BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN PADA NY.

“M” USIA 33 TAHUN G3P1011 UK 38 MINGGU 4 HARI PRESKEP U PUKI T/H
INTRAUTERINE DENGAN KPD + PK 1 FASE AKTIF
DI RUANG VK BERSALIN DI RSD MANGUSADA
TANGGAL 23 OKTOBER 2019

I. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
Ibu Suami
Nama : Ny. “M” Tn. “A”
Umur : 33 tahun 35 tahun
Agama : Hindu Hindu
Suku bangsa : Bali, Indonesia Bali, Indonesia
Pendidikan : Diploma Diploma
Pekerjaan : PNS Wiraswasta
Alamat rumah : Br. Mambang Gede desa mambang, tabanan
Telepon/HP : 082 144 525 XXX
Jaminan kesehatan : JKN JKN

2. Alasan berkunjung dan keluhan utama

Ibu mengeluh keluar air sejak pukul 23.30 wita

3. Riwayat Persalinan ini

Ibu mengeluh sakit perut hilang timbul dan keluar air merembes sejak pukul
23.30 wita dengan bau amis dan warna jernih. Gerak janin masih dirasakan
aktif.

4. Riwayat Kehamilan Sekarang

a. HPHT : 29-1-2019 TP : 9- 11– 2019
b. Pemeriksaan sebelumnya
Ibu mengatakan pernah periksa sebanyak 9 kali di puskesmas selemadeng
timur 1 , status imunisasi TT ibu T5 ibu mengatakan imunisasi saat
sebelum menikah. Gerakan janin dirasakan oleh ibu sejak 5 bulan yang
lalu. Obat-obatan yang pernah diminum ibu yaitu suplemen penambah
darah, asam folat, kalsium.
c. Tanda bahaya kehamilan yang pernah dialami
Ibu mengatakan tidak pernah mengalami tanda bahaya selama kehamilan.
d. Pemeriksaan penunjang yang pernah dilakukan
Tanggal 21 juni 2019 dengan hasil :
Hb : 11,0 gr %
hbsAg : negatif
sipilis : negatif
protein urine : negatif

1
 PPIA : non reaktif
Reduksi urine : non reaktif
5. Riwayat Kesehatan
Ibu mengatakan tidak memiliki penyakit yang sedang ibu derita seperti
penyakit jantung, hipertensi, asma, TBC, hepatitis, PMS, HIV/AIDS, TORCH,
Infeksi saluran kencing, epilepsi, dan malaria. Ibu juga mengatakan tidak
memiliki penyakit menular seperti HIV/AIDS, hepatitis, TBC, dan PMS. Ibu
juga mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti jantung,
hipertensi, dan DM. Tidak ada riwayat faktor keturunan seperti kelainan
kongenital, kelainan jiwa, dan kelainan darah.
6. Riwayat Menstruasi dan KB
Ibu mengatakan siklus menstruasi teratur yaitu 28 hari dengan lama haid 4 -6
hari.ibu sebelumnya menggunakan KB iud.
Data biologis, psikologis, sosial, spiritual
a. Keluhan Bernafas
Ibu mengatakan tidak ada keluhan saat bernafas
b. Nutrisi
Ibu mengatakan makan terakhir pukul 80.00 wita dengan porsi sedang,
jenis nasi, sayur dan lauk pauk. Minum terakhir pukul 10.00 wita dengan
jumlah 150cc jenis air mineral. Nafsu makan ibu baik.
c. Istirahat
Ibu mengatakan tidur malam selama 7 jam tidak ada keluhan, istirahat
siang selama 1 jam tidak ada keluhan. Kondisi saat ini yaitu ibu masih bisa
beristirahat, kondisi ibu terlihat kuat.
d. Eliminasi
Ibu mengatakan buang air besar terakhir pukul 10.00 wita dengan
konsistensi lembek. Buang air kecil terakhir pukul 11.30 wita jumlah +
100cc. Ibu mengatakan tidak ada keluhan saat BAB ataupun BAK.
e. Psikologis
Ibu mengatakan sudah siap melahirkan. Ibu juga mengatakan perasaan ibu
saat ini yaitu cemas.
f. Sosial
Ibu mengatakan ini adalah perkawinan yang pertama dengan status sah,
lama pernikahan sekitar 8 tahun. Hubungan dengan suami dan keluarga
harmonis. Pengambilan keputusan yaitu pada suami. Untuk persiapan
persalinan sudah siap yaitu perlengkapan ibu, perlengkapan bayi, biaya,
calon donor, pendamping, dan transportasi.
g. Spiritual dan ritual yang perlu dibantu
Ibu mengatakan masih bisa berdoa di tempat tidur.
7. Pengetahuan ibu dan pendamping yang dibutuhkan :
Ibu belum mengetahui teknik mengatasi rasa nyeri, teknik meneran.

2
II. DATA OBJEKTIF (tanggal 23 oktober 2019 )

1. Keadaan umum : Baik

GCS :E:4 M:5 V:6 I : 15
Kesadaran : Composmentis
Keadaan emosi : Stabil
Keadaan psikologi : Takut
Antropometri : BB : 87 kg BB sebelumnya : 69 kg (20/09/19)
TB : 165cm
Tanda-tanda vital : Suhu : 36,60 C Nadi : 80x/mnt R: 16x/mnt
TD : 110/80 mmHg
TD sebelumnya : 110/70mmHg (21/10/19)
Skala nyeri : 3

2. Pemeriksaan fisik
a. Wajah : tidak ada oedema, tidak pucat, tidak ada kelainan
b. Mata : konjungtiva merah muda, sklera putih
c. Mulut : mukosa lembab, bibir segar
d. Leher : tidak ada kelainan, tidak ada pembengkakan kelenjar
Limfe, kelenjar tyroid, dan vena jugularis
e. Dada dan Aksila : tidak ada kelainan
Payudara simetris, puting susu menonjol, sudah ada
pengeluaran kolostrum, tampak bersih
f. Abdomen : pembesaran perut sesuai umur kehamilan
arah : memanjang, tidak ada bekas operasi
Palpasi Leopold :
Leopold I :TFU 2 jari dibawah px, teraba bulat lunak
Leopold II : teraba bagian-bagian kecil janin disebelah kanan perut
Ibu
Leopold III : bagian terendah janin teraba bulat keras, sudah masuk
PAP
Leopold IV : divergen

TFU (Mcd) : 34 cm
TBBJ (Johnson) : 3565 gr
His : 2x dalam 10 menit
DJJ : 140x/mnt teratur
g. Genetalia dan anus
VT tanggal : 23/10/2019 jam : 08.00 wita oleh: Dokter
Vulva : ada , blood slime
Vagina : normal
Portio : Konsistensi lunak, dilatasi 4 cm , effacement 25%
Selaput Ketuban : tidak utuh, warna ketuban jernih
Presentasi : kepala
Moulase : 0
Penurunan : HII
Bagian kecil : tidak ada
Tali pusat : tidak ada
Anus : tidak ada hemoroid

3
 h. Tangan : tidak ada oedema, kuku merah muda
i. Kaki : simetris, tidak ada oedema, kuku jari merah muda
Refleks patella : +/+
3. Pemeriksaan Penunjang
Hb : 11,1 gr%
Proteinnuria : negatif
Reduksi Urin : negatif
Golongan darah :A
Tes lakmus :+

III. ANALISIS
Ny “M” umur 33 tahun G3P1011 uk 38 minggu 4hari preskep U puki T/H
intrauterine dengan KPD + PK I fase aktif
Masalah :
1. Ibu mengeluh sakit perut hilang timbul dan keluar air sejak pukul 23.30
wita
2. Ibu belum mengetahui teknik mengatasi rasa nyeri

IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan, ibu mengerti dengan keadaannya saat ini
2. Memberi KIE ibu agar tidur miring kekiri, ibu mengerti dengan anjuran yang
diberikan
3. Memberi KIE ibu agar tidak turun dari tempat tidur, ibu dapat memahami
penjelasan yang diberikan
4. Memberitahu ibu untuk mengosongkan kandung kemih, dan BAK di tempat
tidur dengan bantuan pispot, ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
5. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian infus RL 20 tetes per menit dan
drip oksitoksin 1 ampul
6. Mengajarkan ibu teknik mengatasi nyeri, ibu melakukannya dengan baik
7. Memberi KIE ibu tentang teknik meneran, ibu mengerti dengan penjelasan
yang diberikan
8. Memberi KIE ibu agar memenuhi nutrisi seperti makan dan minum, ibu
mengerti dengan penjelasan yang diberikan
9. Memantau DJJ setiap 30 menit, dan melakukan observasi terhadap his.

4
 CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/tgl/jam Catatan Perkembangan Nama Terang &
(SOAP) Tanda Tangan

5
 Rabu, 23 S : ibu mengeluh sakit perut hilang timbul
oktober 2019 O : KU : baik, Kesadaran : Composmentis
Pk.08.00 TD : 110/70 mmHg Nadi : 80x/mnt
wita Respirasi : 18x/mnt Suhu : 36,50C
DJJ : 140x/mnt His : 2x /10mnt durasi 15-20dtk

VT : v/v normal, portio : lunak,

dilatasi : 4cm effacement : 25%
ketuban : tidak utuh, warna : jernih
presentasi : kepala,
moulage : 0, penurunan : HII
A : G3P1011 UK 38minggu 4 hari preskep U puki T/H
Intrauterine dengan KPD + PK I fase aktif
P : 1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan, ibu mengerti
dengan keadaannya
2. Mengingatkan kembali ibu tentang mengatasi rasa
nyeri, ibu bisa melakukannya
3. mengingatkan kembali ibu tentang pemenuhan
nutrisi, ibu sudah minum teh hangat dan makan
dengan porsi sedang
4. Memberi KIE ibu tentang kesejahteraan janin,
seperti gerakan janin yang aktif, ibu mengatakan
gerak janin aktif
5. Memberi KIE ibu agar istirahat cukup, ibu paham
dengan penjelasan yang diberikan
6. Melakukan observasi DJJ setiap 30 menit, dan His
yang timbul

S : ibu mengeluh sakit perut hilang timbul

O : KU : baik, Kesadaran : composmentis
Rabu, TD : 110/60mmHg Nadi : 88x/mnt
9 oktober Respirasi : 20x/mnt Suhu : 36,50C
2019 DJJ : 145x/mnt His : 3x/10mnt durasi 20-35dtk
Pk.22.00 Perlimaan : 3/5
wita VT : v/v normal portio : lunak
Dilatasi : 4 cm , effacement : 40%
Ketuban : tidak utuh, warna ketuban : jernih
Presentasi : kepala, denominator : UUK
Searah jam 12, moulage : 0
Penurunan : HII , station : -2, ttbk/tp
A : G1P000 uk 36 minggu 2 hari preskep U puki T/H
Intrauterine dengan KPD + PK I fase aktif
P : 1. Memberitahu ibu dan keluarga tentang keadaan
ibu saat ini, ibu paham dengan keadaannya
2. Mengingatkan ibu cara mengatasi rasa nyeri, ibu
bisa melakukannya
3. Memberi KIE ibu tentang peran pendamping suami
suami mengerti dengan tugas sebagai pendamping
ibu
4. Mengingatkan kembali ibu tentang teknik meneran

6
 yang benar, ibu paham dengan penjelasan yang
diberikan
5. Menjelaskan kembali proses persalinan, ibu paham
dengan penjelasan yang diberikan
6. Memantau kemajuan persalinan, hasil terlampir
dalam partograf

S : ibu mengeluh sakit perut semakin sakit

O : KU : baik, Kesadaran : composmentis
kamis, 10 TD : 110/70 mmHg Nadi : 88x/mnt
oktober 2019 Respirasi : 20x/mnt Suhu : 36,60C
Pk.02.00wita DJJ : 145x/mnt His : 5x/10mnt durasi 40- 45 dtk
Perlimaan : 0/5
VT : v/v normal portio : tidak teraba
Dilatasi : 10 cm ketuban : tidak utuh
Warna : jernih presentasi : kepala
Denominator : UUK searah jam 12
Moulage : 0, penurunan HIII station : 0 ttbk/tp
A : G1P000 uk 36 minggu 2 hari preskep U puki T/H
Intrauterine dengan KPD + PK II
P : 1. Memberitahu ibu dan keluarga tentang keadaan
Ibu, ibu mengerti dengan keadaannya
2. menyiapkan alat partus set dan alat kegawat-
Daruratan, alat sudah siap
3. memposisikan ibu, ibu sudah dalam posisi dorsal
Recumbent
4. memimpin persalinan, ibu mengikuti arahan yang
Yang diberikan
5. memeriksa DJJ, hasil 145x/mnt
6. memimpin kembali persalinan, bayi lahir
Pukul 02.15

S : ibu mengeluh perut masih mulas

O : KU : baik, kesadaran : composmentis
Kamis, 10 Nadi : 80x/mnt Respirasi : 20x/mnt
oktober 2019 Tidak teraba janin kedua, perdarahan 50cc
Pk.02.15wita A : G1P000 partus spontan B + PK III dengan vigorous
baby masa adaptasi

7
 P : 1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan, ibu mengerti
dengan keadaannya
2. Meminta ijin kepada ibu untuk menyuntikkan
oksitosin 10 IU pada paha lateral, oksitosin
sudah di suntikkan
3. Memotong tali pusat, mengeringkan bayi,
mengganti selimut bayi, tali pusat bayi tidak
perdarahan
4. Memposisikan bayi IMD, bayi dalam posisi aman
5. Melakukan PTT, plasenta lahir pukul 02.20wita
6. Memeriksa kelengkapan plasenta, plasenta kesan
lengkap
7. Melakukan masase fundus uteri selama 15 detik,
kontraksi uterus ibu baik

S : ibu merasa lega karena bayi dan plasenta telah lahir

O : KU : baik , Kesadaran : composmentis
Kamis , 10 TD : 110/70 mmHg Nadi : 80x/mnt
oktober 2019 Respirasi : 20x/mnt Suhu : 36,50C
Pk.02.20wita Kontraksi uterus : baik, kandung kemih tidak penuh
perdarahan tidak aktif
Terdapat luka laserasi grade 2
A : P1001 partus spontan B + PK IV dengan vigorous
baby masa adaptasi
P : 1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan, ibu mengerti
dengan penjelasan yang diberikan
2. Melakukan penjahitan pada luka laserasi, ibu
bersikap tenang
3. Membersihkan ibu dan merapikan alat, ibu sudah
bersih dan alat sudah rapi
4. Mengajarkan ibu masase fundus uteri, ibu dapat
melakukannya
5. Memberi KIE ibu tentang nutrisi post partum, ibu
mengerti dan mau makan dan minum
6. Mengajarkan ibu cara menyusui yang benar, ibu
paham dan dapat melakukannya
7. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian
Paracetamol 500mg, FE dan Vit A 100.000 IU,
Cefadroxil 500mg

S : ibu senang melihat bayinya sehat

Kamis, 10 O : bayi : KU : baik, Kesadaran : composmentis
oktober 2019 BB : 2800gr PB : 50cm LK/LD : 30/31
Pk.03.00wita Jenis kelamin : perempuan
Tangis kuat gerak aktif, tidak ada kelainan

8
 Kongenital
A : bayi ibu “R” 1 jam postpartum vigorous baby masa
Adaptasi
P : 1) Memberitahu keluarga hasil pemeriksaan bayi,
keluarga paham dengan penjelasan yang
diberikan
2) Memberi KIE keluarga tentang pemberian salep
mata, keluarga mengerti dengan penjelasan yang
diberikan
3) Memberikan salep mata pada bayi, salep sudah
dioleskan
4) Memberikan KIE tentang pemberian vit K, ibu
dan keluarga mengerti dengan penjelasan yang
diberikan
5) Menyuntikkan vit K 0,5ml pada paha kiri bayi,
tidak ada reaksi alergi
6) Memberi KIE keluarga tentang pentingnya
imunisasi Hb0, keluarga paham dengan
penjelasan yang diberikan
7) Membantu ibu dalam pemberian ASI pada
bayinya, ibu bisa melakukannya

9
10