UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 14 November 2019

Jam : 10.00 WITA

A. Pengkajian
1 Identitas Klien
Nama (inisial) : Ny. H
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 31 Tahun
Alamat : Jl. Transmigrasi Km 3,5 RT 09 Simpang Empat
Pendidikan :
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status Perkawiana : Cerai Hidup
Agama : Islam
Suku Bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 08 November 2019
Diagnosa Medis :
No RM :
Tanggal Pengkajian : 14 November 2019
2 Penanggung jawab
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 56 Tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Simpang Empat
Hubungan dengan klien : Ibu kandung

II. KELUHAN UTAMA

Pada saat pengkajian keluarga klien mengatakan merasakan sesak nafas.

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Kesehatan Sekarang
7 hari yang lalu sebelum dibawa ke rumah sakit, pada saat berada dirumah tiba-tiba klien
mendadak sesak nafas kemudian sesak nafas hilang dan kadang-kadang muncul lagi,
Pada saat terjadi sesak nafas klien sudah tidak bisa menahan lagi lalu klien langsung
dirujuk keluarga kerumah sakit. Pada saat pengkajian klien mengatakan sesak nafas dan
sedang terpasang oksigen nasal kanul sebanyak 2 liter.

2. Riwayat Kesehatan Lalu

Klien mengatakan bahwa dia belum pernah mengalami penyakit seperti yang dideritanya
saat ini dan baru pertama kali mengalami penyakit tersebut.
 3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit TBC dan penyakit
menular lainnya.

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Klien (Tn. R)

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Keluarga klien mengatakan bahwa klien sering aktif bersosialisasi dengan tetangga dan
teman disekitar rumahnya. Namun dirumah sakit, klien lebih banyak diam karena
keadaannya yang lemah. Klien merasa tidak nyaman dengan penyakitnya dan berharap
cepat sembuh dan tidak lagi dirawat di rumah sakit. Klien masuk rumah sakit menggunakan
biaya sendiri/umum. Klien merasa sangat tidak nyaman setelah adanya penyakit ini
sehingga klien berharap cepat sembuh dan tidak lagi dirawat di rumah sakit.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Klien menjalankan ibadahnya sebagai umat muslim, namun setelah sakit klien tidak dapat
menjalankan ibadah karena klien sedang lemah dan mengalami sesak nafas dan batuk.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum Klien
Pada saat pengkajian, klien tampak berbaring ditempat tidur dan keadaan klien lemah
serta saat pengkajian klien hanya bisa menjawab semampunya tetapi keluarga klien
membantu untuk menjawab saat pengkajian. Klien berpakaian rapi dan terlihat bersih.
Tinggi badan klien 173 cm dan berat badan klien 43 kg. Klien sulit diajak berbicara
karena sedang sesak nafas dan batuk.

2. Tanda-Tanda Vital
- Suhu : 34, 5° C (normalnya 36,0-37,5 ° C)
- Nadi : 99x / menit (normalnya 60-100x/menit)
- Pernafasan : 24 x / menit (normalnya 12-20x/menit)
 - Tekanan Darah : 80/60 mmHg (normalnya 120-80 mmHg)

3. Sistem Pernafasan
- Hidung : Bentuk hidung simetris, terdapat sekret, menggunakan pernafasan cuping
hidung dan alat bantu nafas
- Leher : Tidak terdapat pembengkakan pada leher
- Dada : Bentuk dada normal, ada kesulitan saat bernafas

4. Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva normal, bibir terlihat kering, tidak ada stomatitis dan sianosis, arteri karotis
teraba kuat dan ictus cordis tidak terlalu terasa. Suara jantung klien normal (S1, S2) dan
capillary retilling time < 2 detik

5. Sistem Pencernaan
Bibir klien kering dan tidak terdapat stomatitis, abdomen normal, peristaltik usus 10 x /
menit, tidak terdapat hepatomegali dan suara perkusi timpani

6. Sistem Indera
- Mata : Sklera klien normal, pupil isokor, palpebra normal
- Hidung : Penciuman klien normal, tidak terdapat sekret dan epistaksis
- Telinga : Telinga simetris, bersih dan tidak ada gangguan pendengaran

7. Sistem Saraf
a. Fungsi cerebral
- Status mental baik
- GCS klien 4,5,6, dengan:
1) Eyes :4 : Membuka Mata Spontan
3 : Dengan perintah
2 : Dengan rangsangan nyeri
1: Tidak ada respon
2) Verbal : 5 : Orientasi baik
4 : Disorientasi Waktu dan Tempat
3 : Penggunaan Kata-kata tidak tepat
2 : Bunyi suara tidak dipahami
1 : Tidak ada respon
3) Motorik: 6 : Mengikuti perintah
5 : Dengan stimulasi nyeri, mampu menujukkan lokasi nyeri
4 : Menghindari nyeri
3 : Fleksi abnormal
2 : Ekstensi abnormal
1 : Tidak ada gerakan
b. Fungsi cranial normal
c. Fungsi motorik : skala kekuatan otot, Sinistra Dekstra
 4 4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4 4
Keterangan:
0 : Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 : Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi
2 : Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi
3 : Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan tahanan
4 : Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 : Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan otot

8. Sistem Muskuloskeletal
Bentuk kepala normal, vertebrae dan pelvis normal, gerakan lutut dan kaki lemah,
gerakan bahu dan tangan juga lemah.

9. Sistem Integumen
Rambut bersih dan lembab dan kebersihan kulit cukup bersih, tidak terdapat perubahan
warna pada kulit, warna kuku transparan, bentuk cembung, capillary retilling time
kembali dalam < 2 detik.

10. Sistem Endokrin

Sistem endokrin klien normal, tidak terdapat masalah pada sistem endokrin klien

11. Sistem Perkemihan

Tidak terdapat masalah pada sistem perkemihan, keadaan kandung kemih normal dan
tidak terdapat penyakit pada sistem perkemihan klien.

12. Sistem Reproduksi

Laki-laki : Keadaan gland penis, testis normal, tidak terdapat pertumbuhan rambut pada
kumis dan janggut karena klien rutin bercukur. Terdapat jakun dan perubahan suara pada
klien.

13. Sistem Imun

Klien mengatakan tidak mempunyai alergi dan tidak pernah melakukan transfusi.

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Kebutuhan Nutrisi
Nafsu makan klien baik dengan frekuensi 3 kali sehari, namun sejak sakit nafsu makan
berkurang karena mual ketika masuk makanan.

B. Kebutuhan Cairan
Klien selalu minum air putih yang cukup setiap hari dan klien merasa memiliki
kebutuhan cairan yang cukup.

C. Kebutuhan Eliminasi (BAB & BAK)

 Klien selalu BAB & BAK ditoilet rumahnya, klien BAK 4x sehari dan BAB 1x sehari,
klien tidak mengalami gangguan BAB & BAK

D. Kebutuhan Istirahat Tidur

Klien selalu tidur jam 23.00 wita dan jarang melakukan tidur siang karena kesibukkan
kuliah.

E. Kebutuhan Olahraga
Klien jarang melakukan olahraga karena kesibukan kuliah.

F. Rokok / Alkohol dan Obat-Obatan

Klien mengatakan tidak merokok, klien tidak pernah minum minuman keras. Klien
hanya mengkonsumsi obat-obatan dipasaran apabila mengalami sakit.

G. Personal Hygiene
Klien selalu mandi 2x sehari apabila dirumah, tetapi di rumah sakit klien mandi 1x
sehari dengan dibantu keluarga karena lemah saat dibawa berjalan. Klien rutin mencuci
rambut dan menggosok gigi, kuku klien bersih dan dipotong.

H. Aktivitas / Mobilitas Fisik

Klien selalu beraktivitas dengan kuliah, tetapi setelah mengalami sakit, klien hanya
berbaring saja dirumah sakit karena tidak dapat beraktivitas.
I. Rekreasi
Klien sering melakukan rekreasi dan jalan-selalu bersama temannya, meskipun sibuk
dengan kuliahnya.

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal Pemeriksaan : 06 November 2016
Pemeriksaan hematologi
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hb 11,2 gr% P: 13,5-17,5
W:12.5-16,5
Jumlah leukosit 8500/mm2 5000-10000 uL
LED 59 mm / jam 0-10 mm / jam
Hematokrit 34,3% P: 40-54
W: 37-47
Jumlah trombosit 34.000/mm2 150.000-400.000
Jumlah erytrosit 4,65/mm2 P: 4,6 – 6,2 juta
W: 4,6 – 5,4 juta
Tanggal Pemeriksaan : 07 November 2016
Pemeriksaan urinalisa
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Agak keruh Jernih
Ph 6,5 Asam
Berat jenis 1030 1003-10030
 Protein +2 Negatif
Reduksi Negatif Negatif
Urobilin +2 Negatif
Bilirubin +1 Negatif
Sediman
- Epithel (+ ) Positif
- leukosit 4-5 /lpb 1-2/lpb
- eritrosit 0-2/lpb 0-1/lpb
- Silinder/cash S.Granular +/cast hyalin + Negatif
- Kristal Negatif Negatif

Pemeriksaan Sputum
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
BTA (+) Pus3 (-)

Pemeriksaan Serologi
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HIV Rapid Test (-) (-)

IX. TERAPI SAAT INI

Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi / Dosis Cara
Obat Kontraindikasi Pemberian
Antrain Tiap ml injeksi analgetik Indikasi: 3x1 Injeksi
mengandung Meringankan rasa intravena
Metamizole sakit dan rasa nyeri
Na 500mg setelah operasi
Kontraindikasi:
Penderita
hipersensitif
metamizole, wanita
hamil, penderita
TD, 100mmHg,
bayi<3 bulan

pantoprazole Indikasi : 1x1

Mengobati dan
mencegah tukak
lambung,
meredakan gejala
nyeri ulu hati saat
terjadi refluks
asam, mengobati
infeksi
Helicobacter pylori
dan sindrom
Zollinger-Ellison.
Kontraindikasi :
Jangan digunakan
bagi penderita yang
memiliki riwayat
hipersensitif
 (alergi) terhadap
obat ini.
Ondancentron Tiap 4 ml Antimual Indikasi: k/p Injeksi
injeksi receptor Mencegah dan Intravena
mengandung abtagonist mengobati mual
ondancentron dan muntah
hydrochloride Kontraindikasi:
setara dengan Wanita hamil,
8 mg gangguan
ondancentron pencernaan,
gangguan hati,
jantung

Cefriaxone Tiap vial Antibiotik Indikasi: 2x1 Injeksi

cefriaxone Mengobati dan intravena
mengandung mencegah infeksi
cefriaxone yang disebabkan
sodium setara oleh bakteri
dengan Kontraindikasi:
cefriaxone 1 gr Wanita hamil dan
menyusui,
gangguan hati,
ginjal
Inf. RL Larutan Infus Terapi Indikasi: 20 Injeksi
500 ml x 1's cairan Mengembalikan tpm intravena
keseimbangan
elektrolit pada
dehidrasi.
Kontraindikasi:
Hipernatremia,
kelainan ginjal,
kerusakan sel hati,
laktat asidosis.

X. ANALISIS DATA
No Tanggal / Jam Data Fokus Etiologi Problem
 1. 08 Nov 2016 DS: Kelelahan Ketidakefektkifan
- Klien mengatakan sesak nafas otot-otot pola nafas (Buku
DO : pernafasan Saku Diagnosis
-Klien tampak lemah Keperawatan
-Klien menggunakan alat hal.99)
bantu nafas

TTV :
TD : 80/60 mmHg
N : 99 x / menit
R : 24 x / menit
T : 34,5°C

XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas b/d kelelahan otot-otot pernafasan (Buku Saku Diagnosis
Keperawatan hal 99)

XII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No No. Diagnosa Diagnosa Nursing Nursing Rasional
Keperawatan Outcome Intervention
1 1 Ketidakefektifan Selama 1x 6 jam - Observasi - Mengetahui
pola nafas b/d pasien mampu: TTV (tanda- keadaan
kelelahan otot- - Tanda-tanda tanda vital) umum klien
otot pernafasan vital klien
dalam batas - Kaji fungsi - Memanifesta
normal (tekanan pernafasan sikan adanya
darah, denyut bunyi nafas
nadi, frekuensi
pernapasan, - Atur posisi - Mencegah
suhu) pasien pasien tidak
- Klien akan sesak
menunjukkan
respirasi normal - Tindakan - Memberikan
mandiri : suasana
ajarkan klien yang rilek
latihan nafas dan memberi
dalam dan pasien cara
batuk efektif mengatasi
dan
mengontrol
dispenia dan
menurunkan
jebakan
udara.

-
 - Kolaborasi - Ekspansi
dalam paru
pemberian menurun
obat pada area
kolabs,
defiasi
trakea
kearah sisi
yang sehat
pada tension
pnemuthora
x.

XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari / Tanggal : 08 Nopember 2016
No Jam No. Diagnosa Tindakan Evaluasi Paraf
Tindakan NANDA TIndakan
1 11.15 WITA 1 - Mengobservasi - Mampu
TTV(Respirasi) mengukur TTV
(Tanda-tanda
vital)
- Melakukan pengkajian - Mampu
pernafasan melakukan
pengkajian
fungsi
pernafasan

- Mengajarkan klien - Mampu

latihan nafas dalam dan mengjarka
batuk efektif latihan nafas
dalam dan batuk
efektif.

- Kolaborasi dalam - Memberikan

pemberian obat obat sesuai
anjuran dokter

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN)

Hari / Tanggal : 08 Nopember 2016
No Jam No. Respon Respon Analisa Perencanaan Paraf
Evaluasi Diagnosa Subjektif Objektif Masalah (A) Selanjutnya
NANDA (S) (O)
1 14.00 1 Klien Klien tidak Ketidakefektifan Lanjutkan
wita mengatakan tampak pola nafas intervensi:
sesak nafas sesak lagi teratasi sebagian - Kaji
berkurang setelah frekuensi
dipasang pernafasan
oksigen klien
 TTV : - Berikan
TD : 80/50 terapi
mmHg oksigen
N : 90x/m - Anjurkan
R :20x/m klien untuk
T : 35 0C latihan nafas
dalam dan
batuk efektif.

Martapura, Nopember
2016

Presptor Akademik, Preseptor Klinik,

( ) ( )