KATA PENGANTAR

Puji syukur patut kami naikan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan
tuntunanNya, kami sebagai mahasiswa/i Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas
Sam Ratulangi Manado telah berhasil menyelesaikan makalah ini dengan tepat waktu dan
tidak kurang satu apapun.
Adapun tujuan dari pembuatan makalah ini, selain untuk memenuhi tugas yang
diberikan, juga sebagai media pembelajaran bagi kita semua untuk memahami dan
mengerti tentang Sistem Pembiayaan Asuransi Kesehatan.
Untuk itu kami mengucapkan banyak terima kasih kepada saudara/i yang telah
membantu dalam penyelesaian tugas makalah ini. Penulis juga mengharapkan saran dan
kritik yang membangun dari semua pihak yang membaca makalah ini. Jika ada salah kata
atau penulisan, kami sebagai penulis sebelumnya minta maaf yang sebesar-besanya.
Semoga makalah ini dapat memberikan manfaat bagi dunia pendidikan pada umumnya
dan proses pembelajaran Survailens Epidemiologi pada khususnya.

Manado, April 2012

Penulis

1
 DAFTAR ISI

halaman
LEMBAR JUDUL ............................................................................... i
KATA PENGANTAR ....................................................................... 1
DAFTAR ISI ....................................................................................... 2
I.PENDAHULUAN ........................................................................... 3
1.1.Latar Belakang .......................................................................... 3
1.2.Tujuan Penulisan ....................................................................... 3
II.PEMBAHASAN .............................................................................. 4
2.1.Pengertian Pembiayaan Kesehatan ............................................ 4
2.1.1.Sumber Biaya Kesehatan.................................................. 4
2.1.2.Perubahan Pembiayaan..................................................... 4
2.2.Pengertian Asuransi Kesehatan ................................................. 5
2.2.1.Jenis Asuransi Kesehatan ................................................. 5
2.2.2.Model Asuransi Kesehatan ............................................... 6
2.3.Organisasi Asuransi Kesehatan ................................................. 6
2.4.Peserta Asuransi Kesehatan....................................................... 7
2.5.Pembiayaan Asuransi Kesehatan............................................... 7
2.6.Prinsip Asuransi Kesehatan ....................................................... 8
2.7.Manfaat Asuransi Kesehatan ..................................................... 8
2.8.Jenis Pelayanan yang dijamin PT Askes ................................... 9
2.8.1.TinjauanUmum Tentang Golongan .................................. 9
2.8.2.Tinjauan Umum Tentang Iuran Biaya .............................. 10
III PENUTUP....................................................................................... 11
3.1.Kesimpulan ................................................................................ 11
DAFTAR PUSTAKA .......................................................................... 12
LAMPIRAN ......................................................................................... 13

2
 BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Bagi kebanyakan orang, sakit merupakan peristiwa yang pasti dan mungkin
jarang terjadi. Namun ketika peristiwa tersebut terjadi, implikasi biaya pengobatan yang
sedemikian besar dapat membebani ekonomi rumah tangga, subsidi pemerintah untuk
biaya kesehatan sangat kecil yaitu hanya mencapai 2-3 %. Anggaran Pendapatan dan
Belanja Negara (APBN) dan menurut WHO (2000) merupakan salah satu Negara dengan
anggaran kesehatan terkecil yaitu kurang dari 2% Gross Domestic Bruto (GDB) selain
Somalia. Dengan demikian sebagian besar biaya kesehatan (70 %) ditanggung oleh
masyarakat dan dari biaya tersebut 85 % dibayar secara langsung oleh masyarakat dari
kantong sendiri dan hanya sebagian kecil (sekitar 15 %) saja dibayar melalui asuransi.
Akibatnya masyarakat harus menyediakan dana tunai apabila mereka memerlukan
pemeliharaan kesehatan dan bagi yang tidak mampu menyediakan dana tunai, mereka
tidak akan akses atau mendapatkan pelayanan kesehatan. Dampaknya adalah derajat
kesehatan masyarakat semakin buruk, Sumber Daya Manusia yang dihasilkan sangat
lemah, padahal keberhasilan pembangunan suatu Negara sangat ditentukan oleh Sumber
Daya Manusia (SDM) yang merupakan aset atau modal pembangunan. Sumber daya
alam yang melimpah tidak akan berarti apa-apa tanpa SDM yang sehat, handal, mandiri
dan mampu bersaing di era global.
Sistem Asuransi Kesehatan bertujuan untuk melindungi masyarakat dari kesulitan
ekonomi dalam pembiayaan pelayanan kesehatan, serta mendekatkan pelayanan sesuai
dengan asas adil dan merata. Karena iuran akan ditentukan oleh besarnya pendapatan
yang merupakan pemumpukan sumber dana bagi penyelenggaraan pelayanan
kesehatan, sehingga pengembangan sarana kesehatan dapat lebih terjamin pada
penyelenggaraan kesehatan yang diselenggarakan sesuai dengan prinsip ekonomi. Salah
satu masalah yang perlu diantisipasi adalah pembiayaan kesehatan dimasa depan.

3
 Oleh karena itu perlu dikembangkan suatu sistem pemeliharaan kesehatan yang
memadai bagi masyarakat yang dapat melindungi mereka terhadap beban biaya yang
tinggi. Sistem ini harus dapat mengatasi masalah-masalah dibidang pembiayaan dan
sekaligus dapat mengarahkan system pemeliharaan kesehatan kesuatu pelaksanaan
yang lebih terkoordinir.
Menurut UU RI 2 Tahun 1992 tentang asuransi disebutkan bahwa program asuransi
yang diselenggarakan secara wajib berdasarkan suatu undang-undang dengan tujuan
untuk memberikan dasar bagi kesejahteraan masyarakat (Thabrany, 2001). Olehnya itu,
maka pemerintah mengembangkan system asuransi kesehatan (ASKES) yaitu PT.
(Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia, pengembang tugas dari pemerintah untuk
menyelenggarakan jaminan kesehatan bagi pegawai negeri sipil (PNS), penerimaan
pensiunan, veteran, dan perintis kemerdekaan serta anggota keluarganya.

1.2 Tujuan Penulisan

Adapun tujuan dari makalah ini, yaitu :
Untuk mengetahui Sistem Pembiayaan Asuransi Kesehatan

4
 BAB II PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Pembiayaan Kesehatan

Pembiayaan Kesehatan adalah besarnya dana yang harus disediakan untuk
menyelenggarakan atau memanfaatkan berbagai upaya kesehatan yang diperlukan oleh
perorangan, kelompok dan masyarakat. (Azrul A,). Dari defenisi di atas, ada dua pihak
yang terlibat yakni penyelenggara pelayanan kesehatan (provider) dan pemakai jasa
pelayanan kesehatan. Bagi penyelenggara, terkait besarnya dana untuk
menyelenggarakan upaya kesehatan yang berupa dana investasi serta dana operasional,
sedangkan bagi pemakai jasa layanan berhubungan dengan besarnya dana yang
dikeluarkan untuk dapat memanfaatkan suatu upaya kesehatan.

2.1.1 Sumber Biaya Kesehatan

Sumber biaya kesehatan berasal dari, yaitu :
1. Anggaran pemerintah adalah dana yang berasal dari Pendapatan Domestik Bruto
(PDB), WHO 5% PDB.
2. Sebagian ditanggung masyarakat biasanya partisipasi masyarakat (out of pocket)
dalam penyelenggaraan upaya kesehatan dan waktu memanfaatkan jasa pelayanan
kesehatan.

2.1.2 Perubahan Pembiayaan

Perubahan Pembiayaan dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu :
1. Perubahan Ekonomi
Krisis ekonomi, beban utang, politik, nilai mata uang, pengurangan belanja
pemerintah, perubahan harga, pengangguran.
2. Perubahan Demografi
Fertilitas, angka harapan hidup, morbiditas, mortalitas, profil umur, urbanisasi.
3. Perubahan Epidemiologi

5
 Penyakit infeksi/kronik, wabah Flu burung,DBD, AIDS, SARS, kecelakaan.
4. Perubahan Sosial Budaya
Pendidikan, komunikasi, transportasi, gaya hidup, gizi, struktur sosial/keluarga.
5. Perubahan Politik
Demokrasi, kebijakan,organisasi, manajemen, pelayanan

2.2 Pengertian Asuransi Kesehatan

Asuransi Kesehatan yaitu :
1. Suatu upaya untuk memberikan perlindungan terhadap kemungkinan yang dapat
mengakibatkan kerugian ekonomi. (Breider dan Breadles)
2. Perjanjian dimana sipenanggung dengan menerima suatu premi mengikatkan
dirinya untuk memberi ganti rugi kepada tertanggung yang mungkin diderita
karena terjadinya suatu peristiwa yang mengandung ketidak pastian dan yang
akan mengakibatkan kehilangan, kerugian atau kehilangan suatu keuntungan.
(Kitab UU Hukum Dagang,1987)
3. Asuransi kesehatan adalah asuransi yang memberikan santunan kepada seseorang
(tanggungan) berupa sejumlah untuk biaya pengobatan dan perawatan, bila diluar
kehendak ia diserang penyakit. Dimana tertanggung membayar premi kepada
penanggung secara berkala seumur hidup atau selama waktu tertentu sebagaimana
ditutup asuransinya. (Djojosoedrajat, 1999).

2.2.1 Jenis Asuransi Ksehatan

Jenis asuransi kesehatan, yaitu :
1) Pengelola dana
a. Pemerintah (government health insurance)
b. Swasta(private health insurance)
2) Keikutsertaan anggota
a. Asuransi kesehatan wajib setiap penduduk (national health insurance)
b. Asuransi kesehatan sukarela

6
 2.2.2 Model Asuransi Kesehatan
Pembiayaan kesehatan semakin meningkat dari waktu ke waktu dan dirasakan berat
baik oleh pemerintah, dunia usaha terlebih-lebih masyarakat pada umumnya. Untuk itu
berbagai Negara memilih model sistem pembiayaan kesehatan bagi rakyatnya, yang
diberlakukan secara nasional. Berbagai model yang dominan yang implementasinya
disesuaikan dengan keadaan di Negara masing-masing. Beberapa model yang dominan
adalah:
1) Model asuransi kesehatan sosial (Social Health Insurance). Model ini dirintis
sejak Jerman dibawah Bismarck pada tahun 1882. Model inilah yang
berkembang di beberapa Negara Eropa, Jepang (sejak 1922) dan kemudian ke
Negara-negara Asia lainnya yakni Philipina, Korea, Taiwan dll. Kelebihan
sistem ini memungkinkan cakupan 100% penduduk dan relatif rendahnya
peningkatan biaya pelayanan kesehatan.
2) Model asuransi kesehatan komersial (Commercial/Private Health Insurance).
Model ini berkembang di AS. Namun sistem ini gagal mencapai cakupan 100%
penduduk. Sekitar 38% penduduk tidak tercakup dalam sistem. Selain itu terjadi
peningkatan biaya yang amat besar karena terbukanya peluang moral hazard.
Sejak tahun 1993; oleh Bank Dunia direkomendasikan pengembangan model
Regulated Health Insurance dimana kepesertaan berdasarkan kelompok dengan
syarat jumlah minimal tertentu sehingga mengurangi peluang moral hazard
3) Model NHS (National Health Services) yang dirintis pemerintah Inggris sejak
usai perang dunia kedua. Model ini juga membuka peluang cakupan 100%
penduduk. Namun pembiayaan kesehatan yang dijamin melalui anggaran
pemerintah akan menjadi beban yang berat.

2.2.3 Sistem Pembiayaan Kesehatan di PT Askes

2.2.3.1 Sumber Pendanaan
Sumber pendanaan PT askes (persero) terdiri dari :

7
 1.Pemerintah (Departemen Keuangan )
2.Pemotongan 2% Gaji Bruto PNS dan 5% pensiunan TNI/Polri
2.2.3.2 Alokasi dan Penggunaan Dana
Yang dibahas dalam makalah ini adalah Alokasi dan penggunaan dana PT Askes
dalam empat program yaitu:
1. Jamkesmas
 Dana yang dikelola oleh PT Askes (Persero) dalam program jamkesmas
digunakan untuk:
1. Pelayanan Kesehatan Langsung yang meliputi:
a. Pelayanan rawat jalan tingkat pertama (RJTP);
b. Pelayanan rawat inap tingkat pertama (RITP);
c. Pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL);
d. Pelayanan rawat inap tingkat lanjutan (RITL) di kelas III rumah sakit;
e. Pelayanan obat dan pelayanan kesehatan lainnya.
2. Pelayanan Kesehatan Tidak langsung yang meliputi:
a. Sosialisasi dan Penyuluhan Program;
b. Koordinasi Pelaksanaan dan Pembinaan Program;
c. Administrasi Kartu Peserta;
d. Pelayanan Kesehatan tidak langsung lainnya.
3. Biaya Operasional Manajemen PT Askes (Persero).
a. Jumlah dana yang digunakan untuk Pelayanan Kesehatan Langsung dan
PelayananKesehatan Tidak Langsung bagi Masyarakat Miskin adalah sebesar
95% dari alokasi dana yang tersedia dalam DIPA tahun berkenaan ditambah
dengan sisa dana tahun anggaran sebelumnya.
b. Jumlah dana yang digunakan untuk biaya operasional manajemen PT Askes
(Persero) adalah sebesar 5 % dari alokasi dana yang tersedia dalam DIPA tahun
berkenaan.
c. Dana yang berasal dari DIPA tahun berkenaan dicairkan 2 (dua) tahap dalam
tahun berjalan. Pencairan tahap pertama sebesar 40% dari total dana dilakukan
setelah PT Askes (Persero) menyampaikan laporan pemanfaatan dana sekurang-

8
 kurangnya sebesar 70% dari sisa dana tahun anggaran sebelumnya, sesuai data
yang disampaikan oleh PT Askes (Persero) atas dasar rekap rekening koran yang
berasal dari bank.
Pencairan tahap kedua sebesar 60% dari total dana dilakukan setelah PT
Askes (Persero) menyampaikan laporan pemanfaatan dana sekurang-kurangnya
sebesar 70% dari dana yang dicairkan pada tahap pertama sesuai data yang
disampaikan oleh PT Askes (Persero) atas dasar rekap rekening koran yang berasal
dari bank. Biaya operasional manajemen PT Askes (Persero) dibayarkan pada setiap
tahap pencairan dana.

2. Program Jaminan Kesehatan Masyarakat Umum (PJKMU)

Perlu diketahui bahwa Sumber dana PJKMU berasal dari APBD yang digunakan untuk :
1. Pelayanan Kesehatan Dasar :
a. Konsultasi, penyuluhan, pemeriksaan medis dan pengobatan.
b. Pemeriksaan dan pengobatan gigi.
c. Tindakan medis kecil/sederhana.
d. Pemeriksaan penunjang diagnostik sederhana
e. Pengobatan efek samping kontrasepsi
f. Pemberian obat pelayanan dasar dan bahan kesehatan habis pakai.
g. Pemeriksaan kehamilan dan persalinan sampai anak kedua hidup.
h. Pelayanan imunisasi dasar.
i. Rawat Inap di Puskesmas Perawatan/Puskesmas dengan Tempat Tidur.

2. Pelayanan Kesehatan Lanjutan :

a. Rawat Jalan
a. Konsultasi, pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis
b. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik : Laboratorium, Rontgen/ Radiodiagnostik,
Elektromedik dan pemeriksaan alat kesehatan canggih
c. Tindakan medis poliklinik dan rehabilitasi medis
d. Pelayanan obat sesuai Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO)

9
 b. Rawat Inap
a. Rawat Inap di ruang perawatan sesuai hak Peserta.
b. Pemeriksaan, pengobatan oleh dokter spesialis.
c. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik : Laboratorium, Rontgen/ Radiodiagnostik,
Elektromedik dan pemeriksaan alat kesehatan canggih
d. Tindakan medis operatif.
e. Perawatan intensif (ICU, ICCU,HCU, NICU, PICU).
f. Pelayanan rehabilitasi medis.
g. Pelayanan obat sesuai Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO)
3. Pemeriksaan kehamilan, gangguan kehamilan dan persalinan
4. Pelayanan Transfusi Darah dan Cuci Darah.
5. Pelayanan Canggih
6. Pelayanan Alat Kesehatan
Apabila ada sisa dana Pelayanan Kesehatan Langsung dan Tidak Langsung pada
akhir pernjian, maka sisa dana tersebut dikembalikan kepada Pemerintah Daerah.
Apabila terjadi defisit dana Pelayanan Kesehatan Langsung dan Tidak Langsung,
maka menjadi tangguangjawab Pemerintah Daerah untuk memenuhinya.

3. Jaminan Kesehatan Menteri (JAMKESMEN)

Fasilitas kesehatan yang didapatkan oleh peserta JAMKESMEN adalah sebagai
berikut :
1. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP), meliputi :
a. Penyuluhan kesehatan.
b. Pencegahan penyakit, meliputi perawatan kesehatan ibu dan anak serta
imunisasi.
c. Pemeriksaan dan pengobatan oleh Tim Dokter Menteri dan Pejabat Tertentu
atau pilihan Menteri dan Pejabat Tertentu.
d. Pemeriksaan penunjang diagnostik sederhana.

10
 e. Tindakan medis ringan/kecil. Pelayanan Keluarga Berencana dan upaya
penyembuhan efek samping kontrasepsi.
f. Pemberian obat sesuai dengan kebutuhan medis (termasuk vitamin dan
sejenisnya mengikuti ketentuan PT Askes (Persero).
g. Pemberian rujukan atas indikasi medis.

2. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL), meliputi :

a. Konsultasi, pemeriksaan dan pengobatan spesialistis oleh tim Dokter Menteri
dan Pejabat Tertentu atau pilihan Menteri dan Pejabat tertentu.
b. Pemeriksaan penunjang diagnostik.
c. Tindakan medis dari yang ringan sampai yang memrlukan ketrampilan khusus
dan mengandung risiko.
d. Pelayanan rehabilitasi medis.
e. Pemberian obat sesuai dengan kebutuhan medis (termasuk vitamin dan obat
sejenis mengikuti ketentuan PT Askes (Persero).

3. Rawat Inap (RI), meliputi :

a. Akomodasi di kelas perawatan VVIP bagi Menteri dan Pejabat Tertentu di
rumah sakit pemerintah/swasta yang ditunjuk Tim Dokter Menteri dan Pejabat
Tertentu atau pilihan Menteri dan Pejabat Tertentu.
b. Pemeriksaan, pengobatan dan perawatan oleh dokter spesialis.
c. Pemeriksaan penunjang diagnostik.
d. Tindakan medis diagnostik dan terapi (operasi kecil, sedang, besar dan khusus
termasuk alat kesehatan yang digunakan dalam paket operasi dengan teknologi
terkini).
e. Perawatan intensif (ICU/ICCU).
f. Rehabilitasi medis.
g. Pemberian obat sesuai dengan kebutuhan medis.
h. Alat kesehatan lainnya.

11
4. Pelayanan gigi dan mulut meliputi :
a. Penyuluhan.
b. Pemeriksaan.
c. Penunjang diagnosa.
d. Pengobatan.
e. Tindakan.

5. Pelayanan Obat meliputi :

a. Pemberian obat kepada peserta, berpedoman kepada Daftar dan Plafon Harga
Obat (DPHO) dan DPHO Tambahan yang berlaku.
b. Obat dapat diambil di apotek yang telah ditunjuk yang bekerjasama dengan PT
Askes (Persero).
c. Apabila peserta mendapatkan obat diluar apotek yang ditunjuk peserta
membayar terlebih dahulu kemudian mengajukan klaim perorangan dan diganti
dalam waktu 7 x 24 jam hari kerja terhitung sejak klaim diajukan.

6. Pelayanan Persalinan meliputi :

a. Persalinan dan gangguan kehamilan dijamin untuk kehamilan sampai dengan
anak kedua hidup.
b. Pemeriksaan kehamilan diberikan di dokter keluarga/dokter spesialis yang
ditunjuk Tim dokter Menteri dan Pejabat Tertentu atau pilihan Menteri dan
Pejabat Tertentu.
c. Pelayanan Rawat Inap (RI).

7. Pelayanan Alat Kesehatan meliputi :

a. Pelayanan alat kesehatan antara lain : Kacamata, protese gigi, protese anggota
gerak, alat bantu dengar, dan Intra Ocular Lens (IOL) diberikan maksimal 1
kali per dua tahun per peserta dengan batasan tertentu.
b. Peserta membayar terlebih dahulu kemudian mengajukan klaim perorangan
dengan menghubungi PCO Kantor Cabang PT Askes (Persero) setempat dan

12
 diganti sesuai dengan hak peserta dalam waktu 7 (tujuh) hari kerja terhitung
sejak klaim diajukan.
c. Pelayanan alat kesehatan implan dan mesh merupakan bagian dari manfaat
pelayanan rawat inap.
d. Penggantian kaca mata maksimal senilai Rp. 3.000.000,- (tiga juta rupiah) per
dua tahun.
e. Penggantian protese gigi maksimal senilai Rp. 3.000.000,- (tiga juta rupiah)
per dua tahun.
f. Penggantian anggota gerak maksimal senilai Rp. 3.000.000,- (tiga juta rupiah)
per dua tahun.
g. Penggantian Intra Ocular Lens (IOL) maksimal senilai Rp. 1.500.000,- (satu
juta lima ratus ribu rupiah) per tindakan.

8. Pelayanan Darah, adalah pelayanan yang berhubungan dengan transfusi

darah.
9. Pelayanan Kesehatan di Luar Negeri meliputi :
a. Pelayanan kesehatan di luar negeri diberikan kepada Menteri dan Pejabat
Tertentu, tidak termasuk keluarganya.
b. Pelayanan yang memerlukan pelayanan kesehatan di luar negeri, harus
mendapat rekomendasi dari Tim Dokter Menteri dan Pejabat Tertentu.
c. Pelayanan kesehatan di luar negeri dilaksanakan dengan menggunakan sistem
penggantian biaya (reimbursement), sesuai dengan pelayanan medik yang
diberikan.
d. Dalam keadaan gawat darurat Menteri dan Pejabat Tertentu yang sedang
berada di luar negeri dapat langsung mendapatkan pelayanan kesehatan di luar
negeri tanpa memerlukan rekomendasi dari Tim Dokter Menteri dan Pejabat
Tertentu.

13
 e. Pemberian manfaat mengacu pada protokoler yang berlaku bagi Menteri dan
Pejabat tertentu.
f. Peserta membayar terlebih dahulu kemudian mengajukan klaim perorangan
dan diganti untuk pelayanan medik dalam waktu 7 (tujuh) hari kerja terhitung
sejak klaim diajukan.

10. Pelayanan General Check Up meliputi :

a. Pelayanan General Check up hanya diberikan kepada Menteri dan Pejabat
Tertentu sebanyak 1 (satu) kali dalam setahun (tidak termasuk keluarga).
b. Pelayanan dapat diberikan dengan mekanisme yang ditetapkan oleh PT Askes
(Persero).
c. Apabila diperlukan, sesuai dengan permintaan dokter yang merawat, dapat
dilakukan diluar mekanisme yang ditetapkan oleh PT Askes (Persero).

11. Pelayanan Ambulans meliputi :

a. Pelayanan diberikan kepada peserta yang membutuhkan pelayanan ambulans
dalam kota dan atau antar kota.
b. Peserta dapat menghubungi petugas PCO PT Askes (Persero) untuk
menyediakan ambulans apabila diperlukan, seluruh biaya menjadi beban PT
Askes (Persero).
c. Apabila peserta menggunakan ambulans atas pilihan sendiri, peserta membayar
terlebih dahulu kemudian mengajukan klaim perorangan dan diganti sesuai
dengan hak peserta dalam waktu 7 (tujuh) hari kerja terhitung sejak klaim
diajukan.

12. Gawat Darurat (Emergency) meliputi :

a. Kedaruratan Sistem Pernafasan : Mimisan, Sumbatan Jalan Nafas, Batuk darah
hebat, status asmatikus, cidera dada (trauma thorax), keluhan lain : sesak nafas,
asma, batuk darah, ada benda asing

14
b. Kedaruratan system jantung dan pembuluh darah : shock, Dengue Shock
Syndrome, payah jantung akut, krisis Hipertensi, Infark Jantung Akut, cidera
vascular (edema,nyeri yang bertambah), keluhan lain : nyeri dada, pusing
kepala hebat, vertigo, migran, panas tinggi.
c. Kedaruratan sistem syaraf pusat : koma, kejang, gangguan peredaran darah
(stroke), cidera/trauma system saraf pusat, Keluhan lain : cidera kepala, leher,
tulang belakang.
d. Kedaruratan sistem saluran cerna : muntah darah dan berak darah (melena dan
hematemesis), gastroenteritis, dehidrasi, Akut Abdomen, cidera perut, keluhan
lain : nyeri perut hebat, tidak bisa BAB dan tidak bisa buang angin.
e. Kedaruratan sistem saluran kemih : gagal ginjal akut, retensi urine, cidera
saluran kemih, kolik renal, uriter, keluhan lain : nyeri perut, nyeri pinggang
hebat, tidak bisa buang air kecil, bengkak seluruh tubuh, kencing darah.
f. Kedaruratan sistem musculoskeletal : patah tulang, cidera anggota badan
(ekstremitas), cidera sendi/dislokasi, cidera tulang belakang, sindroma
kompartemen.
g. Kedaruratan mata : glaukoma akut, ulcus cornea, uveitis anterior, cidera mata,
penyumbatan pembuluh darah nadi/balik sentralis retinae, retinal
detachment/ablatio retinae, keluhan lain : nyeri mata, kelopak mata sulit
membuka, luka mata, penglihatan gelap mendadak.
h. Kedaruratan akibat agent lain : luka bakar, shock listrik, trauma
dingin/panas,tenggelam.
i. Keracunan, alergi dan gigitan/sengatan.
j. Lain-lain : panas lebih dari 39 derajat, perdarahan oleh sebab apapun.
k. Pelayanan dan tindakan kosmetika.
l. Program dalam rangka ingin mempunyai anak.
m. Kecanduan narkoba (narkotika/obat-obatan/zat adiktif lain) dan kecanduan
alkohol, serta obat berbahaya lainnya.

15
 n. Pengobatan dan tindakan medis yang masih dikategorikan eksperimen.
o. Hal-hal lain yang ditentukan oleh Tim Dokter Menteri dan Pejabat Tertentu.
Kasus Gawat Darurat (Emergency) adalah : Pelayanan kesehatan tingkat lanjutan
yang harus diberikan secepatnya untuk mengurangi resiko kematian atau cacat, tanpa
memperhitungkan jumlah kunjungan dan pelayanan yang diberikan kepada peserta atau
anggota keluarganya.

4. Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Ketua (JAMKESTAMA)

Fasilitias pelayanan kesehatan yang didapatkan oleh peserta JAMKESTAMA
adalah sebagai berikut :
1. Pelayanan Rawat Jalan tingkat Pertama (RJTP).
2. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL).
3. Pelayanan Rawat Inap (RI).
4. Pelayanan gigi dan mulut.
5. Pelayanan persalinan.
6. Penggantian alat kesehatan.
7. Pelayanan darah.
8. Pelayanan General Check Up.
9. Pelayanan evakuasi sakit.
10. Pelayanan kesehatan di luar negeri
11. Pelayanan ambulans.
Sedangkan fasilitas pelayanan kesehatan yang tidak didapat oleh peserta
JAMKESTAMA adalah sebagai berikut :
1. Pelayanan dan tindakan kosmetika.
2. Program dalam rangka ingin mempunyai anak.
3. Kecanduan narkoba (narkotika/obat-obatan/zat adiktif lainnya) dan
kecanduan alkohol serta obat berbahaya lainnya.
4. Pengobatan dan tindakan medis yang masih dikategorikan eksperimen.
5. Biaya komunikasi.

16
2.3 Organisasi Asuransi Kesehatan
Asuransi kesehatan pada awalnya bernama Badan Penyelenggara Dana Pemeliharaan
Kesehatan (BPDPK) dan berada dalam lingkungan Departemen Kesehatan (DEPKES).
Selanjutnya dirubah menjadi Perum Husada Bhakti, kemudian menjadi PT. (Persero)
Asuransi Kesehatan (ASKES) sampai sekarang ini. (Thibrany. 2001).

2.4 Peserta Asuransi Kesehatan

Peserta asuransi kesehatan adalah Pegawai Negeri Sipil (PNS) diatur oleh peraturan
pemerintah No. 69/1991 yaitu sebagai berikut :
a. Peserta adalah calon dan pegawai negeri sipil, penerima pensiun, veteran, dan
perintis kemerdekaan. Pegawai negeri sipil aktif di lingkungan TNI dan POLRI
tidak wajib menjadi peserta ASKES,karena mereka mendapat jaminan dari sistem
jaringan kesehatan bagi TNI dan POLRI yang dikelola oleh Departemen
Pertahanan dan Keamanan (DEPHANKAM).
b. Jaminan pasien meliputi:
1) Pegawai negeri sipil (PNS) yang berhenti dengan hak pensiun.
2) Prajurit ABRI dan Pegawai negeri sipil di lingkungan Departemen
Pertahanan dan Keamanan (DEPHANKAM) danABRI yang berhenti
dengan hak pensiun.
3) Pejabat Negara yang berhenti dengan hak pensiun.
4) Janda/duda atau anak yatim piatu dari pegawai negeri sipil, prajurit ABRI,
serta pejabat Negara yang mendapat hak pensiun.
5) Keluarga yang ditanggung meliputi istri/suami dari peserta dan anak yang
sah serta anak angkat dari peserta sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
2.5 Pembiayaan Asuransi Kesehatan
Program asuransi kesehatan mengenal hubungan tiga pihak, yaitu; Badan Pelaksana
Keuangan (BPK), Peserta Layanan Kesehatan (PPK). Dalam bentuk hubungan seperti
itu, peserta ASKES akan memperoleh pelayanan kesehatan dari PPK kemudian

17
mengklaim pada ASKES sesuai dengan perjanjian, sedangkan BPK menerima
pembayaran premi dari peserta ASKES (Sulastomo. 2003).
Menurut Keputusan Presiden No. 8 Tahun 1997 Pegawai negeri sipil dan penerima
pensiun wajib membayar iuran setiap bulan yang besarnya 2% dari gaji pokok pegawai
negeri sipil. (Thabrany.2001)

2.6 Prinsip Asuransi Kesehatan

Prinsip asuransi kesehatan adalah menghimpun dana dari populasi yang besar dan
membagi resiko sakit atau cedera (Risk Sharing) yang dialami oleh sebagian kecil
anggota dengan keseluruhan populasi. Jadi, membagi resiko sakit dengan yang tidak
sakit dalam suatu kelompok masyarakat, atau dengan kata lain yang tidak sakit
memikul biaya yang sakit. (Sulastomo. 2003)

2.7 Manfaat Asuransi Kesehatan

Adapun manfaat dari Asuransi Kesehatan, yaitu :
a. Membebaskan peserta dari kesulitan menyediakan dana tunai. Pada dasarnya
ASKES telah ada yang menjamin biaya kesehatan, maka peserta tidak perlu harus
menyediakan dana tunai pada setiap kali berobat.
b. Biaya kesehatan dapat diawasi. Dengan ASKES, apabila dikelola oleh
pemerintah, akan dapat diawasi biaya pelayanan kesehatan malalui berbagai
peraturan yang membatasi jenis pelayanan kesehatan, sehingga penggunaan yang
berlebihan dapat dicegah.
c. Mutu pelayanan dapat diawasi. Pengawasan yang dimaksud adalah melalui
penilaian berkala terhadap terpenuhi atau tidaknya standar minimal pelayanan.
Dengan dilakukannya penilaian berkala ini dapat dihindari pelayanan dengan
mutu rendah.
d. Tersedianya data kesalahan. Asuransi kesehatan membutuhkan tersedianya data
kesehatan secara lengkap yang diperlukan untuk merencanakan dan ataupun
menilai kegiatan yang dilakukan. Data ini dapat pula dimanfaatkan untuk

18
 pelayanan pekerjaan perencanaan dan ataupun penilaian berbagai program
kesehatan lainnya.

2.8 Jenis pelayanan yang dijamin PT. ASKES

darah), cangkok ginjal, penunjang diagnosis termasuk USG, CT Scan, MRI. Pelayanan
kesehatan tingkat pertama (Riwayat jalan tingkat pertama dan rawat inap tingkat
pertama), pelayanan kesehatan tingkat lanjut (Rawat jalan tingkat lanjut dan gawat
darurat/emergency), rawat inap, persalinan, pelayanan obat sesuai daftar dan plafon
harga obat (PDHO) PT. ASKES. Alat kesehatan. MELIPUTI : Kacamata, gigi tiruan,
alat bantu dengar, kaki/tangan tiruan, implant, operasi, termasuk operasi jantung dan
paru-paru, haemodialisis (cuci darah).

2.8.1 Tinjauan Umum Tentang Golongan

Pangkat atau golongan adalah kedudukan yang menunjukkan tingkat seorang pegawai
negeri sipil berdasarkan jabatannya dalam rangkaian susunan kepegawaian dan
digunakan sebagai dasar penggajian (Undang-undang No. 8/1974). Menurut Keputusan
Presiden No. 230 Tahun 1968 semua pegawai negeri sipil wajib menjadi anggota
asuransi kesehatan (Darmawi. 2000)
Pembagian kelas di rumah sakit meliputi:
1) Pegawai negeri sipil Golongan I dan II di ruang kelas III
2) Pegawai negeri sipil Golongan III di ruang kelas II
3) Pegawai negeri sipil Golongan IV di ruang kelas I
4) Pensiunan sipil di ruang kelas sesuai dengan golongan pada saat pension.
5) Pensiunan TNI dan POLRI di ruang kelas sesuai dengan golongan terakhir yaitu:
a. Prajurit dua sampai dengan pembantu Letnan I di ruang kelas III
b. Letnan II sampai dengan Kapten di ruang kelas II
c. Mayor sampai dengan Jenderal di ruang kelas I.
6) Veteran di ruang kelas II.
7) Pejabat Negara dan perintis kemerdekaan di ruang kelas I. (PT.ASKES. 2002)

19
2.8.2 Tinjauan Umum Tentang Iuran Biaya (Cost Sharing)
Cost sharing atau iuran biaya adalah pembebanan sebagian biaya pelayanan kesehatan
pada peserta dan anggota keluarganya yang dibayarkan pada rumah sakit. (PT. ASKES,
2003). Iuran biaya merupakan sumber dana tambahan dan tak dapatdihindari di dalam
penyelenggaraan program kesehatan, khususnyaprogram asuransi. Hal ini disebabkan
oleh karena mengendalikan biaya pemeliharaan kesehatan telah meningkat dengan
drastis melampauikenaikan angka inflasi dan kenaikan barang konsumsi
lainnya.(www.kompas.com, 2001)
Pada iuran biaya setiap program kesehatan, sebagaimana yangtelah dianut PT. ASKES
Indonesia, prinsip gotong royong sangat menyeluruh tidak saja kegotong-royongan
antara yang sakit dengan sehat, antara orang kaya dan miskin, tua dan muda, bahkan
yang memiliki resiko yang sangat tinggi. Karena itu, iuran biaya dalam program
ASKES hendaklah memiliki landasan pemikiran sebagai berikut:
1. Iuran biaya tidak boleh berakibat menjadi penghalang seorang peserta ASKES
untuk memperoleh pelayanan kesehatan karena tidak mampu membayar iuran
biaya itu.
2. Iuran biaya yang ditetapkan harus menimbulkan “rasa adil” peserta asuransi yang
bersangkutan.
3. Tidak merubah prinsip dasar pada sebuah program asuransi yang menganut
prinsip berubah-ubah “ketidak-pastian” menjadi suatu kepastian di dalam
menanggung resiko ekonomi.
4. Iuran biaya merupakan sumber dana tambahan bagi penyelenggara ASKES
(www.kompas.com , 2001)

20
 BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Asuransi kesehatan adalah asuransi yang memberikan santunan kepada
seseorang (tanggungan) berupa sejumlah untuk biaya pengobatan dan
perawatan, bila diluar kehendak ia diserang penyakit. Dimana tertanggung
membayar premi kepada penanggung secara berkala seumur hidup atau selama
waktu tertentu sebagaimana ditutup asuransinya. (Djojosoedrajat, 1999).
Jenis asuransi kesehatan, yaitu :
a. Pengelola dana : Pemerintah (government health insurance), Swasta(private
health insurance)
b. Keikutsertaan anggota : Asuransi kesehatan wajib setiap penduduk (national
health insurance) Asuransi kesehatan sukarela

3.2 Saran
Agar pembiayaan kesehataan dapat berguna untuk membantu masyarakat perlu
adanya bantuan dari pemerintah melalui PT. Askes dan PT. Jamsostek. Juga diperlukan
dukungan dari masyarakat yang pengguna PT. Askes dan PT. Jamsostek. Dengan
demikian dapat menuju pada derajat kesehatan masyarakat yang lebih baik.

DAFTAR PUSTAKA

21
Azwar, A. Menjaga Mutu Pelayanan Kesehatan, Jakarta: Pustaka Sinar
Harapan.
_______, 2010.Pengantar Administrasi kesehatan. Binarupa Aksara. Jakarta.
Fayol, H. 2002. Fungsi-Fungsi Manajerial. Jakarta: PT. Bumi Aksara
Notoadmojo, S.1993. Ilmu Kesehatan Masyarakat. Jakarta: PT.Rineka Cipta.
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2002 Tentang Perubahan
Ketiga Atas Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 1993 Tentang Penyelenggaraan
Program Jaminan Sosial Tenaga Kerja.

LAMPIRAN I
22
 Beberapa model yang dominan adalah: Perbandingan Berbagai Model Asuransi
Kesehatan
Asuransi Asuransi Kesehatan
Asuransi Kesehatan
Kesehatan Komersial Komersial dengan
Aspek Sosial (Social
(Commercial/ Private regulasi (Regulated
Health Insurance)
Health Insurance) Health Insurance)
Sukarela/ Perorangan/
1. Kepesertaan wajib /pokok Sukarela/ kelompok
kelompok
group rating/ Rating by class, sex,
2.Perhitungan premi Community rating
community rating age dll
Menyeluruh/
3.Santunan/Benefit Sesuai kontrak Sesuai kontrak
komprehensif
4. Premi/ iuran Persentasi gaji Angka absolute Angka absolut
- Kaya - miskin
- Sehat - sakit - Sehat - sakit
5. Kegotong-royongan
- Tua - muda Sehat - sakit - High risk - low risk
(solidaritas sosial)
- High risk - low - Tua - muda
risk
6. Kenaikan biaya + +++ ++
7. Peran pemerintah +++ + ++
Not for profit /
8. Pengelolaan For profit / laba For profit /laba
nirlaba

LAMPIRAN II
23
 Laporan Penelitian Sistem Pembiayaan Asuransi Kesehatan
Narasumber : Andry Budianjo

24