SUMMARY OF DATABASE

Wanita/ Ny. SS/ 57 th

Keluhan Utama: perut membesar

Riwayat Penyakit Sekarang:

- Perut membesar sejak 1 bulan yang lalu, perlahan, dengan sensasi
penuh dan nyeri intermiten di semua area
- Disertai dengan bengkak pada kedua kaki dan mata menjadi kuning
- Riwayat pengobatan sebelumnya: furosemide 1x40 mg, ranitidine
1x1 tab, bisoprolol 1x2.5 mg
- Riwayat sesak napas bila beraktivitas, seperti menaiki tangga.
Mereda dengan istirahat
 SUMMARY OF DATABASE Cont.
Riwayat Penyakit Dahulu :
• Riwayat pengguna obat suntik (-), tattoo (-), konsumsi alkohol (-)
• Riwayat hipertensisejak 2 tahun yang lalu, tanpa obat, dengan tekanan darah
140-160/....

Riwayat Keluarga :
• Riwayat ibu dengan penyakit liver (sakit kuning)

REVIEW OF SYSTEM :
BAB hitam lembek seperti petis sejak 2 hari yang lalu
 PHYSICAL EXAMINATION
General appearance looked moderately ill Sat O2 97% on Room Air
GCS 456 BW 67 kg
BP 150/80 mmHg PR 105 bpm RR 23 tpm Tax 36.3 oC
Head Conjuctiva Anemic (-), Sclera Icteric (+)
Neck Lymphadenopathy (-), JVP R+4 cmH20
Chest Symmetrical, Spider naevi (+)
Lung Sonor | Sonor Vesicular | Vesicular Rhonkhi : - | - Wheezing :
-|-
Sonor | Sonor Vesicular | Vesicular -|- -|-
Sonor | Sonor Vesicular | Vesicular -|- - |-
Cardio Ictus invisible, palpable at ICS V 2 cm lateral MCL sinistra
LHM ~ ictus, RHM ~ SL (D) S1 S2 single, regular, murmur (-) gallop (-)

Abdomen Rounded, caput medusae (-), Bowel Sound (+) N, shifting dullness (+),
liver span 6 cm, traube’s space dullness
Extremities Warm (+), pitting edema bilateral inferior (+), palmar erythema (+), flapping
tremor (-)
Rectal touche Melena (+)
Laboratory Result
LAB VALUE NORMAL LAB VALUE NORMAL

Leucocyte 4130 4.700 – 11.300 /µL globulin 4.56 2.5-3.5

Haemoglobine 9.9 11,4 - 15,1 g/dl Bil Total 7.01 <1.0

Hematocrite 28.8 38 - 42% Bil Direct 5.37 <0.25

Thrombocyte 59000 142.000 – 424.000 /µL Bil Indirect 1.64 <0.75

MCV 94.7 80-93 fl APTT 37.8 K : 25.4

MCH 32.6 27-31 pg INR 1.71 < 1.5

Eo/Bas/Neu/ 5.8/0.2/48/3 0-4/0-1/51-67/ PTT 17.6 K : 11.2

Limf/Mon 2.4/13.6 25-33/2-5
Na 140 136-145
SGOT 113 0-40 U/L K 2.78 3.5-5.0

SGPT 84 0-41 U/L Cl 107 98-106

Albumin 3.14 3.5-5.5 g/dL RBG 115 < 200 mg/dl

Ureum 47 16.6-48.5 HbsAg reactive Non recative

Creatinine 1.15 <1.2 antiHCV negatif Negatif

Protein total 7.7

 Ascites Fluid Value
Macroscopic
• Color Yellow
• Clot Negative
• Clear Clear

Microscopic
• Eritrocyte count 1550/µL
• Leucocyte count 70/µL
• PMN 66 %
• MN 14 %
Chemical
• Protein total 0.43 g/dL <3
LABORATORY • Glucose
• Triglicerida
377 mg/dL
40 mg/dL
>60
Chylous : > 110
FINDINGS • Cholesterol 9 mg/dL
Pseudochylous < 50
Transudate (>45-60)
Ascites Fluid Analysis Exsudate (<45-60)
• LDH 60 U/L Transudate (<320)
Exsudate (>320)
• Other chemical test
Special Test
• Rivalta Test Negative
• Other test -
Albumin serum 3.14 g/dL

Albumin Ascites 0.43 g/dL

SAAG 2.71 g/dL

USG ABDOMEN

Conclusion :
- cirrhosis hepatitis
with ascites
USG ABDOMEN
USG abdomen
 Diagnosa

1. Cirrhosis Hepatis Decompensata

2. Chronic Hepatitis B infection
3. Heart Failure stage C FC II due to Hypertensive Heart Disease
4. Hipertensi stage I
5. Hipokalemia moderate
 Terapi

• Iv. Plug
• Gastric lavage
• Puasa
• Iv. Bolus Somatostatin 250 mcg, lanjut drip 250 mcg/jam hingga
perdarahan berhenti atau selama 72 jam
• iv. Lanzoprazole 1x30 mg
• P.o Spironolactone 100mg-0-0
• P.o propranolol 2x20 mg (tunda selama perdarahan)
• P.o captopril 3x12.5 mg (tunda selama perdarahan)
• P.o KSR 2x600 mg
• P.o Tenofovir 1x300 mg