FORM EVALUASI ORIENTASI PRAKTEK PENDIDIKAN KLINIS

RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA

Nama Peserta didik :

Lama Orientasi :
Hasil Evaluasi :

NO KEPATUHAN PESERTA METODE NILAI HASIL

PRAKTIK PENDIDIKAN EVALUASI 60 70 80 90 EVALUASI
KLINIS
1. Pengenalan APD Tanya
2. Cara Penggunaan jawab/
APD wawancara

1. Pengenalan Cuci Tanya

Tangan jawab/
2. Cara Cuci Tangan wawancara

Penerapan Sasaran Tanya

Keselamatan Kerja jawab/
wawancara
Laporan Insiden Tanya
Keselamatan jawab/
wawancara

Keterangan Nilai Hasil Evaluasi :

60 – 69 : KURANG
70 – 79 : CUKUP
80 – 89 : BAIK
90 – 100 : SANGAT BAIK

Blora,
Penilai

NIP.