REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PERKESMAS

KELURAHAN : Desa Cibeureum

PUSKESMAS : Kertasari

PRWT PJ DARBIN : Moch Romadhon Risqiyanto

KEPALA KELUARGA (KK) DATA KELUARGA YANG BERMASALAH KESEHATAN WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

NO INDEKS MASALAH KESEHATAN YANG DIDERITA K-1 K-2 K-3 K-4 K-5 K-6
NO ALAMAT RUMAH
KELUARGA
UMUR UMUR
NAMA NO NAMA JK KODE SASARAN WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU
(thn) (thn/ bln) JENIS MASALAH
A B C D E F G (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 Tn. Enjang 47 Cihalimun 3/19 1 Ny. Titin 43 P Hipertensi ✓ 12-Dec I 19-Dec II 26-Dec III

2 Tn. Entur 52 Cibeureum 2/12 1 Ny. Titi 49 P Hipertensi ✓ 12-Dec I 19-Dec II 26-Dec III

3 Ny. Cacih 59 Lebaksari 4/12 1 Ny. Cacih 59 P Hipertensi ✓ 12-Dec I 19-Dec II 26-Dec III

4 Tn. Ayi Kikin 50 Cibeureum 4/12 1 Ny. Iin 44 P Hipertensi ✓ 15-Dec I 21-Dec I 28-Dec II

5 Ma Cici 70 Cirawa 1 Ma Cici 70 P Stroke ✓ 15-Dec I 21-Dec I 28-Dec II

6 Ma Atih 73 Cihalimun 1 Ma Atih 73 P Hipertensi ✓ 15-Dec I 21-Dec I 28-Dec II

7 Tn. Idang 50 Lapangsari 1 Ny. Alo J. 42 P Hipertensi ✓ 14-Dec I 18-Dec II 22-Dec III

8 Tn. Ujang 54 Cibela 1 Ny. Alit M. 47 P Hipertensi ✓ 14-Dec I 18-Dec II 29-Dec III
 9 Tn. Aa 35 Baru 1 Ny. Yani 28 P Hipertensi ✓ 14-Dec I 22-Dec II 29-Dec III

Tn. Amang
10 Didin
44 Cihalimun 2/19 1 Ny. Engkom 42 P Hipertensi ✓ 18-Dec I 22-Dec II 29-Dec III

Keterangan:
Kode Sasaran (kolom 11 s/d 17) : Diisi simbol checklist (√) untuk pilihan kode yang menggambarkan masalah kesehatan individu dalam keluarga, bisa satu atau lebih dari satu kode.
Penjelasan Kode Sasaran : A = Maternal Risti/ Rawan Kesehatan, B = Anak Risti/ Rawan Kesehatan, C = Masalah Gizi, D = Penyakit Menular, E = Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan, F = Penyakit Tidak Menular , G = Masalah selain Kode A s.d. F
K-1 s/d K-6 : Frekuensi kunjungan perkesmas kepada keluarga binaan. KM (Kolom 19, 21. 23, 25, 27, 29) : Diisi dengan angka romawi yang menunjukkan tingkat kemandirian keluarga berdasarkan level KM-I, KM-II, KM-III dan KM-IV. Penjelasan lainnya diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Register Kohort Keluarga Binaan Perkesmas.
K-6 KETERANGAN

KM
(Romawi)

29 30
ga Binaan Perkesmas.
 REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PERKESMAS

KELURAHAN : Desa Cibeureum

PUSKESMAS : Kertasari

PRWT PJ DARBIN : Moch Romadhon Risqiyanto

KEPALA KELUARGA (KK) DATA KELUARGA YANG BERMASALAH KESEHATAN WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

NO INDEKS MASALAH KESEHATAN YANG DIDERITA K-1 K-2 K-3 K-4 K-5 K-6
NO ALAMAT RUMAH
KELUARGA
UMUR UMUR
NAMA NO NAMA JK KODE SASARAN WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU
(thn) (thn/ bln) JENIS MASALAH
A B C D E F G (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 4 Tn. Ujang 64 Cibeureum 1 Ny. Nani 60 P Hipertensi ✓ 2-Nov I 9-Nov II 23-Nov III

2 3 Tn. Dede 65 Lebaksari 1 Ny. Holis 62 P Hipertensi+DM ✓ 2-Nov I 9-Nov II 23-Nov III

Ny. Ida
3 5 Tn. Enceng 61 Cihalimun 1
Widati
57 P DM ✓ 2-Nov I 10-Nov III 23-Nov III

4 2 Ny. Juju 65 Cibela 1 Ny. Juju 65 P Hipertensi ✓ 3-Nov I 10-Nov II 28-Nov III

5 6 Tn. Rohman 58 Cibela 1 Ny. Wawan 55 P DM ✓ 3-Nov II 10-Nov II 28-Nov III

6 1 Ny. Aning 59 Lebaksari 1 Ny. Aning 59 P Hipertensi ✓ 3-Nov I 21-Nov II 28-Nov III

7 7 Ny. Dedeh 68 Cibeureum 1 Ny. Dedeh 68 P Hipertensi ✓ 7-Nov I 21-Nov II 24-Nov III

8 Ny. Titi 70 Lapangsari 1 Ny. Titi 70 P Hipertensi ✓ 7-Nov I 21-Nov I 30-Nov II

 9 Tn. Asep 65 Cihalimun 1 Ny. Yani 63 P DM ✓ 7-Nov I 24-Nov II 30-Nov III

10 Tn. Pandi 66 Cintakarya 1 Ny. Euis 65 P Hipertensi+DM ✓ 9-Nov II 24-Nov II 30-Nov III

Keterangan:
Kode Sasaran (kolom 11 s/d 17) : Diisi simbol checklist (√) untuk pilihan kode yang menggambarkan masalah kesehatan individu dalam keluarga, bisa satu atau lebih dari satu kode.
Penjelasan Kode Sasaran : A = Maternal Risti/ Rawan Kesehatan, B = Anak Risti/ Rawan Kesehatan, C = Masalah Gizi, D = Penyakit Menular, E = Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan, F = Penyakit Tidak Menular , G = Masalah selain Kode A s.d. F
K-1 s/d K-6 : Frekuensi kunjungan perkesmas kepada keluarga binaan. KM (Kolom 19, 21. 23, 25, 27, 29) : Diisi dengan angka romawi yang menunjukkan tingkat kemandirian keluarga berdasarkan level KM-I, KM-II, KM-III dan KM-IV. Penjelasan lainnya diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Register Kohort Keluarga Binaan Perkesmas.
K-6 KETERANGAN

KM
(Romawi)

29 30
ga Binaan Perkesmas.
 REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PERKESMAS

KELURAHAN : Desa Cibeureum

PUSKESMAS : Kertasari

PRWT PJ DARBIN : Moch Romadhon Risqiyanto

KEPALA KELUARGA (KK) DATA KELUARGA YANG BERMASALAH KESEHATAN WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

NO INDEKS MASALAH KESEHATAN YANG DIDERITA K-1 K-2 K-3 K-4 K-5 K-6
NO ALAMAT RUMAH
KELUARGA
UMUR UMUR
NAMA NO NAMA JK KODE SASARAN WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU
(thn) (thn/ bln) JENIS MASALAH
A B C D E F G (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 Tn. Obang 62 Cibeureum 1 Tn. Obang 62 L Hipertensi ✓ 3-Oct I 12-Oct II 20-Oct II

Tn. Tatang Tn. Tatang

2 Suherman
60 Lebaksari 1
Suherman
60 L Hipertensi ✓ 3-Oct I 12-Oct II 20-Oct II

Ny. Euis
3 Tn. Ujang 61 Lapangsari 1
Maesaroh
58 P DM ✓ 3-Oct I 13-Oct II 20-Oct III

Ny. Imas
4 Tn. Tatang 60 Lebaksari 1
Entin
58 P Hipertensi ✓ 5-Oct II 13-Oct II 27-Oct III

5 Tn. Ayat 64 Lapangsari 1 Tn. Ayat 64 L Hipertensi ✓ 5-Oct I 13-Oct II 27-Oct III

6 Tn. Iim 60 Neglasari 1 Ny. Nonok 57 P Hipertensi ✓ 5-Oct I 19-Oct II 27-Oct III

7 Ny. Ijah 65 Lebaksari 1 Ny. Ijah 65 P Hipertensi ✓ 6-Oct I 19-Oct II 26-Oct III

Tn. Ujang
8 Tn. Ujang Didi 65 Lapangsari 1
Didi
65 P Hipertensi ✓ 6-Oct I 19-Oct II 31-Oct III
 Ny.
9 Ny. Komariah 62 Lebaksari 1
Komariah
62 P Hipertensi ✓ 6-Oct I 26-Oct II 31-Oct III

10 Ny. Ela 66 Cibeureum 1 Ny. Ela 66 P Hipertensi ✓ 12-Oct I 26-Oct II 31-Oct III

Keterangan:
Kode Sasaran (kolom 11 s/d 17) : Diisi simbol checklist (√) untuk pilihan kode yang menggambarkan masalah kesehatan individu dalam keluarga, bisa satu atau lebih dari satu kode.
Penjelasan Kode Sasaran : A = Maternal Risti/ Rawan Kesehatan, B = Anak Risti/ Rawan Kesehatan, C = Masalah Gizi, D = Penyakit Menular, E = Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan, F = Penyakit Tidak Menular , G = Masalah selain Kode A s.d. F
K-1 s/d K-6 : Frekuensi kunjungan perkesmas kepada keluarga binaan. KM (Kolom 19, 21. 23, 25, 27, 29) : Diisi dengan angka romawi yang menunjukkan tingkat kemandirian keluarga berdasarkan level KM-I, KM-II, KM-III dan KM-IV. Penjelasan lainnya diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Register Kohort Keluarga Binaan Perkesmas.
K-6 KETERANGAN

KM
(Romawi)

29 30
ga Binaan Perkesmas.
 REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PERKESMAS

KELURAHAN : Desa Sukapura

PUSKESMAS : Kertasari

PRWT PJ DARBIN : Moch Romadhon Risqiyanto

KEPALA KELUARGA (KK) DATA KELUARGA YANG BERMASALAH KESEHATAN WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

NO INDEKS MASALAH KESEHATAN YANG DIDERITA K-1 K-2 K-3 K-4 K-5 K-6
NO ALAMAT RUMAH
KELUARGA
UMUR UMUR
NAMA NO NAMA JK KODE SASARAN WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU
(thn) (thn/ bln) JENIS MASALAH
A B C D E F G (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 Desi 28 Kiarajangot 1/6 1 Desi 28 P TB Paru ✓ 14-Sep I 21-Sep II 28-Sep III

Ahmad Ahmad
2 Saepuloh
37 Kiarajangot 1/11 1
Saepuloh
37 L TB Paru ✓ 8-Sep II 22-Sep II 29-Sep III

Dian Dian
3 Setiawan
22 Pacet 1/4 1
Setiawan
22 L TB Paru ✓ 15-Sep I 22-Sep II 29-Sep III

Keterangan:
Kode Sasaran (kolom 11 s/d 17) : Diisi simbol checklist (√) untuk pilihan kode yang menggambarkan masalah kesehatan individu dalam keluarga, bisa satu atau lebih dari satu kode.
Penjelasan Kode Sasaran : A = Maternal Risti/ Rawan Kesehatan, B = Anak Risti/ Rawan Kesehatan, C = Masalah Gizi, D = Penyakit Menular, E = Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan, F = Penyakit Tidak Menular , G = Masalah selain Kode A s.d. F
K-1 s/d K-6 : Frekuensi kunjungan perkesmas kepada keluarga binaan. KM (Kolom 19, 21. 23, 25, 27, 29) : Diisi dengan angka romawi yang menunjukkan tingkat kemandirian keluarga berdasarkan level KM-I, KM-II, KM-III dan KM-IV. Penjelasan lainnya diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Register Kohort Keluarga Binaan Perkesmas.
 K-6 KETERANGAN

KM
(Romawi)

29 30

ga Binaan Perkesmas.
 REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PERKESMAS

KELURAHAN : Desa Cibeureum

PUSKESMAS : Kertasari

PRWT PJ DARBIN : Moch Romadhon Risqiyanto

KEPALA KELUARGA (KK) DATA KELUARGA YANG BERMASALAH KESEHATAN WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

NO INDEKS MASALAH KESEHATAN YANG DIDERITA K-1 K-2 K-3 K-4 K-5 K-6
NO ALAMAT RUMAH
KELUARGA
UMUR UMUR
NAMA NO NAMA JK KODE SASARAN WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU
(thn) (thn/ bln) JENIS MASALAH
A B C D E F G (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 Apirman 34 Kebon Hui 3/21 1 Apirman 34 L TB Paru ✓ 7-Sep I 19-Sep I 26-Sep II

2 Tn. Enceng 53 Cihalimun 5/19 1 Tn. Enceng 53 L TB Paru ✓ 7-Sep II 19-Sep III 26-Sep III

3 Tn. Sutarsa 40 Cihalimun 4/19 1 An. Jery 7 L TB Paru ✓ 7-Sep II 19-Sep II 26-Sep III

4 Tn. Wahiyat 55 Cibela 2/4 1 Tn. Wahiyat 55 L TB Paru ✓ 14-Sep I 21-Sep II 28-Sep III

Ujang
5 Tn. Enang 75 Pasirwalang 3/27 1
Rosidin
33 L TB Paru ✓ 14-Sep II 21-Sep II 28-Sep III

6 Tn. Ujang 43 Lapangsari 2/18 1 Ny. Enung 41 P Hipertensi ✓ 8-Sep I 15-Sep I 22-Sep III

7 Ny. Atih 73 Cihalimun 2/6 1 Ny. Atih 73 P Hipertensi ✓ 8-Sep I 15-Sep I 29-Sep II

Keterangan:
Kode Sasaran (kolom 11 s/d 17) : Diisi simbol checklist (√) untuk pilihan kode yang menggambarkan masalah kesehatan individu dalam keluarga, bisa satu atau lebih dari satu kode.
Penjelasan Kode Sasaran : A = Maternal Risti/ Rawan Kesehatan, B = Anak Risti/ Rawan Kesehatan, C = Masalah Gizi, D = Penyakit Menular, E = Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan, F = Penyakit Tidak Menular , G = Masalah selain Kode A s.d. F
K-1 s/d K-6 : Frekuensi kunjungan perkesmas kepada keluarga binaan. KM (Kolom 19, 21. 23, 25, 27, 29) : Diisi dengan angka romawi yang menunjukkan tingkat kemandirian keluarga berdasarkan level KM-I, KM-II, KM-III dan KM-IV. Penjelasan lainnya diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Register Kohort Keluarga Binaan Perkesmas.
 K-6 KETERANGAN

KM
(Romawi)

29 30

ga Binaan Perkesmas.
 REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PERKESMAS

KELURAHAN : Desa Sukapura

PUSKESMAS : Kertasari

PRWT PJ DARBIN : Moch Romadhon Risqiyanto

KEPALA KELUARGA (KK) DATA KELUARGA YANG BERMASALAH KESEHATAN WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

NO INDEKS MASALAH KESEHATAN YANG DIDERITA K-1 K-2 K-3 K-4 K-5 K-6
NO ALAMAT RUMAH
KELUARGA
UMUR UMUR
NAMA NO NAMA JK KODE SASARAN WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU
(thn) (thn/ bln) JENIS MASALAH
A B C D E F G (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Ny. Umu
1 Tn. Ruhiat 65 Argasari 1/14 1
Kulsum
60 P TB Paru ✓ 3-Aug II 10-Aug II 15-Aug III

2 Tn. Wawan 35 Mekarsari 2/17 1 Ny. Apong 33 P TB Paru ✓ 7-Aug I 11-Aug II 17-Aug III

Keterangan:
Kode Sasaran (kolom 11 s/d 17) : Diisi simbol checklist (√) untuk pilihan kode yang menggambarkan masalah kesehatan individu dalam keluarga, bisa satu atau lebih dari satu kode.
Penjelasan Kode Sasaran : A = Maternal Risti/ Rawan Kesehatan, B = Anak Risti/ Rawan Kesehatan, C = Masalah Gizi, D = Penyakit Menular, E = Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan, F = Penyakit Tidak Menular , G = Masalah selain Kode A s.d. F
K-1 s/d K-6 : Frekuensi kunjungan perkesmas kepada keluarga binaan. KM (Kolom 19, 21. 23, 25, 27, 29) : Diisi dengan angka romawi yang menunjukkan tingkat kemandirian keluarga berdasarkan level KM-I, KM-II, KM-III dan KM-IV. Penjelasan lainnya diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Register Kohort Keluarga Binaan Perkesmas.
 K-6 KETERANGAN

KM
(Romawi)

29 30

ga Binaan Perkesmas.
 REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PERKESMAS

KELURAHAN : Desa Cibeureum

PUSKESMAS : Kertasari

PRWT PJ DARBIN : Moch Romadhon Risqiyanto

KEPALA KELUARGA (KK) DATA KELUARGA YANG BERMASALAH KESEHATAN WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

NO INDEKS MASALAH KESEHATAN YANG DIDERITA K-1 K-2 K-3 K-4 K-5 K-6
NO ALAMAT RUMAH
KELUARGA
UMUR UMUR
NAMA NO NAMA JK KODE SASARAN WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU
(thn) (thn/ bln) JENIS MASALAH
A B C D E F G (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 Ny. Ahi 47 Neglasari 1/23 1 Ny. Elis 38 P TB Paru ✓ 3-Aug II 10-Aug II 15-Aug III

Tn. Asep Tn. Asep

2 Wahyu
38 Kebon Hui 2/21 1
Wahyu
38 L TB Paru ✓ 3-Aug I 10-Aug I 15-Aug II

3 Ny. Acih 80 Lebaksari 3/18 1 Ny. Acih 80 P Hipertensi ✓ 7-Aug II 11-Aug II 17-Aug II

4 Tn. Engkon 55 Neglasari 3/7 1 Hamdan 18 L TB Paru ✓ 7-Aug I 11-Aug II 17-Aug II

5 Tn. Ayo 57 Neglasari 3/7 1 Tn. Ayo 57 L TB Paru ✓ 4-Aug I 8-Aug I 14-Aug II

6 Tn. Entur 65 Cibeureum 2/12 1 Ny. Titi 62 P Hipertensi ✓ 4-Aug I 8-Aug II 18-Aug III

7 Ny. Mamah 60 Neglasari 5/9 1 Ny. Mamah 60 P Hipertensi ✓ 4-Aug II 14-Aug II 18-Aug III

Tn. Alo Tn. Alo

8 Sahidin
44 Cihalimun 1/4 1
Sahidin
44 L Hipertensi ✓ 8-Aug I 14-Aug II 18-Aug III

Keterangan:
Kode Sasaran (kolom 11 s/d 17) : Diisi simbol checklist (√) untuk pilihan kode yang menggambarkan masalah kesehatan individu dalam keluarga, bisa satu atau lebih dari satu kode.
Penjelasan Kode Sasaran : A = Maternal Risti/ Rawan Kesehatan, B = Anak Risti/ Rawan Kesehatan, C = Masalah Gizi, D = Penyakit Menular, E = Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan, F = Penyakit Tidak Menular , G = Masalah selain Kode A s.d. F
K-1 s/d K-6 : Frekuensi kunjungan perkesmas kepada keluarga binaan. KM (Kolom 19, 21. 23, 25, 27, 29) : Diisi dengan angka romawi yang menunjukkan tingkat kemandirian keluarga berdasarkan level KM-I, KM-II, KM-III dan KM-IV. Penjelasan lainnya diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Register Kohort Keluarga Binaan Perkesmas.
K-6 KETERANGAN

KM
(Romawi)

29 30
ga Binaan Perkesmas.
 REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PERKESMAS

KELURAHAN : Desa Cibeureum

PUSKESMAS : Kertasari

PRWT PJ DARBIN : Moch Romadhon Risqiyanto

KEPALA KELUARGA (KK) DATA KELUARGA YANG BERMASALAH KESEHATAN WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

NO INDEKS MASALAH KESEHATAN YANG DIDERITA K-1 K-2 K-3 K-4 K-5 K-6
NO ALAMAT RUMAH
KELUARGA
UMUR UMUR
NAMA NO NAMA JK KODE SASARAN WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU
(thn) (thn/ bln) JENIS MASALAH
A B C D E F G (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 T. Enyang 38 Cibeureum 4/12 1 M. Rizki 7 bln L Diare Akut √ 2-Jun I 9-Jun II 27-Jun III

Hipertensi +
2 Ny. Tating 50 Cibela 1/24 1 Ny. Tating 50 P
Hipertiroid
√ 2-Jun I 9-Jun II 27-Jun III

3 Tn. Ujang 24 Cibela 2/24 1 Ny. Ela 19 P Hipertensi √ 2-Jun I 9-Jun III 27-Jun III

4 Ny. Irah 71 Lapangsari 3/18 1 Ny. Irah 71 P Hipertensi √ 6-Jun I 22-Jun I 29-Jun II

5 Tn. Wawan 26 Neglasari 3/7 1 Rizki 4 L TB Paru √ 6-Jun I 22-Jun II 29-Jun III

6 Tn. Amang 30 Cibela 1/24 1 Ny. Enti Yati 26 P TB Paru √ 6-Jun I 22-Jun II 29-Jun III

Ny. Tini
7 Tn. Agus 50 Cinta Karya 1/29 1
Kartini
45 P TB Paru √ 5-Jun I 8-Jun I 23-Jun II

8 Tn. Karim 58 Ancol 1/17 1 Ny. Ikar 53 P Hipertensi √ 5-Jun I 8-Jun II 30-Jun III
 Tn. Dede Tn. Ade √
9 Tatang
51 Lebaksari 4/16 1
Tatang
51 L Post Stroke 5-Jun I 23-Jun III 30-Jun III

10 Tn. Asep Yeye 68 Lebaksari 3/16 1 Ny. Eulis 59 P Hipertensi √ 8-Jun I 23-Jun I 30-Jun III

Keterangan:
Kode Sasaran (kolom 11 s/d 17) : Diisi simbol checklist (√) untuk pilihan kode yang menggambarkan masalah kesehatan individu dalam keluarga, bisa satu atau lebih dari satu kode.
Penjelasan Kode Sasaran : A = Maternal Risti/ Rawan Kesehatan, B = Anak Risti/ Rawan Kesehatan, C = Masalah Gizi, D = Penyakit Menular, E = Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan, F = Penyakit Tidak Menular , G = Masalah selain Kode A s.d. F
K-1 s/d K-6 : Frekuensi kunjungan perkesmas kepada keluarga binaan. KM (Kolom 19, 21. 23, 25, 27, 29) : Diisi dengan angka romawi yang menunjukkan tingkat kemandirian keluarga berdasarkan level KM-I, KM-II, KM-III dan KM-IV. Penjelasan lainnya diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Register Kohort Keluarga Binaan Perkesmas.
K-6 KETERANGAN

KM
(Romawi)

29 30
ga Binaan Perkesmas.
 REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PERKESMAS

KELURAHAN : Desa Cibeureum

PUSKESMAS : Kertasari

PRWT PJ DARBIN : Moch Romadhon Risqiyanto

KEPALA KELUARGA (KK) DATA KELUARGA YANG BERMASALAH KESEHATAN WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

NO INDEKS MASALAH KESEHATAN YANG DIDERITA K-1 K-2 K-3 K-4 K-5 K-6
NO ALAMAT RUMAH
KELUARGA
UMUR UMUR
NAMA NO NAMA JK KODE SASARAN WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU
(thn) (thn/ bln) JENIS MASALAH
A B C D E F G (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 Ny. Saidah 43 Cibeureum 2/10 1 Ny. Saidah 43 P TB Paru √ 18-May II 23-May III 29-May III

2 Tn. Endang 41 Cibeureum 5/10 1 Dandi C. 14 L TB Paru √ 18-May I 23-May II 29-May III

3 Tn. Engkon 55 Neglasari 3/7 1 Hamdan 18 L TB Paru √ 18-May I 23-May I 29-May I

4 Tn. Ayo 57 Neglasari 3/7 1 Tn. Ayo 57 L TB Paru √ 20-May I 25-May I 30-May I

5 Tn. Dudung 46 Cibeureum 4/12 1 Ny. Wiwin 54 P Hipertensi √ 20-May I 25-May II 30-May III

6 Ma Ating 75 Cibeureum 2/12 1 Ma Ating 75 P Hipertensi √ 20-May II 25-May II 30-May III

7 Tn. Wawan 51 Ancol 2/6 1 Ny. Nina 45 P Hipertensi √ 19-May I 22-May II 26-May III

8 Tn. Maman 62 Cihalimun 2/19 1 Ny. Ayi 57 P Hipertensi √ 19-May II 22-May III 31-May III
 9 Tn. Odin 72 Cihalimun 5/4 1 Tn. Odin 72 L Hipertensi √ 19-May I 26-May II 31-May III

10 Ny. Mimi 63 Goha 1/7 1 Ny. Mimi 63 P Hipertensi √ 22-May I 26-May II 31-May III

Keterangan:
Kode Sasaran (kolom 11 s/d 17) : Diisi simbol checklist (√) untuk pilihan kode yang menggambarkan masalah kesehatan individu dalam keluarga, bisa satu atau lebih dari satu kode.
Penjelasan Kode Sasaran : A = Maternal Risti/ Rawan Kesehatan, B = Anak Risti/ Rawan Kesehatan, C = Masalah Gizi, D = Penyakit Menular, E = Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan, F = Penyakit Tidak Menular , G = Masalah selain Kode A s.d. F
K-1 s/d K-6 : Frekuensi kunjungan perkesmas kepada keluarga binaan. KM (Kolom 19, 21. 23, 25, 27, 29) : Diisi dengan angka romawi yang menunjukkan tingkat kemandirian keluarga berdasarkan level KM-I, KM-II, KM-III dan KM-IV. Penjelasan lainnya diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Register Kohort Keluarga Binaan Perkesmas.
K-6 KETERANGAN

KM
(Romawi)

29 30
ga Binaan Perkesmas.
 REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PERKESMAS

KELURAHAN : Desa Tarumajaya

PUSKESMAS : Santosa

PRWT PJ DARBIN : Resty Purwandari

KEPALA KELUARGA (KK) DATA KELUARGA YANG BERMASALAH KESEHATAN WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

NO INDEKS MASALAH KESEHATAN YANG DIDERITA K-1 K-2 K-3 K-4 K-5 V
NO ALAMAT RUMAH
KELUARGA
UMUR UMUR
NAMA NO NAMA JK KODE SASARAN WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU
(thn) (thn/ bln) JENIS MASALAH
A B C D E F G (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Tn. Ade
1 Supriatna
52 kp Ranca 3/22 1 Ny. Ilis w 49 P Hipertensi √ 2-Apr II 9-Apr III

2 Tn Jajang 47 Pajaten 3/2 1 Ny. Ai 45 P Hipertensi √ 2-Apr II 9-Apr III

√
3 Tn Uus 32 kp.Gandasari 1/17 1 Ny Yeti 32 P Susp Rabies 2-Apr II 9-Apr III

4 Tn. Endang 65 Pajaten 2/1 Tn Endang 65 L Ca colon

√ 2-Apr II 9-Apr III

Keterangan:
Kode Sasaran (kolom 11 s/d 17) : Diisi simbol checklist (√) untuk pilihan kode yang menggambarkan masalah kesehatan individu dalam keluarga, bisa satu atau lebih dari satu kode.
Penjelasan Kode Sasaran : A = Maternal Risti/ Rawan Kesehatan, B = Anak Risti/ Rawan Kesehatan, C = Masalah Gizi, D = Penyakit Menular, E = Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan, F = Penyakit Tidak Menular , G = Masalah selain Kode A s.d. F
K-1 s/d K-6 : Frekuensi kunjungan perkesmas kepada keluarga binaan. KM (Kolom 19, 21. 23, 25, 27, 29) : Diisi dengan angka romawi yang menunjukkan tingkat kemandirian keluarga berdasarkan level KM-I, KM-II, KM-III dan KM-IV. Penjelasan lainnya diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Register Kohort Keluarga Binaan Perkesmas.
 V KETERANGAN

KM
(Romawi)

29 30

ga Binaan Perkesmas.
 REGISTER KOHORT KELUARGA BI

KELURAHAN : Desa Tarumajaya

PUSKESMAS : Santosa

PRWT PJ DARBIN : Resty Purwandari

KEPALA KELUARGA (KK) DATA KELUARGA YANG BERMASALAH KESEHATAN

NO INDEKS MASALAH KESEHATAN YANG DIDERITA

NO ALAMAT RUMAH
KELUARGA
UMUR UMUR
NAMA NO NAMA JK KODE SASARAN
(thn) (thn/ bln) JENIS MASALAH
A B C D E
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 Ny Popon 57 th Bbkn Citarum 2/3 1 Ny Popon 57 P Gastritis

Tn
2 Tn Rohmadin 55 th Citawa 1/23 1
Rohmadin
55 L Hipertensi

3 Tn Cucu 60 th Citawa 1/23 1 Ny Rukmini 58 P Gastritis

4 Ny Alit 56 Citawa 1/23 1 Ny Alit 56 P Gastritis

5 Ny.Bai 55 Citawa 3/23 1 Ny Bai 55 P Hipertensi

6 Tn Asep 42 Ranca 1/27 1 Ny. Susilawati 39 P Gastritis

√
7 Tn. Enceng 63 Ranca 2/22 1 Ny Utik Jun-00 P Gastritis

8 Tn Ade 68 Citawa 3/23 1 Tn Ade 68 L Hipertensi √

9 Tn Agus 48 Santosa 1/1 1 Ny. Ai Yeti 41 P Hipertensi

10 Tn Maman Koswara 74 Santosa 1/1 1 Tn Maman 74 L Hipertensi √

 10 Tn Maman 60 Santosa 1/1 1 Ny Karwati 55 P Hipertensi √

10 Tn Kusnadi 53 Santosa 3/1 1 Tn Kusnadi 53 L Hipertensi

10 Tn Dedi Fuad 55 Pajaten 3/2 1 Ny Eulis 52 P Hipertensi

10 Tn Maman 74 Santosa 1/1 1 Tn Maman 74 L Hipertensi √

√
10 Tn Maman 74 Santosa 1/1 1 Tn Maman 74 L Hipertensi √

Kode Sasaran (kolom 11 s/d 17) : Diisi simbol checklist (√) untuk pilihan kode yang menggambarkan masalah kesehatan individu dalam keluarga, b
Penjelasan Kode Sasaran : A = Maternal Risti/ Rawan Kesehatan, B = Anak Risti/ Rawan Kesehatan, C = Masalah Gizi, D = Penyakit Menular, E = Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan, F = Penya
K-1 s/d K-6 : Frekuensi kunjungan perkesmas kepada keluarga binaan. KM (Kolom 19, 21. 23, 25, 27, 29) : Diisi dengan angka romawi yang menunjukkan tingkat kemandirian keluarga berdasark
ORT KELUARGA BINAAN PERKESMAS

TAN WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

YANG DIDERITA K-1 K-2 K-3 K-4 K-5 K-6

KODE SASARAN WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM

F G (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi)

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

√ 12 juni III

√
12 Juni III

12 Juni III

12 Juni III
√

√ 17 Juni III

√ 17 Juni III

17 Juni III

17 Juni III

√
18 Juni III

18 Juni III
 √ 18 Juni III

√ 18 Juni III

√ 15 Juni II 22 Juni II 29 Juni III

18 Juni III

18 Juni III

individu dalam keluarga, bisa satu atau lebih dari satu kode.
njut Risti/ Rawan Kesehatan, F = Penyakit Tidak Menular , G = Masalah selain Kode A s.d. F
ingkat kemandirian keluarga berdasarkan level KM-I, KM-II, KM-III dan KM-IV. Penjelasan lainnya diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Register Kohort Keluarga Binaan Perkesmas.
KETERANGAN

30
Binaan Perkesmas.
 REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PERKESMAS

KELURAHAN : Desa tarumajaya

PUSKESMAS : Santosa

PRWT PJ DARBIN : Resty Purwandari Sulaeman

KEPALA KELUARGA (KK) DATA KELUARGA YANG BERMASALAH KESEHATAN WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

NO INDEKS MASALAH KESEHATAN YANG DIDERITA K-1 K-2 K-3 K-4 K-5 K-6
NO ALAMAT RUMAH
KELUARGA
UMUR UMUR
NAMA NO NAMA JK KODE SASARAN WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU
(thn) (thn/ bln) JENIS MASALAH
A B C D E F G (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Tn. Ade
1 Supriatna
50 Ranca 3/22 1 Ny. Ilis Wiwin 49 P Hipertensi √ 21-Mar II

Ny.
2 Tn. Adang S 60 Ranca 1/22 1
Rokayah
59 P Hipertensi √ 21-Mar III

√
3 Tn. Dedi Fuad 55 Pajaten 3/2 1 Ny.Eulis 52 P Hipertensi 5-Mar II

√
4 Tn. Dudung 56 Cibela 4/24 1 Tn. Dudung 56 L TB Paru 7-Mar I 21-Mar II 30-Mar II

5 Tn. Tatan 27 Cinta Karya 1 Hizri 2 P TB Paru √ 7-Mar II 21-Mar III 30-Mar III

Tn. Ujang
6 Waria
65 Ancol 1/17 1 Ny. Wati 56 P Hipertensi √ 7-Mar II 21-Mar II 30-Mar III

Tn. Ujang Tn. Ujang

7 Juhaya
41 Lapangsari 1/15 1
Juhaya
41 L Hipertensi √ 3-Mar II 9-Mar III 23-Mar III

8 Tn. Pepen 32 Cihalimun 3/4 1 Ny. Leni 27 P Hipertensi √ 3-Mar I 9-Mar II 31-Mar III
 9 Tn. Kokon 55 Cihalimun 1/4 1 Tn. Kokon 55 L Hipertensi √ 3-Mar II 23-Mar III 31-Mar III

10 Tn. Uus 42 Cibeureum 3/12 1 Ny. Ika 35 P Gastritis √ 9-Mar I 23-Mar II 31-Mar III

Keterangan:
Kode Sasaran (kolom 11 s/d 17) : Diisi simbol checklist (√) untuk pilihan kode yang menggambarkan masalah kesehatan individu dalam keluarga, bisa satu atau lebih dari satu kode.
Penjelasan Kode Sasaran : A = Maternal Risti/ Rawan Kesehatan, B = Anak Risti/ Rawan Kesehatan, C = Masalah Gizi, D = Penyakit Menular, E = Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan, F = Penyakit Tidak Menular , G = Masalah selain Kode A s.d. F
K-1 s/d K-6 : Frekuensi kunjungan perkesmas kepada keluarga binaan. KM (Kolom 19, 21. 23, 25, 27, 29) : Diisi dengan angka romawi yang menunjukkan tingkat kemandirian keluarga berdasarkan level KM-I, KM-II, KM-III dan KM-IV. Penjelasan lainnya diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Register Kohort Keluarga Binaan Perkesmas.
K-6 KETERANGAN

KM
(Romawi)

29 30
ga Binaan Perkesmas.
 REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PERKESMAS

KELURAHAN : Desa Cibeureum

PUSKESMAS : Kertasari

PRWT PJ DARBIN : Moch Romadhon Risqiyanto

KEPALA KELUARGA (KK) DATA KELUARGA YANG BERMASALAH KESEHATAN WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

NO INDEKS MASALAH KESEHATAN YANG DIDERITA K-1 K-2 K-3 K-4 K-5 K-6
NO ALAMAT RUMAH
KELUARGA
UMUR UMUR
NAMA NO NAMA JK KODE SASARAN WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU
(thn) (thn/ bln) JENIS MASALAH
A B C D E F G (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 Ny. Cariah 62 Lapangsari 1/18 1 Ny. Cariah 62 P Hipertensi √ 2-Feb I 14-Feb II 23-Feb III

2 Ny. Icah 64 Neglasari 1/9 1 Ny. Icah 64 P Hipertensi √ 2-Feb I 14-Feb II 23-Feb III

Dendi
3 Tn. Amur 37 Cibela 3/24 1
Sopian
16 L TB Paru √ 2-Feb II 14-Feb II 23-Feb III

4 Tn. Sambas 56 Cinta Karya 1 Desi 28 P TB Paru √ 7-Feb II 16-Feb III 24-Feb III

5 Tn Enan 65 Lebaksari 1/16 1 Tn. Enan 65 L DM Hipertensi √ 7-Feb II 16-Feb III 24-Feb III

Ny. Ade
6 Tn. Eli 54 Sukajaya 3/4 1
Nendah
55 P Hipertensi √ 7-Feb II 16-Feb II 24-Feb III

Tn. Jajang Tn. Jajang

7 Anton
47 Cinta Karya 1
Anton
47 L Hipertensi √ 3-Feb I 9-Feb III 17-Feb III

8 Tn. Atang 64 Cibeureum 3/12 1 Ny. Titin 62 P Hipertensi √ 3-Feb II 9-Feb II 28-Feb III
 9 Tn. Karim 60 Ancol 6/17 1 Ny. Ikar 54 P Hipertensi √ 3-Feb I 17-Feb II 28-Feb III

10 Tn. Dadang 53 Cibeureum 3/12 1 Ny. Bedah 47 P DM √ 9-Feb II 17-Feb III 28-Feb III

Keterangan:
Kode Sasaran (kolom 11 s/d 17) : Diisi simbol checklist (√) untuk pilihan kode yang menggambarkan masalah kesehatan individu dalam keluarga, bisa satu atau lebih dari satu kode.
Penjelasan Kode Sasaran : A = Maternal Risti/ Rawan Kesehatan, B = Anak Risti/ Rawan Kesehatan, C = Masalah Gizi, D = Penyakit Menular, E = Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan, F = Penyakit Tidak Menular , G = Masalah selain Kode A s.d. F
K-1 s/d K-6 : Frekuensi kunjungan perkesmas kepada keluarga binaan. KM (Kolom 19, 21. 23, 25, 27, 29) : Diisi dengan angka romawi yang menunjukkan tingkat kemandirian keluarga berdasarkan level KM-I, KM-II, KM-III dan KM-IV. Penjelasan lainnya diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Register Kohort Keluarga Binaan Perkesmas.
K-6 KETERANGAN

KM
(Romawi)

29 30
ga Binaan Perkesmas.
 REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PERKESMAS

KELURAHAN : Desa Cibeureum

PUSKESMAS : Kertasari

PRWT PJ DARBIN : Moch Romadhon Risqiyanto

KEPALA KELUARGA (KK) DATA KELUARGA YANG BERMASALAH KESEHATAN WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

NO INDEKS MASALAH KESEHATAN YANG DIDERITA K-1 K-2 K-3 K-4 K-5 K-6
NO ALAMAT RUMAH
KELUARGA
UMUR UMUR
NAMA NO NAMA JK KODE SASARAN WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU
(thn) (thn/ bln) JENIS MASALAH
A B C D E F G (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 Tn. Obang 62 Cibeureum 1 Tn. Obang 62 L Hipertensi √ 8-Dec I 15-Dec II 23-Dec III

Tn. Jajang Tn. Jajang

2 Suherman
60 Lebaksari 1
Suherman
60 L Hipertensi √ 8-Dec I 15-Dec II 23-Dec III

Ny. Euis √
3 Tn. Ujang 63 Lapangsari 1
Maesaroh
58 P DM 8-Dec I 16-Dec II 23-Dec III

4 Tn. Tatang 61 Lebaksari 1

Ny. Imas
58 P Hipertensi √ 9-Dec I 16-Dec II 29-Dec III
Entin

5 Tn. Ayat 64 Lapangsari 1 Tn. Ayat 64 L Hipertensi √ 9-Dec I 16-Dec II 29-Dec III

6 Tn. Iim 60 Neglasari 1 Ny. Nonok 57 P Hipertensi √ 9-Dec I 22-Dec II 29-Dec III

7 Ny. Ijah 65 Lebaksari 1 Ny. Ijah 65 P Hipertensi √ 13-Dec I 22-Dec II 27-Dec III

8 Tn. Ujang Didi 65 Lapangsari 1

Tn. Ujang
65 L Hipertensi √ 13-Dec I 22-Dec II 30-Dec III
Didi
 Ny. √
9 Ny. Komariah 62 Lebaksari 1
Komariah
62 P Hipertensi 13-Dec I 27-Dec II 30-Dec III

10 Ny. Ela 66 Cibeureum 1 Ny. Ela 66 P Hipertensi √ 15-Dec I 27-Dec II 30-Dec III

Keterangan:
Kode Sasaran (kolom 11 s/d 17) : Diisi simbol checklist (√) untuk pilihan kode yang menggambarkan masalah kesehatan individu dalam keluarga, bisa satu atau lebih dari satu kode.
Penjelasan Kode Sasaran : A = Maternal Risti/ Rawan Kesehatan, B = Anak Risti/ Rawan Kesehatan, C = Masalah Gizi, D = Penyakit Menular, E = Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan, F = Penyakit Tidak Menular , G = Masalah selain Kode A s.d. F
K-1 s/d K-6 : Frekuensi kunjungan perkesmas kepada keluarga binaan. KM (Kolom 19, 21. 23, 25, 27, 29) : Diisi dengan angka romawi yang menunjukkan tingkat kemandirian keluarga berdasarkan level KM-I, KM-II, KM-III dan KM-IV. Penjelasan lainnya diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Register Kohort Keluarga Binaan Perkesmas.
K-6 KETERANGAN

KM
(Romawi)

29 30
ga Binaan Perkesmas.
 REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PERKESMAS

KELURAHAN : Desa Cibeureum

PUSKESMAS : Kertasari

PRWT PJ DARBIN : Moch Romadhon Risqiyanto

KEPALA KELUARGA (KK) DATA KELUARGA YANG BERMASALAH KESEHATAN WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

NO INDEKS MASALAH KESEHATAN YANG DIDERITA K-1 K-2 K-3 K-4 K-5 K-6
NO ALAMAT RUMAH
KELUARGA
UMUR UMUR
NAMA NO NAMA JK KODE SASARAN WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU
(thn) (thn/ bln) JENIS MASALAH
A B C D E F G (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 Tn. Ujang 63 Cibeureum 1 Ny. Nani 60 P Hipertensi √ 3-Nov I 10-Nov II 17-Nov III

2 Tn. Dede 67 Lebaksari 2 Ny. Holis 62 P Hipertensi + DM √ 3-Nov I 10-Nov II 17-Nov III

Ny. Ida
3 Tn. Enceng 61 Cihalimun 3
Widati
57 P DM √ 3-Nov I 11-Nov III 17-Nov III

4 Ny. Juju 65 Cibela 4 Ny. Juju 65 P Hipertensi √ 4-Nov I 11-Nov II 25-Nov III

5 Tn. Rohman 57 Cibela 5 Ny. Wawan 55 P DM √ 4-Nov II 11-Nov II 25-Nov III

6 Ny. Aning 59 Lebaksari 6 Ny. Aning 59 P Hipertensi √ 4-Nov I 15-Nov II 25-Nov III

7 Ny. Dedeh 68 Cibeureum 7 Ny. Dedeh 68 P Hipertensi √ 8-Nov I 15-Nov II 24-Nov III

8 Ny. Titi 70 Lapangsari 8 Ny. Titi 70 P Hipertensi √ 8-Nov I 15-Nov I 29-Nov II

 9 Tn. Asep 66 Cihalimun 9 Ny. Yani 63 P DM √ 8-Nov I 24-Nov III 29-Nov III

10 Tn. Pandi 66 Cinta Karya 10 Ny. Euis 65 P Hipertensi + DM √ 10-Nov II 24-Nov II 29-Nov III

Keterangan:
Kode Sasaran (kolom 11 s/d 17) : Diisi simbol checklist (√) untuk pilihan kode yang menggambarkan masalah kesehatan individu dalam keluarga, bisa satu atau lebih dari satu kode.
Penjelasan Kode Sasaran : A = Maternal Risti/ Rawan Kesehatan, B = Anak Risti/ Rawan Kesehatan, C = Masalah Gizi, D = Penyakit Menular, E = Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan, F = Penyakit Tidak Menular , G = Masalah selain Kode A s.d. F
K-1 s/d K-6 : Frekuensi kunjungan perkesmas kepada keluarga binaan. KM (Kolom 19, 21. 23, 25, 27, 29) : Diisi dengan angka romawi yang menunjukkan tingkat kemandirian keluarga berdasarkan level KM-I, KM-II, KM-III dan KM-IV. Penjelasan lainnya diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Register Kohort Keluarga Binaan Perkesmas.
K-6 KETERANGAN

KM
(Romawi)

29 30
ga Binaan Perkesmas.
 REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PERKESMAS

KELURAHAN : Desa Cibeureum

PUSKESMAS : Kertasari

PRWT PJ DARBIN : Moch Romadhon Risqiyanto

KEPALA KELUARGA (KK) DATA KELUARGA YANG BERMASALAH KESEHATAN WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

NO INDEKS MASALAH KESEHATAN YANG DIDERITA K-1 K-2 K-3 K-4 K-5 K-6
NO ALAMAT RUMAH
KELUARGA
UMUR UMUR
NAMA NO NAMA JK KODE SASARAN WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU
(thn) (thn/ bln) JENIS MASALAH
A B C D E F G (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 Ny. Esin 62 Neglasari 02/02 1 Ny. Esin 62 P Hipertensi + DM √ 6-Oct I 11-Oct II 21-Oct III

2 Tn. Aso 70 Cibeureum 01/14 1 Tn. Aso 70 L Hipertensi √ 6-Oct I 11-Oct II 31-Oct III

Ny. Nani Ny. Nani √

3 Sumaryani
68 Cibeureum 01/14 1
Sumaryani
68 P Hipertensi 6-Oct I 21-Oct II 31-Oct II

4 Tn. Dudung 60 Neglasari 02/02 1 Tn. Dudung 60 L Hipertensi √ 11-Oct I 21-Oct II 31-Oct III
Keterangan:
Kode Sasaran (kolom 11 s/d 17) : Diisi simbol checklist (√) untuk pilihan kode yang menggambarkan masalah kesehatan individu dalam keluarga, bisa satu atau lebih dari satu kode.
Penjelasan Kode Sasaran : A = Maternal Risti/ Rawan Kesehatan, B = Anak Risti/ Rawan Kesehatan, C = Masalah Gizi, D = Penyakit Menular, E = Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan, F = Penyakit Tidak Menular , G = Masalah selain Kode A s.d. F
K-1 s/d K-6 : Frekuensi kunjungan perkesmas kepada keluarga binaan. KM (Kolom 19, 21. 23, 25, 27, 29) : Diisi dengan angka romawi yang menunjukkan tingkat kemandirian keluarga berdasarkan level KM-I, KM-II, KM-III dan KM-IV. Penjelasan lainnya diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Register Kohort Keluarga Binaan Perkesmas.
K-6 KETERANGAN

KM
(Romawi)

29 30
ga Binaan Perkesmas.
 REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PERKESMAS

KELURAHAN : Desa Cihawuk

PUSKESMAS : Kertasari

PRWT PJ DARBIN : Moch Romadhon Risqiyanto

KEPALA KELUARGA (KK) DATA KELUARGA YANG BERMASALAH KESEHATAN WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

NO INDEKS MASALAH KESEHATAN YANG DIDERITA K-1 K-2 K-3 K-4 K-5 K-6
NO ALAMAT RUMAH
KELUARGA
UMUR UMUR
NAMA NO NAMA JK KODE SASARAN WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU
(thn) (thn/ bln) JENIS MASALAH
A B C D E F G (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 Ny. Nini Siti 66 Ciakar 03/04 1 Ny. Nini Siti 66 P Hipertensi √ 4-Oct I 13-Oct I 27-Oct II

Ny. Mamah Ny. Mamah

2 Iyut
75 Ciakar 03/04 1
Iyut
75 P Hipertensi √ 4-Oct I 13-Oct I 27-Oct II

Hipertensi + Post √
3 Tn. Ikin 71 Ciakar 03/04 1 Tn. Ikin 71 L
Trauma
4-Oct I 13-Oct I 27-Oct II

4 Ny. Ining 69 Ciakar 03/04 1 Ny. Ining 69 P Hipertensi √ 7-Oct I 14-Oct II 28-Oct II

5 Ny. Atikah 64 Ciakar 03/04 1 Ny. Atikah 64 P Hipertensi √ 7-Oct I 14-Oct I 28-Oct II

6 Tn. Ure 65 Ciakar 03/04 1 Tn. Ure 65 L Hipertensi √ 7-Oct I 14-Oct I 28-Oct II
Keterangan:
Kode Sasaran (kolom 11 s/d 17) : Diisi simbol checklist (√) untuk pilihan kode yang menggambarkan masalah kesehatan individu dalam keluarga, bisa satu atau lebih dari satu kode.
Penjelasan Kode Sasaran : A = Maternal Risti/ Rawan Kesehatan, B = Anak Risti/ Rawan Kesehatan, C = Masalah Gizi, D = Penyakit Menular, E = Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan, F = Penyakit Tidak Menular , G = Masalah selain Kode A s.d. F
K-1 s/d K-6 : Frekuensi kunjungan perkesmas kepada keluarga binaan. KM (Kolom 19, 21. 23, 25, 27, 29) : Diisi dengan angka romawi yang menunjukkan tingkat kemandirian keluarga berdasarkan level KM-I, KM-II, KM-III dan KM-IV. Penjelasan lainnya diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Register Kohort Keluarga Binaan Perkesmas.
K-6 KETERANGAN

KM
(Romawi)

29 30
ga Binaan Perkesmas.
 REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PERKESMAS

KELURAHAN : Desa Cibeureum

PUSKESMAS : Kertasari

PRWT PJ DARBIN : Moch Romadhon Risqiyanto

KEPALA KELUARGA (KK) DATA KELUARGA YANG BERMASALAH KESEHATAN WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

NO INDEKS MASALAH KESEHATAN YANG DIDERITA K-1 K-2 K-3 K-4 K-5 K-6
NO ALAMAT RUMAH
KELUARGA
UMUR UMUR
NAMA NO NAMA JK KODE SASARAN WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU
(thn) (thn/ bln) JENIS MASALAH
A B C D E F G (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Ny. T. Ny. T.
1 Rosidah
71 Cibeureum 1/12 1
Rosidah
71 P Asam Urat √ 13-Sep I 19-Sep I 23-Sep II

Ny. Ayi
2 Tn. Maman 61 Cihalimun 2/19 1
Karwati
57 P Hipertensi √ 13-Sep I 19-Sep II 23-Sep II

3 Tn. Engkus 35 Lapangsari 1/18 1 An. Aldi 10 L Asma √ 13-Sep I 20-Sep II 23-Sep II

4 Tn. Utik 64 Lapangsari 1/18 1 Tn. Utik 64 L Hipertensi √ 15-Sep I 20-Sep I 29-Sep II

5 Tn. Adan 55 Lapangsari 1/18 1 Ny. Tatik 48 P Hipertensi √ 15-Sep I 20-Sep I 29-Sep II

6 Tn. Agus 40 Lapangsari 1/18 1 Ny. Ai 34 P Kolesterol √ 15-Sep I 22-Sep II 29-Sep III

7 Tn. Heri 34 Lapangsari 1/18 1 Tn. Heri 34 L Hipotensi √ 16-Sep I 22-Sep I 27-Sep II

Ny. I
8 Tn. Oman 55 Neglasari 3/23 1
Gordiyatin
52 P DM √ 16-Sep I 22-Sep II 30-Sep III
 9 Ny. Mamah 64 Neglasari 5/9 1 Ny. Mamah 64 P Hipertensi √ 16-Sep I 27-Sep II 30-Sep II

10 Tn. Odin 72 Cihalimun 5/4 1 Tn. Odin 72 L Hipertensi √ 19-Sep I 27-Sep II 30-Sep II

Keterangan:
Kode Sasaran (kolom 11 s/d 17) : Diisi simbol checklist (√) untuk pilihan kode yang menggambarkan masalah kesehatan individu dalam keluarga, bisa satu atau lebih dari satu kode.
Penjelasan Kode Sasaran : A = Maternal Risti/ Rawan Kesehatan, B = Anak Risti/ Rawan Kesehatan, C = Masalah Gizi, D = Penyakit Menular, E = Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan, F = Penyakit Tidak Menular , G = Masalah selain Kode A s.d. F
K-1 s/d K-6 : Frekuensi kunjungan perkesmas kepada keluarga binaan. KM (Kolom 19, 21. 23, 25, 27, 29) : Diisi dengan angka romawi yang menunjukkan tingkat kemandirian keluarga berdasarkan level KM-I, KM-II, KM-III dan KM-IV. Penjelasan lainnya diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Register Kohort Keluarga Binaan Perkesmas.
K-6 KETERANGAN

KM
(Romawi)

29 30
ga Binaan Perkesmas.
 REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PERKESMAS

KELURAHAN : Desa Cibeureum

PUSKESMAS : Kertasari

PRWT PJ DARBIN : Moch Romadhon Risqiyanto

KEPALA KELUARGA (KK) DATA KELUARGA YANG BERMASALAH KESEHATAN WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

NO INDEKS MASALAH KESEHATAN YANG DIDERITA K-1 K-2 K-3 K-4 K-5 K-6
NO ALAMAT RUMAH
KELUARGA
UMUR UMUR
NAMA NO NAMA JK KODE SASARAN WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU
(thn) (thn/ bln) JENIS MASALAH
A B C D E F G (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 Tn. Jajang 42 Cibeureum 1 An. Akmal 6 L ISPA √ 4-Aug I 11-Aug II 19-Aug III

2 Ny. Atih 73 Cihalimun 1 Ny. Atih 73 P Hipertensi √ 4-Aug I 11-Aug I 19-Aug II

Ny. Alo
3 Tn. Idang 43 Lapangsari 1
Jubaedah
42 P Hipertensi √ 4-Aug I 12-Aug II 19-Aug III

4 Tn. Aceng 38 Cintakarya 1 An. M. Fazri 2 L ISPA √ 5-Aug I 12-Aug II 25-Aug II

5 Tn. Ujang 52 Cibela 1 Ny. Alit M 47 P Hipertensi √ 5-Aug I 12-Aug II 25-Aug III

6 Tn. Asep 35 Cibeureum 1 Ny. Wida 29 P Gastritis √ 5-Aug I 18-Aug II 25-Aug III

7 Tn. Aa 32 Baru 1 Ny. Yani 28 P Hipertensi √ 9-Aug I 18-Aug II 23-Aug III

8 Tn. Cucu 65 Cihalimun 1 Ny. Enih 63 P Hipertensi √ 9-Aug I 18-Aug II 26-Aug III
 9 Ny. Titin 61 Cibeureum 1 Ny. Titin 61 P Hipertensi √ 9-Aug I 23-Aug II 26-Aug II

10 Ny. Acih 80 Lebaksari 1 Ny. Acih 80 P Hipertensi √ 11-Aug I 23-Aug I 26-Aug II

Keterangan:
Kode Sasaran (kolom 11 s/d 17) : Diisi simbol checklist (√) untuk pilihan kode yang menggambarkan masalah kesehatan individu dalam keluarga, bisa satu atau lebih dari satu kode.
Penjelasan Kode Sasaran : A = Maternal Risti/ Rawan Kesehatan, B = Anak Risti/ Rawan Kesehatan, C = Masalah Gizi, D = Penyakit Menular, E = Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan, F = Penyakit Tidak Menular , G = Masalah selain Kode A s.d. F
K-1 s/d K-6 : Frekuensi kunjungan perkesmas kepada keluarga binaan. KM (Kolom 19, 21. 23, 25, 27, 29) : Diisi dengan angka romawi yang menunjukkan tingkat kemandirian keluarga berdasarkan level KM-I, KM-II, KM-III dan KM-IV. Penjelasan lainnya diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Register Kohort Keluarga Binaan Perkesmas.
K-6 KETERANGAN

KM
(Romawi)

29 30
ga Binaan Perkesmas.
 REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PERKESMAS

KELURAHAN : Desa Sukapura

PUSKESMAS : Kertasari

PRWT PJ DARBIN : Moch Romadhon Risqiyanto

KEPALA KELUARGA (KK) DATA KELUARGA YANG BERMASALAH KESEHATAN WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

NO INDEKS MASALAH KESEHATAN YANG DIDERITA K-1 K-2 K-3 K-4 K-5 K-6
NO ALAMAT RUMAH
KELUARGA
UMUR UMUR
NAMA NO NAMA JK KODE SASARAN WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU
(thn) (thn/ bln) JENIS MASALAH
A B C D E F G (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Post Stroke + √
1 Tn. Herman 62 Barukaso 2/10 1 Tn. Herman 62 L
Hipertensi
8/7 1 22/07 2 28/07 3

2 Tn. Ihsan 28 Barukaso 2/10 1 An. Roqib 2 L ISPA √ 7/7 1 14/07 2 21/07 2

3 Tn. Aban 55 Cinangka 2/21 1 Ny. Omah 52 P Gastritis √ 7/7 1 14/07 1 21/07 2

4 Tn. Ade 29 Cinangka 2/21 1 Ny. Desi 23 P ISPA √ 7/7 1 14/07 2 21/07 2

5 Ny. Edah 69 Nyalindung 2/12 1 Ny. Edah 69 P Hipertensi √ 12/7 1 26/7 2 29/7 2

6 Ny. Yuyu 44 Barukaso 2/10 1 Ny. Yuyu 44 P Stroke √ 8/7 1 15/07 1 22/07 1

7 Tn. Aman 76 Nyalindung 2/12 1 Tn. Aman 76 L DM + Hipertensi √ 12/7 1 26/7 2 29/7 3

8 Tn. Amir 64 Barukaso 2/10 1 Ny. Eti 52 P Hipertensi √ 15/07 1 26/7 2 29/7 3
 Post Stroke + √
9 Ny. Entin 54 Barukaso 2/10 1 Ny. Entin 54 P
Hipertensi
8/7 1 22/07 2 28/07 3

10 Ny. Nenti 87 Nyalindung 2/12 1 Ny. Nenti 87 P Hipertensi √ 12/7 1 15/07 1 28/07 2

Keterangan:
Kode Sasaran (kolom 11 s/d 17) : Diisi simbol checklist (√) untuk pilihan kode yang menggambarkan masalah kesehatan individu dalam keluarga, bisa satu atau lebih dari satu kode.
Penjelasan Kode Sasaran : A = Maternal Risti/ Rawan Kesehatan, B = Anak Risti/ Rawan Kesehatan, C = Masalah Gizi, D = Penyakit Menular, E = Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan, F = Penyakit Tidak Menular , G = Masalah selain Kode A s.d. F
K-1 s/d K-6 : Frekuensi kunjungan perkesmas kepada keluarga binaan. KM (Kolom 19, 21. 23, 25, 27, 29) : Diisi dengan angka romawi yang menunjukkan tingkat kemandirian keluarga berdasarkan level KM-I, KM-II, KM-III dan KM-IV. Penjelasan lainnya diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Register Kohort Keluarga Binaan Perkesmas.
K-6 KETERANGAN

KM
(Romawi)

29 30
ga Binaan Perkesmas.