ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. S DENGAN HALUSINASI PENDENGARAN

DI WISMA UTARI
RSJ PROF. DR. SOEROJO MAGELANG

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : Ny. S No. RM : 00183665
Umur : 50 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Pringsurat
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 46 tahun
Pekerjaan : Kepala Dusun
Alamat : Pringsurat
Hubungan : Perangkat Desa
3. Alasan Masuk
Pasien bingung, mengamuk, mengganggu tetangganya dengan benda
tajam, bicara sendiri dan tidak bisa mengontrol marah sejak ± 1 tahun
yang lalu.
4. Faktor Predisposisi
Pasien pernah mengalami gangguan jiwa pada tahun 2009 setelah
pergi bekerja sebagai TKW yang kedua kalinya di Malaysia. Keluarga
pasien tidak memiliki riwayat masalah gangguan jiwa. Pasien sering
marah-marah karena masalah perekonomian, pasien juga jarang
berobat maupun memeriksakan kondisinya.
5. Faktor Presipitasi
 Pasien tidak teratur minum obat dan tidak mau berobat.
6. Pengkajian Fisik
Keadaan umum : Baik
TD : 110/70 mmHg
RR : 80x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,2oC
TB : 154 cm
BB : 52 kg
Pemeriksaan fisik : pendengaran kurang baik dan terdapat serumen
yang selalu keluar dari lubang telinganya.
7. Pengkajian Psikososial
a. Genogram

Keterangan :
: perempuan
: laki-laki
: garis perkawinan
: meninggal
: pasien
: tinggal satu rumah
 Dalam anggota keluarga klien yang sering mengambil keputusan
adalah ayahnya. Keluarga klien sehari-hari berkomunikasi
menggunakan bahasa Indonesia terkadang bahasa jawa.
b. Konsep diri
1) Gambaran diri
Klien mengatakan ia malu dengan giginya, karena giginya
sudah habis
2) Identitas diri
Sebelumnya pasien hanya di rumah dan melakukankegiatan
seperti memasak, bersih-bersih dan lain-lain.
Pasien puas terhadap dirinya sebagai wanita yang berusia 50
tahun
Ia merasa sudah tidak bisa menjadi ibu yang baik, karena
anaknya tinggal dengan neneknya
3) Peran diri
Pasien memiliki 3 orang anak namun anaknya yang terakhir
ikut dengan neneknya, ia sedih karena anaknya tinggal dengan
neneknya
4) Ideal diri
Pasien ingin cepat sembuh dan bertemu dengan keluarganya
5) Harga diri
Pasien mengatakan percaya diri kepada dirinya, ia mampu
melakukan pekerjaan rumah tangga dengan baik.
B. ANALISA DATA

TGL DATA FOKUS MASALAH

KEPERAWATAN
02/11/19 DS : Pasien mengatakan ia sedang Gangguan persepsi
menelpon orang penting sensori:Halusinasi
DO : pasien tampak memencet mencet
benda yang ada ditanganya,pasien
menelpon menggunakan botol
shampoo,dan kertas leflat,pasien
tampak berbicara sendiri,tertawa dan
saat kegiatan pasien sering tidak
memperhatikan dan tiba-tiba telpon
dengan benda yang dianggap hp
02/11/19 DS : Pasien mengatakan tidak butuh Resiko perilaku kekerasan
dinasehati dan sebenarnya ia sudah
mengerti
DO : Pasien tampak marah dan
menyangkal apabila ditinggalkan agar
tidak berbicara dengan benda yang
dianggap hp,pasien menunjukkan sikap
tidak suka,mata melotot,berbicara
dengan nada tinggi dan keras

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan persepsi sensori:Halusinasi
2. Resiko Perilaku Kekerasan

D. RENCANA KEPERAWATAN

TANGG MASALAH TUJUAN TINDAKAN RASIONA

AL KEPERAWA L
TAN
02/11/20 Gangguan TUM : Klien dapat 1.Bina hubungan Membina
19 Persepsi mengontrol saling percaya hubungan
Sensori:Halus halusinasi a. Sapa saling
inasi TUK : Klien dapat dengan percaya
membina ramah kepada
hubungan saling b. perkenalka klien
percaya n nama merupakan
perawat hal yang
Setelah dilakukan c. tanyakan mutlak
tindakan 1X nama klien serta akan
interaksi klien d. buat mempermu
menunjukkan kontrak dah dalam
tanda percaya pada yang jelas melakukan
perawat e. tunjukkan tindakan
1. Ekspresi sikap keperawata
wajah empati n
bersahabat f. tanyakan
2. Menunjukk masalah
an rasa yang
senang sedang
3. Ada kontak dialami
mata

4. Dapat
mengungka
pkan
masalah
yang
sedang
dihadapi
5. Mau duduk
disamping
perawat
6. Mau
berjabat
tangan
7. Mau
menyebutk
an nama
TUK 2 : klien 1. Adakan Menentuka
dapat mengenal kontak sering n jenis
halusinasi dang singkat halusinasi
secara yang
Setelah dilakaukan bertahap diderita
tindakan 2. Observasi klien
keperawatan 1x tingkah laku
INteraksi klien klien terkait
dapat dengan
menyebutkan: halusinasi
1. Isi
2. Waktu
3. Frekuensi
4. Situasi
yang bisa
menimbulk
 an
halusinasi
5.
TUK 3 : Klien 1. Identifikasi Mmenurun
dapat mengontrol cara Bersama kan
halusinasi setelah klien yang perilaku
1x interaksi klien dilakukan distruktif
dapat : jika yang akan
1. Menyebutk halusinasi membuat
an cara muncul klien tidak
yang 2. Diskusikan nyaman
biasanya cara baru
dilakukan untuk
untuk memgontrol
control halusinasi
halusinasi 3. Katakana
2. Menyebutk pada diri
an cara sendiri bahwa
baru itu tidak
control nyata
halusinasi 4. Bercakap
3. Memilih cakap
dan dengan
memperaga orang lain
kan cara
mengontrol
halusinasi

5. Menyusun
4. Melakukan jadwal
cara yang kegiatan
dipilih
untuk
mengontrol
halusinasi
TUK 4 : klien 1. Buat Keluarga
dapat dukungan kontrak merupaka
dari keluarga dengan system
dalam mengontrol keluarga pendukung
halusinasi 2. Mendiskusi utama bagi
kan dengan klien
Setelah dilakukan keluarga
1X interaksi tentang
dengan keluarga : halusinasi
1. Keluarga cara
setuju mencegah
 untuk atau
bertemu penanganan
perawat dan tanda
2. Keluarga gejala
mengetahu halusinasi
a halusinasi
dan
cara,serta
tanda
gejalanya

E. CATATAN PERKEMBANGAN

Hr/Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

Sabtu, 02 Gangguan -Individu : S : pasien mengatakan ʆ
November persepsi  Mengadakan tidak mengalami Kelompok
2019 sensori: kontak sering halusinasi, pasien 1
13.00 Halusianasi dan singkat mengatakan bahwa
secara bertatap perawat nya yang
 Mengobservasi tidak mudeng.
tingkah laku
terkait dengan O : pasien masih
halusinsinya. tampak berbicara
dengan benda yang
- Kelompok dianggap hp
 Memberikan TAK
setiap pagi dan A: masalah halusinasi
sore. belum teratasi

- Kolaboratif P: : lanjutkan intervensi

 Memberikan obat :
sesuai aturan  Melakukan KSS
dokter.  Mengenalkan
halusinasi
 Melatih
mengontrol
halusinasi
 Lakukan TAK

Senin, 04 Ganggun -Individu : S : pasien mengatakan ʆ

November persepsi  Mengadakan sedang menelfon Kelompok
2019 sensori : kontak sering orang kantor pusat. 1
13.00 halusiansi dan singkat
secara bertatap O: klien masih tampak
 Mengobservasi masih bicara dan
tingkah laku tertawa sendiri saat
terkait dengan telfonan dengan hp
halusinsinya. nya

- Kelompok A : masalah belum

 Memberikan TAK teratasi.
setiap pagi dan
sore. P : lanjutkan intervensi
 Melakukan KSS
- Kolaboratif  Mengenalkan
 Memberikan obat halusinasi
sesuai aturan  Mengontrol
dokter.
halusinasi
 Libatkan TAK

Selasa, 05 Gangguan - Individu : S : pasien mengatakan ʆ

November persepsi  Mengadakan ia tidak perlu Kelompok
2019 sensori : kontak sering diberitahu tentang 1
13.00 halusinasi dan singkat halusinasi
secara bertatap
 Mengobservasi O : pasien masih
tingkah laku berbicara dan masih
terkait dengan tertawa sendiri
halusinsinya.
A : masalah belum
- Kelompok teratasi
 Memberikan TAK
setiap pagi dan P:
sore. lanjutkan intervensi
 Melakukan KSS
- Kolaboratif  Mengenalkan
 Memberikan obat halusinasi
sesuai aturan  Mengontrol
dokter.
halusinasi
 Libatkan TAK
TANGGAL KEGIATAN
MANDIRI BANTUAN TIDAK
DILAKUKAN
04 November Shalat subuh ☑️
2019
Mandi pagi ☑️
Sarapan ☑️
Mencuci ☑️
piring
Menyapu ☑️
Berhias ☑️
Membaca ☑️
buku
Shalat dzuhur ☑️
Makan siang ☑️
Menyapu ☑️
Shalat ashar ☑️
Mandi sore ☑️
Mencuci baju ☑️
Berhias ☑️
Shalat ☑️
maghrib
Mengaji ☑️
Makan malam ☑️
Minum obat ☑️
 Shalat isya ☑️
Mengaji ☑️

TANGGAL KEGIATAN

MANDIRI BANTUAN TIDAK

DILAKUKAN

05 November Shalat subuh ☑️

2019

Mandi pagi ☑️

Sarapan ☑️

Mencuci ☑️
piring

Menyapu ☑️

Berhias ☑️

Membaca ☑️
buku

Shalat dzuhur ☑️

Makan siang ☑️

Menyapu ☑️

Shalat ashar ☑️
Mandi sore ☑️

Mencuci baju ☑️

Berhias ☑️

Shalat ☑️
maghrib

Mengaji ☑️

Makan malam ☑️

Minum obat ☑️

Shalat isya ☑️

Mengaji ☑️