.
2.3.13.3 Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap
ganggung/dampak negatif thd
lingkungan dan pencegahannya
2.3.14.1 Daftar jejaring dan jaringan Puskesmas
2.3.14.2 Perencanaan Program pembinaan
jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan, jadual dan
penanggung jawab tiap kegiatan
pembinaan (perencanaan program
pembinaan bisa terintegrasi dengan
kegiatan masing-masing UKM dan
UKP)
2.3.14.3 Bukti pelaksanaan kegiatan
pembinaan jaringan dan jejaring
2.3.14.4 Rekam kegiatan evaluasi danbukti
tindaklanjut kegiatan
pembinaan jejaring dan jaringan
2.3.14.5 Rekam kegiatan evaluasi danbukti
tindaklanjut kegiatan
pembinaan jejaring dan jaringan
2.3.15.1 PENGELOLAAN KEUANGAN
PELAYANAN Bukti pelaksanaan
minilokakarya perencanaan untuk
 penyusunan program dan anggaran/
Bukti keterlibatan penanggung jawab
UKM dan UKP dalam monitoring dan
evaluasi capaian kinerja dan
penggunaan anggaran
2.3.15.2 SK dan uraian tugas dan tanggung
jawab pengelola keuangan
2.3.15.3 Panduan penggunaan anggaran &
Pedoman Pengelolaan Keuangan
(sesuai dengan dana yang tersedia di
Puskesmas, misalnya BOK,
Jamkesmas, dsb).
2.3.15.4 Panduan pembukuan anggaran. &
Bukti pelaksanaan pembukuan
2.3.15.5 SOP audit penilaian kinerja pengelola
keuangan &
2.3.15.6 Bukti pelaksanaan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan
2.3.16.1 SK penetapan dan uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola keuangan
2.3.16.2 SK dan uraian tugas dan tanggung
jawab pengelola keuangan
2.3.16.3 Panduan pengelolaan keuangan,
dokumen rencana anggaran, dokumen
proses pengelolaan keuangan / Bukti
pengelolaan keuangan / Bukti
pemeriksaan/audit keuangan
2.3.16.4 Pedoman pengelolaan keuangan
program dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota & Dokumen laporan
dan pertanggungjawaban keuangan
2.3.16.5 Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut
audit keuangan
2.3.17.1 SK Kepala Puskesmas tentang jenis
data dan informasi yang perlu
disediakan di Puskesmas & SK
pengelola informasi dengan uraian
tugas dan tanggung jawab.
2.3.17.2 SOP pengumpulan, penyimpanan, dan
retrieving (pencarian kembali) data
2.3.17.3 SOP analisis data
2.3.17.4 SOP pelaporan dan distribusi
informasi
2.3.17.5 Bukti evaluasi dan tindak lanjut
(kinerja) pengelolaann data dan
informasi
2.4.1.1 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan
kewajiban sasaran program dan pasien
pengguna pelayanan Puskesmas &
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan
kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa Puskesmas
2.4.1.2 Bukti pelaksanaan sosialisasi dan
pemahaman karyawan akan hak dan
kewajiban pengguna & Pelaksanaan
pelayanan memperhatikan hak dan
kewajiban masyarakat/pengguna
2.4.1.3 SK Kepala Puskesmas dan SOP/SPO
untuk memenuhi hak dan kewajiban
pengguna

2.4.2.1 SK Kepala Puskesmas dan

kesepakatan tentang peraturan
internal yang berisi peraturan bagi
karyawan dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan di
 Puskesmas
2.4.2.2 Notulen rapat dapat dibukti bahwa
dalam pembahasan peraturan internal
karyawan mempertimbangkan visi,
misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas
2.5.1.1 SK Kepala Puskesmas tentang
penyelenggaraan kontrak/perjanjian
kerja sama dengan pihak ketiga, SK
Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
2.5.1.2 Dokumen kontrak/perjanjian kerja
sama dengan pihak ketiga (perpres
nomor 70/2012
2.5.1.3 Dokumen kontrak/perjanjian kerja
sama dengan pihak ketiga disertai
tupoksi masing2 dan indikator SPM
2.5.2.1 Dokumen kontrak/PKS & Kejelasan
indikator dan standar kinerja pada
dokumen kontrak.
2.5.2.2 Kebijakan dan SOP monitoring kinerja
pihak ketiga. Instrumen monitoring
dan evaluasi, dan hasil monitoring
kinerja pihak ketiga & Bukti
pelaksanaan monitoring kienrja pihak
ketiga
2.5.2.3 Bukti tindak lanjut hasil monitoring
2.6.1.1 SK dan uraian tugas dan tanggung
jawab pengelola barang
2.6.1.2 Daftar inventaris
2.6.1.3 RKA Program pemeliharaan dan bukti
pelaksanaan program pemeliharaan
2.6.1.4 Pelaksanaan program kerja & Bukti
pelaksanaan program pemeliharaan
2.6.1.5 Peraturan tentang pengelolaan barang
 dan bahan berbahaya. & Ketersediaan
tempat, dan pemenuhan persyaratan
penyimpanan
2.6.1.6 SK penanggung jawab kebersihan
lingkungan Puskesmas. Program kerja
kebersihan lingkungan.
2.6.1.7 Bukti pelaksanaan kegiatan
pemeliharaan kebersihan lingkungan
puskesmas
2.6.1.8 SK Penanggung jawab kendaraan
Program kerja perawatan kendaraan
2.6.1.9 Bukti pelaksanaan program kerja
pemeliharaan kendaraan
2.6.1.10 Dokumen pencatatan dan pelaporan
barang inventaris
BAB II
Kondisi di Puskesmas Kondisi di Puskesmas
Elemen Daftar pertanyaan Analisis Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut
Lapandewa kaji Banding
SK.KA Puskesmas tentang Wakil
3.1.1.1
manajemen mutu
Uraian tugas, wewenang dan
3.1.1.2
tanggung jawab manajemen mutu
Pedoman peningkatan mutu dan
3.1.1.3
kinerja puskesmas
SK Kepala Puskesmas tentang
3.1.1.4
kebijakan mutu
Bukti yang menunjukan adanya
komitmen bersama seluruh jajaran
3.1.1.5 puskesmas untuk meningkatkan
mutu dan kinerja (pernyataan
tertulis, photo)
3.1.2.1 Rencana tahunan perbaikan mutu
 dan kinerja puskesmas
Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan
3.1.2.2 mutu dan kinerja, notulen
manajemen
SOP pertemuan tinjauan
3.1.2.3 manajemen, hasil-hasil pertemuan
dan rekomendasi
Rencana tindak lanjut terhadap
3.1.2.4 temuan tinjuan manajemen, bukti
dan hasil pelaksanaan tindak lanjut
Uraian tugas, wewenang dan
3.1.3.1 tanggung jawab wakil manajemen
mutu
Identifikasi pihak-pihak terkait dan
3.1.3.2
peran masing-masing
Notulen rapat atau catatan yang
menunjukkan adanya penjaringan
3.1.3.3 aspirasi atau inovasi dari pihak
terkait, rencana program perbaikan
mutu dan bukti pelaksanaan
Laporan kinerja, analisis data
3.1.4.1
kinerja
SOP audit internal,
pembentukan tim audit
3.1.4.2 internal, pelatihan tim audit
internal, program kerja audit
internal
3.1.4.3 Laporan hasil audit internal
Laporan tindak lanjut temuan audit
3.1.4.4
internal
 SOP rujukan jika tidak dapat
3.1.4.5 menyelesaikan masalah hasil
rekomendasi audit internal
SOP untuk mendapatkan asupan
3.1.5.1 pengguna tentang kinerja
puskesmas
Bukti pelaksanaan survei atau
3.1.5.2 kegiatan forum-forum
pemberdayaan masyarakat
Analisis dan tindak lanjut terhadap
3.1.5.3
asupan
SK Kepala Puskesmas tentang
penetapan indikator mutu dan
kinerja puskesmas, data hasil
3.1.6.1
pengumpulan indikator mutu dan
kinerja yang dikumpulkan secara
periodik
3.1.6.3 SOP tindakan korektif
3.1.6.4 SOP tindakan preventif
Bukti pelaksanaan tindak lanjut
3.1.6.5
terhadap hasil yang tidak sesuai
Rencana kaji banding (kerangka
3.1.7.1
acuan kaji banding)
Instrumen kaji banding (check list,
3.1.7.2
kamera,wawancara dll)
Dokumentasi pelaksanaan kaji
3.1.7.3
banding
3.1.7.4 Analisis hasil kaji banding
3.1.7.5 Rencana tindak lanjut kaji banding
3.1.7.6 Laporan tindak lanjut kaji banding
 Hasil evaluasi dan tindak lanjut
3.1.7.7 terhadap penyelenggaraan kegiatan
kaji banding