PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA

Jl.Dr.Sutomo No. 42 Telp. (0296) 531118,531839 Fax (0296) 531504
E–Mail : rsublora@yahoo.co.id
BLORA - 58211

CHEK LIST
KETEPATAN DALAM IDENTIFIKASI PENGGUNAAN OBAT

Supervisor Pendidikan Klinis : …………………………………………..

NIP : …………………………………………..
Tempat/Ruang : …………………………………………..

Tindakan Identifikasi
Tgl No Nama Peserta Nama Tepat Pasien Tepat Nama Tepat cara Tepat Dosis
Didik Institusi obat Pemberian
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Pengawas/Supervisor Ruangan

Sri Kartini
NIP. 192020202200
 REKAPITULASI KETEPATAN DALAM IDENTIFIKASI PENGGUNAAN OBAT

Tindakan Identifikasi
No Nama Ruang Tepat Pasien Tepat Nama Tepat cara Tepat Dosis
obat Pemberian
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1. IGD
2. POLIKLINIK
3. ICU
4. HEMODIALISA
5. NIFAS
6. BERSALIN
7. TERATAI
8. MELATI
9. MAWAR
10. FLAMBOYAN
11. WIJAYA KUSUMA
12. REHAB MEDIK
13. RADIOLOGI
14. LABORATA
15. FARMASI
16. GIZI
17. IPAL
18. IPRS