No.

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Tanda Tangan

Keperawatan dan Nama
Terang
1. Hipertemia b.d Tujuan : Setelah dilakukan Pengaturan Suhu (3900) : Pengaturan Suhu (3900) :
£
kejang, takikardia tindakan keperawatan selama 1. Monitor suhu paling 1. Mengetahui perubahan
Ns. A
d.d peningkatan 2x24 jam, kriteria hasil yang tidak setiap 2 jam suhu
nadi, leukosit, dan diharapkan : sesuai kebutuhan 2. Mengetahui perubahan
suhu. 1. Termoregulasi 2. Monitor tekanan tekanan darah, nadi dan
(0800) : darah, nadi dan respirasi
a. Hipertemia respirasi sesuai 3. Mengontrol peningkatan
dipertahankan pada kebutuhan suhu tubuh
skala 3 (sedang) 3. Gunakan matras 4. Menambah
ditingkatkan ke skala penghangat, selimut pengetahuan/pemahaman
5 (tidak ada) hangat, dan mengenai pentingnya
b. Dehidrasi hangatkan termoregulasi
dipertahankan pada lingkungan sekitar 5. Mengurangi gejala yang
skala 3 (sedang) untuk meningkatkan akan timbul
ditingkatkan ke skala suhu tubuh sesuai
5 (tidak ada) kebutuhan Manajemen Kejang (2680)
2. Tanda-Tanda Vital 4. Diskusikan 1. Menjaga jalan napas
(0802) : pentingnya agar tidak
 a. Suhu tubuh termoregulasi dan mengganggu proses
dipertahankan kemungkinan efek pernapasan
pada skala 3 negative dari demam 2. Mengetahui
(deviasi sedang yang berlebihan perubahan tanda-
dari kisaran sesuai kebutuhan tanda vital
normal) 5. Berikan pengobatan 3. Mengklasifikasikan
ditingkatkan ke antipiretik sesuai kejang
skala 5 (tidak ada kebutuhan 4. Memberikan efek
deviasi dari penyembuhan atau
kisaran normal) Manajemen Kejang (2680) keluhan
b. Denyut nadi 1. Pertahankan jalan
radial pada skala 3 napas
(deviasi sedang 2. Monitor tanda-tanda
dari kisaran vital
normal) 3. Catat lama kejang
ditingkatkan ke 4. Berikan obat kejang
skala 5 (tidak ada dengan benar
deviasi dari
kisaran normal)
3. Hidrasi (0602) :
a. Intake cairan
dipertahankan
pada skala 3
(cukup
terganggu)
ditingkatkan ke
skala 5 (tidak
terganggu)
b. Nadi cepat dan
lemah
dipertahankan
pada skala 3
(sedang)
ditingkatkan ke
skala 5 (tidak ada)
c. Peningkatan suhu
tubuh
dipertahankan
pada skala 3
(sedang)
 ditingkatkan ke
skala 5 (tidak ada)
4. Keparahan Infeksi
(0703) :
a. Demam
dipertahankan
pada skala 3
(sedang)
ditingkatkan ke
skala 5 (tidak ada)
b. Gejala-gejala
gastroinstestinal
dipertahankan
pada skala 4
(ringan)
ditingkatkan ke
skala 5 (tidak ada)
2. Bersihan jalan Tujuan : Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas Manajemen Jalan Napas
£
nafas tidak efektif tindakan keperawatan selama (1.01011) (1.01011)
Ns. A
b.d hipersekresi 2x24 jam, kriteria hasil yang 1. Mengetahui perubahan
jalan napas d.d diharapkan : bunyi napas tambahan
batuk tidak efektif, 1. Bersihan Jalan 1. Monitor bunyi napas 2. Mengetahui perubahan
sputum berlebih, Napas (L.01001) : tambahan (mis. sputum
dan suara ronchi a. Produksi sputum Ronchi kering) 3. Mengurangi rasa kurang
kering. dipertahankan 2. Monitor sputum nyaman
pada skala 2 (jumlah, warna, 4. Membantu jalan napas
(cukup aroma) agar tidak tertutupi oleh
meningkat) 3. Posisikan semi- lendir
ditingkatkan ke fowler atau fowler 5. Membantu
skala 5 (menurun) 4. Lakukan pengisapan memperlancar
lendir kurang dari 15 pernapasan
detik
5. Kolaborasi Pengaturan Posisi (101019)
pemberian 1. Memberi kenyamanan
bronkodilator, 2. Menghindari agar tidak
ekspektoran, salah posisi
mukolitik, jika perlu.

Pengaturan Posisi (101019)

1. Tempatkan pada
matras terapeutik
yang tepat
 2. Informasikan saat
akan dilakukan
perubahan posisi
3. Risiko cidera d.d Tujuan : Setelah dilakukan Pencegahan Kejang Pencegahan Kejang (1.14542)
£
gerakan tonik tindakan keperawatan selama (1.14542) 1. Mengetahi perubahan
Ns. A
konik 2x24 jam, kriteria hasil yang 1. Monitor tanda-tanda tanda-tanda vital
diharapkan : vital 2. Memberi keamanan dan
1. Kontrol Kejang 2. Pasang siderail mencegah agar tidak
(L.06050) : tempat tidur terjatuh
a. Kemampuan 3. Baringkan pasien 3. Mencegah agar tidak
mengidentifikasi agar tidak terjatuh terjatuh
faktor 4. Berikan alas empuk 4. Mengurangi tekanan
risiko/pemicu di bawah kepala jika pada bagian kepala dan
kejang memungkinkan memberi rasa nyaman
dipertahankan 5. Jauhkan benda-benda pada bagian kepala
pada skala 3 berbahaya, terutama 5. Mencegah pasien terluka
(sedang) benda tajam (anak-anak)
ditingkatkan ke 6. Ajarkan keluarga 6. Memahami dan
skala 5 pertolongan pertama membantu penanganan
(meningkat) pada kejang pertama sebelum dibantu
 b. Kemampuan 7. Kolaborasi tenaga medis dan
mencegah faktor pemberian anti- mencegah risiko cidera
risiko/pemicu konvulsan jika perlu 7. Mengembalikan
kejang kestabilan rangsangan sel
dipertahankan saraf sehingga dapat
pada skala 3 Manajemen Kejang mencegah atau mengatasi
(sedang) (1.06193) kejang
ditingkatkan ke 1. Monitor terjadinya
skala 5 kejang berulang Manajemen Kejang (1.06193)
(meningkat) 2. Monitor tanda-tanda 1. Mengetahui terjadinya
c. Melaporkan vital kejang berulang yang
frekuensi kejang 3. Longgarkan pakaian akan menimbulkan
dipertahankan terutama di bagian cidera lain
pada skala 4 leher 2. Mengetahui perubahan
(cukup 4. Catat durasi kejang tanda-tanda vital
meningkat) 5. Anjurkan keluarga 3. Membantu
ditingkatkan ke menghindari memperlancar jalan
skala 5 memasukkan apapun napas dan membantu
(meningkat) ke dalam mulut pernapasan
2. Tingkat Cidera pasien saat periode 4. Mengklasifikasikan
(L.14136) : kejang kejang
a. Nafsu makan 6. Anjurkan keluarga 5. Mencegah adanya
dipertahankan tidak menggunakan hambatan pada jalan
pada skala 4 kekerasan untuk napas dan mengurangi
(cukup menahan gerakan luka pada bagian mulut
meningkat) pasien pasien kejang
ditingkatkan ke 7. Kolaborasi 6. Menghindarkan dari
skala 5 pemberian cidera pada pasien
(meningkat) antikonvulsan jika kejang
b. Ketegangan otot perlu 7. Mengembalikan
dipertahan pada kestabilan rangsangan
skala 3 (sedang) sel saraf sehingga dapat
ditingkatkan ke mencegah atau
skala 5 (menurun) mengatasi kejang
c. Frekuensi nadi
dipertahankan
pada skala 3
(sedang)
ditingkatkan ke
skala 5
(membaik)
4. Mual b.d sensasi Tujuan : Setelah dilakukan Monitor Cairan (4130) Monitor Cairan (4130)
£
muntah d.d tindakan keperawatan selama 1. Tentukan jumlah dan 1. Membantu untuk
Ns. A
peningatan 2x24 jam, kriteria hasil yang jenis intake cairan memperkirakan
intrakranial diharapkan : serta kebiasaan kebutuhan penggunaan
1. Kontrol Mual dan eliminasi cairan serta melatih
Muntah (1618) : 2. Monitor berat badan berkemih
a. Mengenali onset 3. Berikan cairan 2. Mengetahui perubahan
mual dengan tepat berat badan
dipertahankan 3. Mengganti cairan tubuh
pada skala 3 yang telah dikeluarkan
(kadang-kadang
ditunjukkan) Manajemen Mual (1450) Manajemen Mual (1450)
ditingkatkan ke 1. Observasi tanda- 1. Mengamati adanya
skala 5 (secara tanda nonverbal dari gejala-gejala lain yang
konsisten ketidaknyamanan muncul setelah terjadi
menunjukkan) terutama pada bayi, kejang
b. Melaporkan mual, anak-anak, dan orang 2. Memberi pasien tindakan
muntah-muntah, yang tidak mampu kontrol untuk pemenuhan
dan muntah yang berkomunikasi secara diet untuk menghindari
terkontrol efektif mual muntah yang dapat
dipertahankan menurunkan berat badan
 pada skala 3 2. Instruksikan pasien 3. Mengetahui perubahan
(kadang-kadang mengenai diet tinggi berat badan pasein
ditunjukkan) karbohidrat dan
ditingkatkan ke rendah lemak yang
skala 5 (secara sesuai
konsisten 3. Timbang berat badan
menunjukkan) secara teratur
2. Status
Kenyamanan: Fisik
(2010) :
a. Intake makanan
dipertahankan
pada skala 3
(cukup
terganggu)
ditingkatkan ke
skala 5 (tidak
terganggu)
b. Suhu tubuh
dipertahankan
pada skala 3
 (cukup
terganggu)
ditingkatkan ke
skala 5 (tidak
terganggu)
c. Muntah
dipertahankan
pada skala 3
(sedang)
ditingkatkan ke
skala 5 (tidak ada)
3. Fungsi
Gastrointestinal
(1015) :
a. Bising usus
dipertahankan
pada skala 3
(cukup
terganggu)
ditingkatkan ke
 skala 5 (tidak
terganggu)
b. Muntah
dipertahankan
pada skala 3
(sedang)
ditingkatkan ke
skala 5 (tidak ada)