PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASEMBAGUS
Jl. Raya BanyuwangiNomor 01 MOJOSARI Telp. (0338) 453 995 E-Mail :asembagusjempol@yahoo.co.id
ASEMBAGUS – SITUBONDO 68373

Surat pendelegasian wewenang dari Dokter kepada perawat UGD

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Trias Nindya Maryana
NIP : 19861007 201903 2 003
Pangkat / Gol : IIIb,
Jabatan : Dokter Umum
Dengan ini memberikan wewenang kepada :
Nama : Ahmad Rofik A. Md, Kep
NIP : 19820629 200501 1 004
Pangkat / Gol : III/b, Penata Muda TK 1
Jabatan : Perawat
Dengan memperhatikan persyaratan yang dimiliki yaitu :
1. Kompetensi Ahli Madyah Keperawatan
2. Memiliki STR yag masih berlaku
3. Memiliki SIP di Puskesmas Asembagus
4. Memiliki Sertifikat kegawat daruratan yang berlaku ( PPGD )
5. Integritas dalam pelayanan
Maka kami memberikan wewenang kepada yang bersangkutan untuk melakukan :
1. Melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik, menegakkan diagnosa sementara,
2. Memberikan terapi kepada kasus – kasus sebagai berikut :
- ISPA non Pneumonia
- Mialgia
- Common cold
- Febris
- Cepahalgia
- Diare akut tanpa dehidrasi
3. Apabila ada kasus di luar diagnosa tersebut wajib melakukan konsultasi kepada dokter
4. Memberikan obat – obatan sebagai berikut :
- Amoksisilin tablet
- Paracetamol
- Antalgin
- Asam mefenamat
- CTM
- Dexametason
- GG
- Injeksi Anastesi lokal
- Kaolin pectin
- Attapulgite
- Loperamid
5. Melakukan skin test pada pemberian antibiotika secara intravena
6. Melakukan proses rujukan pasien gawat darurat, apabila dokter sedang tidak ditempat
maka perawat wajib melakukan konsultasi kondisi pasien selama pra rujukan dan
melaporkan hasil rujukan.
7. Melakukan pertolongan pertama gawat darurat
8. Memberikan suntikan / injeksi Diazepam per rectal dan intra vena pada kasus kejang (
sebelumnya WAJIB melakukan konsultasi terlebih dahulu kepada dokter dan tindakan
ini dibawah pengawasan dokter )
9. Melakukan perawat luka robek, luka bakar, luka lecet dan luka bekas operasi sesuai
dengan standar perawatan luka.
 10. Tindakan medik yang dapat dilakukan :
a. Dressing dan perawatan luka luar maupun luka bakar ringan
b. Hechting luka luar
c. Pemasangan oksigen
d. Pemasangan infus dan kateter
e. Injeksi obat SC, IC, Intra vena, intramuskular
f. Ekstraksi kuku
g. Extraksi korpal
h. Insisi abses
i. Melakukan tindakan nebulasi dengan nebulizer
j. Irigasi mata dan telinga.

Surat pendelegasian wewenang ini berlaku selama satu tahun sejak 7 Desember 2018 sd 6
Desember 2019 dengan ketentuan bahwa akan dilakukan evaluasi terhadap kinerja yang
bersangkutan secara periodik.

Ditetapkan di : Asembagus
Pada tanggal : 07 Desember 2018

Perawat yang diberi delegasi Dokter yang memberikan

wewenang delegasi wewenang

Dr. Trias Nindya Maryana

Ahmad Rofik, A. Md. Kep NIP. 19861007 201903 2 003
NIP. 19820629 200501 1 004

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas
Asembagus,

Dr. Siti Choiroh

NIP. 1976 0710 201001 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASEMBAGUS
Jl. Raya BanyuwangiNomor 01 MOJOSARI Telp. (0338) 453 995 E-Mail :asembagusjempol@yahoo.co.id
ASEMBAGUS – SITUBONDO 68373

Surat pendelegasian wewenang dari Dokter kepada Bidan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Trias Nindya Maryana
NIP : 19861007 201903 2 003
Pangkat / Gol : IIIb,
Jabatan : Dokter Umum
Dengan ini memberikan wewenang kepada :
Nama : Yuli Nurcahyani, A.Md. Keb.
NIP : 19720730 199203 2 006
Pangkat/ Gol : III/d, Penata TK I
Jabatan : Bidan Penyelia
Dengan memperhatikan persyaratan yang dimiliki yaitu :
1. Kompetensi DIII Kebidananan
2. Memiliki STR yag masih berlaku
3. Memiliki SIP di Puskesmas Asembagus
4. Memiliki Sertifikat kegawat daruratan yang berlaku ( PPGD )
5. Memiliki sertifikat Asuhan Persalinan Normal.
6. Memiliki Sertifikat CTU
7. Memiliki sertifikat Pelatihan Kelas Ibu hamil
8. Memiliki Sertifikat Pelatihan Kelas Ibu Balita
9. Memiliki Sertifikat Pelatihan bayi BBLR
10. Memiliki Sertifikat Pelatihan BCLS
11. Memiliki Sertifikat Pelatihan tatalaksana gizi buruk
12. Memiliki Sertifikat Pelatihan ABPK
13. Memiliki Sertifikat pelatihan Leadership communication interpersonal and carakter
building bidan di puskesmas
14. Memiliki Pelatihan MTBS
15. Integritas dalam pelayanan
Maka kami memberikan wewenang kepada yang bersangkutan untuk melakukan :
1. Melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik, menegakkan diagnosa sementara,
2. Memberikan terapi dan melakukan tindakan pada kasus – kasus sebagai berikut :
 ISPA non Pneumonia
 Mialgia
 Common cold
 Febris
 Cepahalgia
 Diare akut tanpa dehidrasi
3. Apabila ada kasus di luar diagnosa tersebut wajib melakukan konsultasi kepada
dokter.
4. Memberikan suntikan / injeksi Diazepam per rectal dan intra vena pada kasus
kejang ( sebelumnya WAJIB melakukan konsultasi terlebih dahulu kepada
dokter dan tindakan ini dibawah pengawasan dokter )
5. Memberikan obat – obatan sebagai berikut pada ibu hamil dan balita:
 FE
 Amoxicillin Tablet
 Paracetamol
 Antalgin
 Asam mefenamat
 Methil ergometrin
  Oxytetra salep mata
 Obat- obat imunisasi dasar Lengkap dan Lanjutan
 Injeksi Anastesi
6. Melakukan skin test pada pemberian antibiotika secara intravena
7. Persiapan pelayanan Kebidanan
8. Pengkajian Kepada Klien/ Pasien
9. Penegakan Diagnosa Kebidanan
10. Pelaksanaan Kolaborasi
11. Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan
12. Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
13. Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
14. Pelaksanaan KIE
15. Rujukan Asuhan Kebidanan
16. Evaluasi Asuhan Kebidanan
17. Dokumentasi Pelayanan Kebidanan
18. Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebidanan.
19. Pemasangan oksigen
20. Pemasangan infus dan kateter

Surat pendelegasian wewenang ini berlaku selama satu tahun sejak 7 Desember 2018 sd 6
Desember 2019 dengan ketentuan bahwa akan dilakukan evaluasi terhadap kinerja yang
bersangkutan secara periodik.

Ditetapkan di : Asembagus
Pada tanggal : 07 Desember 2018

Bidan yang diberi delegasi Dokter yang memberikan

wewenang delegasi wewenang

Dr. Trias Nindya Maryana

Yuli Nurcahyani , Amd. Keb NIP. 19861007 201903 2 003
NIP. 19720730 199203 2 006

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas
Asembagus,

Dr. Siti Choiroh

NIP. 1976 0710 201001 2 013