PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

DINAS KESEHATAN
Jalan : Teuku Umar Rimbo Tengah No. 14 Telp. (0747) 21309
MUARA BUNGO

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094/ /Pusk/2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bungo

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah Aryati Rakhmanaini,Am.Keb.SKM / 196911131989112001

3. a. Pangkat dan golongan menurut a. Penata Tk I / IIId

PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan b. Penanggung jawab Kespro
c. Tingkat menurut peraturan c. -
perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas Penyuluhan Kespro

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Rimbo Tengah

b. Tempat tujuan b. Sungai Mengkuang

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. Satu (1) hari

b. Tanggal berangkat b. 10 Juli 2019
c. Tanggal harus kembali c. 10 Juli 2019

8. Pengikut 1. Juni Hastuti, Amd. Keb

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Saker Dinas Kesehatan Kab. Bungo
b. Mata Anggaran DIPA TP BOK Tahun 2019

10. Keterangan lain-lain

Ditetapkan di : Muara Bungo

pada tanggal : 10 Juli 2019
an. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bungo
Sekretaris Dinas
 SPPD No : 094/ /Pusk/2019
Berangkat dari : Puskesmas Rimbo Tengah
( tempat kedudukan )
Pada tanggal : 10 Juli 2019
Ke : Dusun Sungai Mengkuang

II. Tiba di : Dusun Sungai Mengkuang Berangkat dari : Dusun Sungai Mengkuang
Pada Tanggal : 10 Juli 2019 Pada Tanggal : 10 Juli 2019

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
:

IV.

V. Tiba kembali di : Puskesmas Rimbo Tengah

Pada tanggal : 2019

Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepetingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya

Kepala UPT
Puskesmas Rimbo Tengah

Mufazoh, S.Kep
Penata Muda TK I
NIP. 19790427 200501 2 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara Pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila negara mendapatkan rugi akibat
kesalahan, kealpaannya
 P E M E R I N T A H K A B U P A T E N B UN G O
UPTD PUSKESMAS
Jl……………..

LAPORAN SINGKAT PERJALANAN DINAS

Nama Petugas :

Jabatan :

Nomor dan Tanggal Surat Tugas Nomor : 090/ /Puskesmas /

Tanggal : …………….

Waktu Perjalanan : Berangkat Tanggal : …………

Kembali tanggal : ………..

Tempat Pejabat Soal Yang dibicaraka

Tanggal
Yang Dikunjungi Yang Dihubungi atau Kegiatan yang ditin

8 s/d 10 Mei' 06
 Muara Bungo,…………………………………..
*) Petugas yang melaksanakan Perjalanan Dinas Petugas
telah melaporkan hasil pelaksanaan tugasnya
kepada pejabat yang memberikan perintah Perjalanan

………………
NIP.
*) Petugas yang melaksanakan Perjalanan Dinas Petugas
telah melaporkan hasil pelaksanaan tugasnya
kepada pejabat yang memberikan perintah Perjalanan

Sumarni Pasaribu
Nip. 196706201990032
A T E N B UN G O
MAS

NAN DINAS

Soal Yang dibicarakan

atau Kegiatan yang ditinjau
Bungo,…………………………………..
Petugas

………………
NIP.
 Petugas

Sumarni Pasaribu
Nip. 196706201990032010