CASE BASED DISCUSSION

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah

Satu Syarat MenempuhProgram Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Di Rumah Sakit RA Kartini Jepara

Disusun oleh:
Fibula Septa Kumara
30101407188

Pembimbing:

dr. Edy Marsono Sp. PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2019
 CASE REPORT

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki - laki
Usia : 64 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Sudah tidak bekerja
Alamat : Sukodono 03/04, Jepara
Nomor Rekam Medis : 702xxx
Ruang : Teratai 3
Tanggal masuk : 02 November 2019

B. Data
1. Anamnesis
Keluhan utama : luka pada kedua kaki

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD Rumah Sakit RA Kartini Jepara, dengan

keluhan luka pada kedua kaki. Luka pada kaki kanan dirasakan sejak 8
bulan dan sempat dioprasi pada 6 bulan SMRS, luka pada kaki kiri
dirasakan sejak 1 bulan SMRS dan di operasi pada 6 november 2019.
Luka pada kekdua kaki berawal dari luka kecil yang dirasakan bertambah
lebar dan parah setiap harinya, Luka pada kedua kaki dirasa nyeri dan
mengganggu aktivitas terutama untuk bejalan. Nyeri dirasakan berkurang
saat tidak memberi tekanan pada kedua kakinya dan bertambah saat
berjalan. Pasien juga mengeluh badan terasa lemas, kepala pusing, dan
mual (+) muntah (-). Pasien mengaku sering berjalan tanpa alas kaki.
 Pasie menderita Diabetes dan Hipertensi sejak -+ 1 tahun SMRS
dan mengonsumsi obat “….” dan “amlodipin” untuk diabetes dan
hipertensinya. Pasien mengaku rutin meminum obat dan control di dikter
keluarga.

Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit jantung : -
Alergi obat :-
TB Paru :-
Penyakit ginjal :-
Riwayat Penyakit Keluarga

Diabetes Melitus : -
Hipertensi :-
Penyakit jantung : -
Riwayat Psikososial
Pasien menikah dan tinggal bersama dengan kelurganya,
pasien JKN PBI dan Pasien sudah tidak bekerja.

C. Pemeriksaan fisik
• Keadaan umum : Tampak lemah
• Kesadaran : Compos mentis, GCS 15

a. Tanda-tanda vital
• Tekanan darah : 130/80 mmHg
• Heart rate : 77 x/mnt
• Respiratory rate : 22 x/mnt
• Temperature : 36.5o C

b. Antropometri
• Berat badan : 50 kg
 • Tinggi badan : 165 cm
• BMI : 18.36 kg/m² (normoweight)
c. Keadaan umum : pasien lemah
d. Kulit : urtika (-), luka (-), kuning (-), pucat (-), turgor ( < 2
detik ).
e. Kepala : mesocephal, massa (-)
f. Mata : mata merah (-), konjungtiva
anemis (+), sklera ikterik (-), Reflek cahaya (+)
isokor.
g. Telinga : normotia, discharge (-),
h. Hidung : simetris, nafas cuping hidung(-), epistaksis (-),
discharge (-)
i. Mulut : simetris, sianosis (-), bibir kering (-), mukosa
pucat (-), deviasi lidah (-), lidah tremor (-),
stomatitis (-).
j. Leher : deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-),
pembesaran kelenjar limfe (-).

PEMERIKSAAN FISIK THORAKS

PULMO:
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR
RR : 22 x/min,
Hiperpigmentasi (-),
Hiperpigmentasi (-), massa
massa (-), inflammation
(-), inflammation (-), spider
Statis (-), spider nevi (-),
nevi (-), Hemithorax D=S,
Hemithorax D=S,
ICS Normal, Diameter AP <
Diameter AP < LL
LL
Pergerakan hemithorax D = Pergerakan hemithorax
Dinamik
S D=S
 Nyeri tekan (-), tumor (-), Nyeri tekan (-), tumor (-
PALPASI ICS normal, sterm fremitus ), ICS normal, sterm
D=S fremitus D=S

PERKUSI D = sonor, S = sonor D = sonor, S = sonor

Suara dasar vesikular Ronchi Suara dasar vesicular Ronchi

AUSKULTASI
basah kasar (-) , wheezing (-) basah kasar (-), wheezing (-)

JANTUNG:

INSPEKSI Ictus cordis tidak terlihat

Kuat angkat (+), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus
PALPASI
epigastrium (-)
Redup
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
PERKUSI Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS IV linea mid clavikula sinistra
AUSKULTASI
Mitral : M1 > M2, bising suara jantung (-)
Trikuspid : T1 > T2, bising suara jantung (-)
Aorta : A2 > A1, bising suara jantung (-)
Pulmonal : P2 > P1, bising suara jantung (-)

ABDOMEN:
INSPEKSI sikatrik(-), striae(-), hiperpigmentasi (-), spider nevi (-) datar
Bising peristaltik (+)  18 kali/menit, bising pembuluh
AUSKULTASI
darah (-)
PERKUSI Perkusi 4 regio : timpani
 Hepar : pekak (+), liver span dextra 8 cm, sinistra 6 cm
Lien : troube space (+)
Ginjal : nyeri ketok ginjal (-)
Test undulasi (-)
Superfisial  nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan perut
sebelah kiri (-), massa (-), defance muscular (-)
PALPASI
Dalam  Nyeri (-), nyeri alih (-)
Murphy’s sign (-)

EKSTREMITAS
EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Capillary refill <2 detik <2 detik

Ulkus -/- +/+

D. Pemeriksaan tambahan
GDS :
Pemeriksaan 2/11/19 3/11/19 4/11/19 5/11/19 6/11/19
GDS (ml/dl) 447 94, 144 153, 196 197

Pemeriksaan laboratorium
Hasil
Pemeriksaan Nilai normal
03/11/2019
Hb 8,0 gr/dl 14-18 gr/dl L
Hematokrit 23,1 % 40 – 48 % L
Leukosit 20150/uL 4– 10 ribu/uL L
 150 – 400
Trombosit 375 ribu/Ul N
ribu/uL

Kimia darah
Pemeriksaan Hasil Hasi Nilai Normal
03/11/2019 04/11/2019l
Ureum 68,5 mg% (H) 53,5mg% (H) 10-50 mg%
Kreatinin 1,4 mg% (H) 1,0 mg% 0,6 – 1,1 mg%
Asam urea 6,29 mg/dl 3,4 - 7 mg/dl
HbsAg - -
Natrium 134,4 mmol/L (L) 135-155 mmol/L
Kalium 3,77 mmol/L 3,5-5,5 mmol/L
Chlorida 104,7 mmol/L 9,5-105 mmol/L
Kalsium 8,7 mg% 8,1-10,4 mg%
Trigliserit 186 mg% (H) 74-150 mg%
Kolesterol 132 mg% (L) 150-250 mg%

Pemeriksaan X – Foto Pedis AP/Lateral :

Kesan : - soft tissue swelling
- Destruksi phalang distal digiti 2 pedis sinistra (osteomyelitis)
- Pedis dektra tdk tampak kelainan
 HASIL EKG

a. Irama : Sinus
b. Regularitas : regular
c. Frekuensi : 107 x/minute
d. Axis : NAD
e. Zona transisi : tidak ada zona transisi
f. Gelombang P : 0,08 s, P pulmonal (-), P Mitral (-)
g. PR interval : 0,12 s
h. QRS complex : 0,04 s
i. Gelombang Q :-
j. Segmen ST : ST elevasi (-), ST depresi (-)
k. Gelombang T : T inversi (-) T tall (-)
Interpretasi : Sinus Takikardi

E. Resume Medis

Seorang pasien laki-laki berusia 64 tahun, datang ke IGD Rumah

Sakit RA Kartini Jepara pada 2 november 2019. Dengan keluhan luka pada
kedua kakinya, luka pada kaki sudah dirasakan sejak -+ 8 bulan SMRS yang
diawali dari kaki kanan (pernah dioprasi) dan diikuti dari kaki kiri yang
dirasakan sejak 1 bulan SMRS. Keluhan disertai rasa nyeri dan bertambah
saat diberi beban. Pasien menderita diabetes dan hipertensi sejak 1 tahun
yang lalu, rutin meminum obat dan control. Pasien mengaku sering berjalan
 tanpa menggunakan alas kaki. Pada pemeriksaan TD awal masuk 160/90
mmhg dan saat perawatan dibangsal TD terkontrol menjadi 130/80 mmhg.
PF didapatkan ulkus diabetikum di kedua kaki. P laboratorium didapatkan
Hiperglikemi, anemia, leukositosis, azotemia, hipertligrseridemia. P EKG
kesan sinus takikardi, dan P X-Foto Pedis kesan soft tissue swelling
Destruksi phalang distal digiti 2 pedis sinistra.

F. Abnormalis Data

1. Luka pada kedua kaki 10. Anemia

2. Kedua kaki terasa nyeri 11. Leukopeni
3. Kepala pusing 12. Azotemia
4. Badan lemas 13. Hipertligeseridemia
5. Mual 14. X- Foto = soft tissue swelling
6. Tekanan darah : (160/90) Destruksi phalang distal digiti
130/80 mmHg 2 pedis sinistra (osteomyelitis)
7. Konjungtiva Anemis 15. EKG sinus takikardi
8. Ulkus diabetic di kedua kaki
9. Hiperglikemi 2/11/19

G. Daftar Masalah

1. Anemia (3, 4, 5, 7, 9)
2. Hipertensi grade 1 (6)
3. Ulkus diabetikum (1, 2, 13)
4. Diabetes tipe 2 (8)
5. Azotemia (11)

H. Diagnosa

1. Anemia
Assesment
 Hipokrom Mikrositer
 Normokrom Normositer
 Makrositer
Planning Diagnosis:
Indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC)

Planning Terapi:
Non Medikamentosa :
Banyak makan sayuran hijau
Banyak makan daging merah
 Istirahat yang cukup
Medikamentosa :
Sulfas ferosus 200 mg 1x1
Vit c 150 mg

Planning Monitoring:
Vital Sign
Darah rutin (Hb,Ht)

Edukasi:
- Istirahat/Kurangi aktivitas
- Penjelasan tentang anemi
- Penjelasan Pengobatan Anemia

2. Hipertensi grade 1
Assesment
 Hipertensi emergensi
 Hipertensi urgensi
Planning Diagnosis:
- ABPI
- GFR

Planning Terapi:
Non Medikamentosa :
Garam 9 gr/dl sehari
Olahraga 30 menit
lifestyle
Medikamentosa :
Amlodipine 10 mg 1x1
Planning Monitoring:
Vital Sign

Edukasi:
- Menguragi makanan yang asin
- Menjelaskan kondisi pasien
- Minum obat rutin
- High consumption vegetables and fruit and low fat
- Regular physical exercise (30 menit 5-7x/minggu)
3. Ulkus diabetikum
Assesment
 Abses
 Osteomyelitis
Planning Diagnosis:
- Konsul bedah

Planning Terapi:
Non Medikamentosa :
Debridemen / amputatum
Medikamentosa :
Ceftriaxone 2 gr inj 1x1

Planning Monitoring:
GDS

Edukasi:
- Penggunaan alas kaki
- Rajin menjaga kebersihan luka
4. Diabetik tipe 2
Assesment
 Peripheral Aretery Disease
 nefropati diabetik
 Ketoasidosis Diabetik (KAD)
Planning Diagnosis:
- GFR
-

Planning Terapi:
Non Medikamentosa :
Edukasi gaya hidup sehat
Olahraga 30 menit
Terapi nutrisi medis
Medikamentosa :
Rapid acting insulin 3 x 10 unit

Planning Monitoring:
GDP, GD2PP, GDS, HbA1C (tiap 3 bulan)
 Edukasi:
- Menjelaskan tentang penyakit DM
- Menjelaskan pentingnya pengendalian dan pemantauan DM secara
berkelanjutan
- Menjelaskan penyulit DM dan resikonya
- Menjelaskan intervensi non farmakologis dan non farmakologis
dan target pengobatan
- Menjelaskan gejala dan penanganan awal hipoglikemia

5. Azotemia
Assesment
CKD
Planning Diagnosis :
USG Kidney
GFR : 37,7 ml (mnt)  stage 3 penurunan sedang

Planning Terapi :
Hemodialisis

Planning Monitoring :
- Urin output
- Vital sign
- Ureum dan kreatinin
Edukasi
- Kurangin minum max 5 gelas sehari.
- Intake protein max 0,6 – 0,8 kg/BB per hari
- Melakukan hemodialisis secara teratur