1.

Pengertian Tindak lanjut dari sarana kesehatan yang merujuk balik adalah suatu
proses pelayanan yang dilakukan oleh petugas setelahmendapatkan surat
rujuk balik dari sarana kesehatan atau faskes lanjutanyang memberikan
rujuk balik ke puskesmas.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melaksanakan Tindak
lanjut
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor 082 Tahun 2018 Tentang Pelayanan Klinis
4. Referensi Buku Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama Tahun 2015
5. Langkah- 1. Pasien daftar diloket pendaftaran
langkah 2. Pasien di periksa di Poli tujuan
3. Petugas menerima surat rujuk balik dari faskes rujukan
4. Petugas melakukan identifikasi permasalahan
5. Petugas melakukan pelayanan sesuai dengan hasil pemeriksaan dan
umpan balik dari faskes lanjutan
6. Petugas melakukan pencatatan ke dalam status pasien
7. Petugas mendokumentasikan rujuk balik ke dalam dokumen rujuk balik
6. Bagan Alir
Pasien daftar diloket pendaftaran

Pasien di periksa di Poli tujuan

Petugas menerima surat rujuk balik dari faskes

rujukan

Petugas melakukan identifikasi permasalahan

Petugas melakukan pelayanan sesuai dengan

hasil pemeriksaan dan umpan balik dari faskes
lanjutan

Petugas melakukan pencatatan ke dalam

status pasien

Petugas mendokumentasikan rujuk balik ke

dalam dokumen rujuk balik

 Loket
 Ruang BP umum
7. Unit terkait
 UGD

8. Rekaman historis perubahan

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl.Mulai
Diberlakukan

1. SK Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas Boja I 22 Januari 2018

Tentang Pelayanan Klinis Nomor 082 Tahun 2018
Lama Tentang Pelayanan Klinis

2. Pedoman Penyusunan Sesuai dengan Pedoman 22 Januari 2018

Dokumen Akreditasi penyusunan dokumen
Puskesmas Tahun 2015 akreditasi Puskesmas Boja I
 tahun 2018

3. Isi SOP dari Pengertian Isi SOP dari Pengertian 22 Januari 2018
sampai dengan unit terkait sampai dengan unit terkait
lama terbaru

Unit : ...............................................
Nama Petugas : ...............................................
Tanggal Pelaksanaan : ...............................................

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Pasien daftar diloket pendaftaran
2 Pasien di periksa di Poli tujuan
3 Petugas menerima surat rujuk balik dari faskes rujukan
4 Petugas melakukan identifikasi permasalahan
5 Petugas melakukan pelayanan sesuai dengan hasil
pemeriksaan dan umpan balik dari faskes lanjutan
6 Petugas melakukan pencatatan ke dalam status
pasien
7 Petugas mendokumentasikan rujuk balik ke dalam
dokumen rujuk balik

Compliancerate (CR) ………………………………. %

………..……., ………………………..
Pelaksana / Auditor

…………………………………