Ensefalopati Iskemik Hipoksik

/Hypoxic Ischemic Encephalopathy

(HIE)

Jaringan Nasional Pelatihan Neonatal

Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI)

2018
 Gambaran Umum Modul: Tujuan

Tujuan modul ini adalah untuk

menginformasikan metodologi pelatihan
berdasarkan kompetensi bagi fasilitator yang,
jika dilaksanakan sesuai rancangannya, akan
mendorong dokter menguasai pengetahuan,
kompetensi dan keterampilan yang diperlukan
untuk diagnosis dan tata laksana hypoxic
ischemic encephalopathy (HIE).

2
 Gambaran Umum Modul:
Latar Belakang

Hypoxic ischemic encephalopathy (HIE)

merupakan sekuele spesifik dari asfiksia
perinatal. Dokter harus mengetahui tentang
adaptasi sistem pernapasan dari dalam ke
luar uterus, patofisiologi kerusakan yang
ditimbulkan oleh asfiksia, dampak sirkulasi
dan status biokimia serta kemungkinan
sekuelenya.

3
 Gambaran Umum Modul:
Latar Belakang (lanj.)

Pertimbangan hati-hati faktor risiko yang

mengindikasikan bahwa neonatus mungkin
memerlukan resusitasi dan/atau ventilasi buatan
serta pemahaman bagaimana resusitasi neonatus
diperlukan jika gangguan ini ingin dicegah atau
diidentifikasi dengan benar dan dilakukan
penatalaksanaannya jika tidak bisa dihindari.

4
 Analisis Tugas: Tugas

Melengkapi penilaian neonatus dan

Mengimplementasikan Kebijakan serta
Prosedur neonatus yang masuk untuk dirawat/
keluar Sesuai dengan Standar dan Protokol
Pelayanan untuk Mencegah, Mendiagnosis dan
Menatalaksana Hypoxic Ischemic
Encephalopathy (HIE)

5
 Analisis Tugas: Kompetensi 1

Kompetensi: Mengetahui Definisi, Pencegahan,

Diagnosis, dan Penatalaksanaan Hypoxic Ischemic
Encephalopathy (HIE)
Keterampilan
1.1 Mendefinisikan asfiksia perinatal dan HIE
1.2 Mengetahui kriteria diagnosis kasus asfiksia perinatal
1.3 Mengenal faktor risiko yang merupakan predisposisi
timbulnya asfiksia janin dan neonatus

6
 Analisis Tugas: Kompetensi 1 (lanj.)

Kompetensi: Mengetahui Definisi, Pencegahan,

Diagnosis, dan Penatalaksanaan Hypoxic Ischemic
Encephalopathy (HIE)
Keterampilan
1.4 Mengetahui tingkat HIE menurut Sarnat and Sarnat.
1.5 Mengidentifikasi kondisi klinis yang mengarah pada
disfungsi multiorgan.
1.6 Mengetahui penyelidikan yang diperlukan untuk setiap
kasus.

7
 Analisis Tugas: Kompetensi 1 (lanj.)

Kompetensi: Mengetahui Definisi, Pencegahan,

Diagnosis, dan Penatalaksanaan Hypoxic
Ischemic Encephalopathy (HIE)
Keterampilan
1.7 Membedakan antara kondisi lain yang menyerupai HIE
pada masa neonatus dini.
1.8 Mengetahui pentingnya intervensi yang tepat waktu dan
benar selama masa intrapartum dan segera setelah
kelahiran neonatus untuk mencegah dan
menatalaksana HIE.

8
 Analisis Tugas: Kompetensi 1 (lanj.)

Kompetensi: Mengetahui Definisi, Pencegahan,

Diagnosis, dan Penatalaksanaan Hypoxic
Ischemic Encephalopathy (HIE)
Keterampilan
1.9 Mengetahui penatalaksanaan suportif dan pengobatan
untuk kasus HIE.
1.10 Menetapkan indikator prognosis buruk pada kasus HIE.

9
 Analisis Tugas: Kompetensi 2

Kompetensi: Mengetahui Pentingnya Waktu

Dalam Mencegah Dan Menatalaksana HIE
Keterampilan
2.1 Mencegah penundaan berkepanjangan dimulainya
pernapasan spontan dan memutuskan intervensi obstetri
yang tepat.
2.2 Mendeteksi abnormalitas detak jantung janin dan
keseimbangan asam basa.
2.3 Mempertimbangkan kondisi ibu yang menjadi
predisposisi bagi asfiksia.

10
Analisis Tugas: Kompetensi 2 (lanj.)

Kompetensi: Menyadari Pentingnya Waktu

Dalam Mencegah Dan Menatalaksana HIE
Keterampilan
2.4 Meminta dokter anak yang berpengalaman
melakukan resusitasi neonatus hadir pada saat
neonatus yang berisiko asfiksia lahir.
2.5 Meminta perawat ruang bersalin mengecek
perlengkapan resusitasi di ruang bersalin.
2.6 Memindahkan neonatus ke unit perinatologi setelah
mendapatkan resusitasi yang tepat.

11
 Analisis Tugas: Kompetensi 3

Kompetensi: Mendefinisikan Kondisi Yang

Menjadi Predisposisi Asfiksia Bagi Janin Dan
Neonatus
Keterampilan
3.1 Mendefinisikan kondisi antenatal yang menjadi
predisposisi asfiksia :
– Kondisi ibu
– Kondisi obstetri

12
Analisis Tugas: Kompetensi 3 (lanj.)

Kompetensi: Mendefinisikan Kondisi Yang

Menjadi Predisposisi Asfiksia Bagi Janin Dan
Neonatus
Keterampilan
3.2 Mendefinisikan kondisi intrapartum yang menjadi
predisposisi asfiksia.
3.3 Mendefinisikan kondisi neonatus postpartum yang
menjadi predisposisi asfiksia.

13
 Analisis Tugas: Kompetensi 4

Kompetensi: Mendeteksi Gambaran Klinis HIE

dan Asfiksia yang cukup Signifikan
menyebabkan Sekuele Neurologis
Keterampilan
4.1 Mengevaluasi nilai Apgar (0-3) yang berlangsung lebih
dari lima (5) menit.
4.2 Menetapkan ada/tidaknya asidosis (pH<7,0).
4.3. Mendeteksi tingkat cedera sistemik pada organ.

14
 Analisis Tugas: Kompetensi 5

Kompetensi: Mengetahui Tingkat HIE

Dan Komplikasi Sistem Pada Organ
Karena Asfiksia Perinatal
Keterampilan
5.1 Mendeteksi encephalopathy ringan.
5.2 Mendeteksi encephalopathy sedang.
5.3 Mendeteksi encephalopathy berat.
5.4 Menentukan organ lain yang terkena.

15
 Analisis Tugas: Kompetensi 6

Kompetensi: Mengetahui dan

Menginstruksikan Studi Diagnostik HIE

Keterampilan
6.1 Hitung Darah tepi lengkap
6.2 Analisis urine
6.3 Glukosa darah, urea darah, kalsium, fosfor,
magnesium, elektrolit, uji fungsi hati, dll.

16
Analisis Tugas: Kompetensi 6 (lanj.)

Kompetensi: Mengetahui dan Dapat

Menginstruksikan tata laksana Diagnostik
HIE

Keterampilan
6.4 Gas darah arteri.
6.5 Pungsi lumbal
6.6 Ultrasound kepala (jika tersedia)
6.7 EEG,CT dan MRI (jika tersedia)

17
 Analisis Tugas: Kompetensi 7

Kompetensi: Membedakan dengan keadaan lain

yang dapat menyerupai HIE pada masa neonatal
dini
Keterampilan
7.1 Sepsis dan meningitis.
7.2 Viral encephalitis.
7.3 Malformasi kongenital.
7.4 Sedasi dan analgesia.

18
Analisis Tugas: Kompetensi 7 (lanj.)

Kompetensi: Membedakan dengan keadaan

lain yang dapat menyerupai HIE pada masa
neonatal dini

Keterampilan
7.5 Penyakit metabolik.
7.6 Penyakit neuromuskular.
7.7 Trauma lahir

19
 Analisis Tugas: Kompetensi 8

Kompetensi: Menatalaksana Neonatus

Dengan Tepat

Keterampilan
8.1 Memastikan pengendalian oksigen darah dan
keseimbangan asam basa yang baik dan
memulai ventilasi mekanis jika perlu.
8.2 Memantau dan menjaga suhu tubuh.

20
 Analisis Tugas: Kompetensi 8 (lanj.)
Kompetensi: Menatalaksana Neonatus
Dengan Tepat
Keterampilan
8.3 Mengoreksi gangguan kalori, cairan dan
elektrolit; Menambah kalsium ke dalam
cairan IV, jika uji laboratorium tidak
tersedia.
8.4 Phenobarbital dan phenytoin untuk terapi
kejang.
8.5. Mempersiapkan terapi hipotermia

21
 Analisis Tugas: Kompetensi 9

Kompetensi: Memprediksi Diagnosis

Keterampilan
9.1 Deteksi asidosis metabolisme berat (pH<7,0) pada gas
darah umbilikus janin dalam kaitannya dengan tingkat
encephalopathy tertentu.
9.2 Nilai Apgar buruk (<3) berkepanjangan selama dua puluh
menit berkaitan dengan tingginya angka kematian (64%).
57% yang tetap hidup menunjukkan cerebral palsy.

22
 Analisis Tugas: Kompetensi 9 (lanj.)

Kompetensi: Memprediksi Diagnosis

Keterampilan
9.3 Lamanya waktu antara persalinan dan mulainya respirasi
spontan berkaitan dengan kerusakan neurologis.
9.4 Neonatus dengan HIE ringan atau sedang yang
berlangsung kurang dari lima hari menunjukkan
perkembangan normal.
9.5 USG kelainan kepala pada neonatus kurang bulan
berhubungan dengan defisit motor dan kognitif di
kemudian hari.

23
 Sesi 1: Tujuan

Tujuan sesi ini adalah untuk

memperkenalkan pengetahuan, keterampilan
dan kompetensi yang diperlukan peserta
untuk identifikasi penyebab, faktor risiko,
tanda dan gejala HIE, penyelidikan yang
diperlukan untuk mendiagnosis dan
mengklasifikasikan tingkat HIE serta strategi
penatalaksanaan berikutnya dengan tepat.

24
 Sesi 1: Latar Belakang

•Hypoxic Ischemic Encephalopathy (HIE) merupakan salah

satu penyebab kesakitan dan kematian neonatus yang sering
dijumpai di dunia.
• HIE merupakan akibat dari asfiksia neonatorum dan
seringkali merupakan kondisi yang dapat dicegah. Dokter
harus lebih proaktif mempraktekkan langkah pencegahan.
Semua dokter harus memahami penyebab dan faktor risiko
HIE serta mempunyai kompetensi dan keterampilan untuk
mencegah dan menatalaksana HIE dengan tepat.

25
 Sesi 1: Latar Belakang (lanj.)

Pengetahuan dan keterampilan dalam sesi

ini merupakan kelanjutan dari pengetahuan
dan keterampilan yang ditemukan di modul
dan prosedur lainnya dari seri ini termasuk
Gangguan Pernapasan Pada Neonatus,
Resusitasi Neonatus, dll. Dokter diminta
untuk mengkaji informasi modul ini sesuai
kebutuhan selama sesi.

26
 Tujuan Pembelajaran

1. Mendefinisikan asfiksia perinatal dan HIE.

2. Mengidentifikasi kriteria yang diperlukan untuk
diagnosis kasus asfiksia neonatorum.
3. Mengidentifikasi faktor risiko pada masa
antenatal, intrapartum, dan postpartum yang
menjadi predisposisi asfiksia janin dan neonatus.
4. Mengetahui faktor yang memerlukan penilaian
dan kemungkinan intervensi obstetri dini lainnya
untuk mencegah HIE

27
 Tujuan Pembelajaran (lanj.)

5. Mendefinisikan gambaran klinis berbagai

tingkatan HIE menurut Sarnat and Sarnat.
6. Menentukan disfungsi sistem lainnya yang
mungkin disebabkan oleh asfiksia
neonatorum.
7. Mengidentifikasi diagnosis diferensial yang
menyerupai HIE pada masa neonatus dini.

28
 Tujuan Pembelajaran (lanj.)

8. Menentukan uji diagnostik yang harus

dilakukan untuk HIE.
9. Menyusun langkah penatalaksanaan yang
tepat untuk neonatus dengan HIE.
10. Menentukan faktor penentu penting yang
berperan pada prognosis buruk pada
neonatus dengan HIE.

29
 Kriteria Yang Diperlukan Untuk
Mendiagnosis Kasus Asfiksia Neonatorum
Asfiksia neonatorum ditetapkan apabila
ditemui semua kondisi berikut ini:
1. Asidosis metabolik/campuran yang berat
(pH < 7,0)
2. Nilai Apgar 0-3 > 5 menit
3. Manifestasi neurologis pada neonatus
4. Disfungsi organ multi-sistem
AAP
30
 Faktor Risiko yang Merupakan
Predisposisi Asfiksia Neonatorum

Kondisi Antepartum
1. Faktor ibu:
– Toksemia, diabetes, hipertensi, penyakit
jantung
– Penyakit vaskular kolagen, infeksi,
isoimunisasi, kecanduan obat

31
 Faktor Risiko yang Merupakan
Predisposisi Asfiksia Neonatorum
(lanj.)

2. Faktor obstetri
- Plasenta previa
- Tali pusat menumbung
- KPD
- Polihidramnion
- Tidak memadainya pasokan dari plasenta

32
 Faktor Risiko yang Merupakan
Predisposisi Asfiksia Neonatorum
(lanj.)

Kondisi Intrapartum

1. Presentasi abnormal
2. Persalinan presipitatus atau lama
3. Persalinan yang sulit
4. Persalinan lebih bulan

33
 Faktor Risiko yang Merupakan
Predisposisi Asfiksia Neonatorum
(lanj.)

Kondisi Postpartum (Neonatal

1. Prematuritas
2. Sindroma gawat napas (RDS)
3. Sindroma aspirasi mekonium(MAS)
4. Sepsis, pneumonia, penyakit hemolitik
5. Anomali jantung atau paru
34
Klasifikasi Menurut Sarnat and Sarnat

Penulis, Sarnat and Sarnat, telah

mengklasifikasi HIE ke dalam tingkatan berikut
dengan presentasi klinisnya

35
 HIE Tingkat I
• Perubahan kesadaran periodik berupa letargi,
iritabilitas, kesadaran berlebihan, jitteriness.
• Gangguan minum
• Meningkatnya tonus otot, refleks tendon dalam
berlebihan
• Refleks Moro spontan atau berlebihan
• Meningkatnya detak jantung, pupil: dilatasi
• Tidak ada kejang
• Gejala menghilang dalam waktu 24 jam

36
 HIE Tingkat II

• Letargi
• Gangguan minum, depresi refleks gag
• Hipotonia
• Detak jantung lambat dan konstriksi pupil
menggambarkan adanya rangsangan parasimpatis.
• 50-70% neonatus mengalami kejang, biasanya
dalam 24 jam pertama setelah kelahiran

37
 HIE Tingkat III

Kelainan neurologi lainnya:

• Koma
• Lunglai
• Refleks menghilang
• Pupil: tidak bergerak, hanya bereaksi sedikit saja
• Apnea, bradikardi, hipotensi
• Kejang jarang terjadi tapi bila timbul, akan
berkepanjangan

38
Disfungsi Sistem Multi-Organ Lainnya
Yang Mungkin Disebabkan Oleh
Asfiksia Neonatorum

• Tubular Necrosis akut: oliguria, hematuria,

polyuria
• Cardiomyopathy: hipotensi
• Hipertensi Paru yang menetap: tachypnea,
hipoksemia
39
 Disfungsi Sistem Multi-Organ
Lainnya
• Nekrosis hati: ↑ amonia, ↑AST/ALT, ikterus.
• NEC: distensi, b.a.b. berdarah
• Insufisiensi adrenal : ↓ glukosa, ↓ Na, ↓ TD
• Sekresi ADH yang tidak benar : oliguria, ↓Na

40
 Diagnosis Diferensial HIE
• Sedasi dan/atau analgesia
• Sepsis dan/atau meningitis
• Virus ensephalitis
• Kelainan bawaan
• Penyakit neuromuskular
• Trauma lahir
• Penyakit metabolik

41
 Tes Diagnostik untuk HIE

• Pemeriksaan darah
• Gula darah
• BUN dan kreatinin
• Elektrolit darah, Ca, P, Mg
• Enzym hati ( SGOT,SGPT)
• Gas darah arteri

42
 Tes Diagnostik untuk HIE (lanj.)

• Analisis urine dan jumlah keluaran urine

• Pungsi lumbal (bisa dipertimbangkan)
• USG kepala
• EEG, CT jika diindikasikan dan tersedia
• Foto rontgen dada bila ada indikasi

43
 Penatalaksanaan HIE

• Pencegahan merupakan penatalaksanaan yang

terbaik.
• Waktu merupakan hal penting dan penundaan
beberapa menit saja dapat mengakibatkan kematian
atau kecacatan seumur hidup.
• Menjaga oksigenasi dan keseimbangan asam basa.
• Memulai ventilasi mekanis jika perlu.
• Memantau dan menjaga suhu tubuh.

44
 Penatalaksanaan HIE (lanj.)

• Mengoreksi dan menjaga kebutuhan kalori,

cairan, elektrolit dan kadar glukosa (D10W 60
cc/kg/hari).
• Mengoreksi hipovolemia (whole blood).
• Menghindari cairan berlebihan, hipertensi,
hiperviskositas.
• Memberikan phenobarbital untuk perawatan
kejang.

45
 Penatalaksanaan HIE: Kejang

Merawat kejang
• Memberikan Phenobarbital IV 20 mg/kg
selama 5 menit.
• Dosis bisa ditingkatkan 5 mg/kg setiap 5
menit sampai kejang terkendali atau hingga
tercapai dosis maksimum 40 mg/kg.

46
 Penatalaksanaan HIE: Kejang (lanj.)
• Jika tidak terkendali oleh dosis Phenobarbital
maksimal yang diijinkan, tambahkan
Phenytoin IV 20 mg/kg. Pertahankan dosis 5-
10 mg/kg/hari dan diberikan setiap delapan
jam dalam beberapa dosis.
• Tidak ada intervensi terapeutik lainnya yang
terbukti menolong misalnya kortikosteroid,
profilaktik phenobarbital, furosemide,
mannitol, dll.
47
 Penanda Prognosis Buruk HIE

• Riwayat dan catatan klinis yang semakin buruk.

• Asidosis metabolik darah tali pusat berat (pH < 7.0).
• Nilai Apgar < 3 selama 20 menit.
• Tertundanya pernapasan spontan.
• Pemeriksaan neurologis abnormal ≥ 5 hari.
• USG kepala dengan PVL atau perdarahan serius ada
hubungannya dengan defisit motor dan kognitif.

48
 Rangkuman: Tujuan Pembelajaran

1. Mendefinisikan asfiksia perinatal dan HIE.

2. Mengidentifikasi kriteria yang diperlukan untuk
diagnosis kasus asfiksia neonatorum.
3. Mengidentifikasi kondisi risiko pada masa
antenatal, intrapartum, dan postpartum yang
menjadi predisposisi asfiksia janin dan neonatus.
4. Mengetahui faktor-faktor yang memerlukan
penilaian dan kemungkinan intervensi obstetri
mendesak lainnya untuk mencegah HIE.

49
 Rangkuman: Tujuan Pembelajaran

5. Mendefinisikan gambaran klinis berbagai

tingkatan HIE menurut Sarnat and Sarnat.
6. Menentukan disfungsi sistem lainnya yang
mungkin disebabkan oleh asfiksia
neonatorum.
7. Mengidentifikasi diagnosis diferensial yang
menyerupai HIE pada masa neonatus dini.

50
Rangkuman: Tujuan Pembelajaran

8. Menentukan uji diagnostik yang harus

dilakukan untuk HIE.
9. Menyusun daftar langkah pelaksanaan
yang tepat untuk neonatus dengan HIE.
10. Menentukan penanda penting yang
mengarah pada prognosis buruk untuk
neonatus dengan HIE.

51