POLA FUNGSIONAL

1. Pola persepsi dan pemeriharaan kesehatan

kebiasaan pemeriksaan bila sakit : beli obat warung periksa ke fasilitas kesehatan
tidak/jarang diobati karena sembuh sendiri
persepsi mengenal sakitnya : tidak tahu tahu sedikit mengerti dan paham mengenai sakitnya
2. pola nutrisi dan metabolik
a pemeriksaan laboratorium
hb :..................gr % tanggal .................
albumin : ................gr % tanggal .................
protein :.................gr % tanggal ..................
b. tanda-tanda klinis : pucat membran mukosa kering
konjungtiva anemis kulit : kering
turgor : baik kurang jelek
c. riwayat nutrisi : anoreksia mual muntah
porsi makan : cukup kurang
diet : nasi bubur kasar bubur saring sonde puasa
jenis diet : DM HD RGRP lain-lain________ kalori : ______
ASI, frekuensi ______x/hari
ASB, Frekuensi ______x/hari
terpasang NGT : YA TIDAK terpasang hari ke : __________
tujuan pemasangan NGT : pemenuhan nutrisi cuci lambung
jumlah minum :________________ml/hari
3. pola eliminasi
BAB : ________ x/hari
konstipasi : cair lunak keras
warna : merah hitam normal
keluhan : kembung sebah konstipasi diare
prestaltik usus :__________x/hari flatus
BAK : ________ x/hari inconentensia retensi urine disuria anuria
jumlah : _____________ml/hari
warna urine : jernih merah kekuningan
terpasang kateter : ya tidak, Terpasang hari ke :____________
4. pola istirahat tidur
jumlah jam tidur malam : _________jam/hari. insomnia
kebiasaan tidur siang : ________jam/hari
kebiasaan mengkonsumsi obat sebelum tidur : ya tidak
5. pola toleransi koping stres
koping terhadap sakitnya : takut/khawatir cemas menerima
penyelesaian bila ada masalah : sendiori minta bantuian orang terdekat
6. pola hubungan dan peran
hubungan dengan orang lain : tidak terganggu terganggu, dengan : ayah ibu saudara kandung
lain -lain, ___________
peran didalam keluarga sebagai : ayah ibu anak lain-lain, __________
perannya selama sakit : tidak dapat dilakukan minimal digantikan orang lain
7. pola seksual dan reproduksi
pernah menderita penyakit kelamin : tidak ya, jelaskan __________
menstruasi pertama :____________ keteraturan menstruasi : teratur tidak teratur

SPK ANAK

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN (KHUSUS PASIEN ANAK)

1. waktu opersalinan
BB :______KG pb :______cm LK: ________cm LD :_______cm
cara persalinan : spontan vacum sactio caesar lain-lain _______
penolongan persalinan : dukun bidan dokter lain-lain _______
ketuban : pecah saat persalinan <24 jam >24 jam
warna ketuban : jernih keruh hijau
2. setelah persalinan
ibu rutin melakukan perawatan setelah persalinan : ya tidak
masalah setelah persalinan : ya tidak
3. riwayat persalinan
lama kehamilan : ____________
komplikasi : tidak ya, jelaskan __________
masalah bayi : tidak ya, jelaskan __________
masalah ibu : tidak ya, jelaskan __________
4. riwayat tumbuh kembang
lahir umur kelahiran :________bln/mng tengkurap : ______bln susu formula mulai : _______bln/thn
BB anak saat lahir : ________ gr/kg duduk : ________blm berjalan : ________bln/thn
TB anak saaat lahir : ________cm merangkak : ______bln makanan : _______bln/thn
ASI sampai umur : ________ bln/thn berdiri : ______bln
5. reflek hisap : ya tidak,______
6. reflek telan : ya tidak , ______

analisah masalah keperawatan/kebidanan

bersihan jalan nafas tidak efektif kerusakan pertukaran gas pona lanaf tidak efektif nyeri
penurunan curah jantung intoleransi aktifitas resiko cidera kelebihan/kekurangan volume cairan
perubahan perfusi jaringan jantung paru, jaringan otak / kapiler gangguan mobilitas fisik diare
konstipasi prubahan nutrisi kurang/ lebih dari kebutuhan tubuh resiko infeksi/PK infeksi/ PK sepsis
keseimbangan cairan dan elektrolit gangguan integritas kilit/jaringan hipertermia/hipotermia
inkontinsia / retensi urine gangguan komunikasi verbal kurang perawatan diri konflik peran
cemas gangguan pola tidur harga diri rendah koping individu tidak evektif tumbuh kembang
menyusui kurang evektif resiko komplikasi syok anafilatik perdarahan resiko jatuh
diagnosa kebidanan :________________________________________
lain-lain :____________________________________________________

RENCANA KEPERAWATAN INTERDISIPLIN

diet dan nutrisi : tidak ya, _______________________
rehabilitas medik : tidak ya, _______________________
farmasi : tidak ya, _______________________
kerohanian : tidak ya, _______________________
psikologi : tidak ya, _______________________
lain-lain : tidak ya, _______________________

(_________________________________)
tanda tangan & nama terang perawat

kesadaran : compos metis somnolen delirium sopor koma

GCS : E: _______ M: _______ V: _______
ROM : baik terganggu, sebelah_____________
luka/ lesi : ada tidak ada
bila ada, jenis luka : steril bersih kotor
perembesan pada luka : ya tidak
lokasi luka : ekstremitas atas ekstremitas bawah seluruh tubuh
lain-lain,______________________
luka karena : operasi WSD ulkus (diabetikum/dekubitus)
CAPD double lumen AV shunt
lain-lain
tanda-tanda radang : kemerahan panas bengkak nyeri
fungsiolesa (berubah fungsi)