Barito Kuala, 9 Nopember 2019

Kepada Yth. Ibu Dekan Fakultas

Farmasi Universitas Muhammadiyah
Banjarmasin
di – Barito Kuala

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Bersama surat ini saya sampaikan bahwa saya :

Nama : WAHIDAH
NPM : 11023192059
Jurusan : D3 Farmasi kelas RPL
Pada hari ini tidak dapat hadir mengikuti perkuliahan karena ada keperluan penilaian
Survey akreditasi dari Kemenkes RI di Puskesmas tempat saya bekerja.

Demikian surat izin ini saya buat agar dapat dimaklumi. Atas perhatian dan izin yang
diberikan saya ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Hormat saya,

WAHIDAH
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANDASTANA
Desa Tabing Rimbah No.93 RT.09 RW.03 Kecamatan Mandastana [70581] Kabupaten Barito Kuala
Email : puskesmas.mandastana@gmail.com

Kepada Yth. Ibu Dekan Fakultas

Farmasi Universitas Muhammadiyah
Banjarmasin
di – Barito Kuala

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Subli, AMK

NIP :19700525 198901 1 001

Jabatan :Kepala Puskesmas Mandastana

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Wahidah

NIP : 19860330 200501 2 001

Jabatan : Asisten Apoteker pada Puskesmas Mandastana

Pada hari ini sedang berada di Puskesmas Mandastana untuk kegiatan Survey
Akreditasi Puskesmas oleh Tim Surveyor akreditasi Puskesmas Kemenkes RI.
Mengingat pentingnya kegiatan tersebut serta menimbang bahwa pegawai yang
bersangkutan adalah satu-satunya penanggung jawab pelayanan kefarmasian di
Puskesmas Mandastana, maka saya meminta izin kepada ibu untuk pegawai yang
bersangkutan tidak dapat mengikuti perkuliahan pada hari ini.

Demikian surat ini saya sampaikan, atas perhatian dan izin yang diberikan saya ucapkan
terima kasih.

Mandastana, 9 Nopember 2019

Subli, AMK
___________________________
NIP 19700525 198901 1 001