NAMA KELOMPOK : ...............................

NIM : ...............................
KARTU PENCATATAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT INDIVIDU

NO KARTU : 0003 TANGGAL PEMERIKSAAN : 31 oktober 2019

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
1. Nama : Maya Astuti
2. Tempat/Tgl Lahir : Jambi, 3 Oktober 1197
3. No. Identitas (KTP/SIM/Paspor) : 137100000004
4. Jenis Kelamin : Laki - laki / Perempuan
5. Suku / Ras : Melayu
6. Pekerjaan : PNS
7. Alamat Rumah : Jl.Yusudarso NO 43, Kec. Jaluko, Kab. Muaro Jambi
8. Telepon Rumah/HP : 081367432118
9. Keluarga yang dapat dihubungi : Astanto
10. Telepon/HP : 0811456778910

B. Keluhan Pasien
1. Keluhan utama : Pasien datang kepuskesmas dengan tujuan ingin giginya dicabut dengan keluhan gigi belakang bawah kanan
pernah sakit 6 bulan yang lalu dan belum pernah dilakukan perawatan
2. Keluhan tambahan : mulut terasa bau dan gusi berdarah
C. Keadaan Kesehatan Umum
1. Golongan Darah : A / B / AB / O
2. Tekanan Darah : 120/ 80 Hypertensi / Hypotensi / Normal
3. Denyut Nadi : 70/menit
4. Suhu : 37oC
5. Pernafasan : 20/ menit
6. Penyakit Jantung : Tidak Ada / Ada
7. Diabetes : Tidak Ada / Ada
8. Haemopilia : Tidak Ada / Ada
9. Hepatitis : Tidak Ada / Ada
10. Gastring : Tidak Ada / Ada
11. Penyakit lainnya : Tidak Ada / Ada
12. Alergi terhadap obat-obatan : Tidak Ada / Ada
.......................................................................................................................
13. Alergi terhadap makanan : Tidak Ada / Ada
.......................................................................................................................
D. Riwayat Kesehatan Gigi :
1. Pengetahuan Pasien tentang Pemeliharaan Kesehatan Gigi dan Mulut:
a. Menurut pasien bagaimana cara/tehnik menyikat gigi yang baik? (peragaan dapat menggunakan phantom)
TIDAK
AREA VERTIKAL HORIZONTAL ROLL FONES VIBRATORY
DISIKAT
1) Permukaan labial gigi anterior atas: √
2) Permukaan labial gigi anterior bawah: √
3) Permukaan lingual gigi anterior atas: √
4) Permukaan lingual gigi anterior bawah: √
5) Permukaan bukal gigi posterior atas: √
6) Permukaan bukal gigi posterior bawah: √
7) Permukaan palatal gigi posterior atas: √
8) Permukaan lingual gigi posterior bawah: √
9) Permukaan kunyah: √
10) Bagian distal gigi terakhir posterior atas dan bawah: √

b. Menurut pasien kapan saja waktu menyikat gigi yang tepat: 2x sehari ,namun di malam hari klien tidak menyikat gigi

c. Menurut pasien bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut selain menyikat gigi: pasien tidak tahu

2. Pengalaman dan Perilaku Pasien

YA TIDAK
a. Pasien pernah di rawat gigi sebelumnya di .......................................................................................................... √

b. Pasien pernah mengalami pelayanan yang tidak memuaskan atau menjadikan cemas/takut untuk diperiksa √
ulang.
c. Pasien menyikat gigi minimal 2 kali sehari, pagi setelah sarapan dan malam sebelum tidur. √

d. Pasien mempunyai kebiasaan makan makanan kariogenik seperti permen, coklat, dodol, dsj. √

e. Pasien makan buah-buahan dan sayuran yang berserat dan berair setiap hari. √

f. Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut :

1) Minum teh / kopi √

2) Minum minuman beralkohol/bersoda √

3) Merokok √

4) Mengunyah satu sisi √

5) Mengunyah sirih/tembakau √

6) Menggigit benda keras √

7) Bruxism √

8) Menghisap ibu jari √

3. Pemeriksaan Extra Oral:

a. Muka : Simetris/ tidak simetris
b. Kelenjar limpe : Kanan Kiri
Teraba / Tidak Teraba Teraba / Tidak Teraba
Keras / Lunak Keras / Lunak
Sakit / Tidak Sakit Sakit / Tidak Sakit
4. Pemeriksaan Intra Oral:
a. Index keberishan mulut
Debris Index Kalkulus Index
1 2 1 3 0 2
1.6 2
3 0 3 3 2 2
Skor OHI-S : 1.6+2 = 3.6
Kriteria OHI-S : buruk
b. Pemeriksaan Hasil Menyikat Gigi (Free plaque area)

jumlah plak yang tidak ada plaknya 123

Skor = x 100% = x 100% = 93%
Jumlah permukaan yang tidak diperiksa 132
c. Pemeriksaan Jaringan Keras Gigi (termasuk Kalkulus)
PEMERIKSAAN ODONTOGRAM
11 [54] - - [64] 21
12 [52] - - [62] 22
13 [53] - - [63] 23
14 [54] - Pob [64] 24
15 [55] - - [65] 25
16 O amf - rct rrx 26
17 L car - 27
18 - - 28

48 spc sbc 38
47 spc O caf-rct-sbc 37
46 O car-spc sbc 36
45 [85] M car-spc sbc [75] 35
44 [84] spc sbc [74] 34
43 [83] spc sbc [73] 33
42 [82] Ect-spc sbc [72] 32
41 [81] spc M cof-sbc [71] 31
TEST VITALITAS (VITALITY TEST)
GIGI IMPEKSI THERMIS SONDASI PERKUSI DRUK MOB DIAGNOSA
48 Terlihat adanya endapan keras Kalkulus

47 Terlihat adanya endapan keras Kalkulus

46 Terlihat adanya endapan keras + + + + M˚2 Kalkulus+KMP

45 Terlihat adanya endapan keras + + Kalkulus+KMD

44 Terlihat adanya endapan keras kalkulus

43 Terlihat adanya endapan keras kalkulus

42 Terlihat adanya endapan keras kalkulus

41 Terlihat adanya endapan keras kalkulus

31 Terlihat adanya endapan keras Kalkulus+tambalan LC

32 Terlihat adanya endapan keras Kalkulus

33 Terlihat adanya endapan keras Kalkulus

34 Terlihat adanya endapan keras Kalkulus

35 Terlihat adanya endapan keras Kalkulus

36 Terlihat adanya endapan keras Kalkulus

37 Terlihat adanya endapan keras Kalkulus+PSA+komposit

38 Terlihat adanya endapan keras Kalkulus

28 Terlihat gigi sehat Gigi sehat

27 Terlihat gigi sehat Gigi sehat

26 Terlihat adanya sisa akar M˚2 KMA

25 Jembatan mahkota

24 Jembatan mahkota

23 Jembatan mahkota

22 Terlihat gigi sehat Gigi sehat

21 Terlihat gigi sehat Gigi sehat

11 Terlihat gigi sehat Gigi sehat

12 Terlihat gigi sehat Gigi sehat

13 Terlihat gigi sehat Gigi sehat

14 Terlihat gigi sehat Gigi sehat

15 Terlihat gigi sehat Gigi sehat

16 PSA+tumptn amalgam

17 + KE

18 Terlihat gigi sehat Gigi sehat

82 Terlihat gigi sehat Gigi sehat+persistensi

 Pemeriksaan Mukosa Mulut
1) Lidah : -

2) Pipi :-

3) Bibir :-

4) Palatum :-

5) Gusi
Kelainan yang ditemukan :
Pocket Peradangan Attachment
Diagnosa/
Gigi Lokasi Depth Fungsio PUS Lain-lain
True False Rubor Tumor Kalor Dolor Normal Menurun Masalah
(mm) Laesa
 Informed Consent :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Saya, pasien :
Nama : Maya astuti
Umur : 22 tahun
Alamat : Jl. Yusudarso no.43 kec. Jaluko kab. Muara jambi

Orang tua / Wali Pasien :

Nama : astanto
Umur : 50 tahun
Alamat : Jl. Yusudarso no.43 kec. Jaluko kab. Muara jambi

Menyatakan telah mendapat penerangan mengenai pemeriksaan dan perawatan yang akan dilaksanakan terhadap
saya / anak saya, dengan akibat sampingan yang mungkin terjadi, jumlah kunjungan yang harus dilaksanakan serta biaya
yang harus dibayar untuk pemeriksaan dan perawatan dimaksud.
Selanjutnya saya memberikan persetujuan kepada perawat gigi yang di tunjuk untuk melaksanakan tindakan asuhan
keperawatan gigi kepada saya/anak saya sesuai dengan yang telah dijelaskan kepada saya sebelumnya.
Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran akan kemungkinan terjadinya akibat sampingan dari tindakan
tersebut diatas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab

Jambi, 31 oktober 2019

Yang menyatakan Orang tua/ Wali Pasien Saksi
Pasien

( MAYA ASTUTI ) ( ASTANTO) ( ASTAGA)

Pernyataan pelaksana perawatan gigi :

Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta kemungkinan akibat yang akan timbul dari
tindakan perawatan gigi ini kepada pasien sendiri/orang tua/wali/istri/suami/keluarga lainnya terkecuali pasien tak
sadar/gangguan mental.

Jambi, 31 oktober 2019

Yang menyatakan
Operator (Perawat Gigi / Mahasiswa)

( ASPRANDE )
II. ANALISA DATA
DATA DIAGNOSA/MASALAH
Gigi 46 berlubang tidak terpenuhinya
dalam +kalkulus kebutuhan akan bebas dari
rasa nyeri pada leher dan
kepala
Gigi 45 berlubang Tidak terpenuhinya kondisi
biologis gigi geligi yang baik
Gigi 37 perawatan Tidak terpenuhinya keluhan
saluran akar dan akan bebas dari
komposit kelas 1 kecemasan atau stres
Gigi 31 komposit Tidak terpenuhinya
kelas 3 kebutuhan
pengetahuan atau
pemahaman yang baik
tentang kesehatan gigi
Gigi 24 hilang Tidak terpenuhinya
kebutuhan akan bebas
dari kecemasan atau
stres
Gigi 16 perawatan Tidak terpenuhinya
saluran akar dan kebutuhan akan bebas
komposit kls 1 dari kecemasan atau
stres
Kuadran 3 dan 4 Tidak terpenuhinya untuk
terdapat karang bertanggung jawab
gigi akan kesehatan gigi
KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH URUTAN PRIORITAS
(Sesuai Hasil Pengkajian) MASALAH
1. Kurangnya pengetahuan tentang kebersihan - 2
gigi dan mulut
2. Penumpukan plak
3. Pola makan yang buruk/pola makan kariogenik
1. kurangnya pengetahuan tentang kebersihan 3
gigi dan mulut
2. Penupukan plak
3. Pola makan yang buruk/pola makan kariogenik
1. kurangnya pengetahuan tentang kebersihan
gigi dan mulut 6
2. Penumpukan plak
3. Pola makan yang buruk/pola makan kariogenik
1. Kurangnya pengetahuan tentang kebersihan
gigi dan mulut
2. Tidak menyikat gigi 2x sehari dengan baik dan 4
benar
3. Kurangnya makan makanan yang berserat dan
mengandung banyak air seperti buah dan
sayur
1. Tidak menyikat gigi 2x sehari dengan baik dan
benar 5
2. Pola makan yang buruk
1. Tidak menyikat gigi 2x sehari dengan baik dan
benar 7
2. Pola makan yang buruk
1. kurangnya pengetahuan tentang kebersihan 1
gigi dan mulut
2. Kebiasaan merokok
3. Kebiasaan minum kopi
III. RENCANA INTERVENSI (Tindakan Klinis/OPT/Konseling/Penyuluhan/Rujukan)

Tanggal Data/masalah intervensi INSTRUKSI TUJUAN INDIKATOR EVALUASI

kunjungan PERAWATAN DI
RASIONAL KOMPETENSI RUMAH

31/10 2019 Gigi 46 KMP-kalkulus Perawatan Eugenol 1.minum obat anti 1.menghilangka Gigi 46 telah 1. 1.menanyakan
saraf dan dengan nyeri n rasa sakit dipremedikasi kondisi gigi pasien
scalling tambalan 2.Menyikat gigi 2x 2.mengembalik dan 2. 2.menanyakan
sementara sehari setelah an fungsi gigi perawatan apakah tambalan
serta rujukan sarapan pagi dan saraf dan giginya sudah
malam sebelum scalling diganti
tidur
3.diet nonkariogenik

07/11 2019 Gigi 45 KMD- Tambalan Scalling+comp 1.Menyikat gigi 2x 1. 1.mengembalik Gigi 45 telah Mengecek
kalkulus komposit+scal osit sehari setelah an fungsi gigi ditambal+scall permukaan
ling sarapan pagi dan 2. 2.menghilangka ing tambalan dengan
malam sebelum n keluhan ngilu kaca mulut dan
tidur 3. 3.menghilangka sonde
2.diet nonkariogenik n bau mulut
14/11 2019 Gigi 26 KMA Pencabutan Rujukan 1.menyikat gigi 2x Menghilakan Gigi 26 telah Menanyakan
gigi akar 2 sehari setelah sisa akar dicabut giginya sudah
sarapan pagi dan dicabut dan dilihat
malam sebelum menggunakan kaca
tidur mulut
2.diet non
kariogenik

18/11 2019 Gigi 17 KME Tambalan Tambalan 1.Menyikat gigi 2x 1.menyehatkan Gigi 17 telah Mengecek
komposit komposit sehari setelah gigi ditambal permukaan
sarapan pagi dan 2.mengembalika tambalan dengan
malam sebelum n bentuk dan kaca mulut dan
tidur fugsi gigi sonde
2.diet nonkariogenik

20/11/2019 Karang gigi di scalling scalling 1.menyikat gigi 2x 1.gigi bersih dari Prosedur Tidak ada solusi
kuadran 3 dan 4 sehari pagi setelah karang gigi dan scalling agak
sarapan dan malam jaringan lama karena
sebelum tidur pendukung gigi pasien suka
2.diet nonkariogenik menjadi sehat berkumur-
3.kurang minum kumur tidak
kopi dan merokok ada kendala
 IV. IMPLEMENTASI & EVALUASI

KUNJUNGAN/ SOLUSI
INTERVENSI INSTRUKSI PERAWATAN PARAF DOSEN
TANGGAL DATA/MASALAH HASIL EVALUASI KENDALA MENGATASI
(Sesuai Kompetensi) DI RUMAH PEMBIMBING
KENDALA
Sd 31/10 2019 G Gigi 46 KMP-karang Eugenol dengan 1.hilangnya rasa Tidak ada kendala Tidak ada solusi
1.minum obat anti nyeri
gigi tambalan sementara sakit
fe serta rujukan 2.Menyikat gigi 2x sehari 2.gigi ditambal
tetap
setelah sarapan pagi dan
malam sebelum tidur
3. diet nonkariogenik

1.Menyikat gigi 2x sehari

07/11 2019 Gigi 45 KMD- Tambalan komposit 1. gigi kembali ke Tidak ada kendala Tidak ada solusi
kalkulus dan scalling setelah sarapan pagi dan bentuk anatominya
2. Keluhan nyilu
malam sebelum tidur
hilang
2.diet nonkariogenik

14/11 2019 Gigi 26 KMA Rujuk 1.menyikat gigi 2x sehari Sisa akar hilang Tidak ada kendala Tidak ada solusi
setelah sarapan pagi dan
malam sebelum tidur
2.diet non kariogenik

18/11 2019 Gigi 17 KME Tambalan komposit 1.Menyikat gigi 2x sehari 1.gigi kembali Tidak ada kendala Tidak ada solus
kebentuk
setelah sarapan pagi dan
anatominya
malam sebelum tidur 2.keluhan nyilu
hilang
2.diet nonkariogenik
20/11 2019 Karang gigi kuadran scalling 1.menyikat gigi 2x sehari 1.gigi bersih dari Tidak ada Tidak ada solusii
3 dan 4 karang gigi dan
pagi setelah sarapan dan
jaringan
malam sebelum tidur mendukung gigi
menjadi sehat
2.diet nonkariogenik
3.kurang minum kopi
dan merokok

Jambi, 31 oktober 2019

Mahasiswa: Dosen Pembimbing

(…………………………...........) (…………………………...........)
 KODE ICD10
Persistensi : K 006 Abses RA : K 046 Gangrenpulpa : K 041
Mobility karena DM : K 080 Abses RB : K 047 Gingivitis kronis : K 051
Mobility : K 081 Iritasipulpa : K 020 Calculus : K 036
bukankarena DM
Mesio Angular : K 011 Hiperemipulpa : K 021
Periodontitis : K 053 Pulpitis kronis : K 040

Diagnosa Keperawatan Gigi Masalah

Tidak terpenuhinya kebutuhan akan kesan wajah yang sehat Sehubungan dengan Gigi berlubang pada gigi depan

Tidak terpenuhinya kebutuhan akan bebas dari kecemasan atau stress Sehubungan dengan Cemas jika giginya harus dicabut

Tidak terpenuhinya integritas (keutuhan) jaringan kulit, mukosa dan membrane pada Sehubungan dengan Radang gusi
leher dan kepala

Tidak terpenuhinya kebutuhan akan perlindungan dari resiko penyakit gigi dan mulut Sehubungan dengan Pit dan fissure yang dalam

Tidak terpenuhinya kebutuhan akan bebas dari rasa nyeri pada leher dan kepala Sehubungan dengan Sakit berdenyut tiba-tiba pada
gigi yang berlubang

Tidak terpenuhinya kondisi biologis gigi geligi yang baik sehubungan dengan Sehubungan dengan Gigi berlubang, Berjejal, Malposisi

Tidak terpenuhinya kebutuhan untuk bertanggung jawab akan kesehatan gigi dan Sehubungan dengan Pewarnaan gigi akibat nikotin,
mulutnya sendiri sehubungan dengan rokok, teh, kopi

Tidak terpenuhinya kebutuhan pengetahuan atau pemahaman yang baik tentang kesehatan Sehubungan dengan Kurangnya pengetahuan tentangcara
gigi dan mulut menyikat gigi yang baik dan
benar
Keterangan Kode Odontogram:

KARANG GIGI/CALCULUS DAN STAIN

SINGKATAN ARTI KETERANGAN
spc Supra gingival calculus Karang gigi di atas gusi
Karang gigi di bawah
sbc Sub gingival calculus
gusi
est Extrinsic stain Noda/stain ekstrinsik
ist Intrinsic stain Noda/stain instrinsik
KELAINAN POSISI GIGI
SINGKATAN ARTI KETERANGAN
rtt Rotation Rotasi gigi
Harus diikuti permukaan giginya (MODVL), misal:
ver Version
V ver, L ver, M ver, D ver
ect Ectopic Gingsul