LEMBAR PENGUMPUL DATA PPRA

Nama: DiagnosisMasuk: Tgl MRS Kondisi MRS Tgl Pindah Ruangan Tgl KRS Kondisi KRS
Usia: ( L/ P ) (catat jam MRS) (catat jam KRS)
BB :
No. RM:
Alamat : DiagnosisKeluar:

Herike- 1 2 3 4
Tanggal
Diagnosis

Kondisi umum

Tanda vital
(N, RR, temp)

Penemuan fisik yang penting

Tindakan
(apabila dilakukan tindakan pada px, misalnya
operasi, tulis prosedur operasi, pemakaian AB
profilaksis/terapi, dosis AB, waktu pemberian, lama
penggunaan, dosis ulang)

Pemeriksaanpenunjang:
- Laboratorium (DL,UL,FL, CRP,
Procalcitonin)
- Foto Thorax
- Lain-lain (BUN, creatinin serum.
Klirenskreatinin, SGOT, SGPT, albumin,
 …dll)

Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)

Antibiotika& Regimen dosis :

(E=Empiris/ D=Definitive/ P=Profilaksis)

Herike- 5 6 7 8
Tanggal
Diagnosis

Kondisi umum

Tanda vital
(N, RR, temp)

Penemuan fisik yang penting

Tindakan
(apabila dilakukan tindakan pada px, misalnya
operasi, tulis prosedur operasi, pemakaian AB
profilaksis/ terapi, dosis AB, waktu pemberian, lama
penggunaan, dosis ulang)

Pemeriksaanpenunjang:
- Laboratorium (DL,UL,FL, CRP)
- Foto Thorax
- Lain-lain

Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)

Antibiotika& Regimen dosis :

(E=Empiris/D=Definitive/P=Profilaksis)
1…..
2…..

HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI

Nama: DiagnosisMasuk: Tgl MRS KondisiMRS TglPindah Ruangan Tgl KRS Kondisi KRS
Usia: ( L/ P ) (catat jam MRS) (catat jam KRS)
BB :
No. RM:
Alamat : DiagnosisKeluar:

Tgl Tgl Bahan Jenis Hasil Tes Kepekaan Antibiotik

Kirim Jadi Kultur (Catat nama bakteri dan Sensitif Intermediate Resisten
jumah koloni jika ada)