PNT DTC OEN PON ETE ae PaDAFTAR ISI PRAKATA KETUA PP PERABOI..... KATA PENGANTAR PROTOKOL PERABOIL 2003. vii PRAKATA EDITOR.. ix DAFTAR IS1........ xi DAFTAR GAMBAR.. xvii DAFTAR BAGAN i BAB | BEDAH ONKOLOGI (SURGICAL ONCOLOGY) Apa Ilmu Bedah Onkologi Itu? T. Pendahuluan .........ecscecsseesssees eiieetiaen 3 II. Prinsip Manajemen Tumor/Kanker Solid 5 III. Penatalaksanaan Tumor/Kanker Solid... 5 | V. Pembedahan pada Tumor/Kanker Solid. 6 V._ Prinsip Pembedahan Onkologi....we1....... 9 VI. Il vil. 13 BAB II KANKER PAYUDARA Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara Ee \Bendabulitatn ecciesca areca AA AOA UN reo I. Klasifikasi Histopatologi Kanker Payudara, 19 MIL. Klasifikasi Stadium TNM (UICC/ AJCC) 21 Kesimpulan Perubahan ada TNM 2002 ..... 25 IV. Diagnosis . 28 A. Pemeriksaan Klinis. 28 B. Radio-Diagnosticl Oncologic Imaging 30C. Pemeriksaan Biopsi Jarum Halus (Fine Needle Aspiration Biopsy! FNAB./ FINA).. 30 D. Pemeriksaan Histopatologi (Masih Merupakan Gold Standard Diagnostic)... see eneesnee eee tnae recess 31 E. Pemeriksaan Laboratorium... 32 | V. Screening (Penapisan Kanker Payudara) 32 | VI. Terapi... i a) 33 A. Maualives Terapi 33 B. Terapi.... : 38 VII. Rehabilitasi a Follow Up.. 45 A. Rehabilitasi wi... 45 B. Follow Up voces ect 46 VIII. Panduan untuk Abli Bedah di Perifir 47 IX, Daftar Pustaka ..... 48 BAB Ill KANKER LEHER DAN KEPALA Panduan Penatalaksanaan Tumor/ Kanker Kelenjar Tiroid Dan Paratiroid I. Pendahuluan .. eas Ny CA} Tl. Klasifikasi SA Ya aaa SN "INM 55 Ill. Diagnosis 60 A, Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik . 60 IV. Penatalaksanaan Karsinoma Tiroid.. 62 A. Pembedahan 62 B. Terapi Adjuvant/Tambahan 64 V. Algoritme Manajemen Nodul Tiroid 65 VI. Panduan bagi Ahli Bedah di Perifir ... -- 70 WII. Daftar Pustalea .......cccscsssssescesesseseneenenenteteeeeeeeeneacaeenens: ravierevareiaaaesavesaseal i AL Panduan Penatalaksanaan Tumor/kanker Kelenjar Salivarius I. Pendahuluan 74 A, Batasan & Epidemiologi 74 B. Anatomi v5) | GC. Patologi.. 76 | Il. Klasifikasi Stadium Klinis a Il. Diagnosis . 79 A. Pemeriksaan Klinis.. 79 B, Pemeriksaan Radiologis.. 80 C. Fine Needle Aspiration Biopsy & Open Biopsy (Futran, et al., 2008) 80 EEATMA MN Nt Hi un ] 81 Iv. Terapi . eaeesuensaces 81 1. Terapi Bedah Tau Parots 81 2. Terapi Bedah Gld Submandilaburis 84 3. Terapi Bedah Gld Sublingualis dan Gld Salivarius Minor 86 4 Terapi Bedah pada Neck... 86 5. Trapi Adjuvant 87 6. Terapi pada Tumor Rekurrens. 88 7. Terapi pada Tumor Inoperabel 89 8. Terapi Tumor Metastasis Y. Panduan Bagi Ahli Bedah di Perifir VI. Algoritme Penatalaksanaan Tumor Gld Salivarius... VIL. Dafar Pustaka Panduan Penatalaksanaan Kanker Rongga Mulut (Kr, Oral Cavity Cancer/occ) I. Pendahuluan . A. Batasan.. B. Epidemiologi Il. Klasifikasi Histopatologi . A. Tipe Histologi.. B. Laporan Patologi (Standar), Til. Stadium Klinis .. IV. Diagnosis . 101 WEOR ALOE + 102 » 104 A. Pemeriksaan Klinis « 104 B. Pemeriksaan “Imaging” . 4) 005, C. Pemeriksaan Endoskopi « 106 D. Pemeriksaan Laboratorium . 106 E Pemeriksaan Patologi.. . 106 . 107 V. A. Terapi Kuratif... « 108 B, Terapi Komplikasi eG C, Terapi Suportif. eli D. Terapi Paliatif... eb E, Terapi Metastasis KRM.. « 118 VI. Algoritme ... ~ 119 VII. Lampiran. . 124 VIII. Follow Up . 126 IX. Panduan Bagi Ahli Bedah di Perifir. XK. Daftar Pustaka . 126 - 128BAB IV KANKER KULIT Panduan Penatalaksanaan Kanker Kulit Melanoma Maligna I, Pendahuluan II. Klasifikasi Histopatologi. Til. Stadium Klinis IV. Diagnosis .... Vv. Terapi........... A. Terapi Lesi Primer. B. Terapi Metastasis Regional .. C. Tumor Rekuren. D, In-transit Metastasis, E. Metastasis Jauh... VI. Algoritme Penatalaksanaan Melanoma Maligna ay Karsinoma Kulit Non Melanoma (Non Melanoma Skin Cancer/ Nmsc) Karsinoma Sel Basal . . 147 I. Pendahuluan 147 I. Klasifikasi Hispatologi.. 147 III. Stadium Klinis . « 148 IV. Diagnosis ., . 149 A, Pemeriksaan Klinis. 149 B. Pemeriksaan Penunjang. 150 C. Pemeriksaan Patologi 150 Vv. Terapi.. 150 VI. Algoritme Penatalaksanaan BCC. - 151 Katsinoma Sel Skuamosa - 153 I. Pendahuluan........ «= 153 Il. Tipe Histopatologi., « 154 III. Stadium Klinis (Klasifikasi Tam 2002 > Modifikasi 2008 LSS IV. Diagnosis ... - 156 A. Pemeriksaan Kili a LS, Vv. Terapi.. - 157 VI. Panduan Bagi Ahli Bedah di Perifir.. - 158 VIL. Algoritme Penatalaksanaan SCC.. A WVTSS VIIL. Daftar Pustaka ....sssscsssesssesessce-e - 161BABV SARKOMA JARINGAN LUNAK Panduan Penatalaksanaan Sarkoma Jaringan Lunak (SJL)/soft Tissue Sarcoma (STS) I. Pendahuluan Il, Klasifikasi Histopatologi Ill. Stadium Klinis .. IV. Diagnosis ....... A. Pemeriksaan Klinis.. - 165 166 - 177 - 179 ys) » 181 « 192 . 193 BAB VI KANKER GASTROINTESTINAL Panduan Penatalaksanaan Kanker Gastrointestinal I. Pendahuluan 197 Il. Patologi....... 200 Til. Staging 202 IV. Kanker G.I. Tract ... 202 A. Kanker Esofagus. 202 I. _ Diagnosis... 203 II. Pemeriksaan untuk Stadium 203 III, Stadium Klinis......c. 0: 204 IV. Terapi....... 205 V. Surveillance Ho 0 WE BEognosigte caiman yvali wal reaten Clay VIL. Pandual Bagi Abli Bedah di Perifir DOF VIIL Algoritme Penatalaksanaan Kanker Esofagus . .- 208 B. Kanker Lambune/Gaster oo ececeee s+ 210 I. Diagnosis........ eee OO IL Stadium Klinis, AbD TN Trap ieee A 213 TV. Tipe Tumor yang Lain 215 NVM pOa mosis aa i aseua ie MUNIN eaeaG) VENTS soe eslig wpa) . 220 VI. Pandual Bagi Abli Bedah di Perifir .. VIL. Algoritme Penatalaksanaan Kanker Lambung . C. Kanker/Tumor Usus Halus.....000000..0.... Panduan Bagi Abli Bedah Perifir...........D. Kanker Kolon dan Rektum . I. Pendahuluan.. Tl. Patologi .. II. Stadium Klinis TV. Diagnosis....... Kanker Kolon.... Kanker Rektum . Kanker Anus Kanker Kolon.... Kanker Rektum. Kanker Anus... VI. Pandual Bagi Ahli Bedah di Perifir .. VIL. Algoritme Penatalaksanaan Kanker Kolon dan Rektum ... BAB VII KANKER HATI, KANDUNG EMPEDU/SISTEM BILIAR, DAN PANKREAS Panduan Penatalaksanaan Kanker Hati. we 254 I. Pendahuluan .... Hoe II. Diagnosis ,.,, ete OE Il. Skrining 256 256 257 «=. 258 259 «262 + 263 + 264 IV. Patologi.... Vv. Stadium dan Skoring HCC. VI. Stadium Klinis VIL. Terapi Kanker Hepar. VIII. Prognosis ... Ix. Panduan Bagi Ahk ‘Bedah Perifir... X. Algoritme Penatalaksanaan Rane a Panduan Penatalaksanaan Kanker Kandung Empedu/Sistem Biliar......... 265 Panduan Penatalaksanaan Kamker Pamkreas csssocssssescssoscsses L Pendahuluan.. II. Patologi ...... 266 + 266 -- 268 - 269 Ii. Stadium Klinis y IV. Diagnosis + 270 Vv. Terapi... ean DZD. | Surveilance & Follow Up ase 2B VII. Panduan Bagi Ahli Bedah di Perifir nen 275: VIL. Algoritme Penatalaksanaan Kanker Pankreas «sssccsscssssssssssorassessseseeee 276DAFTAR GAMBAR Lae Gambar 2.|_ Stadium TNM Kanker Payudara berdasarkan ALC C2002 Aa Gambar 2.2. Teknik Biopsi Jarum halus, Core dan Biopsi Terbuka Incisional/ Excisional .. Wai 31 Gambar 2.3 Incisi Bedah, A SL IAN yang Ca 34 Gambar 2.4 Gambaran Diseksi Axilla pada Mastektomi, Beberapa Struktur ant yang Dj Pertahankan... 4| Gambar 3.1 Stadium TNM Tumor/ A Tiroid berdasarkan Alec 2002. 59 Gambar 3.2 Hasil Pembedahan Tiroidektomi Peete Oat Gambar 3.3 Struktur Anatomi (kartun) dari Gld Tiroid Nt Paratroid MN Sekitarnya... 70 Gambar 3.4 Stadium TNM dari mi ae AM ‘Alec 200: 78 Gambar 3.5 Teknik Pembedahan Parotis 83 Gambar 3.6 Teknik Parotidektomi Total. 84 Gambar 3.7 Teknik Bedah Gld, Salivarius Submandibularis... 85 Gambar 3.8 Stadium TNM dari Kanker Rongga Mulut Beal Alec 2002. 103 Gambar 3.9 Approach pembedahan pada KRM. [12 Gambar 3.10 _ Insisi pada Diseksi KGB Leher... 113 Gambar 3.11 Insisi pada Diseksi KGB Ga val 4 Gambar 4.1 Stadium TNM pada Melanoma Maligna berdasarkan AJCC 2002... 136 Gambar 4.2. Stadium TNM pada BCC Berdasarkan AJCC 2008, Modifikasi 2008 148 Gambar 4.3. Stadium TNM pada SCC Berdasarkan AJCC 2002, Modifikasi 2008 155 Gambar 5.1 Stadiurn TNM Sarkoma Jaringan Lunak Berdasarkan AJCC 2002... 178 Gambar 5.2. Pembedahan Sarkoma Jaringan Lunak pada Lateral Paha.... . 183 Gambar 6.1 Stadium TNM Kanker Esofagus Berdasarkan AJCC 2002 . 204 Gambar 6.2. Stadium TNM Kanker Lambung Berdasarkan AJCC 2002... my uel Gambar 6.3. Kanker TNM Kanker Kolon Berdasarkan AJCC 2002 pas) Gambar 6.4 Stadium TNM Kanker Rektum Berdasarkan AJCC 2002 nN 226)Gambar 6.5 Gambar 6.6 Gambar 6.7 Gambar 6.8 Gambar 6.9 Gambar 6.10 Gambar 6.11 Gambar 6.12 Gambar 6.13 Gambar 6.14 Gambar 6.15 Gambar 6.16 Gambar 7.1 Gambar 7.2 Gambar 7.3 Gambar 7.4 Gambar 7.5 Gambar 7.6 Teknik Hemikolektomi Kanan (Kanker Sekum) Extended Right Hemicolectomy..............-....-- Transverse Colectomy. Extended Hemicolectomy Kiri Colectomy diperluas Sampai Colon Kanan ............ Cecum dipertahankan > Cecosigmoid anastomosis eles . 231 | 232 232 Waa > absorpsi air... va Left Hemicolectomy vernal 284 Sigmoid Colectomy..... . 234 Intraoperative Colon Lavage/On Table Colon Lavage veccessesscessccssesseevvee 236 Prinsip Operasi Low Anterior Resection & Abdomino-Perineal Resection... . Wass Skema dari Teknik EA Seo a LAR. . 238 Skema dari Teknik Penggunaan Stapler pada LAR (lanjutan) . mea Stadium TNM Kanker Hepar Berdasarkan AJCC 2002... . 258 Anatomi, Segmen, Vaskularisasi... 1 wee | 259, Stadium TNM Kanker Pp Be VATU ZO GOW UAC WENA SS A 269 Pancreatico-duodenectomy > Modifikasi Whipple (Sphincter pylori > tidak dipertahankan... 0... ccc eeseuee 273 Pancreatico-Duodenectomy (Sphincter Preserver Pancresticoduodenectomy)......sssssssesersseesssstseecivesseevesenens 273 Manajemen “nyeri” Chemical Splanchnicectomy crcceseecsesssvsiversn 274DAFTAR BAGAN Bagan 3. | Bagan 3.2 Bagan 3.3 Bagan 3.4 Bagan 3.5 Bagan 3.6 Bagan 3.7 Bagan 3.8 Bagan 3.9 Bagan 3.10 Bagan 3.11 Bagan 3,12 Bagan 3.13 Bagan 3.14 Bagan 3.15 Bagan 3.16 Bagan 3.17 : Algoritme Penatalaksanaan Tumor gld. Salivarius dengan M +. : Algoritme Penanganan Tumor Kelenjar Liur yang Residif : Algoritme Penatalaksanaan Nodul Tiroid.............. 65 : Algoritme Penatalaksanaan Nodul Tiroid (lanjutan 66 : Algoritme Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan Metastasis Regional... RUE N WON : Algoritme Pe en Kanker Tiroid a UL nA WG : Algoritme Follow Up Kanker Tiroid Berdiferensiasi Baik... 6B 1 Algoritme Follow Up Karsinoma Tiroid Jenis Medulare.....sececccue 68 : Algoritme Penanganan Tumor Parotis Operabel dengan N - (Negatif).... SUA 1 9I : Algoritme Penanganan Tumor gld Salvarius SS ANN dengan N- (Negatif)..... Beas usta : Algoritme Penanganan Tinh Sublingualis/ Keleniar ne Me uN 93 : Algoritme Penanganan Tumor Kelenjar Salivarius dengan + .......... 94 : Algoritme Lesi Prakanker Leukoplakia dan Eritroplasia. 19 ; Algoritme Prosedur Diagnostik KRM... 120 : Algoritme Algoritme Penatalaksanaan sce r rongga cn dengan N+ (Positif)................. 121 : Algoritme Penatalaksanaan SCC rongga mulut dengan M+ (metastasis jauh) . 122 : Perlakuan pada Mandibula 122Bagan 3.18 : Algoritme Pembedahan Rekonstruksi pada SCC ' FONgBA MULUE woes eeeecsseeee Bagan 4.1: Algoritme Penatalaksanaan Melanoma Maligna....... Bagan 4.2: Algoritme Penatalaksanaan In Transit Metastasis pada Melanoma Maligna ........... Bagan 4.3 : Algoritme Penatalaksanaan BCC. Bagan 4.4: Algoritme Penatalaksanaa BCC (lanjutan) Bagan 4.5; Algoritme Penatalaksanaan SCC Bagan 4.6: Metastasis .....se.cesecsseseeseees Bagan 5.1: Algoritme STS yang resektabel..... Bagan 5.2; Algoritme STS yang nonresektabel Bagan 5.3; Algoritme STS Retroperitoneal ............... Bagan 6.1: Algoritme Penatalaksanaan Kanker Esofagus 208 Bagan 6.2: Algoritme Penatalaksanaan Kanker Esofagus (lanjutan) 209 Bagan 6.3: Algortime Penatalaksanaan Kanker Lambung. 217 Bagan 6.4: Algoritme Penatalaksanaan Kanker Kolon.... Bagan 6.5 : Algoritme Penatalaksanaan Kanker Kolon (lanjutan) Bagan 6.6 : Algoritme Penatalaksanaan Kanker Rektum.......... Bagan 6.7 : Algoritme Penatalaksanaan Kanker Rektum (lanjutan).. Bagan 7.1 : Algoritme Penatalaksanaan Kanker Hepat veces. Bagan 7.2 : Algoritme Penatalaksanaan Kanker Pankreas .........0 Bagan 7.3; Algoritme Penatalaksanaan Kanker Pankreas (lanjutan) Bagan 7.4 : Algoritme Penatalaksanaan Kanker Pankreas (lanjutan) .....ssssssssssessesA ce NN i BA i i) Bedah Onkolog 20) yeugist Msc NNI. PENDAHULUAN Dalam perkembangannya, Ilmu Bedah, khususnya Ilmu Bedah Umum me- lihat adanya suatu “tuntutan” dan “kebutuhan” akan adanya “pendalaman” dalam bidang bedah onkologi tanpa harus melepaskan diri dari core keilmuan bedah umum, Tuntutan dan kebucuhan akan pendalaman bidang bedah onkologi ini berdasarakn pada “kenyataan” bahwa manajemen dan penatalak- sanaan tumor/kanker jaringan solid belum bersifat komprehensif dan tuntas. Begitu luas cakupan bidang Bedah Umum, membuat sulit bagi ahli bedah (umum) uncuk mengkonsentrasikan dirinya pada bidang bedah onkologi saja sehingga sebagian besar dari mereka bekerja sebagai part time oncologic surgeons, Keadaan demikian menunjukkan bagaimana diperlukannya seorang ahli bedah yang dapat berkerja secara penuh dalam bidang Bedah Onkologi dan mengerti ilmu dasar onkologi, yaitu—full time surgical oncologist. Imu Bedah Onkologi mulai berkembang dengan pesat pada beberapa dekade terakhir. Beberapa milestone bedah’ onkologi, anrara lain pembedahan tumor gaster untuk pertama kalinya oleh Albert Theodore Bilroth; tiroidektomit oleh Theodore Kocher; mastektomiradikal oleh William Stewart Halsted; operasi karsinoma rectum/APR oleh W Ernest Miles; cordotomi untuk nyeri kanker oleh We Martin; dan organisasi riset NSABP oleh Benard Fisher. Penguasaan ilmu dasar onkologi, seperti bidang biologi tumor/biologi molekuler tumor, imunologi tumor, epidemiologi dan pencegahan, ilmu onkologi klinis, ilmu onkologi radiasi, patologi, dan kemampuan untuk melakukan riset mengenai kanker harus dimiliki oleh para dokter yang bekerja menanggulangi kanker. Demikian juga kemampuan psikomotor yang baik dalam melakukan pembedahan yang unik dan ekstensif disertai kemampuan menutup defek pembedahan yang luas, harus diluasai oleh seorang ahli bedah onkologi. Abli bedah onkologi harus mampu bekerja dalam tim, dan menjadi ream leader, yaitu dalam nultidisciplinary team approach penanganan tumor/kanker solid. Enam puluh sampai dengan 65% tumor/kanker solid dapat disembuhkan hanya dengan “modalitas bedah” saja, dengan ditambahkan kemoterapi dan radioterapi, curative rate akan meningkat antara 5—9%, Hal ini menunjukkan bahwa pada kanker solid, peran modalitas bedah adalah penting. Dengan adanya program skrining, dan ditemukannya kanker dalam stadium ultradini, akan merupakan tantangan bagi ahli bedah umumnya dan konsultan bedah onkologi khususnya, dalam hal diagnosis, pembedahan kuratif yang bersifat preservatif organ, menemukan teknologi perlu tidaknya diseksi KGB regional dilakukan, dan perlu tidaknya terapi tambahan/adjuvant diberikan. Tumor/kanker solid harus dapat dideteksi dini, untuk memberikan kesembuhan yang baik. Peran kemoterapi, radioterapi, terapi target, araupun terapi hormon, hanya akan memberikan hasil yang lebih baik jika bekerja sebagai terapi adjuvant selain pembedahan. Pada stadium lanjut, peran bedah tidak banyak dan hal ini menunjukkan adanya prognosis yang buruk. Kemoterapi, radioterapi, terapi hormon (pada tipe kanker tertentu) dan terapi target meskipun memberikan respons, dan memperpanj ang survival, tidale dapat menyembuhkan penderita kanker. Oleh karena itu, ahli bedah onkologi juga harus berperan sebagai edukator, promotor kesehatan, dan mampu melakukan skrining massal terhadap kanker tertentu (KPD dan Kanker Colo-rektal).’ Perkembangan Keahlian Bedah Onkologi di Indonesia adalah “pengembangan” salah satu segmen bedah umum, yaitu bedah onkologi schingga ahli bedah onkologi di Indonesia tidak dapat dipisahkan dari bedah umum, dan berperan sebagai ”Konsultan Bedah Onkologi”. Dengan demikian, harus dibedakan istilah yang muncul, seperti Bedah Onkologi, Onkologi Bedah, dan Bedah Umum. Onkologi Bedah adalah ahli bedah yang melakukan tindakan bedah pada tumor (tidak harus ahli Bedah Umum), danbisa berasal dari disiplin ilmu bedah (organ oriented) lain. Oleh karenanya, jika para ahli bedah organ ini menginginkan menjadi ahli bedah Onkologi, mereka harus mendaparkan tambahan pendidikan, terutama dalam bidang Umu Dasar Onkologi, dan Kemampuan melakukan tiset dalam bidang Onkologi. Il. PRINSIP MANAJEMEN TUMOR/ KANKER SOLID Penatalaksanaan tumor/kanker solid harus dilakukan secara teliti dan komprehensif, mengingat: a. Manajemen Kanker dapat berbeda pada jenis histopatologi, grading histologis yang berbeda. b. Manajemen Kanker berbeda pada stadium kanker yang berbeda-beda. c. Manajemen Kanker harus bersifat multidisiplin, dan dibicarakan bersama terapi terbaik, prioritas modalitas terapi. d. Evaluasi pengobatan selalu dilakukan. e. Kemungkinan sembuh pasien hanya pada “usaha pengobatan” pertama yang tepat dan adekuat. Adanya rekurensi dan usaha pengobatan kedua dan selanjutnya akan memberikan hasil dan prognosis yang lebih buruk. Ill. PENATALAKSANAAN TUMOR/KANKER SOLID 1. Diagnosis Diagnosis tumor/kanker sebaiknya merupakan diagnosis sitologi araupun patologi. Diagnosis patologi merupakan standar emas pada hampir semua jenis keganasan solid. Adanya pemeriksaan patologi yang lebih canggih seperti pemeriksaan JHC (Immuno-Histochemistry Staining), PCR (Polymerase Chain ReactionRT PCR (Retrograde Transcriptase Polymerase Chain Reaction), Genes Profiling dapat memberikan informasi lebih luas tentang perilaku tumor agresivitas terapi yang tepat dan prognosis. Selain diagnosis patologi, lokasi tumor (organ sites) juga penting untuk dicantumkan untuk mendapatkan registrasi yang baik dan nomor ICD(O) yang seragam, 2, Stadium Tumor Stadium tumor ditentukan menurut sistem TNM (baik UICC ataupun AJCC). Penentuan stadium T, N ataupun M harus mengikuti standar pengukuran yang diperlukan pada masing-masing stadium tersebut. Stadiumtumor dapat merupakan stadium klinis, stadium pascabedah (post surgical) ataupun patologi. Penentuan stadium juga harus dilakukan pada tumor/kanker yang rekuren. 3. Performance Status Performance Status (PS) pasien adalah kondisi umum pasien kanker dan bagaimana pasien terganggu dengan adanya kanker tersebur. PS berhubungan dengan stadium kanker, ada tidaknya komorbiditas, kemampuan pasien menerima stres pengobatan/pembedahan ataupun prognosis penderita. PS diukur dengan sistem skoring tertentu, misalnya sistem skoring menurut WHO, Karnofsky, ECOG, dan sebagainya. 4. Therapy Planning Setelah diagnosis organ yang terkena, hasil patologi, stadium tumor/kanker dan performance status diketahui, ahli bedah (konsultan) onkologi harus dapat merencanakan pengobatan yang terbaik bagi pasien tersebut. Modalitas yang akan menjadi modalitas utama pengobatan, dan modalitas yang menjadi pengobatan “tambahan”. 5. Therapy Implementation Implementasi pengobatan dilakukan sesuai dengan rencana pengobatan yang telah disepakati oleh tim multidisiplin yang mengobati penderita tersebut. 6. Evaluation Evaluasi dari seluruh proses diagnosis sampai dengan pengobatan harus diikuti secara teliti untuk melihat adanya perubahan-perubahan (diagnosis, stadium), respons pengobatan untuk dapat dibicarakan lagi oleh tim multidisiplin. IV. PEMBEDAHAN PADA TUMOR/KANKER SOLID 1. Biopsi - Biopsi merupakan pembedahan yang bertujuan untuk menegakkan diagnosis sekaligus jika memungkinkan untuk mendapatkan informasi detail tentang kanker yang diterapi, seperti tingkat keganasan, markers protein yang memberikan informasi tentang prognosis ataupun prediktor pengobatan. Genes profiling metupakan teknik pemeriksaan baru, yaitu memeriksa beberapa genessekaligus untuk mendapatkan informasi tentang subtipe tumor, prognosis, pengobatan yang tepat, perlu tidaknya terapi target. Biopsi dapat dilakukan secara invasif minimal misalnya dengan menggunakan “jarum halus” (fine needle aspiration biopsy”) sitologi, jarum besar core needle biopsy > histopatologi, maupun biopsi terbuka (incisional atau excisional). Biopsi jarum halus memerlukan keterampilan dan pengalaman pemeriksa, dan pada beberapa tipe kanker ”bukan merupakan standar emas”. Biopsi insisional dilakukan pada tumor besar (melebihi diameter tertentu/ pada masing-masing keganasan berbeda), dan insisi harus direncanakan sedemikian rupa sehingga tidak mengganggu pembedahan definitif. Biopsi eksisional dilakukan pada tumor/kanker dengan diameter kecil (berbeda pada tipe keganasan berbeda), bertujuan untuk menegakkan diagnosis sekaligus merupakan terapi definitif. 2. Pembedahan Definitif/Kuratif ‘Terapi definitif bertujuan kuratif, dan harus dapat memilih teknik pembedahan yang tepat. Pembedahan definitif dalam onkologi, dimulai dengan surgical approach yang tepat untuk mendapatkan eksposur yang adekuat. Pengangkaran tumor harus luas untuk mendapatkan surgical safety margin yang adekuat dan akan berbeda pada stadium yang berbeda. Scbagai contoh pembedahan definitif adalah BCT/S (breast conserving therapylsurgery), Modified Radical Mastectomy, COMANDO, _ totaif hemithyroidectomy, operasi tumor parotislsubmandibular, diseksi leher, ebsisi luas sarkoma jaringan lunak, Sebagai tujuan dari pembedahan difinitif adalah kuratif. 3. Pembedahan Tujuan Stadium Pembedahan dengan tujuan untuk menentukan stadium tumor, pada awalnya ditujukan untuk membantu menentukan stadium /ymphoma (Hodgkin dan Nobn Hodgkin). Yang pada saat ini dengan tersedianya teknik imaging yang canggih seperti CT scan, MRI, Pet Scan, tidak dilakukan lagi. Di negara berkembang, dengan tidak tersedianya semua alat-alat tersebut, peranan bedad untuk menentukan stadium/extent of cancer masih diperlukan > post surgical/pathological staging.4. Pembedahan Profilaktik Pembedahan profilaktik dilakukan pada lesi-lesi_ prakanker ataupun pada kelainan genetik awal yang (lost of heterozygocity= LOH) yang telah dikenal dan mempunyai penetrans (probability) menjadi kanker bersamaan dengan bertambahnya umur tinggi. Sebagai contoh mastektomi profilaktik pada wanita dengan murasi pada gen BRCAI dan BRCA2 ( kanker payudara heriditer), Kolektomi total pada Familial Adenomatosis Colon/EAB orkhidektomi pada testis yang tidak turun, dan sebagainya. 5. Pembedahan Paliatif dan Suportif. Tujuan bedah paliatif ataupun suportif adalah menghilangkan simrom dan tanda yang mengganggu, seperti menghentikan perdarahan, eksisi tumor karena adanya ulkus yang berbau dan menggangeu, drainage absces sekunder, trakeostomi untuk sumbatan jalan napas bagian atas, memasang gastrostomi/ jejunostomi untuk jalan makan, neurolisis/khordotomi untuk nyeri, dan lain- lain 6. Pembedahan Rekonstruksi Bedah rckonstruksi sebagai bagian dari komperensi Bedah Onkologi dan disebut sebagai Bedah Onkoplasti, akan terus berkembang, baik dikerjakan oleh Bedah Umum/Organ (USA), Bedah Plastik & Rekonstruksi, araupun oleh ahli Bedah Konsultan Onkologi. Pada prinsipnya, harus dikerjakan oleh ahli bedah dengan kompetensi untuk rekonstruksi. Kemampuan/kompetensi rekonstruksi defek pembedahan ini penting dikuasai oleh ahli bedah konsultan Onkologi, terutama yang bekerja di daerah, untuk dapat merencanakan pembedahan secara komprehensif. 7. Pembedahan Vaskuler Akses Pembedahan untuk mendapatkan vaskuler akses, dilakukan dengan maksud menyiapkan pasien untuk pemberian kemoterapi/terapi target I-V atau Intra arteri jangka panjang. Sebagai contoh pemasangan chemoport untuk pemberian kemoterapi ataupun dengan melakukan operasi agar akses arteri (intraarterial infusion)dapat dilakukan. Sebagai contoh adalah saphenous vein interposition graft pada a.carotis externa untuk memberikan kemoterapi #ztra-arterial pada keganasan rongga mulut, faring. 8. Pembedahan ’Debulking” Pembedahan debulking bertujuan terutama untuk mengurangi volume tumor sehingga modalitas pengobatan lain dapat bekerja lebih efisien. Sebagai persyaratan untuk melakukan operasi debulking adalah tersedia modalitas pengobatan lain yang efektif terhadap tumor/kanker tersebut. Sebagai contoh Burkitt Lymphoma, Ca, Ovarium. 9. Minimally Invasive Surgery Pembedahan minimal invasif pada kanker solid, masih dalam learning curve, yang mungkin akan mencapai evidence base, yang kuat pada suatu hari. Pembedahan invasif minimal sudah dikerjakan pada pembedahan onkologi GJ tract, tiroid, paratiroid, diseksi KGB leher, aksila, tumor mama jinak dan sebagainya, dan harus dipandang secara positif sebagai horizon yang baru dalam pembedahan onkologis. V. PRINSIP PEMBEDAHAN ONKOLOG! Pembedahan onkologi terhadap tumor/kanker solid terutama pada fase/sta- dium awal merupakan modalitas utama yang akan memberikan kesembuhan sampai 65% penderita. Oleh karena itu, pemilihan teknik pembedahan dan approach pembedahan merupakan hal yang krusial. Pemilihan teknik pem- bedahan yang benar pada tindakan bedah pertama adalah hal conditio sine guanon, tidak boleh diperdebatkan lagi. Ahli Bedah terutama Ahli Bedah Konsultan Onkologi harus mampu merencanakan teknik pembedahan yang paling tepac untuk kanker tertentu, dan jika ini gagal dilaksanakan dan terjadi rekurensi loko-regional maka kemungkinan untuk pasien disembuhkan men- jadi semakin kecil atau tidak bisa lagi. Dalam pembedahan Onkologis, beberapa hal harus diperhatikan, antara lain: a. Insisi dan eksposur harus direncanakan awal. Hal ini bergantung pada lo- kasi tumor/organ site, stadium tumor, diseksi KGB regional, rekonstruksi defek pembedahan (tanpa mengorbankan prinsip pembedahan onkolo- gis).Pengangkatan tumor harusdilakukan secara shanp/tajam, dengan pisau atau electric cauter. Mengangkat tumor secara tumpul, enukleasi, manipulasi tumor secara berlebihan sebaiknya dihindari karena dapat menyebabkan tercecernya sel tumor/kanker, perdarahan, dan metastasis. Pada pembedahan kanker pada organ tertentu (tiroid, colo-rektal), pengikatan ”pembuluh darah” dilakukan awal terutama untuk mencegah diseminasi sel kanker, Pengikatan dimulai dari vena dan kemudian arteri. Pengangkatan tumor selalu disertai dengan jaringan sehat sckitarnya (surgical safety margin), dengan margin yang berbeda tergantung organ -yang terkena, jenis histopatologis, grading histologis dan kompartmen yang terkena. Selama pembedahan surgical margin, sclalu dimonitor dengan mengirim spesimen ke patologi, baik spesimen tumor itu sendiri ataupun spesimen jaringan pada lokasi yang dicurigai masih mengandung sel tumot/ kanker shaving and caving. Pengangkatan tumot/kanker primer yang disertai dengan diseksi regional, jika memungkinkan dilakukan secara en bloc, yaitu diangkat sebagai satu kesatuan. Adanya daerah tumor bed yang mempunyai margin yang sempit, dapat diberi tanda dengan elips/tantalium clips, untuk membantu radioterapi memfokuskan radiasinya. . Adanya rencana untuk melakukan rekonscruksi langsung tethadap defek pembedahan harus direncanakan secara matang. Perencanaan meliputi area penerima/resipien, donor, tipe rckonstruksi (pedicle flan, free microvascularized flap, local flap), dan harus dipertimbangkan untuk tidak menggangeu evaluasi/follow up terjadinya rekurensi lokal. Teknik biopsi terbuka juga harus direncanakan dengan baik. Heal ini menyangkut insisi (harus turut terangkat pada pembedahan definitif), arah insisi. Insisi dilakukan tepat di atas tumor dan tidak membuat flap kulic ke kanan ataupun ke kiri. Jaringan tumor yang mempunyai kapsel (meskipun ini pseudo kapsel) harus dibuka/insisi, dan kapsel palsu ini daat dipergunakan untuk membantu hemostasis. Jaringan tumor diangkat dengan sharp/tajam dengan pisau. Tidak dibenarkan mengangkar jaringan tumor dengan kauter, ataupun "dicabuti” dengan klem. Jaringan biopsi yang dikeluarkan diperlakukan dengan halus dan hati-hati agar tidak hancur, dan segera dimasukkan ke dalam cairan fiksasi, seperti buffered formalin 10%. Cairan lain seperti alkohol 70% atau 95% sebaiknya need. eeeeneeeeeneeneneensisienemntAOS tidak dipergunakan karena akan melisis jaringan, ensim, atau markers protein yang akan diperiksa. Pascabedah, hemostasis harus baik dan tidak direkomendasikan memasang drain, dan dipasang balut tekan untuk membantu hemostasis. VI. KESIMPULAN Keberadaan Ahli Bedah Konsultan Bedah Onkeologi ataupun ahli bedah umum. (jika tidal terdapat konsultan bedah ‘onkologi) diperlukan terutama sebagai tam Jeader dari bidang multidisiplin dalam penanganan kanker solid, Mengingat kesembuhan kanker solid terttama oleh medalitas bedah, dengan catatan bahwa modalitas bedah dilakukan dengan benar dan akurat dan memegang prinsip-prinsip bedah onkologis. Kesalahan yang sering terjadi adalah menggunakan modalitas bedah tidak pada stadium tumor yang tepat, pemilihan teknik bedah yang salah, ataupun tidak menyangka bahwa tumor yang diangkat adalah ganas (whoopla surgery). Bagaimanapun juga keberadaan Abli) Bedah) Umum) dalam menanggulangi tumor/kanker solid sangat diperlukan. Sebagian besar tumor/kanker solid akan ditangani oleh para sejawar ahli bedah generalis sehingga sangat penting dalam pendidikan bedah umum, ketcrampilan psikomotor bedah umum dalam pembedahan tumor/ kanker solid harus ditingkatkan sehingga masyarakar Indonesia akan | mendapat servis kesehatan dengan standar yang sama, Hal yang penting dalam) penatalaksanaan tumor/kanker ganas’ adalah tidak boleh terdapat Yelemen surprise’, karena di dalam manajemen tumor/ kanker solid, semua pemeriksaan dan pengobatan dilakukan dengan. terstruktur dan bertahap. Ahbli bedah organ yang melakukan pembedahan tethadap tumor/ \ kanker solid pada organ harus mempunyai dasar keilmuan onkologi : yang, baik karena terapi terhadap tumor/kanker solid saar ini bersifat individual, bergantung pada sifat tumor/kanker yang dideritanya. |World Federation of Surgical Oncology Societies Austrian Society of Surgical Oncology Brazilian Society of Surgical Oncology British Association of Surgical Oncology Canadian Society of Surgical Oncology Dutch Society of Surgical Oncology European Society of Surgical Oncology French Cancer Centre Surgeons Hellenic Society of Surgical Oncology Hungarian Society of Surgical Oncology Indian Society of Surgical Oncology Indonesian Society of Surgical Oncology Italian Society of Surgical Oncology Korean Surgical Oncology Society Portuguese Society of Surgical Oncology Scandinayian Society of Surgical Oncology Society of Surgical Oncology, United States South African Society of Oncological Surgeons Surgical Oncology Section, German Society of Surgeons Surgical Oncology Section, Polish Surgeons Association Surgical Oncology Section, Swiss Society of Surgeons (Dikutip dari Devita Cancer: Principles & Practice of Oncology, 2008)Vil. DAFTAR PUSTAKA Pollock R.E., Curley $.A., Ross M.L., Perrier N.D., (editors), 2008: Advanced ‘Therapy in Surgical Oncology. M.D. Anderson Cancer Center. University of Texas. Houston. Texas. B.C. Decker Inc, Hamilton. Poston GJ., 2007: Js there a surgical oncology?. In Poston G.J., Beauchamp R.D., Ruers T.JM., (editors), Textbook of Surgical Oncology. Informa healthcare. UK, Section I. 1:1 4. Rosenberg $.A., 2008: Principles of Surgical Oncology. In DeVita, V.T., Lawrence T.S., Rosenberg $.A., (editors), Devita, Hellman, Rosenberg’s Cancer: Principles and Practice of Oncology. 8 Edition. Lippincott William & Wilkins. Philadelphia. Ch.20. 1 : 284-293. Sabel M.S., Sondak V.K., Sussman J.J., (editors), 2007: Surgical Foundation, Essensials of Surgical Oncology. Mosby-Elsevier. Philadelphia.I. PENDAHULUAN Kanker payudara, atau disebut sebagai karsinoma mama merupakan kanker solid yang mempunyai insiden tertinggi no. 1 di negara Barat/maju. Di Indonesia, kanker payudara merupakan kanker dengan insiden tertinggi no. 2 setelah kanker leher rahim dan diperkirakan dalam wakeu singkat akan merupakan kanker dengan insiden tertinggi pada wanita. Angka kejadian kanker payudara di Amerika Serikat adalah 27/100.000 dan diperkirakan terdapat lebih dari 200.000 kasus baru per tahun (Honig, 2006) dengan angka kematian lebih dari 40 ribu kasus pertahun. Di Indonesia, karena tidak tersedianya registrasi berbasis populasi, angka kejadian kanker payudara dibuat berdasarkan registrasi berbasis patologi dengan insiden relatif 11,5% (artinya 11-12 kasus baru per 100.000 penduduk berisiko). Dengan tersedianya mass screening program, dan pendidikan masyarakat tentang kanker yang efektif di negara maju (USA, Eropa Barat), lebih dari 50% penderita kanker payudara datang dalam stadium lokal, dan menurutM.D. Anderson, 2006, 10-20 pasien per 100.000 penduduk per tahun datang dengan DCIS (Ductal Carcinoma In Situ), dan sebagian datang dengan kanker payudara yang non-palpable. Adanya epidemiologi molekuler yang semakin berkembang, telah menemukan 5—10% penderita kanker payudara sebagai familial breast cancer, yaitu adanya defek genetik pada saat pasien dilahirkan, yaitu adanya mutasi gen BRCA-I atau BRCA-2. Dengan deteksi awal terhadap familial breast cancer tersebut usaha-usaha prevensi dan profilatik telah dapat dijalankan dengan target populasi yang tepat. es av ES * Di Indonesia, skrining terhadap kanker payudara masih bersifat individual, dan sporadik sehingga program deteksi dini masih belum efisien dan efektif. Sebagai akibatnya, pasien dengan kanker payudara stadium lanjut masih a eng UE cukup tinggi, yaitu lebih dari 50% (data didapatkan dari berbagai senter pendidikan konsutan bedah onkologi di Indonesia). ee —— == Pengetahuan tentang biologi molekuler terutama dalam hal genomik dan epigenomik onkologi, telah membuka horizon patofisiologi kanker, yang cukup mengubah konsep manajemen kanker payudara. Identifikasi penderita dengan kanker payudara risiko tinggi (aggresive & poorer prognosis breast cancer), menyebabkan pengobatan kanker payudara lebih bersifat individual dan ke depan lebih menekankan pada bio markers. Sa 0548 EE = ——————— ——————— = ee = ———— Pembedahan terhadap kanker payudara masih tetap merupakan modalitas utama pengobatan kanker payudara. Yang lebih bervariasi adalah teknik pembedahannya, dan beberapa dekade terakhir pembedahan lebih bersifat preservatif yaitu mempertahankan payudara dengan kosmetik/astetik yang baik, seperti breast conserving treatment (BCT), atau breast conserving surgery (BCS), yang memerlukan keterampilan yang cukup dan adanya fasilitas penunjang yang memadai. Dengan meningkatnya diagnosis pada kanker payudara stadium dini (DCIS, non-palpable breast cancer) maka pertimbangan untuk tidak atau secara selektif melakukan diseksi kelenjar getah bening regional (axilla) menjadi penting. Ditemukannya teknik pemeriksaan KGB ‘ _ axilla dengan bahan radio-isotop dan bahan warna (Amphatic mapping ee sentinel Lymph Node Biopsy), menjadi indikator perlu tidaknya diseksi axilla dilakukan. Bidang pembedahan yang juga relatif baru menjadi bahan diskusi yang ] menarik adalah dikembangkannya teknik onkoplasti, yaitu mengembalikan bentuk payudara kembali secara simetri, tanpa harus mengorbankan prinsip onkologis.Il. KLASIFIKAS! HISTOPATOLOG! KANKER PAYUDARA Klasifikasi histopatologi kanker payudara adalah berdasarkan aras : - WHO (WHO. Classification of Breast Tumors) - Japancese Breast Cancer Society (1984) Histological Classification of Breast Tumors Malignant (Carcinoma) 1. Non Invasive Carcinoma a. Non invasive ductal carcinoma b. Lobular carcinoma in situ 2. Invasive Carcinoma a. Invasive ductal carcinoma al. Papillobular carcinoma a2. Solid-tubular carcinoma a3. Scirrhous carcinoma b. Special types bl. Mucinous carcinoma b2. Medullary carcinoma b3. Invasive lobular carcinoma b4. Adenoid cystic carcinoma b5. Squamous cell carcinoma b6. Spindle cell carcinoma b7. Apocrine carcinoma b8. Carcinoma with cartilaginous and or osseous metaplasia b9, Tubular carcinoma b10. Secretory carcinoma b11. Others Tipe Histopatologi menurut Page, 2005; Lagios, 2005., Bleiwess & Jaffer, 2005 (dikutip dari Roses DE, Breast Cancer) Pathology Evolution of Preinvasive Breast Cancer: The Atypical Ductal Hyperplasia Pathology of In Situ Breast Cancer Lobular Carcinoma In Situ Pleomorphic LCIS Ductal carcinoma In Situ (DCIS) > grades! Van Nuys Prognostic Score Pagets Disease (of the nipple) : i] HH A WN AN ANAT VNU ANY NN ih wi AN\\ \\ ii NNN i Ae SS \ At ANZ) ee AA Pathology of Invasive Breast Cancer Invasive Ductal Carcinoma Invasive Lobular Carcinoma Pathology of Special Forms of Breast Kancer Tubular carcinoma Cribriform carcinoma Medullary carcinoma Mucinous carcinoma Apocrine carcinoma Micropapillary carcinoma Metaplastic carcinoma Mammary carcinoma with osteoclast-like giant cell Lipid rich carcinoma Glycogen rich carcinoma Secretory carcinoma Neuroendocrine carcinoma Adenoid cystic carcinoma Inflammatory carcinoma Pyllodes tumor Sarcoma Angiosarcoma Malignant lymphoma Metastatic Tumors to the Breast (melanoma, adenocarcinoma, carcinoid) Dengan adanya teknologi DNA micro-array/genes profiling, kanker payudara dapat digolongkan berdasarkan pada: Kanker payudara dengan perjalanan penyakit yang indolent Kanker payudara dengan perjalanan penyakit yang agresif dan prognosis buruk Ekspresi Reseptor Estrogen (ER) Ekspresi Progesteron Reseptor (PR) Ekspresi dari HER-2 Berdasarkan pada pemeriksaan protein markers seperti ER (estrogen receptor), PR (progesteron receptor) dan Her-2, kanker payudara dapat dibagi atas beberapa tipe, yaitu tipe Luminal A, Luminal B, Tripple Negative (Basal) dan Her-2 positive.AA WN YANN \ Ne i i 21 NN ut 4 Wi Penggolongan ini dapat menentukan pilihan terapi tambahan yang sesuai (neoadjuvant & adjuvant therapy), dan sekaligus memberikan gambaran prognosis penderita. Kanker payudara dengan tipe Lwminal A. mempunyai prognosis yang terbaik (Piccard, et al., 2006). Gradasi histologis dibuat berdasarkan The Nottingham Combined Histologic Grades, yang merupakan modifikasi dari Bloom-Richardson. Grading histologis dibuat berdasarkan “pembentukan tubulus, plemorfisme dari nukleus, jumlah mitosis/ mitotic rate” sehingga gradasi histologis dapat dibagi atas: Gradasi (grade) 1 > bediferensiasi baik Gradasi (grade) I > berdiferensiasi sedang Gradasi (grade) II] > berdiferensiasi buruk Dikatakan Gradasi X, apabila karena sesuatu hal gradasi histologis tidak dapat dinilai. (dikutip dari Schnitt 8& Guidi, 2004; Bleiweiss & Jaffer, 2005). Kanker payudara dengan diferensiasi baik mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan yang berdiferensiasi buruk. Gradasi histologis ini penting untuk menentukan prognosis dan optimalisasi pengobatan. Ill. KLASIFIKAS! STADIUM TNM (UICC/AJCC) Stadium kanker payudara penting ditentukan setelah diagnosis ditegakkan. Stadium akan mempengaruhi prognosis dan modalitas pengobatan yang digunakan. Klasifikasi stadium berdasarkan UICC (Union Internationale Contra Le Cancer) ataupun AJCC (American Joint Committee on Cancer Staging and End Resulls Reporting) dari tahun 2002 yang telah mendapatkan revisi beberapa kali. Klasifikasi stadium berdasarkan TNM berdasar pada: T = Ukuran Tumor Primer Kanker Payudara Ukuran dibuat berdasarkan ukuran klinis diameter tumor terpanjang dalam *cm”, ataupun radiologis (MRI) yang lebih akurat dalam menilai volume tumor, Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai TO : Tumor primer tidak diltemukan Tis : Karsinoma ivsituAa wih it A i 2 ali 1] A iN Tis (DCIS) : Ductal Carcinoma insitu Tis (LCIS) : Lobular Carcinoma insitu Tis (Paget) : Penyakit Paget pada puting tanpa ada masa tumor (Penyakit Paget dengan masa tumor dikelompokkan berdasar ukuran tumor) AN i Tl : Tumor dengan ukuran terpanjang 2 cm atau kurang AN | Tlmic : Ada mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau kurang AN WN Tla : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm sampai 0,5 cm T1b : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm 1 cm Tle — : Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm samapi 2 cm 12 : Tumor dengan ukuran terpanjang lebih dari 2 cm sampai 5 cm LS : Tumor dengan ukuran terpanjang lebih dari 5 cm T4 : Tumor dengan ukuran berapa pun dengan infiltrasi/ekstensi pada dinding dada atau kulit Catatan: Dinding dada termasuk igalkosta, otot interkostalis dan otot serratus anterior, tetapi tidak termasuk otot pektoralis (eksterna ataupun interna) T4a : Infiltrasi ke dinding dada (tidak termasuk otot pektoralis) T4b —-: Infiltrasi ke kulit, dalam hal ini termasuk pean d orange, ulserasi nodul satelit pada kulit terbatas pada satu payudara yang terkena T4c : Infiltrasi baik pada dinding dada maupun kulit T4d : Mastitis karsinomatosa (nflammatory Breast Cancer/IBC) N = Nodes (Kelenjar Getah Bening/KGB) Klinis: NX : Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai NO : Tidak terdapat metastasis pada KGB N1 : Metastasis ke KGB aksila ipsilateral, masih mobil N2 : Metastasis ke KGB aksila ipsilateral terfiksasi, dan konglomerasi (beberapa KGB menyatu), atau klinis adanya metastasis pada KGB Mamaria interna meskipun tanpa metastasis KGB aksila N2a __: Metastasis ke KGB aksila terfiksasi atau konglomerasi ataupun melekat pada struktur lain/jaringan sekitar N2b _ : Klinis metastasis hanya pada KGB mamaria interna ipsilateral dan tidak terdapat metastasis pada KGB aksilaVat HN Mi NW I NM a Ni NA NN \\ 8 NNN iN 2s N3 : Klinis ada metastasis pada KGB infraklavilkula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada KGB aksila, atau klinis terdapat Metastasis pada KGB mamaria interna dan metastasis KGB aksila N3a __: Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral N3b _ ; Metastasis ke KGB mamaria interna dan KGB aksila N3c : Metastasis ke KGB supraklavikula Catatan: Terdetekst secara klinis artinya terdeteksi dengan pemeriksaan fisik dan “imaging” (di luar “scintigraphy”) Patologi Nodes (pN) (Pathologic Classification of Breast Cancer) AN pNx : KGB regional tidak bisa dinilai (telah diangkar sebelumnya, atau tidak diangkat, tetapi klinis tidak ada pembesaran) pNO __: Tidak terdapat metastasis ke KGB secara patologi, tanpa pemeriksaan } tambahan terhadap [TC (Isolated Tumor Cells), A Nt Hf Catatan : ITC adalah sel kanker baik tunggal maupun berkelompok dengan AR ukuran tidak lebih dari 0,2 mm, yang hanya terdeteksi dengan teknik pemeriksaan! WA pewarnaan khusus seperti Immuno-histo-chemistry staining (IHC), ataupun RT- A PCR (Real Time Polymerase Chain Reaction). pNO(-) : Tidak terdapat metastasis pada KGB secara histopatologis dan THC negatif pNo(i+) : Tidak terdapat metastasis KGB secara histopatologis, IHC positif pNo(mol-) : Tidak terdapat metastasis KGB secara histologis, pemeriksaan molekuler negatif (RT-PCR) pNo(mol+) : Tidak terdapat metastasis KGB secara histologis, pemeriksaan molekuler positif (RT-PCR) Catatan: a, Klasifikasi berdasarkan diseksi KGB aksila dengan atau tanpa pemeriksaan sentinel node. Klasifikasi berdasarkan hanya pada diseksi sentinel node tanpa diseksi KGB aksila ditandai dengan "sm” untuk sentinel node. Contoh pNO(i+)(sn) 6. RT-PCR: Reverse Transcriptase (real time) Polymerase Chain ReactionRy i i i pN1 pN1mic pNla pN1b pNic pN2 pN2a pN2b pN3 pN3a pN3b pN3c a Ni Mi ae : Metastasis pada 1-3 KGB aksila atau KGB mamaria interna (klinis negatif secara mikroskopis yang terdeteksi dengan Sentinel node diseksi. : Mikrometastasis (lebih dari 0,2 mm sampai 2,00 mm) : Metastasis pada KGB aksila 1-3 buah : Metastasis pada KGB mamaria interna (klinis negatif*) secara mikroskopis terdeteksi melalui diseksi sentinel node : Metastasis pada 1-3 buah KGB aksila dan KGB mamaria interna scara mikroskopis melalui diseksi sentinel node dan secara klinis negatif (jika terdapat lebih dari 3 buah KGB aksila yang positif, maka adanya metastasis pada KGB mamaria interna diklasifikasikan sebagai pN3b untuk menunjukan peningkatan besarnya stadium). : Metastasis pada 4-9 KGB aksila atau secara klinis terdapat pembesaran KGB mamaria interna tanpa adanya metastasis KGB aksila. : Metastasis pada 4-9 KGB aksila (paling tidak ada deposit 1 deposit tumor lebih dari 2 mm) : Metastasis pada kGB mamaria interna secara klinis tanpa metastasis KGB aksila. : Metastasis pada 10 atau lebih KGB aksila, atau KGB infra- Klavikula, atau metastasis KGB mamaria interna (klinis) pada 1 atau lebih KGB aksila yang positif; atau pada metastasis lebih dari 3 KGB aksila dengan mikroskopis metastasis KGB mamaria Interna (Klinis negatif*); atau adanya metastasis pada KGB supra-klavikula ipsilateral. : Metastasis pada 10 atau lebih KGB aksila (minimal 1 KGB dengan deposit tumor > 2mm), atau metastasis pada KGB infra- klavikula : Metastasis KGB mamaria interna ipsilateral (Klinis*) dan dengan adanya 1 atau lebih KGB aksila positif; atau lebih dari 3 KGB aksila positif dan dengan metastasis mikroskopis pada KGB mamaria interna yang terdeteksi dengan diseksi sentinel node. : Metastasis pada KGB supra-klavikula ipsilateral Catatan: tidak terdeteksi secara klinis/ klinis negatif* adalah tidak terdetehsi dengan pencitraan (kecuali limfoscintigrafi) atau dengan pemeriksaan fisikM: Metastasis jauh Mx : Metastasis jauh belum dapar dinilai MO : Tidak terdapat metastasis jauh M1 : Terdapat metastasis jauh Regrouping at ee Ny i) et i WNIT \ \ \ i \\ iy ah a i NN AN i\ AA Ny N\ yl MN NWN WN Nt MN ANNAN WN NW NN AU WY i i i AASLTRRATAAT IN Mi \\ WW NN NK NN i A KN cI MK INE | WN NN ANNES aul KK NN NN \ le i i NNN Ny i a AWN ANE i AN \i\\ Mh ci) Wh \ A i NNN Nt NN Ws aN IN NN Ni MOI NN nN \\ Stadium IIIB T. NO MO T4 i. Mo \ ANNA NN iii EAA N\ \ NN i US Mi I NK i NI WN AY i NN N \ NN WN AY NN Wt KY \\\ A Stadium IV Catatan; *T1 termasuk T1mic Kesimpulan Perubahan pada TNM 2002 Mikrometastasis dibedakan dengan “jsolated tumor cells (ITC)“ berdasarkan ukuran dan histologi sifat keganasan. Telah dimasukkannya penilaian sensinel node dan pewarnaan immunohistokimia atau pemeriksaan molekuler. Klasifikasi mayor pada status KGB tergantung dari jumlah KGB yang positif, tidak saja dengan pewarnaan konvensional dengan H & E, tetapi juga dengan pewarnaan immunohistokimia. AN Hi KA \\) iN NN) NALA \ i} ANY ATAWH iit WN Mi Nit ANN aN iN 26 Penilaian metastasis pada KGB infra-klavikula dimasukkan sebagai N3- Metastasis pada KGB mamaria interna, berdasarkan metode deteksi dan ada tidaknya metastasis pada KGB aksila. Metastasis mikroskopis KGB mamaria interna parasternal yang terdeteksi dengan cara diseksi sentinel node dan penggunaan limfoskintigrafi (dan bukan dengan pemeriksaan | klinis diklasifikasikan sebagai NI. Metastasis makroskopis dari KGB } NI mamaria interna (parasternal) yang ditentukan dengan imaging studies (selain \ AN limfoskintigrafi) ataupun dengan pemeriksaan klinis diklasifikasikan sebagai es Mt N2 jika tidak disertai dengan metastasis KGB aksila, dan dikatakan sebagai \ S N3 jika didapatkan bersama metastasis KGB aksila. \ Hi) Metastasis pada KGB supra-klavikula diklasifikasikan sebagai N3 dan wy bukan M1. \ i) Stadium klinik (CTNM) harus dicantumkan pada setiap diagnosis KPD atau MeN) suspect KPD. pT NM harus dicantumkan pada setiap hasil pemeriksaan is i patologi (pascabedah) KPD dan merupakan hasil stadium yang terakurat/ } i tertinggi. A Tujuan pencatatan stadium kanker payudara secara akurat adalah: 1. memudahkan untuk melakukan penelitian multisenter, 2. untuk menentukan modalitas terapi yang diberikan, 3. untuk menentukan prognosis dari masing-masing stadium dengan pemberikan modalitas terapi yang disepakati, dan 4. pemeriksaan standar dari masing-masing stadium T, terutama untuk menentukan stadium N ataupun M. | (AR fut (- =] Ui baka | (yet Tw. \ ) | L 44 ages 1 (ty jie A Mr. | if ye ¥ b if v-cgalle. ;DEFINITION OF TNM STAGE GROUPINGS Tumor #2 em Timic Micreoinvasion 50.5 cm Tla Tumor <0.4 om but $1 em Tb Tumor >1 cm but <2 em No No regional lymph nade metastasis T2 Tumor >2 cm buts 2 om M1 To Ni Mo Metastasis to movable ipsilateral axillary Tl NI Mor lymph F2.NO MO" pNt 3 Metastasis in 1—3 axillary lymph nodes <0.2 mm foci 72.N1 Mo T3-NO Mo’ HAAIB. sean 3 Tumor >5 cm N2a Metastasis in ipsilateral axillary lymph nade (s) fixed to one another (malted), or to ather structures pN2 Metastasis in 4—9 axilary lymph node (s), or in clinical metastasis >0.2 mm foci Tumor of any size with direct extebsion to (a) chast wall Oro) skin. (6) bath g and b, (6) Inflammatory 2 Metastasis in ipsilateral axilary lymph node(s) fixed i Z NO. ban or matted, orin clinically apparent ipsilateralinternal: s ee T4 Ni Mo" jedes in the abséce of clinical avident sxilany 3 i { Ta 2 Mo lymph node metastasis NN: [retastasis in a—o axillary lymph nade(s), or in clinically epzarant intemal mammary lymph nada in tho absence| of allay lymph node metastasis >0.2 mm faci fotastesis in clinically apparent intemal mammary lymph nodes in the adsenes of axillary lymph node Metastasis Metastasis in ipsilateral infractevicular lymph nade(s) with or without axillary lymph node involvament, or in + NS MO clinically apparent ipsilateral intemal mammary lymph : A i : dl node(s} and in the presence of clinocally evident axillary : f # SiGe ki |ymph node metastasis; or Metastasis in ipsilateral . Ee supraclavicular lymph node involvement est AnyN M1 Naa infractavicwlar N3b Axillary and internal mammary Ne Supraciavicular PN3 Metastasis in 2 10 axltary nodas HICAY: Gambar 2.1 Stadium TNM Kanker Payudara berdasarkan ACC 2002 (Dikutip dari Rubin & Hansen, 2008)IV. DIAGNOSIS Diagnosis KPD dibuat berdasarkan pada tripple diagnostic procedures (clinical, imaging & pathology/cytology or histopathology). Ketiga hal di atas jika dijabarkan lebih detail menjadi pemeriksaan- pemeriksaan: . Pemeriksaan Klinis (anamnesis dan pemeriksaan fisik) Pemeriksaan Radiodiagnostik (imaging) . Pemeriksaan sitologi D. Pemeriksaan histopatologi (gold standard) Pemeriksaan Laboratorium (untuk membantu menegakkan diagnosis, stadium tumor dan persiapan pengobatan E. A. Pemeriksaan Klinis dls Anamnesis a. Keluhan di Payudara dan Aksila Adanya benjolan padat Ada tidaknya rasa nyeri (awal pertumbuhan KPD sering tidak menimbulkan rasa nyeri Kecepatan tumbuh (agresivitas, doubling time tumor, Gompertz curve) Nipple discharge (satu sisi, satu muara, warna merah/ darah/ serosanguinous, disertai masa tumor) Retraksi papilla mama (sejak kapan?) Krusta dan eksim yang tidak sembuh pada areola atau papila mama dengan atau tanpa masa tumor (Paget disease) Kelainan kulit di atas tumor (skin dimpling, ulceration, venous ectasia, peau d orange, satelitte nodules) Perubahan warna kulit Adanya benjolan di aksila atau di leher/supraklavikula (pembesaran KGB aksila, supraklavikula) Edema lengan disertai adanya benjolan di payudara atau aksila ipsilateral b. Keluhan di Tempat Lain (berhubungan dengan metastasis) Nyeri tulang yang terus-menerus dan semakin berat (di daerah vertebra, pelvis, femur) Rasa sakit, “nek” dan ”penuh” di ulu hati Batuk yang kronis dan sesak napas Sakit kepala hebat, muntah dan gangguan sensorium c. Faktor-Faktor Risiko (terkena kanker payudara/KPD) Usia penderita (semakin tua semakin meningkat risikonya)\ Wi Usia melahirkan anak pertama “aterm” (> 35 tahun semakin tinggi risiko) Paritas Riwayat laktasi (tidak laktasi "sedikit” meningkatkan risiko) Riwayat menstruasi # menarche yang awal # menopause yang lambat Pemakaian obat-obat hormonal (pil KB, HRT) yang dipergunakan jangka panjang Riwayat keluarga dengan KPD (pada keluarga wanita terutama KPD laki-laki pada keluarga) dan kanker ovarium (family clustering breast cancer und familial/Heriditary breast cancer, BRCA1 & BRCA2) Riwayat operasi tumor payudara jinak seperti atypical ductal hyperplasia, florid papilloma Riwayat operasi kanker ovarium (pada usia muda) Riwayat radiasi di daerah dada/payudara pada usia muda (radiasi terhadap Hodgkin disease/Non Hodgkin Lymphoma) ———————— 2. Pemeriksaan Fisik Status Generalis dihubungkan dengan Performance Status : Karnofsky Score, WHO! ECOG score a. Status Lokalis Pemeriksaan payudara kanan dan kiri (ipsilateral dan kontralateral) Masa tumor # ~~ Lokasi (kuadran) Ukuran (diameter terpanjang, untuk volume tumor > MRD Konsistensi Permukaan tumor Bentuk dan batas tumor Jumlah tumor (yang palpable) Fiksasi cumor pada “kulic”, “muskulus pektoralis”, “dinding toraks” Perubahan kulit # Kemerahan, edematous, dimpling, ulcus, satellite nodules # = Gambaran kallit jeruk pean d orange + Se Fe He te Papila mama # Retraksi # Erosi# Krusta # = Eksim # Discharge (ipsilateral, satu muara, bloody) - KGB Regional _# KGB aksila, palpable, ukuran, konsistensi, konglomerasi, fiksasi satu dengan lain atau dengan jaringan sekitar # KGB infra-klavikula, penilaian sama dengan di atas # KGB supra-klavikula, penilaian sama dengan di atas - Pemeriksaan organ yang menjadi tempat dan dicurigai terjadi metastasis # Tergantung lokasi organ (paru, hati, tulang, cerebral) B. Pemeriksaan Radio-Diagnostik/Oncologic Imaging 1. Diharuskan (recommended) - Mamografi dan USG mama (untuk keperluan diagnostik dan staging) i) - Foto toraks \\, - USG abdomen (hati) \ PI Pls sayuey ff \ i 2, Optional (atas indikasi) - Bone scanning (diameter KPD > 5 cm, T4/ LABC, klinis dan sitologi | mencurigakan - Bone Survey, sama dengan di atas, dan tidak tersedia fasilitas untuk } bone scan - CT scan - MRI (penting untuk mengevaluasi ’volume tumor”) = | C. Pemeriksaan Biopsi Jarum Halus (Fine Needle Aspiration Biopsy/FNAB./FNA) Dilakukan pada lesi/tumor payudara yang klinis dan radiologis/imaging dicurigai ganas. Catatan: Di negara maju akurasi FNAB sangat baik sehingga dapat dijadikan standar diagnosis pasti KPD. Di Indonesia, akurasi FNAB sudah semakin baik (> 90%) sehingga pada beberapa senter dapat direkomendasikan penggunaan FNAB. Biopsi terbuka memberikan informasi lebih detail, terutama sebagai faktor prediktor dan prognostik.iN KN AN a Ni i | NN NN at AAA D. Pemeriksaan Histopatologi (Masih Merupakan Geld | Standard Diagnostic) | - Stereotactic biopsy dengan bantuan USG atau mammogram pada lesi | nonpalpabel : - Core Neddle Biospy (micro-specimen) | - Vacuum assisted biopsy (mammotome) - Biopsi insisional untuk tumor: # KPD operabel dengan diameter > 3 cm, sebelum operasi definitif # Inoperabel > diagnosis, faktor prediktor dan prognostik - Biopsi eksisional - Spesimen maskrektomi disertai pemeriksaan KGB regional - Pemeriksaan Imunohistokimia (JHC) terhadap ER, PR, Her-2/Neu (recommended), Cathepsin-D, VEGE, BCL-2, P53, dan sebagainya (optional! research) NAN AN | A AN Ky WAI HN Ni iN \ | Gambar 2.2 Teknik Biopsi | Jarum halus, Core dan Biopsi Terbuka Iacisionall Excisional (Dikopi” dari Baker & Nieder- huber dan ilustrator Schloss- berg, 1992)E. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimiadarah guna kepentingan pengobatan dan informasi kemungkinan adanya metastasis (transaminase, alkali-fosfatase, kalsium darah, sumor marker/penanda tumor “CA 15 — 3; CEA”). Pemeriksaan enzim transaminase penting dilakukan untuk memperkirakan a adanya metastasis pada liver, sedangkan alkali fosfatase dan kalsium untuk RAN memprediksi adanya metastasis pada tulang. Pemeriksaan kadar kalsium 2 darah rutin dikerjakan terutama pada kanker payudara stadium lanjut dan en merupakan keadaan kedaruratan onkologis yang memerlukan pengobatan | segera. ie Pemeriksaan penanda tumor seperti CA-15-3 dan CEA (dalam kombinasi) Mi : i i . i lebih penting gunanya untuk menentukan rekurensi dari kanker payudara, dan belum merupakan penanda diagnosis ataupun skrining. V. SCREENING (PENAPISAN KANKER PAYUDARA) Penapisan atau skrining terhadap kanker payudara merupakan prioritas no.2 dari program penanggulangan kanker dari WHO, yaitu deteksi dini kanker. Terhadap kanker payudara maka yang disebut sebagai diagnosis dini adalah stadium dimana kanker payudara masih bersifat lokal dan belum bermetastasis. | Jika ditemukan pada stadium ini maka angka kesembuhan akan mendekati 100%. Deskripsi dari stadium dini berubah dari waktu ke wakcu. Metode: - Mamografi dan Ultra-Sonogarfi (USG). - MRI (Magnetic Resonance Imaging), terutama untuk wanita dengan familial cancer, antara lain dengan BRCAI dan BRCA2 gene mutation (terutama BRCA2 gene mutation). - SADARI dan pemeriksaan fisik oleh dokter bukan merupakan prosedur detcksi dini, melainkan suatu usaha untuk mendapatkan iN \ Wi mi kanker payudara pada stadium yang lebih awal, terutama digunakan pada tempat di mana skrining masal untuk kanker payudara belum ! tersedia, seperti Indonesia. ! Mamografi dilakukan secara periodik dengan interval sebagai berikut (sesuai dengan rekomendasi dari American Cancer Society): - Wanita berusia 35-39 tahun dilakukan 1 kali scbagai basal mamogram. - Wanita berusia 40-49 tahun dilakukan setiap 2 tahun.- Wanita berusia 50-60 tahun dilakukan setiap 1 tahun - Wanita > 60 tahun biasanya mempunyai compliance yang rendah, tetapi dianjurkan setiap 1 tahun. USG mama sebagai skrining diperlukan untuk melengkapi mamografi. USG diperkirakan memberikan hasil yang lebih akurat pada wanita yang lebih muda dengan payudara yang lebih densepadat. USG sangat tergantung, dari pengalaman operator dan subjektif SADARI (Periksa Payudara Sendiri) merupakan usaha untuk mendapatkan kanker payudara pada stadium yang lebih dini (down staging). Diperlukan pelatihan yang baik dan evaluasi yang reguler. SADARI direkomendasikan dilakukan setiap bulan, 7 hari sesudah menstruasi bersih. Pemeriksaan fisik secara reguler oleh dokter juga merupakan usaha mendapatkan kanker payudara pada stadium lebih awal (down staging), VI. TERAPI A. Modalitas Terapi - Pembedahan - Radioterapi - Kemoterapi - Terapi biologis (terapi target molekul/terapi imunologi) - Terapi hormonal Pembedahan Terapi bedah; terutama untuk kanker payudara stadium awal Tipe pembedahan: - Mastektomi radikal (Halted? Radical Mastectomy) - Modified Radical Mastectomy (Patey > memotong m.pectoralis minor untuk dapat melakukan diseksi axilla sampai level 3) - Modified Radical Mastectomy (Uchincloss & Maaden) > mempertahankan m.pectotalis mayor & minor) - Mastektomi simple (Mc Whirter) ditambah radioterapi t.u. pada axilla - BCS (Breast Conserving Surgery) > eksisi tumor primer dengan atau tanpa diseksi axilla dan radioterapi Pembedahan supraradikal, seperti extended radical mastectomy ataupun supra radical mastectomy tidak lagi dilakukan karena tidak memiperpanjang overall survival, a A aE LZ Payudara, a a an) == ESiN A K\ i MN | i ie a Ul iN Dilakukan atau tidaknya diseksi axilla pada BCS tergantung dari positif tidaknya sentinel node, yang di Indonesia hanya dapat dilakukan pada senter/R.S. tertentu dengan fasilitas pemeriksaan dengan radioaktif (Lymphoscintigraphy > lymphatic mapping and sentinel node biopsy). Gambar 2.3 Incisi Bedah, Area Jaringan Payudara yang diangkat (Di"kopi” dari Baker & Niederhuber dan ilustrator Schlossberg, 1992) Radioterapi Radioterapi merupakan terapi loko-regional dan pada umumnya eksternal dengan Co60 ataupun terapi dengan sinar X. Radioterapi dengan brachytherapy hanya dikerjakan pada kasus selektif dan hanya pada senter yang mempunyai fasilitas. Radioterep dapat dilakukan sebagai: Radioterapi neoadjuvant (sebelum pembedahan) - Radioterapi adjuvant (sesudah pembedahan) - Radioterapi palliative diberikan sebagai terapi paliatif, baik pada tumor primer ataupun pada metastasis tulang, cerebral, dan sebagainya Kemoterapi Kemoterapi diberikan sebagai kombinasi. Kombinasi kemoterapi yang telah menjadi standar adalah: - CMF (Cyclophosphamide-Methotrexate-5Fluoro Uracil) - CAF; CEF (Cyclophosphamide-Adriamycin/Epirubicin-5 Fluoro Uracil) - ‘T-A (Taxanes/Paclitaxel/Doxetacel- Adriamycin):- Gapecitabine (Xeloda—oral) - Beberapa kemoterapi lain, seperti Navelbine, Gemcitabine (+ cisplatinum) digunakan sebagai kemoterapi lapis ke 3. Pemberian kemoterapi dapat dilakukan: - Neoadjuvant (sebelum pembedahan) - Adjuvant (sesudah pembedahan) - Therapeutic Chemotherapy diberikan pada Metastatic Breast Cancer dengan tujuan paliatif, tanpa menutup kemungkinan memperpanjang survival - Paliatif ? (sebagai usaha paliatif untuk memperbaiki kualitas hidup) - Sebagai metronomic chemotherapy (cyclophosphamide)-> anti angiogenesis Pemberian kemoterapi sebaiknya diberikan berdasarkan fase eksponensial dari kurve Gompertz, pada saat jaringan kanker ada fase Dormant, Diberikan sebagai alternating chemotherapy (berbeda regimen) dan sequential (lebih sering). Jika melihat pada Chemotherapy Textbook, akan dijumpai lebih banyak lagi kombinasi regimen, yang akan memerlukan pengalaman dalam mengaplikasikannya. Dosis dan Jenis Kombinasi Kemoterapi (Kemorterapi yang sudah established) Kemoterapi Adjuvant : 6 siklus Kemoterapi Neoadjuvant : 3 siklus Kemoterapi terapeutik —: Diberikan sampai metastasis hilang atau terjadi intoksikasi ; Kemoterapi paliatif : Diberikan jangka panjang dengan tujuan paliatif Kemoterapi Kombinasi (terutama pada KPD invasif) Status KGB aksila yang positif dan status menstruasi (premenopause) Dosis kemoterapi yang sudah established Premenopause dan N+ CMP: Cyclophosphamide 100 mg/ m? per os _- hari 1 s/d 14 Methotrexate 50 mg/ m? hari 1 & 8 5 Fluoro Uracil 500 mg/ m? hari 1 8 8 (modifikasi CMF > cyclophosphamide oral diganti Injeksi 500 mg/ m? : hari 1 88 Diulang setiap 3-4 mingguAC: Adriamycin (doxorubicin) 80 mg/m? hari 1 | cyclophosphamide 600 mg/m? hari 1 Diulang setiap 3 minggu/21 hari CAF: Cyclophosphamide 500 mg/m? hari 1 Adriamycin= doxorubicin 50 mg/m? hari 1 A 5 Fluore Uracil 500 mg/m? hari 1 | Diulang setiap 3 minggu (21 hari) \y 2 \ i) i a) CEF : Cyclophosphamide 500 mg/m? hari 1 3 Epirubicin 60 mg/m* hari 1 ASIN 5 Fluore Uracil 600 mg/m? hari 1 NN Diulang setiap 3 minggu/ 21 hari Be WN | i re ! Weal Taxanes — Doxorubicin (T-A) ie Paclitaxel 170 mg/m? hari 1 MI 2 | Doxorubicin 90 mg/m? hari 1 i i) \ Docetaxel 90 mg/m? hari 1 PAK NY Doxorubicin 90 mg/m? hari 1 Diulang setiap 3 minggu/ 21 hari Obat kemoterapi “lapis kedua” KPD, antara lain Gemcitabine Gapecitabine Obat Kemoterapi “lapis ketiga” Vinoralbine Carboplatin Cisplatinum Dosis, kombinasi dan cara pemberian dapat dibaca di lireratur. Obat-obat target (molecular targeting therapy) Ditujukan terutama jika ada indikasi yaitu adanya ekspresi protein tertentu pada jaringan kanker, seperti: Ekspresi Her2/Neu protein: Thastwzumab (diberikan minimal 1 tahun) Ekspresi VEGF/R : Bevacizumab Pada umumnya, molecular targeting therapy diberikan bersama kemoterapi.Dosis Terapi Target Trastuzumab (HER2 positif KPD) diberikan dalam bentuk kombinasi dengan kemoterapi doxorubicin 8& cyclophosphamide diikuti dengan paclitaxel (NSABP B-31) atau MDACC trastuzumab dikombinasi dengan paclitaxel dan FEC, Trastuzumab dapat diberikan dengan dosis awal (loading dose) 4 mg/kg BB, diikuti dengan 2 mg/kg BB setiap minggu sampai 12 minggu Cara alternatif adalah pemberian mingguan 2mg/kg BB sclama 40 minggu, Terapi Hormonal Pemberian terapi hormonal terutama pada penderita kanker payudara dengan reseptor hormonal (steroid receptors) yang positif, terutama ER (. estrogen receptor) dan PR (pragesteron receptor) positif. Idealnya pemberian terapi hormonal diberikkan pada ER+ dan PR+, tetapi pada kombinasi dengan salah satu reseptor negatif juga dapat dilakukan. Adanya reseptor hormonal ER/PR positif pada wanita premenopause dan postmenopause juga berbeda dan memerlukan pertimbangan tersendiri. Kombinasi ER/PR positif yang disertai dengan HER- 2/NEU yang positif memerlukan pertimbangan tersendiri. Pemberian terapi hormonal dapat bersifar - Additive (memberikan terapi hormonal tambahan) - Ablative (menghilangkan sumber hormon tertentu) Beberapa obat-obat tertentu yang dipergunakan sebagai terapi hormonal adalah: - Tamoxifen - Aromatase Inhibitors (letrozole, anastrozole & exemestan) - GnrRH ( Gonadotropin Reteasing Hormones) Obat-obat hormonal pada KPD metastasis (MBC) - Obat-obar di atas - Megestrol acetate (Megace) - Mefepristone (anti progestin) Pemberian terapi hormonal pada pasien ER/PR +, premenopause adalah tamoxifen dan GnRH. Pemberian aromatase inhibitors tidak dianjurkan, sedangkan pemberian pada pasca ovaricktomi juga belum established. Pemberian terapi hormonal pada pasien ER/PR + , dan post-menopause, dianjurkan diberikan aromatase inhibitors selama 5 tahun ataupun bergantiandengan tamoxifen (aromatase inhibitors terlebih dahulu diikuti oleh tamoxifen. Pemberian terapi hormonal terutama aromatase inhibitors dapat diberikan sebagai terapi adjuvant maupun terapi neoadjuvant. Terapi ablatif ovariektomi dapat dipertimbangkan dilakukan pada kanker payudara premenopause (terutama dengan ER/PR +). ! Dosis & Cara Pemberian Obat-obat Hormonal i\ | Tamoxifen diberikan dengan dosis 2 x 10 mg/hari atau 1 x 20 mg/hari selama i\ = f 5 tahun aes | = Aromatase Inhibitors (anastrozol, letrozol, exemestan) diberikan 1 tablet/ gs ! hari diberikan dengan teknik switching (bergantian), extended (ditambahkan/ 5 diperpanjang) dengan tamoxifen. Pada pasien KPD dengan ER+ dan HER2+, ; 2 aromatase inhibitors merupakan terapi hormonal pilihan (bukan tamxifen) cess a 1 GnRH (groserelin, leuprolide) merupakan LH-RH agonist, diberikan dengan \ : kombinasi tamoxifen pada pasien KPD dengan Er+ dan premenopausal. Pi i N Biasanya diberikan dalam bentuk injeksi “depo” setiap bulan selama 6 bulan sampai 1 tahun B. Terapi 1. Kanker Payudara Non-Invasif a. Ductal Carcinoma Insitu (DCIS) Dengan adanya program skrining massal terhadap kanker payudara, insiden DCIS semakin meningkat yaitu mencapai 58.000 kasus baru akan didiagnosis pada tahun 2006 dan akan terus meningkat. DC/S adalah suatu keadaan di mana sel kanker (yang berasal dari epitelium TDLU) belum menembus membrana basalis, atau jika telah menembus mikroskopis tidak mencapai 1 mm. Terdapat subtipe comedo, solid, cibriform, micropapillary dan papillary, Beberapa hal yang harus menjadi pertimbangan terapi dari DCIS adalah adanya lesi multifokal dan multisentris. Prognostic Score berdasarkan pada Van Nuys Prognostic Index (2003, Silverstein) berdasarkan ukuran tumor, margin eksisi, umur penderita, klasifikasi patologi.- Mastektomi simpel (tidak dilakukan diseksi aksila). Adapun rasional untuk melakukan mastektomi adalah adanya pertimbangan multifokalitas | dan multisentrisitas ataupun kalsifikasi yang difus pada mamografi. Hal ini terlihat pada mamografi. Mastektomi juga sebaiknya dilakukan pada tumor dengan diameter > 4 cm, dan grading histologis yang tinggi. - Breast Conserving Therapy/Surgery (BCT/ BCS) termasuk BCT adalah segmental mastectomy, lumpectomy, tylectomy, wide local excision dengan atau tanpa diseksi aksila. Pasien dengan BCT akan menjalani radioterapi adjuvant, baik pada seluruh payudara yang terkena, dengan booster pada lapangan pembedahan. Pada non-palpable DCTS, untuk melakukan BCS/BCT diperlukan lokalisasi lesi/tumor dengan “jarum (Kopan’s wire), dan identifikasi jatingan yang diangkat (dengan x ray) apakah sudah tepat. Syarat untuk BCS/BCT > Informed consent. Penderita cukup berpendidikan untuk mengerti risiko jenis pembedahan ini, dan untung ruginya dibandingkan mastektomi > Dapat dilakukan follow up yang teratur >» Tumor sebaiknya diperifir (tumor letak sentral perlu teknik pembedahan yang khusus Besar tumor proporsional dengan besar payudara, jika tidak harus dilakukan rekonstruksi langsung untuk mencapai kosmetik yang baik (Latissimus dorsi flap, dan lain-lain) Tumor tidak multifokal dan multisentris (mamografi, MRI) Pasien belum pernah mendapat radioterapi di dada, dan tidak menderita penyakit kolagen Vv Vv Ww ‘Terdapat sarana dan fasilitas yang baik untuk pemeriksaan patologi (konvensional & pengecatan imunohistokimia), dan radioterapi yang baik Terapi Adjuvant Terapi adjuvant hanya diberikan pada pasien dengan risiko tinggi terjadi rekurensi, antara lain usia muda (< 35 tahun), reseptor hormon negatif, Her2 overekspresi, metastasis KGB aksila (St. Gallen 2009). Radioterapi diberikan pada pasien dengan BCS/BCT, kecuali dengan pertimbangan khusus diameter < 1 cm, margin bedah yang cukup dan grade tendah. Terapi hormonal diberikan pada pasien dengan ER dan atau PR positif, tanpa riwayat gangguan thromboembolism.i HAYMAN A AAW ANN i Wy b. Lobular Carcinoma Insitu (LCIS) Diagnosis sering kali insidental, biasanya non-palpable, lebih sering pada wanita premenopause. Adanya LCIS ini, dianggap sebagai faktor risiko untuk terjadinya invasif karsinoma; penemuan dari Alpino, 2004 (MD Anderson Surgical Oncology Handbook, 2006) adanya LCIS synchronous dengan invasif karsinoma sebanyak 0-10%, dan 0-50% synchronous bersama dengan DCIS maka terapi yang dianjurkan adalah eksisi dari tumor, dan follow up yang baik. ZS Terapi Adjuvant dari LCIS adalah pemberian tamoxifen yang pura 2 MI menurunkan resiko terjadinya karsinoma invasif sampai 56% (MD. Welly Anderson 2006). | ee \l Pemberian radioterapi masih belum memberikan hasil yang jelas. peor Surveillance merupakan hal penting pada LCIS, antara lain PUBSYe| pemeriksaan fisik setiap 6 bulan—1 tahun dan mamografi. ——— y veeusy qe 2. Kanker Payudara Invasif Karsinoma mama invasif adalah karsinoma dari epitel mama yang telah infiltratif keluar dan menembus membrana basalis duktal. Adanya infilcrasi keluar membrana basalis duktal menunjukkan bahwa karsinoma invasif ju SS ———— ee == mempunyai kemampuan untuk terus melakukan infiltrasi jaringan sekitar dan bermetastasis pada kelenjar getah bening regional ataupun bermetastasis ke organ jauh. Pada umumnya, termasuk pada karsinoma invasif adalah karsinoma mama familial dengan adanya mutasi pada gen BRCA-1, dan BRCA-2. Menurut M.D. Anderson Surgical Oncology Handbook (2006) terdapat 5 subtipe histologis yang sering dijumpai, yaitu: - Infiltrating Ducal Carcinoma - dnfilirating Lobular Carcinoma - Tubular Carcinoma - Medullary Carcinoma - Mucinous or Colloid Carcinoma Pembedahan Terapi Bedah Stadium Dini (11, T2, NO, N1) - BCS/BCT. Biasanya dilakukan dengan tumor yang relatif kecil < 3cm (MD And.CC Handbook of Surgical Oncology 2006, < 5 cm), dengan tanpa pembesaran KGB. BCS/BCT dapat dilakukan dengan atau tanpa diseksi KGB aksila, bergantung pada klinis, USG araupun dengana teknik Lymphatic mapping & Sentinel Lymph node biopsy jika mempunyai fasilitas. - Mastektomi Radikal Modifikasi (Patey/Maaden & Uchincloss) dipertimbangkan jika tumor besar, adanya faktor risiko yang tinggi untuk rekurensi, seperti usia muda, high nuclear grade, comedo type necrosis, margin positive, subtype histologis tertentu, usia muda, Her2/Neu positif, DNA aneuploidy Meskipun masih didapatkan adanya kontroversi. beberapa penelitian yang membandingkan antara mastekromi simpel dan radioterapi dengan mastektomi radikal, tidak dijumpai perbedaan DFS dan OS. Gambar 2.4 Gambaran Diseksi Axilla pada Mastektomi. Beberapa Struktur Anatom! yang Di Pertahankan (Di"kopi” dari Baker & Niederhuber, 1992)a) - Rekonstruksi Bedah dapat dipertimbangkan pada senter yang mampu araupun ahli bedah yang mempunyai kemampuan rekonstruksi pembedahan payudara tanpa mengorbankan prinsip bedah onkologi. Rekonstruksi pada bedah onkologi dapat dikerjakan oleh Ahli Bedah Plastik, Ahli Bedah Onkologi atau Ahli Bedah Umum yang kompeten. Rekonstruksi dapat dilakukan dengan mempergunakan jaringan autologous seperti J/atissimus dorsi musculocutaneus flap, TRAM flap, prosthesis/silicon dengan atau tanpa mempergunakan tissue expander sebelumnya. Terapi Adjuvant - Radioterapi adjuvant diberikan pada BCS/BCT, baik diberikan pada seluruh payudara ataupun hanya pada area pembedahan (on going trial). - Pemberian terapi sistemik adjuvant bersifac individual, dan dibedakan berdasarkan status KGB, umur, ukuran tumor primer, performance status, ekspresi onkogen HER-2/Neu, status dari steroid reseptor (ER, PR) dan grade nuklear. Pada umumnya, pasien premenopausal dengan N+, ER/PR +, diberikan kemoterapi dan tamoxifen; postmenopausal dengan N+, ER/ PR+, diberikan diberikan tamoxifen/Ais dengan atau tanpa kemoterapi. Pada pasien premenopausal dengan N-, ER/PR +, perlu tidaknya sistemik adjuvant terapi dipertimbangkan ada tidaknya faktor prognostik yang lain seperti ukuran tumor. Karsinoma Payudara Lanjut Lokal (Locally Advanced Breast Ca)/Karsinoma mama stadium III (IIIa, IIIb, IIc) Presentasi/insiden LABC di Indonesia masih cukup tinggi dan bervariasi dari daerah yang berbeda. Biasanya berkisar antara 40-80%. Yang termasuk pada LABC adalah T3, T4 dengan N2 dan atau N3. Pembedahan Peran modalitas bedah pada LABC adalah terbatas, terutama pada stadium Ila, dan pada beberapa penelitian, pemberian neoadjuvant systemic therapy pada stadium ini pun perlu dipertimbangkan. Pembedahan yang dianjurkan adalah mastektomi radikal modifikasi araupun mastektomi radikal standard (Hakitedt mastectomy). Neoadjuvant Therapy Neoadjuvant (systemic) therapy adalah pemberian modalitas terapi lain selain bedah dengan tujuan untuk mengeradikasi mikrometastasis yang diasumsikantelah ada pada saat diagnosis karsinoma payudara ditegakkan. Dengan demikian diharapkan neoadjuvant (systemic) therapy dapat memperpanjang DFS dan OS, dan secara teknis memudahkan pembedahan, dan pada beberapa laporan dapat dilakukan pembedahan konservasi payudara (BCS/BCT). Laporan dari Hortobagyi (MDACC, 2004), adanya respons terhadap pemberian kemorerapi merupakan indikator dari prognosis. Beberapa obat yang dapat diberikan pada neoadjuvant (systemic) therapy adalah kemoterapi A.C., CAF/CEE, T-A, sedangkan terapi hormonal hanya diberikan pada ER/PR + dan obat yang diberikan adalah golongan Ais (Aromatase Inhibitors). Karsinoma Payudara Inflamatoir (inflammatory Breast CalTBO) Tipe karsinoma payudara di atas oleh beberapa pengarang dimasukkan dalam tipe LABC, tetapi penelitian dan hasil terapi menunjukkan bahwa JBC merupakan karsinoma mama yang agresif dan mempunyai prognosis yang lebih buruk. Terapi pada umumnya bersifat sandwich, neoadjuvant chemotherapy surgery or radiation therapy dan adjuvant chemotherapy. Kontroversi adalah mengenai terapi loko-regional, apakah pembedahan arau radioterapi ataupun keduanya. Komponen terapi bedah pada JBC memberikan kontrol loko-regional yang lebih baik dibandingkan radioverapi saja. Karsinoma payudara bermetastasis (Metastatic Breast Cancer[MBQ) Pada stadium ini, terapi bedah bukan merupakan pilihan lagi. Pemberian terapi sistemik, baik kemoterapi maupun terapi hormonal menjadi pilihan utama. Kemoterapi terapeutik merupakan pilihan utama pada visceral metastasis (life threatening metastasis), aggressive breast cancers thigh grades, Her2 overexpression, ER/PR -, P53 overexpression), umur muda, Sebaliknya terapi hormonal diberikan pada karsinoma payudara yang lebih indolen, ER/PR+, bone metastasis, law grades. Peran bedah hanya sebagai tindakan adjuvant/paliatif, untuk mengambil sisa tumor, menghentikan perdarahan, dengan sarat bahwa pembedahan tetap harus memenuhi sarat pembedahan yang onkologis,Karsinoma Payudara dengan Kehamilan Di Indonesia, dengan semakin mudanya penderita karsinoma payudara, kemungkinan adanya tumpang-tindih dengan tumor jinak payudara, dan adanya kehamilan yang menyertai karsinoma payudara akan semakin besar. Dengan demikian, pemeriksaan-pemeriksaan untuk tujuan diagnostik juga semakin kompleks yang memerlukan ke”jelian” dan ke”hati-hatian”, dan akan SSS semakin tingginya kehamilan yang menyertai karsinoma payudara (pregnancy Ss associated breast cancer or breast cancer during pregnancy). Kedua istilah tersebut masih merupakan istilah yang kontroversial, masing-masing mempunyai pengertian berbeda. Adanya kehamilan yang menyertai karsinoma payudara merupakan syeepELa LENPL aE ———== problematik tersendiri, baik dari segi diagnosis, pemeriksaan “imaging”, patologi, ataupun pengobatan. ue = = Adanya pendapat bahwa karsinoma payudara disertai kehamilan mempunyai prognosis yang lebih buruk, tidak terbukti pada penelitian yang uae AD my ada, jika distratifikasi berdasarkan stadium. “pis Pile SS Diagnosis, stadium dan terapi pada karsinoma payudara, baik dengan cB —S ataupun tanpa kehamilan adalah sama. Hanya saja, paparan radiasi yang ES berlebihan, seperti CT Scan (whole body) ataupun Bone scanning harus dipertimbangkan untung ruginya. Terapi bedah pada karsinoma payudara dengan kehamilan secara prinsip tidak berbeda dengan yang tanpa kehamilan. Pada kehamilan yang lebih awal (trimester | dan IJ), pembedahan pilihan adalah mastektomi radikal/radikal modifikasi. Pemberian adjuvant kemoterapi ditunda sampai umur kehamilan mencapai trimester I dan III, sedangkan radioterapi diberikan setelah melahirkan. Hal ini untuk menghindari penggunaan radioterapi pada saat kehamilan. Pada cimester IIL, juga dianjurkan untuk dilakukan mastektomi radikal/radikal modifikasi, kemorerapi adjuvant dapat langsung diberikan, sedangkan radioterapi diberikan setelah melahirkan. Pembedahan BCS/BCT masih merupakan hal yang kontoversial, dan jika dilakukan adalah dengaan seleksi pasien yang baik (sesuai dengan stadium, sifat tumor). Pembedahan meliputi wide excision/lumpectomy dan axillary lymph nodes dissection. Radioterapi diberikan pascamelahirkan.KAY a \ a NN Tumor Phillodes (maligna) Merupakan 0.5%-1% tumor payudara, banyak dijumpai pada wanita usia 35-55 tahun. Biasanya ditemukan pada ukuran besar (> 4 cm). Diagnosis sulit membedakan antara tumor phillodes dan fibroadenoma mamma maka diagnosis berdasarkan pada biopsi terutama biopsi eksisi dan hal ini bergantung pada besar tumor. Ganas tidaknya tumor phillodes bergantung pada gambaran histopatologis/histotype, margin, pertumbuhan stroma, dan ukuran. Rekurensi dilaporkan 5-15% pada tumor jinak, dan sampai 20 — 30% pada tumor maligna, Prinsip pembedahan adalah eksisi komplet dari tumor, yang dapat juga berarti mastektomi simpel. Insiden metastasis pada KGB aksilla kecil (< 1%). Vil. REHABILITASI DAN FOLLOW UP A. Rehabilitasi - Pra-operatif - Persiapan pembedahan: pemeriksaan lab, ko-morbidtas, “imaging” - Evaluasi fungsi respirasi, pada usia lanjuc “latihan napas” - Pascabedah Hari 1-2 - Latihan “lingkup gerak sendi” sekitar/ipsilateral daerah operasi (sendi siku, bahu secara bertahap > isometrik) - Latihan relaksasi otot leher dan toraks - Aktif mobilisasi - Pasien dapat dipulangkan dengan drain masih terpasang jika memungkinkan perawatan di rumah. Hari 3-5 - Latihan gerak lengan bahu ipsilateral operasi lebih bebas - Latihan relaksasi - Bebas gerakan - Edukasi untuk tetap mempertahankan “lingkup gerak sendi” dengan berlatih secara teratur. - Edukasi untuk menjaga agar lengan ipsilateral pembedahan untuk tetap sehat, tidak dipasang infus (mencegah thrombophlebitis) dan untuk mencegah terjadinya /ymphedema lengan.\\ iN NNN i iN ye i) ! A a. he B. Follow Up Sebagian besar rekurensi (> 50%) biasanya terjadi dalam 2 tahun sesudah pembedahan, tetapi rekurensi bisa terjadi sampai dengan 20 tahun pasca bedah. Follow up ditujukan untuk menemukan rekurensi dini, di mana dengan pengobatan yang baik, dapat memperpanjang OS secara bermakna dan jika dilihat dari segi cost- benefit analysis cukup baik (minimal follow up requirement & cost analysis). Didapatkan perbedaan interval follow up dari pustaka yang ada, tetapi pada prinsipnya pada awal follow up, interval lebih pendek, sedangkan semakin lama interval follow up menjadi semakin panjang. Beberapa senter di Indonesia menganjurkan interval kontrol sebagai berikut: - Tahun 1 dan 2 : kontrol setiap 2 bulan - Tahun 3 s/d 5 : kontrol setiap 3 bulan - Tahun > 5 : kontrol setiap 6 bulan atau - 6 bulan pertama : kontrol setiap 1 bulan - 6 bin s/d 3 tahun : kontrol setiap 3 bulan ->3thns/d5 thn : kontrol setiap 6 bulan ->5thn : kontrol setiap tahun Pemeriksaan meliputi - SADARI setiap bulan (pasien dididik untuk melakukan SADARI) - Pemeriksaan fisik oleh dokter - Pemeriksaan imaging: i Mamografi setiap 6 bulan selama 3 tahun pertama Toraks foto setiap 6 bulan selama 3 tahun pertama USG liver setiap 6 bulan selama 3 tahun pertama Bone scan setiap 2 tahun, kecuali jika ada indikasi - ‘Tumor marker CA 15-3: setiap 2-3 bulan, terutama jika hasil awal tinggi, dan menurun setelah pengobatan (monitoring rekurensi) |47 VII. PANDUAN UNTUK AHL! BEDAH DI PERIFIR Diagnosis. Klinis USG (atau mamografi jika ada) Biopsi > insisional > spesimen difiksasi (rendam) jika ada dengan buffered formalin 10%, ini penting untuk pemeriksaan IHC (tumor markers) secara lebih akurat. Spesimen’ dilkirim ke Lab. Patologi terdekat. | Staging Staging > Thoraks foto, USG liver jika perlu (13, T4) > bone surgery. \ Terapi Stadium I dan Il > Modified Radical Mastectomy (Patey, Uchincloss, iMaaden) Stadium la > Radical Mastectomy (Halstedr) > mengangkat m, pectoralis| mayor dan minor + kemoterapi adjuvant (CME CAF, CEE T-A. minimal’ 6 seri) dan Radioterapi Stadium IIb, llc > kemoterapi (CAE CEE, T-A., 3 seri ) ditambah atau tanpa tadioterapi preop/post op. D> tumor mengecil stmple mastectomy! MRM, RM. Postoperatif diberikan kemoterapi adjuvant sebanyak minimal 3 seri, Stadium 1V > kemoterapi, radioterapi. Bedah hanya sebagai terapi adjuvant | Terapi target > jika ada indikasi, Misalnya, ckspresi Her2 (Her2 +44 pd pemeriksaan IHC!) trastuzumab, | Caratan; Setelah biopsi insisional, harus) menunggu hasil patologi, dan lengkapi assessmen cerhadap stadium sebelum melakukan tindakan bedah, hal ini untuk menghindari ’whoopla surgery’. Breast Conserving Surgery hanya dikerjakan jika ada suport dan back up dati patologi yang akan menentukan surgical safety margin; dan radiologi yang baik yang membantu menentukan adanya multicentricity dan multifocality dari lesi/kanker. Kanker PayudaraSS SSS IX. DAFTAR PUSTAKA Andtbacka R.H.I., Meric-Bernstam FE, Robinson E.K., Hunt K.K., 2006: *Noninvasive Breast Cancer. In Feig B.W., Berger D.H., Fuhrman G.M., (Editors). The M.D. Anderson Surgical Oncology Handbook. Lippincott William 8¢ Wilkins. Philadelphia. 1 :1-22. Baker R.R., Niederhuber J., 1992: The operative Management of Breast Disease. W.B. Saunders Co. Philadelphia. Bleiwess I.L., Jaffer S., 2005. Pathology of Invasive Breast Cancer. In Roses D.E, Breast Cancer. 2" Edition. Elsevier Churchill Livingstone. Philadelphia. I. 9: 98-110. Chevile A.L., Stout N.L., 2010: Preserving and Restoring Function after Local Treatment. In Harris J., Lippman M. E., Morrow M., Osborne C.K., (editors). Diseases of The Breast. 4% Edition. Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia VII. 44: 578-585. Dang C.T., Hudis C., 2010: Preoperative Therapy for Operable Breast Cancer., Chevile A.L., Stout N.L., 2010: Preserving and Restoring Function after Local Treatment. In Harris J., Lippman M. E., Morrow M., Osborne C.K., (editors). Diseases of The Breast. 4% Edition. Wolters Kluwer! Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia VIII. 58: 715-723. Dillon D.A., Guidi A_J., Schnitt S.J., 2010: Pathology of Invasive Breast Cancer. In Harris J., Lippman M. E., Morrow M., Osborne C.K., (editors). Diseases of The Breast. 4% Edition. Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia VI. 28: 374-407. Golhirsch A., Ingle J.N., Gelber R.D., Coates A.S., Thurliman B., Senn H.-J., & Panel Members, 2009: “Thresholds for Therapies: Highlights of the STGallen International Expert Consensus on The Primary Therapy of Early Breast Cancer 2009. Annals of Oncology Advance-Access Published June V7. Golshan M., 2010; Mastectomy, In Harris J., Lippman M. E., Morrow M., Osborne C.K., (editors). Diseases of The Breast. 4° Edition. Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia VII. 36:501 — 506. Grube B.J., Giulano A.E., 2010; Sentinel Lymph Node Dissection. In Harris J., Lippman M. E., Morrow M., Osborne C.K., (editors). Diseases of ‘The Breast. 4% Edition. Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia VI. 41 : 542 — 561. Harris J., 2010: Staging of Breast Cancer. In Harris J., Lippman M. E., Morrow M., Osborne C.K., (editors). Diseases of The Breast. 4% Edition. Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia VIL. 35: 489-500. Khan A. J., Haffty B.G., 2010: Postmastectomy Radiation Therapy. In Harris J., Lippman M. E., Morrow M., Osborne C.K., (editors). Diseases of The Breast. 4 Edition. Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia VII. 47: 598-609. Kilbride K-E., Newman L.A., 2010: Lobular Carcinoma Insitu. In Harris J.; Lippman M. E., Morrow M., Osborne C.K., (editors). Diseases of The Breast. 4 Edition. Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. V. 25:341-348. Lagios M.D., 2005; Pathology of Insitu Breast Cancer. In Roses D.E, Breast Cancer. 24 Edition. Elsevier Churchill Livingstone, Philadelphia, II. 8: 85-97 Mayer E.L., Winer E.P, 2010. Adjuvant Systemic Therapy: Chemotherapy, Chevile A.L., Stout N.L., 2010: Preserving and Restoring Function after Local Treatment. In Harris J., Lippman M. E., Morrow M., Osborne C.K, (editors). Diseases of The Breast. 4" Edition. Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia VII. 49 : 631 - 644. Morrow M., Harris J., 2010: Ductal Carcinoma In situ and Microinvasive Carcinoma. In Harris J., Lippman M. E., Morrow M., Osborne C.K, (editors). Diseases of The Breast. 4" Edition. Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. V. 26: 349-362. Page D.L., 2005: Pathologic Evolution of Preinvasice Breast Cancer. In Roses D.E, Breast Cancer. 2" Edition. Elsevier Churchill Livingstone. Philadelphia. IL 7: 77-84. ” lPicart M., Wood W.C., Hung M.-C., Solin L.J. (editors), 2005. Breast Cancer Management and Molecular Medicines, Toward ‘Taylored Approaches. Springer, Berlin. Rimawi M. E, Osborne C.K., 2010: Adjuvant Systemic Therapy: Endocrine ‘Therapy. Chevile A.L., Stout N.L., 2010: Preserving and Restoring Function after Local Trearment. In Harris J., Lippman M. E., Morrow M., Osborne C.K., (editors). Diseases of The Breast. 4° Edition. Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia VII. 48: 610-630. Rubin P, Hansen J.T., 2008. TNM Staging Atlas. Woleters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. Smith R.A., D’Orsi C., Newell M., 2010. Screening for Breast Cancer. In Harris J., Lippman M. E., Morrow M., Osborne C.K,, (editors). Diseases of The Breast. 4"" Edition. Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. III. 11: 87-115. Zafiral A.A., Tjindarbumi D., Ramli M., Lukitto P., Reksoprawiro S., Handojo D., Darwis I., Suardi D-R., Dimyati A., 2004: Protokol PERABOI 2003. Edisi 1. Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia. Jakarta. i Zager J.D., Solorzano C.C., Thomas E., Feig B.W., Babiera G.V., 2006. i In Feig B.W., Berger D.H., Fuhrman G.M., (Editors). The M.D. \ Anderson Surgical Oncology Handbook. Lippincott William & Wilkins. Philadelphia. 1: 23-59. ——— —> a a ae ‘pljos sayuey ur ereiN {i Nt \ Wti Wi ANIL HY nit ith uy l \ iN \ ay nH \ N) i ' i I. PENDAHULUAN Epidemiologi kanker tiroid betdasarkan data/registrasi patologi di Indonesia menempati urutan ke“sembilan”. Menurut kepustakaan dunia, kanker tiroid merupakan kanker organ endokrin terbanyak dijumpai. Sebagian besar kanker tiroid (80-85%) berasal dari sel folikuler sebagai kanker tiroid berdiferensiasi bail, sedangkan sisanya kanker tiroid anaplastik/ berdiferensiasi buruk, karsinoma medularis yang berasal dari sel para folikuler dan tumor ganas (nontiroid) lainnya. Faktor resiko untuk terjadinya karsinoma tiroid adalah Paparan radiasi, intake yodium, stimulasi yang kronik dari thyroid stimulating hormone (di daerah endemi). Dari segi molekuler biologi adalah adanya perubahan pada RET-Proto- oncogene dan Ras Oncogene memegang peran penting untuk terjadinya karsinoma tiroid dan karsinoma medulare.Pembedahan tiroid pada awal abad ke-16-17, memberikan mortalitas yang tinggi, pada umumnya kematian disebabkan oleh perdarahan yang tidak dapat dicontrol. Beberapa ahli bedah pionir pada pembedahan tiroid, antara lain Lorenz Heister, Pierre Joseph Desault, Wilhem Hedenus, Dieffenbach, dan Langenbeck yang semuanya mengatakan bahwa pembedahan tiroid sebaiknya dihindari karena angka kematian yang sangat tinggi. Sukses pembedahan kemudian dilakukan oleh Theodore Bilroth (pada abad ke-17—18), ahli bedah dari Swiss dan Eilliam Halsted dari Amerika, yang mengajukan pembedahan tanpa darah, yang kemudian diikuti oleh banyak ahli bedah modern saat ini. Saat ini, dikenal bahwa pembedahan tiroid benar pembedahan anatomis. Demikian juga hipertiroidisme ditemukan oleh Robert James Graves dan Carl Adolf van Basedow pada abad ke-18-19. Kanker tiroid berasal dari selsel folikuler mempunyai tingkat keganasan yang ber” range” yang luas, mulai karsinoma tiroid berdiferensiasi sangat baik, tingkat keganasan yang rendah dan berprognosis baik sampai pada tingkat yang berdiferensiasi buruk dan mempunyai prognosis yang sangat buruk. Kewajiban abli bedah untuk dapat mengerti, mengenal, dan melakukan terapi yang optimal terhadap karsinoma tiroid yang sangat bervariasi prognosisnya. Kanker tiroid berasal dari sel monoklonal, yang dalam bertumbuhannya akan membentuk jaringan tumor yang heterogen (poli seluler), artinya tidak semua sel kanker (tiroid) mempunyai sifat, kemampuan yang berbeda-beda, dan juga berbeda dalam ketergantungan pada hormon TSH (shyroid stimulating hormone). Penentuan prognosis dan manajemen karsinoma tiroid berdiferensiasi baik dibuat berdasarkan beberapa faktor AMES : Age Metastasis Extent Size AGES : Age Grading histologis Extent Size MACIS : Metastasis Age Complete Excision SizeMSKCC : Tumor Factors Patient Factors High Risk Group (poor tumor 8 patient factors) Moderate Risk (good tumor factors & bad patient factors or bad tumor factors and good patient factors) Low Risk Factors (good tumor & patient factors) Pasien dengan /ow risk karsinoma tiroid pada umumnya tidak memerlukan tadioterapi atau thyro-scan/ablation schingga manajemen bedah tidak harus dilakukan tiroidektomi total, dan tidak semua pasien memerlukan terapi supresi. Pemberian hormon tiroksin pascatiroidektomi total masih merupakan kontroversi apakah diperlukan sebagai adjuvant terapi ataukah sebagai terapi substitusi. Il. KLASIFIKAS! HISTOPATOLOG! DAN STADIUM BERDASARKAN TNM Klasifikasi Histopatologi Berdasarkan WHO Tumor Epitel Maligna Karsinoma Folikuler - Karsinoma Papiler - Karsinoma Campuran (folikuler—papiler) - Karsinoma Sel Skuamosa - Karsinoma Medulare Tumor Non-Epitel Maligna - Fibrosarkoma - Lain-lain Tumor Maligna Lainnya - Sarkoma - Limfoma Maligna - Hemangiotelioma Maligna - Teratoma MalignaTumor Sekunder dan Unclassified Tumors Karsinoma papiler adalah tipe terbanyak mencapai 80%, dapat berbentuk solid araupun kistik lebih banyak dijumpai pada wanita; karsinoma folikuler mempunyai insiden antara 10-20%. Karsinoma folikuler lebih banyak dijumpai pada umur yang lebih tua dibandingkan karsinoma papiler, dan diagnosis sitologi sulit karena morfologis sulit dibedakan antara adenoma dan karsinoma folikuler. Karsinoma sel Hurthle mempunyai insiden kurang lebih 5% yang diangeap sebagai varian dari karsinoma folikuler dengan prognosis yang lebih buruk. Karsinoma medulare adalah karsinoma yang berasal dari sel para-folikuler dan merupakan 5% dari karsinoma tiroid dan bersifat familial. (pada 25% karsinoma medulare, sebagian besar adalah sporadik). Karsinoma medulare mempunyai kecenderungan bermetastasis jauh dan mempunyai prognosis lebih buruk dari karsinoma tiroid berdiferensiasi baik. Karsinoma anaplastik merupakan keganasan yang jarang dijumpai, sangat agresif, cepat membesar, mempunyai prognosis yang buruk, dan diperkirakan berasal dari karsinoma berdiferensiasi baik, terutama karsinoma folikuler (Amos, et al., 2006), Klasifikasi Berdasarkan Stadium Klasifikasi Stadium berdasarkan Sistem TNM (Edisi 6, 2002) T- Tumor Primer Tx Tumor primer tidak dapat dinilai TO Tidak didapat tumor primer (misalnya: sudah dioperasi) 1 iumor dengan ukuran terbesar 2 cm atau kurang, masih terbatas pada tiroid 2 tumor dengan ukuran terkecil lebih dari 2 cm, dan ukuran terbesar tidak lebih dari 4 cm, dan masih terbatas pada tiroid 3 umor dengan ukuran lebih dari 4 cm, dan masih terbatas pada iroid; atau ukuran berapa saja dengan ekstensi minimal ekstra jroid) T4a Tumor dengan ekstensi keluar kapsel tiroid dan menginfiltrasi/ invasi jaringan lunak subkutan, laring, trakhea, esofagus, u tiroid (misalnya: ke otot sternotiroid, atau jaringan lunak peri- t nh laringeus rekurenT4b Tumor Mmenginfiltrasi/invasi fasia prevertebra, pembuluh darah mediastinum atau a.karotis T4a* (Karsinoma anaplastia) Tumor (dengan ukuran berapa saja) masih terbaras pada tiroid T4b* (Karsinoma anaplastia) Tumor (dengan ukuran berapa saja) dan ekstensi keluar.kapsel tiroid Catatan: Tumor multifokal dari semua tipe histopatologi harus diberi tanda “(m)”, ukuran terbesar menentukan klasifikasi T. Contoh T(m). *Semua karsinoma tiroid anaplastik/ undifferentiated termasuk TA *Karsinoma anaplastik intra tiroid > rescktabel secara bedah *Karsinoma anaplastik ekstra tiroid > nonresektabel secara bedah N- Nodes/Kelenjar Getah Bening (KGB) N Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai NO Tidak terdapat metastasis kelenjar getah bening Nl Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening Nla — Metastasis pada kelenjar getah bening cervical level VI (pre- trakhea, para-trakhea, Delphian) Nib Metastasis pada KGB servikal unilateral, bilateral, kontra-lateral, atau KGB mediastinum M- Metastasis Jauh Mx Metastasis jauh tidak dapat dinilai Mo Tidak terdapat metastasis jauh M1 ‘Terdapat metastasis jauh Stadium Klinis (Regrouping) Terdapat empat jenis histopatologi mayor (yang sering dijumpai), yaitu: - Karsinoma papiler - Kartsinoma folikuler - Karsinoma medulare - Karsinoma anaplastilci a Stadium 1 Tap T i ea Stadium II Tiap T Tiap N Mi ira RT Ee ee ee ee Stadium I Tl NO Mo Stadium IT E2 NO Mo Stadium II T3 NO Mo TTS Nla Mo Stadium [Va Ti, T2, T3 Nib MO | T4a No, N1 MO Stadium [Vb T4b Stadium [Vc Tiap T Stadium TVa T4a Stadium IVb T4b Tiap N MO | Stadium [Vc Tiap T Tiap N MIDEFINITION OF TNM STAGE GROUPINGS 1 Tumor <2 em in greateat dimension limited to the thyroxd NO No regional lympn node metasiasis: T2 NO Mo 12 Tumor >2 om but not mave than 4m in greatest dimension limited to the thyroid ‘NO No regions! lymph node metastasis 13 Tumor >4 om in greatest dimension limited: fo the thyrokd or any tumor with minimal ‘extrathyrold extension (8.9. extension to Ta NO MO stemathyrald musele of perithyrold salt TH NI, MO fissuas) T2 Ni, MO Nia 73 N1, MO portonmeis (0 uel Vi (grovacha Fi aratracheal, and prelaryngealDelphian Fpmigh nodes) Wh Téa i Tumor of any size extending beyond the Eu A ‘thyrod capsule fo Invade subcutancous Tae No Mo ‘soll tissues, larynx, haps, | OF fesurTent larynges! nerve Téa Ni, Mo | Ti Mi, Mo ne T2 Ni, Mo Metastasis 10 Liniateral, bilateral, or s contralateral cervical a superior Ta Ni, Mo fmediasting! lymph nodes Tas Ny, M0 IVA Tab ‘Tumor invades prevertebral fascia or encases carotid artery or mediastinal vassals i Téb AYN Mo | VB AnyT AnyN Mt Ma Distant metastases VC Gambar 3.1 Stadium TNM Tumor/ Neoplasma Tiroid berdasarkan AJCC 2002. (Dikutip dari Rubin & Hansen 2008)IN. DIAGNOSIS A. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Ly Anamnesis Pengaruh usia dan jenis kelamin. Pada ekstrem umur (< 25 tahun dan > 50 tahun); laki-laki secara proporsional merupakan faktor risiko. Pernah mendapat paparan radiasi di daerah leher dan kepala pada masa kanak-kanak; atau di daerah yang pernah mengalami ledakan *bom atom” (Hiroshima, Nagasaki, Chernobyl) Daerah struma endemis mempunyai insiden sedikic lebih tinggi terjadinya karsinoma tiroid tipe folikuler dan anaplastik. Daerah tanpa defisiensi yodium atau daerah pantai mempunyai angka insiden karsinoma papiler lebih tinggi dibandingkan daerah endemis. Benjolan pada kelenjar tiroid yang tumbuh lebih cepat pada beberapa >waktu” terakhir (anaplastik atau kista tiroid). Pada umumnya, tumor jinak atau karsinoma tiroid berdiferensiasi mempunyai pertumbuhan yang sangat lambat. Riwayat adanya gangguan mekanis, seperti gangguan menelan, gangguan bernapas (terutama waktu tidur terlentang), perubahan arau hilangnya suara, dan mulai adanya rasa nyeri o.k. infiltrasi pada syaraf atau kulit. Adanya benjolan pada kelenjar tiroid yang terbukti sebagai karsinoma tiroid medulare. Pemeriksaan Fisik Adanya benjolan padat pada tiroid; bisa mono-noduler atau multinoduler (lebih sering mono-noduler (karsinoma berasal dari satu sel/monoklonal); benjolan kistik masih belum menyisihkan karsinoma tiroid tipe papiler. Adanya pembesaran KGB leher. Ada tidaknya keluhan dan tanda-tanda metastasis jauh > benjolan pada kalvaria, tulang belakang, klavikula, sternum, dan tanda-tanda yang menunjukkan metastasis pada paru, serebral, hati, dan lain -lain. Kadang dijumpai Horner Syndrome terutama pada karsinoma tiroid tipe anaplastik. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan tiroglobulin sebagai tumor marker. Kegunaan tiroglobulin sebagai alat diagnosis dan skrining tidak dianjurkan.Tiroglobulin dipergunakan sebagai monitor kekambuhan jika pada pemeriksaan inisial meningkat. - Pemeriksaan fungsi tiroid, seperti FT3, FT4, dan TSH harus rutin dilakukan, meskipun tidak spesifik untuk karsinoma tiroid, - Pemeriksaan kadar calcitonin untuk mendiagnosis suatu karsinoma tiroid tipe medulare. Selain untuk diagnostik pemeriksaan calcitonin juga digunakan untuk skrining dengan atau “Imaging” terutama ultrasonografi (USG). Pemeriksaan ultrasonografi sangat bergantung pada operator (operator dependent), USG selain dapat membedakan nodul solid, kistik atau kistik dengan pertumbuhan papiler, USG sangat berguna untuk evaluasi post-operatif untuk melihat masih adanya thyroid remnant, adanya nodul yang tersisa, ataupun pembesaran KGB leher. USG juga dapat membantu menentukan ada tidaknya hiperyaskuler (“dopler”)seperti pada hipertiroidisme. - Pemeriksaan foto polos leher dengan teknik jaringan lunak, dapat melihat adanya mikrokalsifikasi, infiltrasi/ pendesakan jaringan sekitar. - thyro-scan/ scintigraphy merupakan pemetiksaan dengan menggunakan bahan radio-isotop yang memberikan hasil cukup objektif (operator independent). Pemeriksaan ini terutama untuk melihat apakah nodul yang ada *fungsional” atau tidak (normal, hoz, cold). Untuk kepentingan diagnosis suatu karsinoma tiroid shyro-scan tidak banyak membantu. Pada umumnya, karsinoma tiroid berdiferensiasi baik adalah cold nodule, tetapi demikian juga kista tiroid. Pemakaian radio- isotop juga penting untuk melihat apakah metastasis yang didapat melakukan uptake bahan radio-isotop tersebut. Saat ini, bahan radio- isotop yang banyak digunakan adalah "Te, - Pemeriksaan imaging lain terutama bertujuan untuk melihat eksten karsinoma tiroid, infiltrasi, metastasis dan operabilitasnya, seperti foto toraks, foto tulang, esofagogram, CTscan, MRI. 4. Pemeriksaan dengan Biopsi Jarum Halus (Fine Needle Aspiration Biopsy) Merupakan pemerilsaan sitologi. Kétepatan dari biopsi jarum halus bergantung pada beberapa hal, yaitu ketepacan memilih nodul yang tepat (kadang diperlukan ”tuntunan” USG); kedua pembuatan slides yang baik dan fiksasi yng tepat; kemampuan dan pengalaman ahli sitologi untuk menginterpretasi slides yang diperiksa. Kelemahan dari pemeriksaan sitologi adalah jika nodul yang diperiksa terdiri dari kista (eairan di aspirasi habis, sisa diperiksa) dan untuk membedakan antara adenoma dankarsinoma tipe folikuler, yang interprevasi keganasannya tidak tergantung dari morfologi sel/inti sel, tetapi pada infiltrasi kapsel dan invasi ke dalam vaskuler yang hanya dilihat pada pemeriksaan histopatologi. Pemeriksaan *potong beku” banyak memberikan kontroversi tentang akurasinya dan kegunaannya, dan pada kepustakaan tidak dianjurkan lagi. 5. Pemeriksaan Histopatologi Pemeriksaan jaringan pembedahan atau histopatologi merupakan gold standard diagnosis karsinoma tiroid pascabedah. Biopsi pada karsinoma tiroid yang operabel tidak dibenarkan. Biopsi hanya dilakukan pada karsinoma tiroid yang in-operabel, seperti pada karsinoma anaplastik. Secara klinis, nodul tiroid dicurigai ganas jika ada risk faktor (usia, laki, paparan radiasi), - nodul padat (jika tumbuh cepat kemungkinan karsinoma anaplastik, - ada pembesaran KGB leher yang padat (hati-hati untuk memutuskan biopsi), - ada tanda-tanda pendesakan organ sekitar (advanced cancer, anaplastik, operabilitas?), - “James Berry sign”, Delphian nodes, dan - ada tanda-tanda metastasis jauh. Iv. PENATALAKSANAAN KARSINOMA TIROID A. Pembedahan Diagnosis pre-operatif suatu karsinoma atau belum terdiagnosis - Jika diagnosis karsinoma tiroid > operabel > tiroidektomi total - Jika belum terdiagnosis, nodul ctunggal > hemitiroidcktomi (artinya dilakukan lobektomi total, ismektomi dan lobektomi lobus piramidalis - Jika kemudian terdiagnosis sebagai karsinoma tiroid berdiferensiasi baik > re-operasi menjadi tiroidektomi total atau jika skor prognostik baik > observasi dan follow up yang baik (Klinis, USG, tiroglobulin) Pemeriksaan tambahan untuk menentukan diagnosis durante operationem adalah “potong beku” (kepustakaan tidak menganjurkan lagi), ataupuninprint cytology. Pada kasus karsinoma/adenoma folikuler dapat menunggu sampai hasil histopatologi untuk kemudian jika diperlukan (skor prognosis) dilakukan re-operasi. Re-operasi harus dilakukan dalam waktu 2 minggu, jika lebih dari 2 minggu, sebaiknya menunggu > 3 bulan untuk mengurangi komplikasi re-operasi. - Diagnosis karsinoma tiroid tipe medulare > pembedahan adalah tiroidektomi total, dan jika diperlukan juga dilakukan diseksi KGB leher. - Diagnosis karsinoma anaplasti > jika operabel arau ditemukan “secara tidak sengaja” > tiroidektomi total. Jika tidak operabel maka pembedahan bertujuan diagnosis (biopsi) dan paliatif (debulking > isthmectomy). - Adanya pembesaran KGB Icher karena metastasis > dianjurkan dilakukan “finctional radical neck dissection”, yaitu dengan mempertahankan n.asesorius, v. Jugularis internus, dan m.sternoklei domastoideus. - Adanya metastasis KGB leher dengan infiltrasi jatingan sekicar, dianjurkan untuk melakukan Radical Neck Dissection kdasik. Memang hingga saat ini masih terdapat kontroversi tentang jenis diseksi, dan sampai sejauh mana ekstensi tersebur dilakukan (Amos, et al., 2006). - Pembedahan diseksi KGB profilaktik tidak dianjurkan. - Ekstensi_ pembedahan sampai mediastinum superior dianjurkan jika terdapat pembesaran KGB mediastinum, ataupun terdapat thyro-thymic extension daripada karsinoma tiroid. Tekniknya dengan melakukan konvensional dengan mengangkat ekstensi tiroid tersebut dari atas secara hati-hati atau dengan approach superior- sternotomy, - Adanya ekstensi atau infiltrasi_ karsinoma pada trakhea, dapat dilakukan eksisi sebagian cincin trakhea ataupun reseksi sebagian lingkar cincin trakhea. Interpretasi hasil sitologi sebaiknya didiskusikan dengan sejawat patologi/ sitologi agar didapat suatu kesepakaran hasil, dan tindalean diagnosis lain yang diperlukan.Gambar 3.2 Hasil Pembedahan Tiroidektomi. Gambar sebelah atas adalah hemitiroidektomi (isthmo-lobectomy), sedangkan bagian bawah adalah hemitiroidektomitotal (gambar > ko- leksi pribadi). B. Terapi Adjuvani/Tambahan Terapi adjuvan/tambahan pada karsinoma tiroid berdiferensiasi baik adalah kontroversial. Pemberian terapi dengan bahan radio-isotop seperti I'3!, 1'9, dan bahan radiofarmaka yang semakin banyak digunakan (karena efek samping yang ringan dan walcu paruh yang pendek) "Tc hanya diberikan pada karsinoma tiroid berdiferensiasi_ baik dan “berisiko tinggi” pasca tiroidektomi total. Pemberian radioterapi internal sebaiknya diberikan pada 4-6 minggu pascatiroidektomi total, sebelum diberikan terapi substitusi, untuk meningkatkan uptake. Pada pemberian terapi supresi belum didapatkan persamaan pendapat rentang dosis, kadar TSH, berapa lama harus diberikan, dan hasil yang didapatkan. Hal ini berhubungan dengan adanya monoklonalitas sel kanker dan adanya poliseluleritas dan heterogenitas sehingga tidak semua sel follikel tiroid (sel kanker) bergantung pada TSH. Radioterapi eksterna, terutama dianjurkan pada karsinoma tiroid tipe anaplastik dengan tujuan paliatif dengan hasil yang tidak jelas. Radioterapi eee eseksterna dapat diberikan pada karsinoma tiroid berdiferensiasi baik yang tidak uptake bahan radio-farmaka. Kemoterapi tidak dianjurkan, kecuali pada karsinoma tiroid anaplastik dan dikombinasikan dengan radioterapi eksterna. Hasil tidak memuaskan. V. ALGORITME MANAJEMEN NODUL TIROID Nodul Tiroid Suspek Maligna Suspek Benigna Inoperabel Operabel | ie FNAB Isthmolobektomi Suspek maligna FS Hurthle cell Papilare | Folikulare Medulare Anaplastik Supresi TSH 6 bulan | Membesar Tidak Ada Perubahan Risiko Risiko Rendah Tinggi Observasi Mengecil al Debulking Tiroidektomi total Radiasi eksterna/ Kemoterapi ——F Bagan 3.1: Algoritme Penatalaksanaan Nodul Tiroid Setz Nodul Tiroid SS oe Klinis Suspek Benigna Suspek Maligna Biopsi Insisi Lobektomi Isthmolobektomi Blok parafin Tnoperabel Obseryasi Suspek maligna Folikulare tipe Hurthie cell Medulare Anaplastik fT Debulking Observasi Tiroidektomi total Radiasi eksterna/ Kemoterapi Bagan 3.2: Algoritme Penatalaksanaan Nodul Tiroid (lanjutan...)Inaperabel Operabel 1 [ LL N. Acessorius V. Jugularis Interna M. Stemo cleidomas toidens Infiltrasi (--) Radioterapi Kemo-radio terapi a +RND Standar Tr Sa Modif. 1 ! TT+RND Modif. 2 [see | Bagan 3.3: Algoritme Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan Metastasis Regional Diferensiasi Buruk Kemoterapi KT + Metastasis Jauh Respon (-) Diferensiasi Baik TT + Radiasi Interna Bagan 3.4: Algoritme Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan Metastasis Jauh Respon (+) TT +RND Functional/ classicalTiroidektomi Total 4 minggu Sidik tiroid Sisa jaringan tiroid (-) Sisa jaringan tiroid (+) Ablasi Radiasi Interna Terapi supresi/ substitusi 6 bulan Sidik seluruh tubuh ] Metastasis (+) Metastasis (-) Bagan 3.5 : Algoritme Follow Up Kanker Tiroid Berdiferensiasi Baik Tiroidcktomi Total 3 bulan pasca operasi periksa - Kalsitonin Kadar Kalsitonin Rendah / 0 Kadar Kalsitonin o 10 ng/ml CT Scan, MRI, SVC Observasi Residif Lokal (-) Residif Lokal (+) Metastase Jauh | ae | | Re Eksisi Operabel | Tnoperabel Bagan 3.6 : Algoritme Follow Up Karsinoma Tiroid Jenis Medulare Eksisi R/ PaliatifCatatan tentang Pembedahan Tiroid - Minimally Invasive Thyroid Surgery a, VATS > Video Assisted Thyroid Surgery 6. Endoscopic Thyroid Surgery c MATS > Minimally Access Thyroid Surgery - Penyimpanan “jaringan tiroid” pascabedah > "dibekukan” untuk dapat digunakan di kemudian hari. Penatalaksanaan Tumor dari Gld Paratiroid Gld paratiroid merupakan kelenjar endokrin yang terletak di bagian posterior dari gld tiroid yang berperan penting pada metabolisme kalsium (Ca). Pada umumnya, didapatkan 4 buah yang terletak *sepasang kanan kiri” terdapat di posterior dari pool azas tiroid (posisi ini hampir konstan/ tanpa variasi biologis), dan sepasang lagi di bawah kaudal yang Ietaknya bervariasi mulai dari di posterior pool bawah tiroid, pre trakbeal sampai pada mediastinum. Pada pembedahan tiroid keempar gld paratiroid dan vaskularisasinya harus dipertahankan untuk mencegah terjadinya Aipoparatiroidism. Tumor jinak dari gld paratiroid (adenoma) seting diikuti oleh adanya gangguan metabolisme kalsium (pada 80%). Sebaliknya, karsinoma paratiroid jarang dijumpai dan hanya 1% disertai dengan hiperparatiroidism. Tumor dari gld paratiroid dapat menyertai suatu ATEN type 1 (Multiple Endocrine Neoplasia type 1) > kejadian rekuren hiperparatiroidism dapat terjadi sampai 50%. Diagnosis ditegakkan berdasarkan adanya batu saluran kencing berulang, disertai dengan adanya hiperkalsemia dan hiperparatiroid hormon (PTH). Tumor paratiroid sulit dibedakan dengan tumor tiroid, dan dibedakan dengan adanya gangguan metabolisme kalsium, ataupun kenaikan PTH. Pemeriksaan imaging yang digunakan adalah USG, CT Scan, MRI ataupun dengan pemeriksaan radioisotop menggunakan Tc?" sestamibi. Terapi tumor paratiroid > eksplorasi bedah dari leher dan menganglcat gid paratiroid yang patologis (adenoma) diikuti dengan biopsi gld paratiroid yang lain untuk melihat kemungkinan adanya adenoma (yang masih kecil) ataupun multiple gland hyperplasia. Jika pada eksplorasi tidak menemukan tumor paratiroid, perlu dipertimbangkan untuk eksplorasi mediastinum bagian superior.| Tumours of the thyroid and parathyroid glands Superior Purathyroid Gland aferior Parathyroid Ctond Berry's ligusnent i eM ke et ITA Thyrid Anery 2M ant Lanyripeal Morve Diagram to show the relationships of the Recurrent Laryngeal Nerve Noe Bie WLM sa Sh TE. ihe wer Gambar 3.3 Struktur Anatomi (kartun) dari Gld Tiroid dan Paratiroid dan Sekitarnya (Gambar di "kutip” dari Watkinson, Gaze & Wilson 2000)Vil. DAFTAR PUSTAKA Bodenner D.L., Breau R.L., Suen J.Y., 2003: Cancer of the Thyroid. In Rhys Evans PH., Montgomery PQ., Gullane PJ.(editors), Principles and Practice of Head and Neck Oncology. Martin Dunitz. London. 19: 431 — 464. Burch H.B., 1995.: Evaluation and Management of The Solid Thyroid Nodule. In Burman K.D., (Editor). Endocrinology and Metabolism Clinics of North America, 24, 4: 663-710 Cady B., Rossi R.L., 1991: Differentiated Carcinoma of Thyroid Gland. In Cady B., (Editor). Surgery of The Thyroid and Parathyroid Glands. 3" Edition. Saunders. Philadelphia. 139-151. Collin S.L., 1997: Thyroid Cancer: Controversies and Pathogenesis, In Falk S.A., (Editor) Thyroid Disease Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine and Radiotherapy. 2“ Edition. Lippincott-Raven. Philadelphia. Pp 495 — 564,Davidson B.J., Burman K.D., 2009. Cancer of Thyroid and Parathyroid. In Harrison L.B., Sessions R.B., Ki Hong W.,(editors), Head and Neck Cancer. A Multidisciplinary Approach. Woters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. 26: 690-742. Donovan D.T., Gabel R.E, 1997: Medullary Carcinoma and The Multiple Endocrine Neoplasia Syndrome. In Falk S.A., (Editor) Thyroid Disease Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine and Radiotherapy. 2™ Edition. Lippincott-Raven. Philadelphia. Pp. 619-644 Fraker D.L., Skarulis M., Livolsi V., 2001: Thyroid Tumors. In DeVita Jr., Hellen S., Rosenberg S.A., (Editors) Cancer Principles and Practices of Oncology. 6* Edition. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. Pp. 1940-1760. From G.L.N., Lawson V.G., 1997: Solitary Thyroid Nodule: Concept in Diagnosis and Treatment. In Falk S.A. (Editor), Thyroid Diseases, Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine and Radiotherapy. 2” Edition. Lippincott- Raven, Philadelphia, Pp. 411-429. Gemsenjaeger E., 2009. Adas of Thyroid Surgery. Principles, Practice, and Clinical Cases, Thieme. New York. Genden E.M., Brett E.M., 2008. Carcinoma of The Thyroid. In Genden E.M., Varvares M.A. (editors), Head and Neck Cancer. An Evidence-Based Team Approach. Thieme. New York. 5: 90-104. Lal G., Clark O.H., 2005: Thyroid, Parathyroid and Adrenal. In Brunicardi EC., Andersen D.K., Billiar T.R., Dunn D.L., Hunter J.G., Pollock R.E., (editors), Schwartz's Principles of Surgery. 8° Edition. Mcgraw-Hill Med. Pub. New York. 37: 1395-1470. Masjhur J.S., 1995: Provoke! Pengobatan Karsinoma Tiroid dengan lodium Radioaktif, In Masjhur J.S., Kariadi S.H.K., (editor), Prosiding Endokrinologi Klinis I. Kelompok Studi Endokrinologi dan Penyakit Metabolik. EK., Universitas Pedjadjaran/R.U.P Dr. Hasan Sadikin. Bandung. R1-14. McDougal I.R., 2006, (editor): Management of Thyroid Cancer and Related Nodular Disease. Springer-Verlag. London. Randolph G.W.,, (editor), 2003. Surgery of The Thyroid and Parathyroid Glands. Saunders. Philadelphia. Rhys Evan PH., See A., Harmer C.L., 2003: Cancer of Thyroid Gland. In Rhys Evans RH., Montgomery P.Q., Gullane PJ.(editors), Principles and Practice of Head and Neck Oncology. Martin Dunitz. London. III. 21: 405-430. aaRhys Evan BH., See A., 2003: Timours of Parathyroid Gland. In Rhys Evans PH., Montgomery P.Q., Gullane PJ.(editors), Principles and Practice of Head and Neck Oncology. Martin Dunitz. London. II. 22: 431-442, Rubin P,, Hansen J.T., 2008. TNM Staging Atlas. Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. Shaha A.R., 2003: Tumours of The Parathyroid Gland. In Rhys Evans PH., Montgomery P.Q., Gullane PJ.(editors), Principles and Practice of Head and Neck Oncology. Martin Dunitz, London. 20: 465-474. Wartofsky L., Nostrand D.V., 2006. Thyroid Cancer. A Comprehensive Guide to Clinical Management. Humana Press. Totowa, New Jersey. Zahral A.A., Tjindarbumi D., Ramli M., Lukitto P,, Reksoprawiro S., Handojo D., Darwis I., Suardi D.R., Dimyati A., 2004: Protokol PERABOI 2003. Edisi I. Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia. Jakarta.\ MK \\ \ NVA NWT i Kl NAN a NNN IN NK \ TTT NAVA 1 ti ( ARAN iV \ i I. PENDAHULUAN A. Batasan & Epidemiologi Neoplasma glandula salivarius adalah neoplasma jinak atau ganas yang berasal dari sel epitel/myoepitel kelenjar liur. Kelenjar salivarius/liur terdiri dari : Kelenjar salivarius mayor : - glandula parotis (sepasang kanan dan kiri) - glandula submandibularis (sepasang kanan kiri) - glandula sublingualis (sepasang kanan kiri) Kelenjar salivarius minor : merupakan kelenjar liur yang tersebar di mukosa traktus aerodigestivus atas (mukosa rongga mulut, hidung, faring, laring) dan sinus patanasales Kanker glandula salivarius merupakan 5-7 % dari semua keganasan leher kepala, dan di Amerika terdapat 2.000 sampai 2.500 penderita baru per tahun, sedangkan di Indonesia angka insiden tidak kita ketahui. Delapan puluh lima persen tumor glandula salivarius terdapat pada glandula parotis (merupakan glandula salivarius terbesar), dan 75% merupakan tumor jinak WW NIN) NWN Ni NNNyang sebagian besar merupakan pleiomorphic adenoma (benign mixed tumor) dan dengan insiden yang lebih kecil suatu monomorphic adenoma (Warthin tumor). Sementara pada gld salivarius mayor yang lain seperti gld salivarius submandibularis mempunyai insiden 50% sebagai tumor ganas/kanker, dan pada gld sublingualis hampir semuanya merupakan tumor ganas/kanker. Dikatakan sebagai etiologi dari kanker gld salivarius adalah ekspos pada radiasi terutama tipe mucoepidermoid carcinoma. Sementara adenocarcinoma yang terjadi pada rongga hidung ataupun sinus paranasales (terutama sinus ethmoidalis) dihubungkan dengan eksposur pada “debu kayu” (wood dust), dan sering dijumpai pada pekerja industri kayu. Dinyatakan tidak ada korelasi antara kanker gld salivarius dengan penggunaan tembakau (tidak seperti SCC rongga mulut) (Futran, et al., 2009). Insiden kanker gld salivarius meningkat terus sesuai dengan peningkatan usia, dan insiden kanker ini pada penderita < 16 tahun adalah < 2%. Tumor/kanker gld salivarius sering dikorelasikan dengan gender, yang ternyata dari data yang ada tidak ada predileksi seksual kecuali pada monomorphic adenoma (Warthin tumor) yang dijumpai 5 kali lebih banyak pada laki. B. Anatomi Penjelasan anatomi penting bagi ahli bedah mengingat lokasi gld parotis dan gld submandibularis yang berdekatan dengan struktur anatomis penting yang dalam pembedahan harus dipertahankan. Gld parotis umumnya berukuran 5— 6cm diameter terpanjang, berbentuk ireguler (tidak beraturan > mempunyai 5 processus yang dalam pembedahan tidak begitu penting). Terletak pada parotid compartment, dan berdekatan dengan n, cranialis No. VII (n. Fascialis) yang seakan-akan membagi (imaginer) gid. parotis atas Jobus superficialis dan profundus, cabang a. carotis externus dan v facialis posterior, Pada dasar gld parotis didapatkan m. Masseter. Ductus excretorius gld parotis dapat berasal dari lobus superficial atau profundus (lobus imaginer), berjalan ke anterior dan bermuara pada mukosa pipi setinggi M1 atas, Sebaliknya, gld submandibularis terletak pada trigonum submandibular yang dibatasi oleh margo inferior mandibulae dan m. digastricus (anterior & posterior bellies). Berdekatan dengan gld ini didapatkan 7. Lingualis, ramus marginalis n. VIF (McKee maneuvre), n.cranalis XII (n. Hypoglossus) verletakprofundus. Ductus excretorius (Warthon) berjalan ke anterior di antara m.myelohyoideus dan m.hyoglossus dan bermuara di rongga mulut di bawah lidah di lateral dari frenulum lidah. Gld Sublingualis terletak di bawah lidah para median kanan kiri, mempunyai muara multipel di sepanjang liparan sublingual (duct. Rivinus). Gld. salivarius minor terdapat pada mukosa aerodigestivus, tetapi terbanyak dijumpai di mukosa palatum durum dan molle, di daerah tonsil (gid. Weber), pangkal lidah (gld von Ebner), dan mendapatkan inervasi parasimpatis dari nlingualis. C. Patologi Tumor/Kanker gld salivarius merupakan penyakit yang heterogenous, mempunyai elinical entity dan biological entity yang sangat luas, yang menyulitkan ahli patologi untuk mengelompokkannya dengan tepat. Demikian juga ahli pacologi mengalami kesulitan untuk menentukan grading histologis, dan sifat keganasan tumor. Dengan demikian, akan sering dijumpai adanya bias, baik intra maupun inter-observer ataupun inter senter bedah onkologi. Mungkin di masa mendatang akan diperlukan suatu reference pathology lab. yang mengkususkan pada tumor/kanker gld. salivarius (POKJA). Histopatologi A. Klasifikasi Histopatologi WHO Tumor Jinak Pleiomorphic adenoma (Benign Mixed Tumor) Monomorphic adenoma Papillary cyst-adenoma lymphomatosum (Warthin Tumor) Tumor Ganas Mucoepidermoid carcinoma Acinic cell carcinoma Adenid cystic carcinoma Adenocarcinoma Epidermoid carcinoma Small cell carcinoma Lymphoma Malignant mixed tumor Carcinoma ex pleiomorphic adenoma (carcinosarcamal CXPA)B. Klasifikasi Menurut Grade (WHO/AJCC) Low Grade Acinic Cell Ca Mucoepidermoid carcinoma (grade I dan II) High Grade Mucoepidermoid carcinoma (grade ILI) Adenocarcinoma (poorly diff anaplastic Ca) Squamous cell Carcinoma Malignant mixed tumor Adenoid cystic carcinoma (WHO Classification, copied from Futran et al, 2008 > intermediate grade tidak disebutkan) ‘Tumor ganas yang sering dijumpai adalah mucocpidermoic ca, adenocarcinoma dan adenoid cystic carcinoma. Mengingat banyaknya variasi dan heterogenitas tumor dari gld salivarius, diharapkan bahwa pelaporan patologi harus memenuhi standar yang diinginkan agar ahli bedah dapat melakukan terapi secara maksimal. Yang perlu dilaporkan patologi adalah: - tipe atau varian histopatologi tumor - derajat diferensiasi/ grading tumor - stadium patologis TNM, antara lain besar tumor primer, adanya invasi pada pembuluh darah/limfe, adanya invasi/infiltrasi pada neural sheath (adenoid cystic), adanya metastasis KGB, ukuran metastasis KGB, lokasi/ level KGB leher (menentukan prognosis), jumlah KGB yang termetastasis (menentukan prognosis), infiltrasi -keluar kapsel KGB (menentukan prognosis). Metastasis jauh dari spesimen biopsi yang didapatkan. Il. KLASIFIKASI STADIUM KLINIS Penentuan stadium Kdinis dibuat berdasarkan TNM dari AJCC tahun 2002, dengan revisi yang telah dilakukan beberapa kali. Hal ini sehubungan adanya teknologi baru dalam diagnosis dan penentuan stadium dari kanker, adanya teknik-teknik pengecatan yang baru dengan monoclonal antibody dan teknik biologi molekuler (PCR/RT-PCR). Kuasifikasi TNM yang diajukan adalah pada tumor/keganasan eld salivarius parotis, yang juga dapat digunakan pada keganasan gld salivarius yang lain.DEFINITION OF TNM. STAGE GROUPINGS nN Tumor <2 cm in greatest dimensian no No regional lymph node metastasis Timor >2 om but not mere than 4.cm in greatest dimension ia repli orpht ode sataatila 13 Tumor >4 erin greatest dimension. Nt lem Shia sah est muse ‘Téa NO MO ia R Td Ni MO Sinus eof face ~ : Tr NZ Mo Na \ \ Te NZ Mo aera aaeape peeeetae | y TS N2 MO q i T4a M2 MO NBD) Metastasis in ae ipsilateral ph nodes, none > Metastasis in ata oF contralateral nodes, none > IVA Tab Tumor Involves masticator space, id plates, or Skul base andlor ancases internal carotid artery Na Motastasis in a lymph node >6 om in greatest dimension IVB: AnyT AnyN Mt Iv Gambar 3.4 Stadium TNM dari Tumor Parotis Berdasarkan AJCC 2002 (dikopi dari Rubin & Hansen, 2008)Ill. DIAGNOSIS A. Pemeriksaan Klinis i Anamnesis - Benjolan pada gld parotis, gid submandibular dan mukosa rongga mulut (palatum, sublingual). - Benjolan pada gld parotis biasanya terletale pre-auricular, menyebab- kan “telinga” terangkat, nyeri atau tidak (berhubungan dengan N.C. Trigeminus), ada tidaknya “bell’s palsy” (kelumpuhan N.C. Fascialis), berhubungan dengan malignancy gld salivarus, - Paralisis n,fascialis dijumpai pada kurang lebih 2-3 % keganasan parotis. - Adanya disfagia, nyeri pada tenggorokan, dan gangguan pendengaran berhubungan dengan keganasan lobus profundus parotis dengan ekstensi ke orofaring. - Paralisis n,glassopharyngeus, n.vagus, n. hypoglossus, n.accessorius, truncus sympathicus (Horner syndrome) berhubungan dengan keganasan parotis yang bersifat lanjut lokal dengan ekstensi pada nervi tersebut. - Adanya pembesaran KGB leher, terutama pada level I, Il, dan II biasanya berhubungan dengan metastasis keganasan yang berasal dari gld salivarius, - Progresivitas penyakit. Kecepatan pertumbuhan berhubungan dengan grading keganasan dan besar tumor (cancer cells doubling time). - Faktor ctiologi atau falcor risiko (paparan radiasi > radioterapi pada penyakit lain di daerah leher kepala). - Histori pengobatan atau pembedahan sebelumnya. - Keterlambatan (dokter atau pasien). Pemeriksaan Fisik - Status Generalis (keadaan umum penderita, tanda vital) - Performance Status (Karnofsky Score) - Adanya anemia, ikterus, batuk/sesak napas, paresis dari ckstremitas - Tanda-tanda metastasis pada KGB, paru, hati, tulang/vertebra - Status lokal: Inspeksi > pada leher, terangkatnya “cuping/lobulus daun telinga intra-oral, orofaring, besar tumor, pendesakan organ sekitar, pembesaran KGB leherPalpasi > besar tumor, mobilitas (mobilitas tumor gld salivarius biasanya terbatas, o.k. ruang yang sempit >< inoperabel), konsistensi, bimanual palpasi, pemeriksaan fungsi n. VII, VIII, IX, X, XI, XII. - Status Regional: Palpasi KGB leher pada semua level, terutama pada upper level (level I, I, IM), baik ipsilateral maupun kontra leteral, ukuran besarnya KGB, mobilitas, jumlahnya adanya konglomerasi KGB. - Adanya trismus yang menunjukkan kemungkinan inoperabilitas. Pemeriksaan Radiologis Pemeriksaan Radiologis untuk Diagnosis (atas indikasi) Foto polos rahang untuk mengetahui terkena tidaknya tulang rahang (mandibula/maxilla) pada proses keganasan gld salivarius ini. Untuk melakukan diagnosis banding antara kista tulang rahang, keganasan tulang rahang (Ewing sarcoma, osteosarcoma) dan tumor gld salivarius (parotis, submandibular). Sealografi > tidak banyak membantu diagnosis keganasan parotis. Pemeriksaan Radiologis untuk Staging Foto toraks untuk melihat metastasis paru Pemeriksaan CT Scan/ MRI, PET Scan Terutama untuk tumor gld salivarius yang besat, dengan mobilicas terbatas. Penting untuk approach pembedahan dan operabilitas, misalnya pada tumor parotis dari lobus profundus dan perluasannya ke orofaring. Metastasis pada KGB leher, ekstensinya, kadang untuk melihat ekstensi ekstrakapsuler. Fluorodeoxyglucose (FDG) Positron Emmision Tomography mempunyai sensitivitas 100% dan dengan fale positive sebesar 30%. PET Scan juga akurat untuk feow up dan menentukan rekurensi. Fine Needle Aspiration Biopsy & Open Biopsy (Futran, et al., 2008) Diagnosis patologi scbelum pembedahan diperlukan untuk menentukan ekstensi pembedahan.- Alcurasi sitologi ditentukan oleh reknik pengambilan jaringan, dan ii pengalaman ahli sitologi. - Sensitivitas FNA/Sitologi berkisar antara 58-96%, dengan spesifisitas berkisar antara 71-88% (Furtran, et al., 2008). - Biopsi terbuka hanya dilakukan pada tumor ganas gid salivarius yang tidak operabel untuk menentukan strategi pengobatan selanjutnya. - Pemeriksaan “potong beku” juga memerlukan pengalaman ahli patologi mengingat banyaknya variasi dan heterogenitas tumor dari gid salivarius. D. Evaluasi Preoperatit - Evaluasi preoperatif penting untuk menentukan strategi, intensi dan hasil pengobaran yang akan dicapai. - Terkenanya nervi sekitar (lihat di depan). - Terkenanya lobus profundus parotis (evaluasi intra-oral/ intra faring). - Adanya trismus. E. Prognosis Prognosis tumor bergantung pada beberapa hal, antara lain: - kepastian gld.salivarius yang terkena tumor, - apakah ada data histologi, ~ tersedianya data grading tumor (histopathology, FNA cytology-nuclear grade), - stadium dari tumor primer, - fiksasi dan terkenanya nervi di sekitarnya, fiksasi jaringan lunak sekirar, il kulit, dan KGB. j IV. TERAPI Modalitas terapi utama adalah pembedahan (kecuali pada tumor sekunder/ metastatik, atau limphoma. Teknik pembedahan bergantung pada lokasi tumor primer atau eld salivarius | yang terkena, dan terkenanya KGB regional. 1. Terapi Bedah Tumor Parotis Pembedahan parotis tumor telah dikenal sejak 1850, di mana pada semua pembedahan parotis telah diperhitungkan teknik untuk mempreservasiRVII. Tahun 1892 oleh Codreanu dilakukan pembedahan pertama ‘oral parotidectomy dengan preservasi N.VII. Superficial Parotidectomy atau disebut juga subtotal parotidectomy (o.k. dua pertiga bagian gld parotis terletak superficial dari N.VII. - Dilakukan pada tumor parotis pada lobus superficial, dan tanpa infiltrasi pada N.VII. - Enukleasi sebaiknya dihindari karena memberikan rekurensi tinggi, terutama jika dicurigai suatu keganasan. - Setiap melakukan superficial/subtotal parotidectomy, kemungkinan harus melakukan total parotidectomy harus selalu diperhitungkan. - Selalu berusaha mempertahankan/preservasi N.VIL. - Insisi dimulai di anterior dari Aelix telinga berjalan inferior di bawah lobus/ear lobe, kemudian melingkar ke anterior paralel dengan angulus mandibulae kurang lebih 2 cm di bawahnya untuk mencegah trauma pada n.marginalis N. VII. - Insisi diperdalam sampai menembus platysma dan fascia superficialis parotis dan dibuat flap ke anterior. - Flap dibuat ke anterior sampai pada batas anterior gld parotis dengan berhati-hati karena cabang-cabang N.VII mulai betjalan superficial. - Flap ke posterior (berbatasan dengan kartilago telinga di bagian posterior) untuk menemukan surgical landmark trunk N.VIL yaitu tragal pointer, ympanomastoid structure, digastric musele. - Lokalisasi N.VII penting untuk diketahui untuk mempertahankannya. - Flap ke inferior sampai cauda parotis terekspos, dan n.auricularis mayor terlihat dan sedapat mungkin dipertahankan (2 alasan yaitu mempertahankan sensasi telinga, dan kemungkinan dipergunakannya syaraf untuk nerve grafting pada kerusakan N.VII). - Perlu diketahui adanya variasi percabangan N.VII (tipe I — 13%; tipe II — 20%; tipe III — 28%; tipe IV — 24%) (dikutip dari Futran et al., 2008). - Pada keadaan di mana truncus utama N.VII sulit dijumpai o.k. lokasi tumor, maka penelusuran N,VII dilakukan dari perifir/retrograd, dan cabang N.VII yang sering dipergunakan adalah ramus buccalis, ramus temporal, dan ramus marginalis. Penelusuran N.VII juga memungkinkan dengan melakukan mastoidectomy terlebih dahulu dan mengidentifikasi N.VII saat keluar dari foramen stylomastoideum (teknik ini jarang dilakukan). - Bagi ahlibedah yang belum menguasai pembedahan gld parotis dianjurkan untuk menguasai surgical landmark tersebut diatas, dan berkerja secarateliti dan meticulous untuk menemukan truncus utama N.VIL, dan | kemudian mengiluti cabang-cabang N.VII ke perifir dan mengangkat i lobus superficialis. - Pembedahan votal parotidectomy selalu dimulai dengan identifikasi N.VII dan percabanganya, mengangkat lobus superficialis, kemudian | mengangkat lobus profundus (kenferior/cauda) dengan mempertahankan N.VII dan percabangannya tersebut. ni - Pada tumor ganas parotis (dicurigai ganas), dilakulan pengangkatan KGB A jugulo-digastricus untuk pemeriksaan potong beku, dan perlu tidaknya at melakukan tindakan diseksi KGB Ieher dalam waktu yang sama. \ - Luka operasi ditutup berlapis dengan Redon drain. Gambar 3.5 Teknik Pembedahan Parotis | Pembedahan parotidektomi subtotal : Di“kopi dari Bailey, 2001 (Bailey & Calhoun: Atlas of Head & Neck Surgery and Otorhynolaryngology)Gambar 3.6 Teknik Parotidektomi Total Pembedahan parotidektomi total Di “kopi” dari Bailey, 2001 (Bailey & Calhoun: Atlas of Head & Neck Surgery and Otorhynotaryngology) 2. Terapi Bedah Gid submandibularis Pembedahan tumor gld submandibularis merupakan pembedahan yang cu- kup unik, dengan beberapa struktur anatomis yang perlu dipertahankan, Posisi pembedahan dengan ekstensi dan rotasi ke arah berlawanan dengan insisi pembedahan. Beberapa hal yang perlu diperhatikan ialah - Insisi horizontal, kurang lebih “dua jari” di bawah angulus mandibulae dan margo inferior mandibulae. Hal ini untuk mencegah trauma pada n.marginalis N.VII. - Insisi diperdalam sampai menembus platysma, dan dibuat flap ke cranial dengan hati-hati, untuk mencegah trauma pada nervus tersebut. - N.marginalis N.VII terletak tepat di bawah platysma dan superficial dari a.v. fascialis, dipertahankan dan dilindungi dengan memotong 4.x. fascialis, dan melakukan McFee maneuvre. eS- Ke caudal diseksi gld.submandibularis dimulai dari os Ayoid di anterior dan m.digastricus di bagian inferior/caudal. - Dalam diseksi ini (dari m.digastricus), harus dilakukan dengan hati-hati karena adanya x. hypoglussus yang terletak antara gld submandibularis dan m.digastricus, - Arteri dan vena fascialis pada diseksi ini harus diidentifikasi dan dipotong dan ligasi. - NN. Lingualis diidentifikasi dengan retraksi m.myohyoideus di mana pedikel nervus ini (percabangan syaraf otonomi) dipotong dengan mempertahankan truncus utama. - Demikian juga ductus excretorius Warthon ditemukan pada saat retraksi m.mylohyoides, dipotong dan ligasi. - Adanyapembesaran KGB pada kecurigaan keganasan gld.submandibularis, diangkat dan dilakukan pemeriksaan “potong beku” untuk menentukan ii perlu tidaknya dan tipe diseksi leher. - Luka operasi ditutup dan dipasang Redon Drain. A Facility a atid vay (Su mary ranabolor rarve ceed Gambar 3.7 Teknik Bedah Gld. Salivarius Submandibularis Pembedahan pada tumor gid salivarius submandibularis Di “kopi” dari Bailey, 2001 (Bailey & Calhoun: Atias of Head & Neck Surgery and Otorhynolaryngology)3. Terapi Bedah Gld Sublingualis dan Gld Salivarius Minor Tumor pada gld salivarius ini mayoritas maligna, dan teknik pembedahan sangat tergantung dari lokasi tumor primer, besar tumor, dan tipe tumor. Pada umumnya, pembedahan dilakukan dengan eksisi luas dengan menyertakan jaringan sehar di sekitar tumor. Approach pembedahan juga tergantung dari lokasi, besar tumor, dan jenis tumor. Beberapa hal yang perlu dipertimbangan pada pembedahan tumor gld sublingualis dan gld.salivarius minor adalah: - Approach bisa trans-oral (tumor kecil/ T1, terletak di anterior rongga mulut, batas jelas, grade I) - Pada tumor yang besar, grading tinggi, approach pembedahan > lower cheek approach with or without swing mandibulotomy terutama untuk tumor yang terletak di bagian bawah mulut, atau upper cheek approach with or without swing maxitllotomy pada tumor yang terletak di bagian atas mulut. - Pada pembedahan ».lingwalis perlu dipertahankan kecuali jika secara makros terinfiltrasi tumor, demikian juga ductus excretorius mandibulae jika mungkin dipertahankan, - Margin pembedahan selalu dikontrol dengan pemeriksaan ”potong beku”. 4. Terapi Bedah pada Neck (N) Terapi terhadap N dileher, harus selalu bagian dari perencanaan pembedahan. Secara umum, terkenanya KGB leher pada tumor ganas gld salivarius adalah relatif rendah (18% pada tumor parotis dan 8% pada tumor gld submandibularis) (Futran et al., 2008). Diseksi profilaktik leher pada NO (klinis) tidak dianjurkan. Adanya N+, menunjukkan prognosis yang buruk dan meningkatkan angka kematian dengan >50%, Adanya N+ (klinis) pembedahan tumor primer dilanjutkan dengan diseksi KGB leher. Tipe dan level diseksi KGB leher bergantung pada eksten KGB yang terkena dan gross tumor.5. Terapi Adjuvant A. Radioterapi Secara umum keganasan primer gld salivarius resisten terhadap radioterapi. Oleh karena itu, radioterapi umumnya diberikan pascabedah (adjuvant). Indikasi pemberian radioterapi adjuvant adalah: - High grade tumor, terlepas dari stadium ataupun status dari surgical margin, - Close margin (< 5 mm), ataupun pada margin + mikroskopis, dan hampir pada semua keganasan yang mengenai lobus profundus, terutama jika N.VII dipertahankan. - Tumor stadium lanjut (tumor T4), terlepas dari margin starus maupun grade tumor. - Tumor yang telah menginfiltrasi_ kulit, tulang, jaringan lunak ekstra ganduler, dan nervus (n. VII, n.XI, n.XI, n.lingualis). - Pembedahan/teseksi pada tumor rekuren, terlepas dari margin status ataun histology dari tumor. - Adanya KGB yang positif pascadiseksi. - Pascabedah tumor rekuren. Pembedahan tetap merupakan gold standard terapi tumor gld salivarius. Tidak ada laporan suatu studi randomized trial dengan jumlah sampel yang besar, yang membandingkan pembedahan + RT dan pembedahan saja. Penggunaan fast neutron radiotherapy yang merupakan teknologi baru, yang menyebabkan kerusakan DNA yang fess repairable, dan dengan sensitivitas yang tidak bervariasi, dilaporkan memberikan kontrol lokal yang lebih baik, B. Kemoterapi Pada umumnya, tumor gld salivarius dalam hal ini direpresentasikan oleh adenoid cystic carcinoma, mucoepidermoid carcinoma, dan adenocarcinoma adalah kemoresisten. Pemberian kemoterapi berbasis cisplatinum bersamaan dengan pemberian radioterapi (concomitant chemo-radiation therapy), pada kanker lanjut lokal yang inoperabel memberikan perbaikan survival sebanyak 8% dalam 5 tahun. Pemberian concomittant chemo-radiationtherapy dengan menggunakan carboplatin sebagai terapi adjuvant diharapkan akan meningkatkan overall survival pasien dengan tumor ganas gld salivarius high grade.gz a rrr Oe Zz Baas Zz EZ = a Za SS : ae ee z| Sa EAL SS aa | Z = Be eee ee ee ae ae £3 ee oe ae aA AZZ BOGE: a Za dan diri anagement of advanced salivary gland n; FU, fluoro ic therapy in the tumor bervariasi antara 26%-50%, dan modalitas pembedahan mempunyai peran yang terbatas dalam hal ini ) zee [sg 'U ez =| Sg oe yz = =z ZZ = Be SD ZZ DZD 3 a EA Ee ig == ee a= ees = Rekuren tumor pada gld salivarius merupakan problem tersen mempunyai prognosis yang buruk. Response Rates dari Berbagai Kombinasi Kemoterapi pada Salivary Gland Tumors 6. Terapi pada Tumor Rekurens Loco-Regional Rekurren Insiden rekuren 2edaAaPemberian kemoterapi lebih bersifat paliatif, terutama dalam mengurangi gejala-gejala yang menggangeu seperti pada tumor yang high grade. Jenis kemoterapi yang dilaporkan memberikan hasil yang cukup baik adalah carboplatin dan venorelbine, dengan respons kurang lebih 20% (tidak dilaporkan, dikutip dari Futran et al., 2008). 7. Terapi pada Tumor Inoperabel a. Radioterapi Radioterapi _ : 65-70 Gy dalam 7-8 minggu fast Neutron Radioterapi b. Kemoterapi (lihat tabel) Kemoterapi berbasis carboplatin dan venorelbine 8. Terapi Tumor Metastasis a. Metastasis KGB leher Operabel — : Diseksi leher (tipe diseksi terganrung lokasi N+, dan ekstensi T Inoperabel : Radioterapi Kemoterapi Concomittant Chemo-Radiation Therapy b. Metastasis Jauh (M+) Terapi bersifat paliatif Diberikan kemoterapi dengan basis carboplatin dan venorelbinepllos JeyUey UeELese/e}euay ueNpULY 90 V. PANDUAN BAGI AHL! BEDAH DI PERIFIR Diagnosis Terapi Diagnosis berdasarkan Kinis dan lokasi) anatomis dari tumor Pada tumor yang operabel > biopsi insisi tidak direkomendasi FNA > saat ini belum akurat karena) pengalaman) yang belum cukup, belum adanya abli patologi yang) mendalami khusus tumor gid salivarius, dan banyaknya yariasi tumor gld salivarius Imaging > operabilitas dan teknik operasi Bedah merupakan modalitas utama, kecuali pada limfoma maligna (pada limfoma maligna > ada pembesaran KGB di tempat lain > perlu dicurigai) Teknik bedah > enukleasi tumor tidak adelcuat, rekurensi tinggi Perlu kompetensi > operasi gld parotis Tumor gld submandibularis > lebih mudah, beberapa struktur perlu dipertahankan ail: n/r, marginalis mandibula (N.VII) (McFee manueuvre), a lingualis, n glossopharyngens. ‘Tumor eld salivarius sublingualis dan minor pada tumor keeil 'T1 atau T2? (assessment dengan teliti/palpasi bimanuil dengan G.A,) > eksisi luas trans-oral, Tumor besar dengan pembesaran KGB) perlu approach dan’ eksposur yang lebih luas > lower cheek approachhwing mandibulotomy, upper cheek approach.VI. ALGORITME PENATALAKSANAAN TUMOR GLD SALIVARIUS Tumor parotis (N negatif) Parotidektomi superfisial Potong beku Parotidektomi total + Sampling k.g.b subdigastrikus Meta k.g.b (-) Meta k.g.b (+) Bagan 3.7: Algoritme Penanganan Tumor Parotis Operabel dengan N-(negatif)Tumor submandibula (N negatif) Eksisi gid. submandibula Diseksi mandibula Potong beku Meta k.g.b (+) Meta k.g.b (-) Bagan 3.8 : Algoritme Penanganan Tumor gld. Salivarius Submandibula Operabel dengan N-(Negatif)Tumor sublingual / kel. Liur minor (N negatif) Potong beku Radikalitas Tidak radikal Radikal Bagan 3.9 : Algoritme Penanganan Tumor Sublingualis/Kelenjar Liur Minor IT di operasi Operabel T di radioterapi (N) POSITIP Tnoperabel Diseksi Icher radikal (RND) dengan / tanpa radioterapi lokoregional *) Sisa (+) TH) ND parsial ' RND modifikasi Sitostatika Preoperatif Radioterapi Operabel lokoregional Inoperabel T diradioterapi Radioterapi 7 lokoregional Diseksi leher ny radika Ne) (sitostatika) radioterapi lokoregional Radioterapi lokoregional Bagan 3.10 Algoritme Penatalaksanaan Tumor Kelenjar Salivarius dengan N+ | N positif bilateral: RND dapat dikerjakan satu tahap dengan preservasi | v. jugularis interna atau dikerjakan 2 tahap dengan jarak waktu 3-4 minggu *)} Indikasi radioterapi ajuvan pada leher setelah RND: |. Kelenjar getah bening yang mengandung metastase > | buah 2. Diameter kelenjar getah bening > 3 cm 3. Ada pertumbuhan ekstrakapsuler 4. High grade malignancy 5. Rekurensi pascabedahM POSITIP sitostatika | ot paliatif (bila perlu): operasi (trakeostomi, gastrostomi) radioterapi \ medikamentosa Bagan 3.11 : Algoritme Penatalaksanaan Tumor gld Salivarius dengan M +. TUMOR RESIDIF Terapi sebelumnya : operatif Terapi sebelumnya : radioterapi Operabel Inoperabel Operabel Inoperabel | Operasi Radioterapi Operasi + radioterapi ee eee Bagan 3.12 : Algoritme Penanganan Tumor Kelenjar Liur Yang ResidifVII. DAFTAR PUSTAKA Bailey BJ., Calhoun K.H., 2001: Atlas of Head & Neck Surgery- OtoLaryngology. 2™1 Edition. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. Batsakis J.G., 1979: “Tumor of The Head 8& Neck: Clinical and Pathological Considerations 2" Edition. William & Wilkins. Baltimore. Cunningham M.P, 1992: Submandibular gland Resection and Excision of Sublingual gland tumor. In Nyhus L.M., Aker R.J., (editors), Mastery of Surgery vol.1, 2nd edition. Little Brown and Company. Pp 113-115. Espat J., Carew J.E, Shah J.P, 2001: Cancer of Head & Neck. In Bland K.L., Daly J.M., Karakousis P. (editors), Surgical Oncology-Contemporary Principles & Practices. McGraw-Hill Co. New York. Pp 531-536. Furran N.D., Parvathaneni U., Martins R.G., Laramore G.E., 2009. Malignant Salivary Gland Tumors. General Principles and Management. In Harrison L.B., Sessions R.B., Ki Hong W., (editors), Head and Neck Cancer. A Multidisciplinary Approach. 3 Edition. Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. 23. Part A: 589-609.Hanna E.Y.N., Suen J.¥., 2003: Malignant Tumors of The Salivary Gland. In Rhys Evans PH., Montgomery PQ,, Gullane PJ.(editors), Principles and Practice of Head and Neck Oncology. Martin Dunitz. London. 21 : 475 —510. Harrison L.B., Dolan J.E., Woode R., Neff A., 2009: Malignant Salivary Gland Tumors. Radiation Therapy Technique, In Harrison L.B., Sessions R.B., Ki Hong W., (editors), Head and Neck Cancer, A Multidisciplinary Approach. 3" Edition. Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, 23. Part C: 623-628. John M.E., Kaplan M_J., 1984: Surgical Therapy of Tumours of The Salivary Glands, In Thawly S.E., Panje W.R., (editors), Comprehensive Management of Head & Neck Tumors, W.B. Saunders Co. Philadelphia, O'Malley B.B., Mukherji S.K., 2009: Malignant Salivary Gland Tumors, Radiologic Imaging Concerns. In Harrison L.B., Sessions R.B., Ki Hong W., (editors), Head and Neck Cancer, A Multidisciplinary Approach. 3 Edition. Wolters Kluwet/Lippincott Williams 8& Wilkins. Philadelphia. 23. Part B: 610 — 622. Rubin P, Hansen J.T., 2008. TNM Staging Atlas. Wolters Kluwet/ Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. Spiro J.D., Spiro R.H., 2003: Salivary Gland Neoplasms. In Rhys Evans PH., Montgomery P.Q., Gullane PJ.(editors), Principles and Practice of Head and Neck Oncology. Martin Dunitz. London. III, 20: 385404 Watkinson J.C., Gaze M.N., Wilson J.A., 2000: Timors of Major Salivary Glands. In Watkinson J.C., Gaze M.N., Wilson J.A. (editors), Stell & Marans Head and Neck Surgery. Butterworth & Heinemann. Oxford, 22: 441458. Wax M.K., Gross N.D., Andersen PE., 2008. Carcinoma of Salivary Glands. In Genden E.M., Varvares M.A., (editors), Head’and Neck Cancers, An Evidence-Based Team Approach. Thieme. New York. 6: 105-117. Zafiral A.A,, Tjindarbumi D., RamliM., Lukitto P, Reksoprawiro S., Handojo D., Darwis L., Suardi D.R., Dimyati A., 2004: Protokol PERABOI 2003. Pethimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia, Jakarta,KN I. PENDAHULUAN A. Batasan Yang dianggap sebagai kanker rongga mulut adalah kanker yang berasal dari epitel yang melapisi mukosa rongga mulut dan organ-organ rongga mulut dan kelenjar ludah (terutama minor) yang berada di dinding rongga mulut. Yang termasuk organ-organ rongga mulut adalah: * Anterior : Tepi vermilion, baile bibir atas dan bawah Superior : Palatum durum dan palatum molle, termasuk ginggiva maxillae Inferior : Dasar mulut dan lidah, termasuk ginggiva mandibulae Lateral : Mukosa bucca/pipi Posterior : Arcus pharyngeus anterior dextra et sinistra, papilla circumvalata lidah, uvula, arcus glossopalatini dextra et sinistra \\ MANN Mt \ \Dengan demikian, ruang lingkup rongga mulut, termasuk organ-organ sebagai berikut: Bibir atas dan bawah Lidah dua-pertiga bagian anterior Mukosa bucca/pipi Dasar mulut Ginggiva maxillae et mandibulae Trigonum retromolare Palatum durum et molle Tidak termasuk dalam kanker rongga mulut ialah: Sarkoma jaringan lunak pada pipi atau bibir, sarkoma syaraf perifir > mukosa Rongga mulut intak Tumor-tumor ganas odontogenic yang berasal dari mandibula ataupun maxilla Karsinoma kulit pipi, bibir Epidemiologi Insiden/Frekuensi Relatif Kanker rongga mulut relatif jarang dijumpai di dunia barat/USA, dan lebih sering dijumpai di negara berkembang. Angka insiden di Indonesia tidak diketahui dengan pasti karena tidak adanya community based cancer registry. Insiden kanker rongga mulut cukup tinggi terdapat di Melanesia (31,5 per 100.000 laki-laki, dan 20,2 per 100.000 wanita). Angka kejadian yang tinggi pada laki-laki juga didapatkan di Eropa Barat (11,3 per 100.000), Eropa Selatan terutama Spanyol (9,2 per 100.000), Asia Selatan (12,7 per 100.000), Afrika Selatan (11,1 per 100.000), dan Australia/Selandia Baru (10,2 per 100.000). Penderita perempuan relatif lebih sering didapatkan di Asia Selatan (8,3 per 100.000). Pattern tersebut menunjukkan bahwa tembakau/Alkohol banyak dikonsumsi di Eropa Barat , Eropa Selatan, dan Afrika Selatan, sedangkan "nginang (Jawa)/ nyisip tembakau (Bali)” banyak di Asia selatan dan Melanesia, Karsinoma bibir banyak didapatkan di Australia karena cksposur sinar marahati, terutama ultraviolet B. KRM dikatakan sebagai kanker ke-5 terbanyak di dunia (Sturgis 8& Wei, 2007). Di Asia Selaran dan Tenggara terutama India, dinyatakan sebagai KRM terbanyak di dunia dengan 76.800 kasus baru (Sturgis & Wei, 2007; Brennan et al., 2008).TT) AHI Mi eveDyeyereuey Lenpueg Squamous Cell Carcinoma (SCC/HNSCC) merupakan tipe yang sering dijumpai di rongga mulut, faring, baik naso, oro, hipofaring, dan laring. Distribusi Gender Kanker rongga mulut lebih banyak dijumpai pada laki-laki dibanding wanita dengan perbandingan 3/2 : 2/1, meskipun insiden dari KRM pada laki-laki cenderung menurun pada 2 dekade terakhir, sedangkan pada wanita menetap (Sturgis & Wei, 2007). Distribusi Umur Usia median penderita KRM adalah 60 tahun, tetapi angka insiden pada penderita muda (<40 tahun) terus meningkat, terutama didominasi oleh kanker dari lidah. Distribusi Geografis KRM banyak di jumpai di Asia Selaran dan Tenggara seperti India, dan Melanesia. Insiden di USA, Eropa Barat dan Jepang relatif rendah. Faktor Etiologi dan Risiko Sebagai fakcor risiko yang dikerahui adalah penggunaan tembakau. Penggunaan tembakau pipa dan cerutu memberikan risiko yang lebih tinggi untuk kejadian KRM. Penggunaan “bidis” atau rokok tanpa filter yang dibuat sendiri di India merupakan salah satu faktor risiko KRM di India, demikian juga penggunaan “smokeless tobacco”, menjadi salah satu faktor risiko, Konsumsi alkohol sebagai minuman juga meningkarkan tisiko, terutama jika dikombinasi dengan merokok. “Dentures” atau gigi palsu yang kurang tepat juga memberikan iritasi kronis dan dapat menyebabkan terjadinya KRM. Diperkirakan juga terdapat suatu genetic susceptability yang berhubungan dengan carcinogen metabolizing system, DNA repair defect, cell cycle control apoptosi, gangguan fungsi enzim Glutathion S Transferase, kerusakan atau mutasi P53 (Molecular Epidemiology, Brennan et al., 2008). Infeksi virus EBV dan HPV berhubungan dengan karsinoma faring dan diperkirakan turut berperan dalam KRM.Il. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI A. Tipe Histologi 1. Squamous Cell Carcinoma 2. Adenocarcinoma 3. Adenoid Cystic Carcinoma 4. Melanoma Maligna 5. Lymphoma Sebagian besar KRM adalah tipe SCC (Squamous Cell Carcinoma), meskipun tidak jarang dijumpai tipe histoparologi lain yang berasal dari gld salivarius minor, mucoepidermoid carcinoma, adenoid cystic carcinoma, acinic cell ca, dan sebagainya. Munculnya dan meningkatnya insiden HIV pada masyarakar dunia, meningkatkan insiden Kaposi Sarcoma yang scring dijumpai pada mukosa palatum. Sarkoma dari tulang mandibula ataupun maxilla dapar dijumpai dengan tumor yang protrusi ke rongga mulut. Beberapa lesi mukosa rongga mulut yang harus diwaspadai karena merupakan lesi prakanker, seperti erythroplakial plasia, leukoplakia (veruccous leukoplakia, yang akan berubah menjadi atypical hyperplasia, dysplasia dan akhirnya menjadi insitu cancer. Mutasi, kerusakan dan Aypermethylation dari promotor gen p53 dan p16, suatu tumor suppressor genes merupakan hak yang penting untuk terjadinya SCC rongga mulut. Pada KRM dikenal adanya field cancerization yang penting diperhatikan pada saat pemeriksaan klinis dan follow up, untuk dapat mendeteksi synchronous, metachronous cancers. B. Laporan Patologi (Standar) Yang perlu dilaporkan dari hasil pemeriksaan spesimen Patologi pada klinisi bedah harus meliputi: 1. Tipe Histoparologi tumor (varian tumor) 2. Grading histologis 3. Pemeriksaan atau deskripsi p7NM (pathological or postsurgical staging) T (Tumor primer) - Ukuran - Invasi ke dalam pembuluh darah, limfe, selaput syaraf - Radikalitas pembedahanN (Nodes = KGB) - Jumlah KGB yang dijumpai - Jumlah KGB yang mengandung deposit tumor/metastasis - Lokasi dari masing-masing KGB yang mengandung metastasis (level, lokasi anatomi) - Adanya infiltrasi ekstrakapsuler - Adanya metastasis ekstranodal M (Metastasis) - Tipe hispatologi dll, jika ada spasimen metastasis Il. STADIUM KLINIS Stadium klinis ditentukan sesuai dengan stadium TNM dari.UICC arau AJCC. Pada buku panduan ini, acuan stadium adalah pada sistem TNM tahun 2002 (revisi 2008). Stadium perlu dicantumkan untuk menentukan penaralaksanaan KRM, prognosis dan penelitian. aN oN \ TO. \ ridak diten i t umor ANT (hen mor in sit NN iN mA mor <2) i Neath nor > 2 4om pire 4 cro | \ ' INT bibir >in si tulang n.alveo! i i \ | infe lasar mulu it Ly i TN | Ron g ulut >i rasi tulang otot |i- ii AN | dah, | inus maksil A i NN ; i in Nf Infiltras icator § Plate, iN DANN ui \ skull base mel i I i {NO iN iy i iN i ANN (NO | Tidak ada I i) NEG 2 ipsilate WNT t da psilat [Mo Nb | Meta mulciple 2 | | MO Bent jlateral/ | Zale =DEFINITION OF TNM STAGE GROUPINGS m™ Tumor <2 cm in greenest dimensi ier a without extmparenchymal extension Tt No Mo NO No regional tymph nods metastasia R ‘Tumor +2 em but not moee than 4.em in greatest dimension without -extraparenchyimal extension No No raglonal lymph node mestastas's B ‘Tumor >4 om andor tumar having extraparenchymal extension Nt Metastanis in a single ipsilateral iymph node, $3 om in greatest dimension Tas Tumor invades skin, mandible, ant canal, ‘and/or fascial nerve NZ pea T4a N2 MO ‘ IVA Bhd invades skull base andlor | ie erp pistes andlor eneases earatd arlovy Na Metastasis in a fymph node =6 & in a mon node 26 cmin VB, VG. Gambar 3.8 Stadium TNM dari Kanker Rongga Mulut Berdasarkan A|CC 2002 (dikopi dari Rubin & Hansen, 2008)IV. DIAGNOSIS A. Pemeriksaan Klinis 1. Anamnesis Anamnesis ditujukan pada hal-hal di bawah ini: Keluhan utama (spesifik untuk KRM: nyeri, hor potato chewing sign, kesulitan makan/menelan, berbicara) Perjalanan penyakit, mulainya, progresinya Faktor risiko > etiologi? Pengobatan yang pernah didapatkan (bedah, kemoterapi, radioterapi) Hasil pengobatan (kemoterapi, radioterapi, rekurensi) Keterlambaran, pengobatan alternatif, dsb. 2. Pemeriksaan Fisik Status Generalis Keadaan umum pasien Karnofsky Score Status Lokalis (inspeksi, palpasi, bivzanual palpation) Melihat lokasi tumor dalam rongga mulut. Diperiksa dengan alat bantu yang cukup, seperti "lampu kepala”, *spatel lidah”. Seluruh rongga mulur diperiksa dengan ”sangat teliti”. Bentuk tumor (fungating, ulceratif, indurasi) Untuk insopeksi orofaring, lidah harus dijulurkan keluar sejauh mungkin, atau dibantu dengan ditarik sejauh mungkin keluar oleh pemeriksa. Palpasi tumor rongga mulut harus dilakukan dengan “halus/ gentel” harus tidak nyeri. Palpasi bimanual adalah memeriksa dengan satu/dua jari didalam muluc dan jari-jari tangan lain memeriksa dari luar. Hal ini untuk menentukan asal tumor, indurasi di sekitar ulkus, tumor dasar mulut, tumor gld salivarius pada dasar mulut, ada tidaknya sealolithiasis/ sealoadenitis yang kadang menyerupai tumor dasar mulut. Palpasi bimanuil perlu dikerjakan dengan "general anestesia”, untuk memudahkan pemeriksa menentukan stadium T, approach pembedahan, ataupun operabilitas. a] Status Regional f - Inspeksi dan palpasi untuk memeriksa ada tidaknya pembesaran i KGBN leher \ - Lokasi/level pembesaran KGB - Mobilitas KGB tersebur - Jumlah dan ukuran KGB terbesar | - Ipsilateral atau juga kontralateral ANN Pemeriksaan /maging NS Pemeriksaan Foto Polos N\A - Foto polos mandibula (posisi AP, lateral, Eisler, panoramik, okklusal " | dll), dikerjakan pada tumor gingiva mandibula, atau tumor-tumor \ yang berdekatan dengan mandibula. ie - Foto kepala (lateral, AP Waters, oklusal) dikerjakan pada tumor \ gingiva maksila atau tumor yang berdekatan dengan maksila. - Foto Hap dikerjakan pada tumor palatum durum. | - Foto toraks untuk kepentingan stadium, yaitu melihat ada tidaknya NO metastasis pada paru. | | Use \ - USG untuk membantu melakukan evaluasi KGB leher - USG liver untuk mengevaluasi metastasis pada liver (stadium tumor), CT Scan/MRI - CT Scan untuk melihar ekstensi tumor primer dan metastasis regional/ KGB dan untuk menentukan operabilitas dan approach pembedahan. | CY scan lebih baik dari MRI untuk melihat adanya infiltrasi dan ekstensi tumor pada tulang. - MRI berguna untuk melihat elestensi tumor primer pada jaringan lunak. MRI juga baik untuk melihat atau membedakan adanya tumor rekuren pascapengobatan atau tumor residual. PET Scan (FluoroDeoxyGlucose PET) - Memberikan informasi yang cukup akurat akan adanya tumor primer | yang kecil yang klinis tidak jelas/tidak ditemukan (unknown primary tumor) dan melihat ada tidaknya cumor rekuren. - Sensitivicas dan spesifisitas PET Scan bergantung pada indikasi penggunaannya. PET Scan mampu mengidentifikasi lesi sebesarpijog sayy weeuesyejeeUay venpuey 106 < 4 mm, dan guna kepentingan staging PET scan mempunyai sensitivitas dan spesifisitas sebesar 71% dan 99%, dan untuk deteksi kekambuhan mempunyai sensitivitas 92% dan spesifisitas 81%. C. Pemeriksaan Endoskopi Pemeriksaan endoskopi terutama dengan menggunakan fiberoptic scope, penting untuk menentukan ada tidaknya synchronous cancers ataupun pada saat follow up untuk mengevaluasi ada tidaknya metachronous cancers. Keadaan di atas relatif sering terjadi karena adanya field cancerization. D. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium seperti Darah Lengkap, fungsi liver, fungsi hati, fisiologi hemostasis, dan lain-lain, hanya merupakan pemeriksaan dasar, melihat ada tidaknya ko-morbiditas dan sebagai persiapan terapi, baik terapi bedah, kemoterapi, ataupun radioterapi. E. Pemeriksaan Patologi Pemeriksaan patologi dilakukan dari sel/jaringan yang didapatkan dari: - ENA - Biospi terbuka - Spesimen bedah Pemeriksaan patologi ditujukan untuk melihat tipe histopatologi, diferensiasi atau grading, adanya invasi sel kanker pada pembuluh darah/limfe. Biopsi eksisi adalah tindakan yang bertujuan untuk diagnostik dan sekaligus terapeutik, dikerjakan jika tumor kecil (T1), dengan eksisi luas (1 cm bebas tumor). Biopsi sebaiknya dilakukan dengan “general anestesi” untuk mendaparkan jaringan yang representatif dan sekaligus eksisi luas (pada tumor yang kecil). Pada saat bius umum ini, evaluasi bimanual akan lebih mudah dilaksanakan dan akan mendapatkan informasi yang lebih akurat. Melakukan anestesi lokal langsung pada jaringan tumor tidak direkomendasi karena kemungkinan akan mendorong sel-sel kanker masuk lebih jauh. Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil histopatologi, dan perlu disebutkan adanya diagnosis komplikasi yang ada (disfagia, disfoni), diagnosis ko-morbiditas yang dijumpai.V. TERAP! Penatalaksanaan KRM harus bersifat “multidisipliner”, yang akan melibatkan beberapa disiplin dalam onkologi, yaitu antara lain: - Surgical Oncologist - Oncoplasty surgean - Radiation Oncologist - Medical Oncologist - Oral! Maxillo-Facial Surgeon - Rehabilitation specialise (speech therapist, physical therapist) Objektif pembedahan KRM adalah complete removal of the cancers dan metastasis regional, dan restorasi fungsi rongga mulut (bicara, menelan, mengunyah) dan jalan napas dan secara estetik dapat diterima. Beberapa faktor yang menjadi pertimbangan dalam penentuan modalitas pengobatan yang dipilih adalah: - umur penderita, - keadaan umum dan Karnofsky Score, - — fasilitas yang tersedia, - kompetensi dokter/ ahli bedah, dan - pilihan pasien. Untuk lesi kecil (TI dan T2), tindakan pembedahan dan radioterapi memberikan angka kesembuhan yang kurang lebih sama, kecuali pada T2, radioterapi_ memberikan angka kekambuhan lokal yang lebih tinggi, yang dengan intervensi bedah akan memberikan angka OS, yang sama. UntukT3 dan T4a, kombinasi modalitas bedah, radioterapi dan kemoterapi memberikan hasil yang cukup baik. Pada operable local advanced oral cancer (SCC), pemberian kemoterapi neoadjuvant dilanjutkan dengan pembedahan atau pembedahan dan dilanjutkan dengan radioterapi memberikan hasil yang tidak banyak berbeda. Radioterapi dapat diberikan eksternal ataupun interstitial, Radioterapi memberikan hasil/respon yang lebih baik pada tumor cksofitik fungating, dibandingkan tumor yang endofitik. KRM terutama jenis SCC, memberikan respons yang cukup baik terhadap pemberian kemoterapi. Kemoterapi dipergunakan sebagai terapi neo-adjuvant, terutama pada operable local advanced oral SCC dengan hasil yang sama baik dari segi DFS dan OS, dibandingkan dengan, modalitas bedah dan radioterapipasca bedah/ adjuvant. Pemberian kemoterapi adjuvant belum merupakan modalitas terapi yang established, terutama ditujukan pada mikrometastasis. Beberapa obat kemoterapi yang sering digunakan, antara lain: cisplatinum, bleomycin, 5 fluoro-wracil, carboplatin, taxanes, vincristin, methotrexate, dan pada beberapa tahun terakhir mulai digunakan obat-obat “target molekuler” seperti rixtuzimab (Erbitux), pada SCC yang mengekspresikan protein EGFR (Epidermal Growth Factor R. A. Terapi Kuratif Terapi kuratif ditujukan pada KRM stadium I, II, dan IL 1. Terapi Utama Terapi KRM stadium Idan II (T1, T2) ialah pembedahan atau radioterapi yang masing-masing modalitasterapimempunyai ‘kelebihan” dan “kekuran gannya’. KRM Stadium III dan IV yang masih operable ialah pembedahan, radioterapi neo-adjuvant atau adjuvant dan pada SCC perlu dipertimbangan pemberian kemoterapi, baik sebagai terapi neoadjuvant ataupun adjuvant. Pembedahan Sebagai objektif pengobatan pada KRM adalah: - mengangkat tumor dengan baik dan onkologis (RO surgery), - mengembalikan fungsi bicara, makan/menelan, dan bernapas dengan baik, dan - secara estetika dapat diterima. Sebagai indikasi pembedahan adalah: - operabel, - umur pasien relacif muda, - karnofsky Score baik, dan - tidak terdapat ko-morbiditas yang berat. Dasar Pembedahan KRM adalah: - Eksposur tumor harus baik dan luas (approach ivans-oral, lower cheek/ upper cheek approach, swing mandibulotomy/maxillotomy, Visor flap). - Eksplorasi tumor (perlu palpasi bimanuel preop dengan general anestesia) dan spesimen tumor untuk pemeriksaan histopatologi. - Eksisiluastumor (surgical safety margin yang adekuat), dan mengangkat jaringan sekicar atau tulang rahang yang terkena.- Diseksi KGB leher secara adekuat, dan dengan intensi yang jelas apakah suatu electivelprophylactic neck dissection, therapeutic neck dissection, Jenis atau level ataupun ekstensi diseksi dan sebaiknya dilakukan secara enbloc. - Tentukan radikalitas pembedahan durante operationem dengan teknik potong beku, yaitu dengan mengirimkan jaringan-jaringan tepi sayatan (caving & shaving) untuk margin bebas dari sel rumor. Adannya margin +, harus dilakukan re-eksisi ulang, atau mengubah teknik pembedahan. Margin + harus dihindari, dan adanya margin + pada pembedahan, tidak dapat digantikan dengan modalitas terapi lain. - Melakukan pembedahan rekonstruksi. Eksisi tumor harus diikuti dengan perencanaan rekonstruksi yang diperlukan. Sebagai pedoman terapi untuk KRM dianjurkan seperti tabel di bawah ini: | TI.NO.MO. Eksisiradikal atau —_Kuratif, 50 — Tidak 70 Gy dianjurkan T3,NO.MO TI23.NI.MO 40 Gy \ iN NN “ ANIL 1 Ny 4 nt Ive TiapT.tiapN.M1 Paliatif Paliatif Paliatif Metastase Tidak Tidak cT dianjurkan dianjurkanTerapi Karsinoma Bibir Tl Tm T3-T4a : Eksisi luas (V, W eksisi) atau radioterapi : Eksisi luas (V, W. Eksisi; Estlander atau Abbe Flaps) ; Eksisi luas (Estlander/Abbe flap; Gillies Fan flap; Karapandzic flap; deltopectoral fap) + diseksi supra- omohioid, radioterapi dan (+) kemoterapi (?) SCC sudut mulut/commissura, merupakan lokasi yang sulit untuk bedah, Dalam hal mana perlu dipertimbangkan modalitas terapi yang lain (radio- terapi, kemoterapi) Terapi Karsinoma Dasar Mulut al : Eksisi luas (trams-oral) atau radioterapi T2 : Eksisi luas (tidak melekat pada periosteum) Mandibulectomy + Eksisi tumor (melekat pada periosteum) T3-T4a : Eksisi luas + mandibulektomi (marginal, segmental), diseksi Supra-omohioid (fungsional, klasik) + radioterapi dan + emoterapi ( ?) Terapi Karsinoma Lidah A : Eksisi luas (trams-oral approach) Te : Eksisi luas (trans-oral atau lower cheek approach & swing Mandibulotomy T3-T4a : Eksisi luas/ hemiglosektomi, diseksi leher (supra-omohioid, fungsional, kdasik tergantung N?) + radioterapi + kemo- terapi (?) Terapi Karsinoma Bukal (mukosa pipi) Ti, 12 : Eksisi luas atau radioterapi T3-T4a : Eksisi luas, diseksi leher (supraomohioid, fungsional, klasik) radioterapi + kemoterapi (?) Terapi Karsinoma Ginggiva (mandibula) Ti, 12 13 T4a : Eksisi luas + mandibulektomi marginal : Eksisi luas + mandibulektomi marginal/segmental, diseksi leher (supra-omohioid, fungsional, klasik) + radioterapi + kemoterapi ? : (Infiltrasi tulang) eksisi luas, mandibulektomi segmental + diseksi leher (supra-omohioid, fungsional, klasik) + radio terapi + kemoterapi (?)Surgical approach trans-oral (T1), lower cheek approach (tanpa swing mandibulotomy) | Terapi Karsinoma Ginggiva Maxilla T1-T2 : Eksisi luas + resekst processus alveolaris maxillae T3 : Eksisi luas + reseks? processus alveolaris maxillae Terapi Karsinoma Palatum (SCC) Tl : Eksisi luas sampai periosteum T2 : Eksisi luas sampai tulang palatum T3 : Eksisi luas sampai tulang palarum, diseksi leher, dan radioterapi + kemoterapi ? T4a (infiltrasi culang) : Maksilektomi (tipe tergantung lokalisasi dan luas tumor) diseksi leher, radoterapi + kemoterapi(?). Terapi Karsinoma Retromolar T1,1T2 : Eksisi luas dengan mandibulektomi marginal 3: : Eksisi luas dengan mandibulektomi marginal/segmental radioterapi dan kemoterapi(?) T4a : Eksisi luas dengan mandibulektomi segmental, diseksi leher radioterapi + kemoterapi (?) Approach pembedahan adalah lower cheek approach + swing mandibulotomy (lateral atau paramedian). Hal ini mengingat lokasi | retromolar yang tersembunyi.Gambar 3.9 Approach pembedahan pada KRM Keterangan gambar: a. Peroral b. Mandibulektomi c. Lower cheek flap d. Visor flap e. Upper cheek flapDiseksi KGB Leher Tipe diseksi leher yang dilakukan tergantung ada tidaknya pembesaran KGB, dan masih terdapat kontroversi apakah diseksi profilaktik akan memperpanjang DFS ataupun OS. Profilaktik diseksi Jeher minimal dilakukan Selective neck dissection > supraomobyoid neck dissection. Secara umum untuk KRM dengan T3 dan T4a, untuk penanganan NO, dapat dilakukan dengan pembedahan (elective or prophylactic Neck Dissection) atau dengan elective radiation therapy. Pada N1 dan seterusnya, sebaiknya dilakukan radical neck dissection (classical/functional). Ada kecenderungan untuk melakukan diseksi leher yang bersifat selektif dan extended selective Neck Dissection, hal ini untuk mengurangi morbiditas yang terjadi pada RND yang klasik. Pemberian radioterapi regional sebagai adjuvant, bergantung pada hasil pemeriksaan patologi KGB leher, misalnya jumlah KGB yang mengandung metastasis, ekstensi ekstra-kapsuler, dan terinfiltrasinya jaringan lunak leher. Untuk KRM dengan T4b, terapi terurama dengan radioterapi dan atau kemoterapi sebagai neoadjuvant > respons tidak komplet > salvage surgery. Approach Pembedahan (Insisi) KGB leher Di bawah ini terdapat beberapa pilihan approach atau insisi yang dapat dilakukan untuk melakukan diseksi KGB leher, Dianjurkan bagi abli bedah untuk menggunakan approach yang paling dikuasainya, Gambar 3.10 Insisi pada Diseksi KGB Leher Kanker Rongga Mulut a == = BELokasi atau level yang akan dilakukan diseksi tergantung dari pembesaran KGB, lokasi tumor primer pada rongga mulut, stadium T tumor primer, grading histologis. Gambar 3.11 Insisi pada Diseksi KGB (lanjutan) (Gambar dikutip dari Watkinson, Gaze & Wilson, 2000) 2. Terapi Adjuvant Radioterapi Radioterapi dapat diberikan sebagai terapi utama (pada T1, T2) dan dapat diberikan sebagai terapi tambahan terhadap pembedahan. Radioterapi dapat diberikan: - Pascabedah (adjuvant radiation therapy). Diberikan pada T3, T4 pasca bedah, margin +/ radikalitasnya diragukan, ekstensi ekstrakapsuler dari KGB, kontaminasi lapangan pembedahan/tumor rupture dsb. - Prabedah (neo-adjuvant radiation therapy). Diberikan pada KRM yang operabilitas diragukan atau inoperable. Teknik radioterapi yang dapat digunakan adalah: - Cobalt60, LINEC dengan dosis antara 50-70 Gy - Brachytherapy > implantasi sumber radioterapi pada tepi tumor, baik preoperatif maupun post operatif pada tumor bed- Jarum irridivm atau radium diimplantasikan intratumor dengan dosis radiasi 20-30 Gy Pembedahan Modalitas bedah dapat diberikan sebagai adjuvant therapy, yaitu pada keadaan tumor yang mengecil, terapi tidak tuntas dengan radioterapi ataupun kemoterapi neoadjuvant, Terapi bedah juga dilakukan pada rekuren tumor pascabedah sebelumnya, radioterapi ataupun kemoterapi. Kemoterapi Kemoterapi memberikan hasil yang cukup baik pada KRM jenis SCC. Evident base class A (RCT), pemberian kemoterapi regimen cisplatinum + 5FU yang diberikan secara concomitant dengan radioterapi pada KRM stadium lanjut lokal yang operable dibandingkan dengan grup yang hanya dilakukan pembedahan primer dan radioterapi, menunjukkan hasil yang tidak berbeda (Donovan & Conley, 2008). Pemberian kemoterapi pada KRM SCC, biasanya dibetikan bersamaan dengan radioterapi. Beberapa jenis kemoterapi yang sering diberikan bersama radioterapi antara lain: i 1. Cisplatinum + 5FU + Radioterapi Selama Radiasi Cisplatinum 20 mg/m? perhari (hari 1— 2) setiap minggu (3-4 sikdus) 5 FU 500 mg/m? /hari (hari 1-2) setiap minggu ( 3-4 siklus) Radioterapi dosis total 70 Gy 2. Cisplatinum + Paclitaxel + Radioterapi. Selama Radiasi Cisplatin 20 mg/m? setiap minggu (hari ke-2) selama 7 minggu RT Paclitaxel 30 mg/m? setiap minggu (hari I) selama 7 minggu Radioterapi dosis total 70 Gy 3. Carboplatin + 5FU + Radioterapi Selama Radiasi Carboplatin 70 mg/m? setiap hari selama 4 hari diulang setiap 3 minggu 5 FU G00 mg/m?*/24 jam > continuus infusion sclama 4 hari diulang setiap 3 minggu Radioterapi total 70 Gy116 4, Cisplatinum + Radioterapi + (diikuti) Cisplatin & SFU Selama Radiasi Cisplatin 100 mg/m? setiap 21 hari > 3 siklus (total dosis 300mg/ m Radioterapi total dosis 70 Gy/Leher 50 Gy Pasca Radiasi Cisplatin 80 mg/m? setiap 28 hari (3 siklus) 5 FU 1.000 mg/m infus selama 24 jam > 4 hari, diulang setiap 28 hari Cara pemberian dan premedikasi secara detail dapat dibaca pada buku tentang kemoterapi, yang kami anjurkan adalah buku: Hematology-Oncology 1 Therapy dari Boyiadzis ct al., 2007, Seksi Head e Neck Cancer oleh Donovan & Conley karena mudah dibaca. Pemberian terapi konkomitan kemoterapi dan radiasi memberikan efek toksik yang berat, antara lain mukositis berat, supresi boxe marrow, vomitus, kesulitan menelan, sehingga harus diperhatikan terapi suportif. Pada keadaan berat dapat dilakukan feeding gasytrostomy/jejunostomy. pig Jayuey UeeUeSyejeyeuay UeNpUeY At Pemberian kemoterapi secara khusus dapat dilakukan secara vascular ani access, yaitu arterial infusion, yaitu dengan melakukan vena saphena magna . interposition graft pada a.carotis externa, setelah memberikan percabangan a.thyroidea superior. Graft ini dibuat sebagai alpha loop (agar tidak terjadi tekukan/ sinking, dan diletakkan di superficial dari m. sternocleidomastoideus agar | dapat diraba melalui kulit leher, dan dapat disuntikkan kemoterapi. Perlakuan terhadap akses arteri ini sama dengan chemoport, yaitu dengan menyuntikkan heparin secara rutin, baik sebelum maupun sesudah kemoterapi. B. Terapi Komplikasi Terapi terhadap komplikasi, terutama ditujukan pada komplikasi yang akan membahayakan penderita, seperti: - adanya perdarahan, - adanya kesulitan bernapas, dan - adanya kesulitan makan. Mayoritas penyebab kematian akibat KRM karena kegagalan lokal dan regional. Hal ini terjadi karena adanya pertumbuhan tumor di rongga mulut ataupun leher yang tidak dapat dikontrol. EE,117 Terapi terhadap komplikasi tersebut, antara lain: Terhadap perdarahan - Ligasi arteri seperti a.carotis externa ipsilateral atanpun bilateral - Embolisasi arteri Terhadap sumbatan napas - Trakheostomi Terhadap kesulitan makan/menelan - gastrostomi/jejunostomi C. Terapi Suportif Terapi suportif terutama bertujuan untuk memberikan suport terhadap terapi utama dan mengoreksi kelainan yang ada. Misalnya, memberikan nutrisi, memberikan transfuse, dan sebagainya. D. Terapi Paliatif Terapi paliatif bertujuan terutama untuk meningkatkan kualitas hidup penderita (Quality of Life), dan membantu mengurangi beban keluarga yang merawat. Pada dasarnya, menghilangkan gejala-gejala atanpun keadaan yang menggangeu hidup dan aktivitas penderita. ‘Terapi paliatif diberikan pada penderita yang secara onkologis tidak dapat disembuhkan lagi, seperti: - KRM stadium IV dengan metastasis jauh yang tidak respons dengan pengobatan, - _ adanya ko-morbiditas yang buruk sehingga harapan hidup penderita pendek, - kegagalan terapi kuratif, dan - — usia lanjut. Beberapa masalah yang timbul pada KRM stadium lanjut adalah: Lokoregional > Ulkus di mulut/leher - Bau (odor ex ore) - Sulit makan/sulit menelan - Fistula oro-kutan Ranker Ro ga Mulut : ong SSS SSSSistemik - Nyeri hebat - Baruk - Sesak napas - Sulit bicara Pengobatan paliatif untuk nyeri adalah mengikuti Step Ladder Pain Management dari WHO. Bau mulut, misalnya dengan obat-obat antibiotika, antijamur, higiene mulut. Ulkus yang bau diberikan metronidazole powder. Sesak napas, sulit makan/menelan, perdarahan lihat pada terapi komplikasi. E. Terapi Metastasis pada KRM Satu-satunya terapi terhadap metastasis dari KRM adalah kemoterapi dan terapi target molekul. Regimen kemoterapi dan terapi target molegul yang digunakan, antara lain: 1 2 3. 4, 5 6 Le Cetuximab + Radioterapi Methotrexate (sebagai obat tunggal) Cisplatin (sebagai obat tunggal) Docetaxel (sebagai obat runggal) Gefitinb atau Erlotinib (oral epidermal growth factor inhibitors) Cisplatinum + 5FU Carboplatin + SFU Dosis. Cara pemberian dan hasil penelitian yang ada, dapat dibaca pada Seksi Head e Neck Cancers dari Donovan & Conley, 2007. Buku Hematology & Oncology Therapy dari Boyiadzis et al, 2007. Pemberian radioterapi seperti pada metastasis tulang juga dapat digunakan terutama untuk mengurangi nyeri.VI. ALGORITME Leukoplakia/Eritroplakia Hilangkan faktor penyebab Sitologi eksfoliatif (Papanicoleau) Klas Il f Klas III Ulangan sitologi Bila 2x ulangan sitologi hasilnya tetap Klas I-III Bagan 3.13 : Algoritme Lesi Prakanker Leukoplakia dan Eritroplasia| Lesi yang dicurigai KRM lem Biopsi insisional Ganas Tak ganas Tak Ganas Tak radikal Radikal Re-eksisi/ radioterapi lokal radioterapi eksisi Inoperabel / meragukan (igt T4a atau T4b?) Kemo dan / radiote! lokal preoperatif operabel inoperabel Eksisi luas Eksisi luas + deseksi KGB Icher selektif* / radioterapi lokoregional Tak radikal radikal | Radioterapi lokeregional + (sitostatika) Re-eksisi / radioterapi lokal Meta kgb (+) Meta kgb (-) | Radioterapi lokoregional + (sitostatika) | T high grade Bagan 3.14 : Algoritme Prosedur Diagnostik KRM Radioterapi Radioterapi lokal lokoregional eeePada Tumor T1 dan T2, perlu diberikan radioterapi adjuvant jika hasil patologi menunjukkan adanya infiltrasi perineural, limfatik ataupun vaskuler. N POSITIP 'N 1,2/ operabel Diseksi leher radikal (RND) dengan / tanpa tadioterapi lokoregional*) NN 3/ inoperabel Radioterapi preoperatif Operabel T di radioterapi Radioterapi “| lokoregional Tnoperabel T diradioterapi T dioperasi Radioterapi Sisa (+) lokoregional + (sitostatika) Diseksi Icher radikal (RND) + radioterapi lokoregional + (sitostatika) | ND parsial / | RND modifikasi Radioterapi 4 lokoregional + | (sitostatika) Bagan 3.15: Algoritme Penatalaksanaan SCC rongga mulut dengan N-+ (Positif) |M POSITIP Sitostatika + paliatif (bila perlu) : operasi (trakeostomi, gastrostomi) radioterapi medikamentos [OR RESIDIF Terapi primer operatif Terapi primer radioterapi Operabel inoperabel Operabel inoperabel Operasi Radioterapi operasi sitostatika + + + Radioterapi (sitostatika) sitostatika + (sitostatika) Bagan 3.16 : Algoritme Penatalaksanaan SCC rongga mulut dengan M+ (metastasis jau PERLAKUAN PADA MANDIBULA Tumor lekat mandibula radiologis Jarak dengan tumor < 1 cm Infiltrasi tulang (-) Infiltrasi tulang (+) Sree | Reseksi segmental enblok Reseksi marginal enblok Bagan 3.17 : Algoritme Perlakuan pada MandibulaREKONSTRUKSI Mandibula Rekonstruksi temporer dengan Protese (obiuratar) kawat plate & screws Menutup defek palatum Rekonstruksi segera Local flap Distant flap Free vascularized flap Rekuren (-) Rekonstruksi permanen Penanganan tumor tandur tulang tesidif Free graft Microvascular Graft Compound flap Bagan 3.18 : Algoritmen Pembedahan Rekonstruksi pada SCC rongga mulutVil. LAMPIRAN Klasifikasi Kanker Rongga Mulut 1. KANKER BIBIR coo Bibir atas, bagian luar CcOO.0 _ Bibir, bagian dalam coos Bibir bawah, bagian luar coo.!| Sudut bibir co0.6 Bibir, bagian luar COO.2 _ Bibir, tumpang tindih coo.8 Bibir atas, bagian dalam COO.3 __Bibir, tanpa spesifikasi cOo.9 Bibir bawah, bagian dalam COO.4 aE = nll 3. KANKER LIDAH, BAGIAN LAINNYA co2 Lidah, permukaan dorsal CcO2.0 Lidah, tonsil lingua CcO2.4 Lidah, bagian tepi CcO2.1 Lidah, tumpang tindih CO2.8 Lidah, permukaan ventral CO2.2 Lidah, tanpa spesifikasi CO2.9 Lidah, 2/3 bagian anterior CO2.3 5. KANKER DASAR MULUT co4 Dasar mulut, anterior cO4.0 DM, tumpang tindih Cc04.8 Dasar mulut, lateral co4.1 i Mukosa pipi c06.0 Mulut, tumpang tindih C068 Vestibulum oris Ccoé.| Mulut, tanpa spesifikasi CO6.9 Regio retromolar C06.2125 | Prosedur Skrining Skrining adalah prosedur untuk dapat menemukan kanker/KRM dalam | stadium dini, terutama sebelum menimbulkan gejala klinis. Dapat dilakukan secara individual ataupun massal (jika memenuhi persyaratan yang aca). Prosedur skrining (individual dan massal), antara lain: 1. Pemeriksaan dengan Toluidine Blue Dasar dari pemeriksaan toluidine blue adalah sel kanker akan mengab- sorbsi warna biru, sedangkan jaringan normal tidak. Lesi prakanker tidak konstan, ) Menurut Mashberg 1981, teknik pemberian toluidine blue adalah sebagai NM i berikut: = | Kumur dengan larutan asam asetat 20 detik S Kumur dengan air 20 detik (2 kali) 2 Kumur dengan larutan toluidine blue 1% 5-10 ce = Kumur lagi dengan larutan asam asetat 1 menit Ni Kumur dengan air Evaluasi hasil pemeriksaan dilakukan 24 jam kemudian, pemeriksaan ini memiliki sensitiviras dan spesifisitas sebesar 90%. 2, Pemeriksaan Endoskopi Pemeriksaan endoskopi, terutama flexible fiberoptic, penting dan harus rutin dilakukan pada penderita kanker rongga mulut, faring, laring dan esofagus, Tujuan pemeriksaan ini adalah mencari synchronous cancers dan pada saat follow up mencari metachronous cancers mengingat adanya field cancerization, 3. Pemeriksaan Sitologi Pemeriksaan sitologi dapat berasal dari sel-sel exfoliatif atau dari cucian mulut, ataupun dari spesimen kerokan dati lesi di rongga mulurt, baik lesi prakanker ataupun lesi yang dicurigai. Hasil sitologi dapat berupa: Klas I-IN—: Lakukan ulang sitologi 3 bulan lagi. Jika ulangan sitologi tetap sama kelas J — III, lakukan biopsi. Kas IV-V_ : lakukan biopsi. Jika sitologi berasal dari sel exfoliatif > pemeriksaan klinis secara teliti dan endoskopi untuk mencari lesi.4, Pemeriksaan terhadap telomerase Enzim telomerase dapat merupakan marker protein dari KRM. Adanya enzim telomerase pada "air cucian mulu” pasien atau peserta skrining, harus dilakukan pemeriksaan klinis secara lebih teliti, endoskopi dan jika diperlukan biopsi. 5. PET-Scan, merupakan pemeriksaan imaging yang sangat sensitif untuk menemukan tumor primer yang kecil (pada unknowntoccult primary tumor) dan adanya metastasis. Vill. FOLLOW UP Jadwal Follow Up. 1. Dalam 3 tahun pertama —: setiap 3 bulan 2. Dalam > 3 tahun—5 tahun : setap 6 bulan 3.>5 tahun : setiap 1 tahun seumur hidup Tahun pertama merupakan masa kritis untuk terjadinya rekurensi Lokal. Setiap tahun dilakukan pemeriksaan imaging onkologis seperti foto toraks, USG hepar (jika ada indikasi) dan bone scan jika ada indikasi. Pasien dengan pascaradiasi di daerah leher kepala, pemeriksaan fisik, USG tiroid (kemungkinan adanya nodul maligna pada tiroid) dan jika ada indikasi dilakukan pemeriksaan fungsi tiroid.127 \ ca TT . a iain My UN NN —— I NN NW a Mi i ni AA a ANT NN Ce My iu ] L i) n] NN i ii \ i Mi I t | if N\ TAN NK ni i i A i NAN \ NW A A RAN iN N\\ , abl n\ AN \\ IN iit ‘\ i‘ i iN i i ny i NY WN A | ANH i ai > ; A My i ) | \\ A Le i i i i) i a i IN : i a cae SA ci i i ANS WAN aN ‘a Nt ii iN \\\) NN nt A — i i fee Y [ee Leas \ a ce MN AN tl LAAN a a | N Nt NY a Kt in it a Ni A i | ) ‘a M\ ‘\ Ni NK Kanker Rongga Mulutpljos J8uey UeeMesyefereuay ueNpULg X. DAFTAR PUSTAKA Benneth J.A., Deol PR, Abrahams J.J., 2007: Imaging of Patients with Oral Cancer. . In Werning J.W., (editor), Oral Cancer. Diagnosis, Management, and Rehabilitation. Thieme. New York. 6: 54-65. Budd M.E., Evans G.R.D., 2007: Reconstruction of The Cheek, , In Werning J.W, (editor), Oral Cancer. Diagnosis, Management, and Rehabilitation. Thieme. New York. 16: 194-199. Carew J.F, Shah J.P, 2001: Cancer of The Head and Neck. In Blaad K.L., Daly J.M., Karakousis C.P, (editors), Surgical Oncology, Contemporary Principles & Practice. Pp 519-525. Gavilan J., Herranz J., DeSanto L.w., Gavilan C., 2002: Functional and Selective Neck Dissection. Thieme. New York. Genden E.M., Kao J., Packer $.H., 2008: Carcinoma of Oral Cavity. In Genden E.M., Varvares M.A.,(editors), Head and Neck Cancer. An Evidence- Based Team Approach. Thieme. New York. 1: 1-23. Gillison M.L., 2007: Chemotherapy. . In Werning J.W., (editor), Oral Cancer. Diagnosis, Management, and Rehabilitation. Thieme. New York, 2: 251— 261. Greene EL., Balch C.M., Fleming LD., Fritz A.D.G., Haller D.G., Morrow M., Page D.L., 2002: AJCC Cancer Staging Book. TNM Classification of Malignant Tumors. Springer-Verlag, Heidelberg. Koch W.M., Stafford E., Bajaj G., 2009: Cancer of Oral Cavity, General Principles & Management. In Harrison L.B., Sessions R.B., Ki Hong W., (editors), Head and Neck Cancer. A Multidisciplinary Approach. 3 Edition. Molers-Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. 13. Part A: 250-264, Landsford C.D., Futran N\D., Izzard M.E., 2007: Reconstruction of Maxilla. . In Werning J.W., (editor), Oral Cancer. Diagnosis, Management, and Rehabilitation. Thieme. New York. 19: 226-236. Langstein H.N., Evans G.R.D., 2009: Lip Reconstruction. In Bucler C.E, (editor), Head and Neck Reconstruction. Saunders-Elsevier. London. 5: 127-138.129 Lydiatt W.M., 2007: Staging of Oral Cancer, In Werning J.W., (editor), Oral Cancer. Diagnosis, Management, and Rehabilitation. Thieme. New York. 7: 66-71, Mashberg A., 1981: Tolonium Chloride (toluidine) rinse. A Screening method for Recognition of SCC. Continuing Study of Oral Cancer. J.A.M.A, VI, 245; 2408-2410, Medina J.E., Houck Jr J.R., 2004: Surgical Management of Cervical Lymph Nodes, In Harrison L.B., Sessions R.B., Ki Hong W/, (editors), Head and Neck Cancer. A Multidisciplinary Approach. 2™ Edition. Lippincott ‘Williams & Wilkins. Philadelphia. II. 13: 203-227. Mendenhall W.M., 2009: Cancer of The Oral Caviy. Radiation Therapy. In Harrison L.B., Sessions R.B., Ki Hong W., (editors), Head and Neck Cancer. A Multidisciplinary Approach. 3“ Edition. Molers-Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. 13. Part C: 278-284, Moyer J.S., Chepeha D.B., Teknos T.N., 2007: Reconstruction of the Tongue. In Werning J.W., (editor), Oral Cancer. Diagnosis, Management, and Rehabilitation, Thieme. New York. 17: 200-208. Muller S., 2007: Oral PreCancer. In ‘Werning J.W., (editor), Oral Cancer. Diagnosis, Management, and Rehabilitation. Thieme. New York, 2: 8— I? Myers E.N., Simental Jr A.A., 2003: Cancer of The Oral Cavity. In Rhys Evans PH., Montgomery PQ., Gullane PJ.(editors), Principles and Practice of Head and Neck Oncology, Martin Dunitz. London. 13: 279-320. Neligan P, Gullane PJ., ‘Werning J.W., 2007: Reconstruction of the Lip. . In Werning J.W., (editor), Oral Cancer. Diagnosis, Management, and Rehabilitation. Thieme. New York, 15: 180-193. O'Malley B.B., Mukherji $.K., 2009: Cancer of Oral cavity, Radiologic Imaging Concerns, In Harrison L.B., Sessions R.B., Ki Hong W., (editors), Head and Neck Cancer, A Multidisciplinary Approach. 3“ Edition. Molers- Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. 13. Part B: 265— 277, Patel S.G.,Archer DJ., Henk J.M., 2003: Tumours of Oral Cavity. In Rhys Evans PH., Montgomery P.Q., Gullane PJ.(editors), Principles and Practice of Head and Neck Oncology. Martin Dunitz, London. IL. 11: 163-192. Renner G,J., Zitsch II] R.P, 2003: Cancer of The Lip. In Myers E.N., Suen J.¥., Myers J.N., Hanna E.¥.N,, (editors), Cancer of The Head and Neck. 4" Edition. 12: 251-278. = Nanker Rongga Mulutog sayuey Ueeuesyejereuag UenpueY 130 Sturgis E.M., Wei Q., 2007: Epidemiology of Oral Cancer. In Werning J.W., (editor), Oral Cancer. Diagnosis, Management, and Rehabilitation. Thieme. New York. 1: 1-7. Watkinson J.C., Gaze M.N., Wilson J.A., 2000: Tumours of The Lip & Oral Cavity, In Watkinson J.C., Gaze M.N., Wilson J.A. (editors), Stell & Marans Head and Neck Surgery. Butterworth & Heinemann, Oxford. 15: 275-318. Werning J.W., Mendenhall W.M., 2007: Cancer of The Lip. . In Werning J.W,, (editor), Oral Cancer. Diagnosis, Management, and Rehabilitation. Thieme. New York. 9: 78-88. Werning J.W., Mendenhall W.M., 2007: Cancer of The Buccal Mucosa. In Werning J.W., (editor), Oral Cancer, Diagnosis, Management, and Rehabilitation. Thieme. New York. 10: 89-96 Werning J.W., Mendenhall W.M., 2007: Cancer of The Oral Tongue and Floor of Mouth, In Werning J.W., (editor), Oral Cancer. Diagnosis, Management, and Rehabilitation. Thieme. New York. 11: 97-118. ‘Werning J.W., Mendenhall W.M., 2007: Cancer of the Lower Alveolar Ridge and Retromolar Trigone. In Werning J.W., (editor), Oral Cancer. Diagnosis, Management, and Rehabilitation. Thieme. New York. 12: 119-140. Werning J.W., Mendenhall W.M., 2007: Cancer of The Hard Palate and Upper Alveolar Ridge. In Werning J.W., (editor); Oral Cancer. Diagnosis, Management, and Rehabilitation. Thieme. New York. 13: 141-158. ‘Werning J.W., Mendenhall W.M., 2007: Management of The Neck. In Werning J.W,, (editor), Oral Cancer. Diagnosis, Management, and Rehabilitation. Thieme. New York. 14: 159-180. WHO 2007: “ICD-0. Internasional Classification of Disease for Oncology. 2nd ed. WHO, Geneve”. WHO 2007: “ICD-10 Internasional Classification of Disease and Related Health Problems, WHO, Geneve”. Rubin P, Hansen J.T:, 2008: TNM Staging Atlas. Wolters-Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. Villaret D.B., 2007: Reconstruction of Mandible. In Werning J.W., (editor), Oral Cancer. Diagnosis, Management, and Rehabilitation. Thieme. New York. 18: 209-225. Zafiral A.A., Tjindarbumi D., Ramli M., Lukitto P., Reksoprawiro S., Handojo D., Darwis I., Suardi D-R., Dimyati A., 2004: Protokol PERABOI 2003. Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia. Jakarta.AB IV Kanker KulitKanker kulit dibedakan atas kelompok melanoma dan kelompok nonmelanoma. Yang dimaksud sebagai kelompok nonmelanoma adalah karsinoma sel basal (BCC= Basal Cell Carcinoma), karsinoma sel skuamous (SCC= Squamous Cell Carcinomna) dan karsinoma adneksa kulit, Sementara melanoma maligna dipisahkan karena mempunyai “kelakuan klinis” yang sangat berbeda. Dalam penatalaksanaan kanker kulit ini, harus pula diketahui lesi prakanker, antara lain actinic keratosis, kerato-acanthoma, Bowen's disease, erythroplasia Querat, xeroderma pigmentosum.PANDUAN PENATALAKSANAAN MELANOMA MALIGNA I. PENDAHULUAN Melanoma maligna adalah neoplasma maligna yang berasal dari sel melanosit, yang berada, baik di kulit (cutaneus malignant melanoma) maupun di mukosa (rongga mulut, anus, vulva/vagina > mucosal malignant melanoma). Melanosit terdapat pada lapisan ektodermal (ectodermal junctional cell), yang berlokasi antara stratum basalis epidermis dan stratum papilare dari dermis. Melanoma maligna dapat muncul secara de novo ataupun berasal dari nevus/nevi yang telah ada sebelumnya. Di USA, ditemukan kurang lebih 60.000 penderita baru dengan invasive malignant melanoma setiap tahunnya, dan insiden melanoma maligna adalah 1 di antara 49 laki, dan 1 di antara 73 pada wanita menderita melanoma maligna (Lange et al., 2008). Melanoma maligna dapat terjadi pada semua usia dan bahkan pada usia muda. CDC U.S.A. melaporkan pada tahun 2002 sebanyak 475 kasus baru pada penderita usia < 20 tahun, dan risiko terus meningkat dengan bertambahnya umur. Insiden melanoma maligna pada laki-laki dan wanita kurang lebih sama pada usia di bawah 50 tahun, dan lebih tinggi pada laki-laki di usia >50 tahun. Kematian akibat melanoma maligna dilaporkan cukup tinggi meskipun menurun karena kesadaran masyarakat yang semakin meningkat tentang kanker ini dan perlunya memeriksakan dini.Faktor risiko terjadinya melanoma maligna, antara lain adanya eksposur terhadap sinar ultraviolet (baik uVA dan uVB) terutama pada populasi kulit putih (fair skin) dengan tendensi kena luka bakar atau pernah luka bakar karena sinar matahari. Lesi kulit kongenital seperti giant congenital nevi, lesi seperti atypical nevi atau dysplastic nevi. Pasien yang pernah menderita melanoma, mempunyai risiko 5% tinggi untuk menderita melanoma kedua dan seterusnya, Perubahan genetik berhubungan dengan insiden melanoma maligna, seperti adanya perubahan/mutasi pada “gen” di enam lokasi kromosom, yaitu kromosom 1, 6, 7, 9. 10 dan 11. Murasi pada kromosom 9p21, berhubungan dengan familial/genetic susceptability terjadinya melanoma maligna. Mutasi pada gen di kromosom 10, dan 11 berhubungan dengan insiden melanoma maligna lutaneus. Perubahan gen spesifik adalah adanya mutasi pada gen B-raf, ditemukan pada 60-70% penderita Melanoma maligna (Feig, et al., 2006). Beberapa gen lain yang turut berperan pada melanoma maligna antara lain p53, RAS oncogene, p16 yang berperan pada proliferasi sel, diferensiasi, apoptosis. Deteksi dini melanoma maligna merupakan hal yang krusial dan menyebabkan turunnya angka mortalitas. Adanya ABC Rule dari New York University Melanoma Cooperative Group yang kemudian mengalami tambahan atau modifikasi DER merupakan ”pegangan” penting adanya perubahan lesi jinak menjadi prakanker atau kanker (melanoma maligna). ABCDEF tersebut, antara lain: Asymmetry of the lesion Border irregularity (or distinctiveness) Color variation Diameter > 6 mm Existing melanocytic nevi with recent change in color, size and shape Finding a new pigmented lesion, especially in person > 40 years Il. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI Melanoma insicu Lentigo malignant melanoma (LMM) Superficial spreading malignant melanoma (SSM) Nodular malignant melanoma (NMM) Acral lentigenous melanoma (ALM) Melanoma yang tidak terklasifikasi (Malignant Melanoma, NOS) GS abs G8 i ee Subtipe melanoma yang lebih jarang dijumpai 7. Desmoplastic melanoma 8. Epithelioid cell melanoma9. Spindle cell melanoma 10. Ballon cell melanoma 11. Blue nevus malignant 12. Malignant melanoma in giant pigmented nevi (Dikutip dan dimodifikasi dari Greene FL., Fleming ID., et al., eds. ACC Caneer Staging Manual. 6” Edition 2002. Springer. New York). lil. STADIUM KLINIS DEFINITION OF TNM STAGE GROUPINGS Tia = Melanoma §1 mm in thickness and lavel Il or ln (3 Ill, No Uleeration THe No Mo Tih atie Tib NO bio Melanome $1 mm in thickness and laval I or rae ta Vor with Ulceration Tea Melenome 1, 01-2 mm in thickness, no ulosrati No No regional lymph node metasiatis | Stage WA/B/C T2p NO MO Taa NO MO Tab NO MO Taa No MO Tab NO MO Tas Molanema 1,01-2eren in thiserass. with voaration Tse Nolanema 2.01-4:men in thaskrass, ne alceration To Nolanoma 2.01.4 nmin thiskrans, wilh uicerailon 4a ‘Matanomamd romain tickness, 10 eration 40 Malanoma>4 rim in icores6, wih woaration Mt Mesackaca in ane lymph nog Nia Theda Nia MO Glnically occu {mleroscopl] malastess twa Nea MO Nz ‘Metestasis in 2-3 yah nodes or inirarmphatc regional rmolaslanis withoud nade! metestess Naa Clinical occult (microscopic) matastas's WA, (alicus Tita Nin MO Tb Nae MO Tisda Nib MO ‘Tita Nab MO ‘Tiesahy Neo MO Tso Nib MO Thea 2b MO AnyT Na MO Nib ‘Clirseally apparent (macroscopic) metastasis N2b ‘Clinically apparant (macroscopic) metastasis Nac Satelite of n-transit metastals without vedtot metastasis Matastasts in four or mare ra nodes, oF matted metasiatc fetes semen eto sSatalite(s) wth metaotasts io regional noco(s) BAC Bistant mottos eee Any Any N MY min fe Metastasis to stun, subculangcus tissues or distant ymph nodes - mith Mitastasis to tng Mie ‘Motastasis to all athes viecoral sites or any site with] can elevated sarum LOH lv } Gambar 4.| Stadium TNM pada Melanoma Maligna berdasarkan AJCC 2002 (Dikutip dari Rubin & Hansen, 2008)Klasifikasi Mikroskopik/Micre-Staging Selain stadium TNM seperti di atas, klasifikasi atau stadium mikroskopis juga dilakukan berdasarkan hasil pemeriksaan T dari spesimen biopsi atau bedah. 1. Klasifikasi Clark Level I : Sel melanoma masih terdapat pada epidermis (membrana basalis intak/utuh Level 2 : Sel melanoma menembus membrana _basalis sampai stratum papilaris Level 3 : Sel melanoma menginvasi sampai perbatasan antara stratum papilaris dan stratum tetikularis dermis Level 4 : Sel melanoma menginvasi sampai dengan stratum retikularis dermis Level 5 : Sel melanoma menginyasi sampai jaringan subkuran atau lebih 2. Klasifikasi Breslow Level I : Sel melanoma menginvasi sampai kedalaman < 0,76 mm Level 2 : Sel melanoma menginvasi sampai kedalaman 0,76-1,5 mm Level 3 : Sel melanoma menginvasi sampai kedalaman > 1,5 mm IV. DIAGNOSIS A. Pemeriksaan Klinis 1. Anamnesis Anamnesis ditujukan untuk mencari faktor-faktor risiko, adanya lesi pra- kanker sebelumnya, adanya riwayat menderita melanoma sebelumnya, riwayat luka bakar o.k. sinar matahari, peketjaan sehari-hari yang ter- ekspos matahari, riwayat keluarga. 2. Pemeriksaan Fisik Adanya ujud kelainan kulit (UKK) yang berupa “tahi lalat/menyerupai nevus’, atau bahkan berubah menjadi “tidak berwarna” (amelanotik melanoma maligna). Beberapa perubahan dari lesi tersebut, di atas ancara lain: A =asimetri B= border atau batas yang tidak teratur C= color atau warna yang berubah D = diameter membesar atau dengan diameter > 6 mmE_ = Existing Nevi > changes in size, color = Versi Indonesia > elevasi, permukaan tidak teratur = £volution > perubahan pada lesi yang telah ada F = Finding a new pigmented lesions in man > 40 years Pemeriksaan pada telapak kaki dan tangan, sub-ungual/di bawah kuku, terutama bagi populasi berkulit berwarna atau hitam, (acral lentigenous malignant melanoma). Pemeriksaan terhadap melanoma maligna kutaneus > rongga mulut, mukosa ano-rektum, vulva dan vagina. Pemeriksaan KGB regional secara teliti. Pemeriksaan terhadap kemungkinan adanya metastasis jauh, seperti hati, paru, yang lebih jarang adalah tulang, usus, vesica urinaria. 3. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang, seperti: a. Radiologi: terutama ditunjukan untuk melihat ekstensi melanoma pada tulang dan metastasisnya. Rutin dilakukan Toraks foto melihat metastasis paru. USG abdomen melihat metastasis hati, KGB para-aorta, para-iliaca CT Scan > metastasis organ intra-abdominal, paru. PET Scan, meskipun kedua pemeriksaan terakhir tidak rutin dilakukan kecuali telah terdapat simptom atau gejala yang jelas. b. Pemeriksaan laboratorium ditujukan pada adanya aktivitas tumor, metastasis pada hati/liver. Pemeriksaan yang rutin dilakukan adalah fungsi hati, LDH. c. Sitologi 8 Patologi Spesimen sitologi didapatkan dari biopsi jarum halus, ataupun “inprint cytology” . Spesimen untuk patologi didapatkan dari biopsi atau bedah. Biopsi harus dikerjakan secara hati-hati agar tidak mendorong sel tumor/melanoma lebih dalam lagi. Lesi > 2 cm dilakukan biopsi insisional atau dengan punch biopsy (dengan “tang”), dan dilakukan sedemikian rupa agar tidak mendorong sel tumor masuk lebih dalam dan tidak mengganggu operasi definitif (arah dan besar insisi), dan memudahkan penutupan luka. Biopsi insisi harus mengenai seluruh lapisan lesi untuk kepentingan microstaging.4 Pemeriksaan patologi penting untuk mengetahui tipe histologis melanoma, dan klasifikasi mikroskopis kedalaman infiltrasi tumor. Lesi <2 cm, dilakukan eksisi biopsi yang berarti bertujuan diagnostik sekaligus terapi. Untuk cujuan ini, diperlukan surgical safety margin yang baik (negatif), dan luas margin tergantung dari diameter dan tipe histoparologi melanoma maligna. Rata-rata margin bebas tumor adalah antara 1-2 cm dari tepi tumor. Metastatic Malignant Melanoma of Unknown Primary> kurang lebih 5% dari metastatic of Unknown Primary, berasal dari melanoma maligna. Dari laporan MSKCC, John Wayne Cancer Center dan Pennsylvania menunjukkan bahwa prognosis dari pasien di atas sama atau bahkan lebih baik dibandingkan dengan adanya metastasis KGB regional dan tumor primer yang diketahui. Melanoma maligna mucosal biasanya didapatkan pada mukosa mulut, anus, dan vagina, dan pada umumnya mempunyai prognosis yang lebih buruk, ‘Terapi pembedahan sebaiknya tidak ekstensif-eksisi lokal-, dan pembedahan radilal pada tumor yang besar. Melanoma maligna pada kehamilan juga dilaporkan mempunyai prognosis yang buruk sehingga diperkirakan adannya pengaruh hormon terhadap pertumbuhan melanoma. Gambaran Klinis Varian Melanoma Maligna 1. Lentigo Malignane Melanoma (LMM) Tidak banyak dijumpai (4-10%), banyak terdapat di muka dan di tempat yang terekspos matahari, dan memerlukan waktu cukup lama untuk menjadi invasif. Sering dijumpai pada wanita, berusia > 50 tahun. Lesi cokelat kehitaman, tepi irregular, pada permukaan rata/ “flat”, dengan bercak-bercak hitam kebiruan. Pada umumnya, mempunyai prognosis yang cukup baik. Prognosis tergantung kedalaman infiltrasi sel melanoma. 2. Superficial Spreading Malignane Melanoma Merupakan jenis melanoma maligna yang sering dijumpai (70%), dan municul dari nevus yang sebelumnya ada. Pada laki-laki sering dijumpai pada srunk/badan, sedangkan pada wanita lebih sering dijumpai pada ekstremitas. Bertumbuh radiair dan horizontal, pada umumnya berukuranbesar pada saat ditemukan, dengan tepi tidak teratur, dan variasi warna yang berbeda-beda (cokelat, hitam, biru). 3. Nodular Malignant Melanoma (NMM) Tipe yang kedua tersering (15-30%). Tumbuh invasif lebih cepat dibandingkan tipe lain, tetapi mempunyai prognosis yang sama jika distandardisasi berdasarkan kedalaman infiltrasi. Biasanya berbentuk “setengah bola” (dome shape), sering dijumpai pada punggung (laki-laki), meninggi/elevasi, dengan warna cokelat/kemerahan, hitam, kebiruan. Seperti SSM dihubungkan dengan radiasi uV yang bersifat lebih akut. 4. Acral Lentigenous Malignant Melanoma (ALM) Biasanya dijumpai pada kaki, telapak kaki, cumit, telapak tangan, dasar kuku (subungual), ibu jari tangan. Lebih sering dijumpai pada populasi kulit berwarna/hitam (35-60% ; kulit putih hanya 2-8%). Biasa dijumpai uesyejeyeuay uenpuey dalam ukuran besar. 5. Amelanotic Melanoma Merupakan tipe melanoma maligna yang jarang dijumpai, dan sulit didiagnosis karena tidak adanya pigmentasi. Biasanya diagnosis berdasarkan tepi yang tidak teratur, ukuran yang lebih besar. Diagnosis pasti adalah dengan biopsi. Amelanotic melanoma sering dijumpai pada mukosa anus. 6. Desmoplastic Melanoma Merupakan tipe melanoma yang jarang dijumpai, dengan karakteristik adanya sel melanoma yang berbentuk spindle dan adanya sel melanosit berbentuk fusiform. Melanoma tipe ini sering dijumpai sebagai tumor primer yang tebal, dan sering terjadi rekurensi lokal pascabedah, dibandingkan jenis melanoma yang lain. V. TERAPI Pembedahan adalah modalitas utama pengobatan melanoma maligna. Beberapa prinsip pengobatan yang penting adalah 1. melakukan eksisi luas dengan surgical safety margin yang baik pada tumor primer, 2. rekonstruksi defek pembedahan dengan baik,3. mempertimbangkan perlu tidaknya melakukan diseksi KGB regional, ekstensi diseksi, terapi pembedahan pada metastasis. Ada tempatnya atau tidak, radioterapi apakah ada hasilnya, kemoterapi apakah ada hasilnya, terapi target molekul ada hasilnya, dan local! regional advanced disease > isolated perfusion, So NOD A. Terapi Lesi Primer a Melanoma leans r 0,5 cm 2 Beier stream = = S&S zze2 Breslow 0,76-1,5 mm 15cm 4 Scions lem 2a = sez Subungual amputasi proximal dari distal inter- phalangeal joint -S.__jikaadainftrasiculeng __amputasi dari ekstemitas Penutupan atau rekonstruksi defck pembedahan perlu direncanakan dengan baik, terutama jika penutupan primer tidak mungkin dilakukan. Prinsip dari penutupan luka adalah: - Jika mungkin, luka pembedahan ditutup secara primer. - Jka tidak mungkin, sebagai pilihan kedua dilakukan skin grafting (partial thickness skin grafting, cerutama pada defek di daerah ekstremitas. Full thickness skin grafting dilakukan pada defek di wajah. Donor kulit harus dipilih pada daerah kontralateral ekstremitas, dan jangan diambil di daerah dengan kemungkinan intransit metastasis, atau diseksi KGB. ) - Local flaps merupakan teknik penutupan luka yang baik, flap dapat berupa rotation, advancement, transposition, interpolation, dan sebagainya, - Pada defek yang lebih besar, penutupan luka dapat dilakukan dengan distant flap dengan pedicle atau free microvascularized flap. B. Terapi Metastasis Regional Jika pada pemeriksaan klinis (+USG) tidak dijumpai adanya pembesaran KGB regional (palpable nodes), beberapa jalan dapat ditempuh.—— = 1. Expectant treatment > observasi Kdinis dan USG > jika dijumpai pembesaran (FNA, biopsi terbuka) > posicif dilakukan diseksi. Hasil penelitian menunjukan bahwa grup ini mempunyai regional failure yang lebih tinggi dibandingkan grup yang menjalani pemeriksaan lymphoscintigraphy & Sentinel lymph node biopsy 2. Jika mempunyai-fasilitas radioaktif > dilakukan 4mphatic mapping & Sentinel Node Biopsy > jika terdapat metastasis > diseksi KGB regional 3. Electivel prophylactic Lymphnodes Dissection tidak dianjurkan karena tidak memperbaiki survival yang lebih baik, dan mayoritas penderita pada grup ini tidak mempunyai metastasis pada KGB nya. Metastasis KGB sete Ekstremitas Kawal Diseksi ig SEs lake Diseksi leher radikal Ee) SLND + Radioterapi C. Tumor Rekuren Rekurensi dapat terjadi pada lokasi tumor primer ataupun KGB regional. Pada prinsipnya, jika terjadi rekurensi, baik pada lokasi tumor primer ataupun tanpa disertai adanya metastasis di tempat lain, dan masih operabel > dilakukan re-cksisi. Jika sudah tidak operabel > dipertimbangkan untuk terapi radiasi. Kemoterapi terhadap melanoma maligna pada umumnya tidak memberikan hasil. Prognosis pada umumnya buruk. D. In-transit Metastasis Sebenarnya, 7” transit metastasis merupakan suatu loco-regional recurrence yang unik terjadi pada melanoma maligna, yaitu rekurensi yang terjadi antara tumor primer dan KGB regional. Rekurensi ini terjadi pada dermis ataupun jaringan subkuran. Insiden in transit metastasis adalah 510% pada melanoma maligna dan diperkirakan berasal dati inera lymphatic recurrence. Lokasi tersering pada ekstremitas inferior.E. Metastasis Jauh Pembedahan Melanoma maligna dapat bermetastasis pada hampir semua organ. Pembedahan metastasectomy ditujukan pada lesi metastasis yang soliter dan dapat dicapai dengan pembedahan, misalnya: - metastasis paru soliter, - metastasis intestinum yang soliter (isolated), - metastasis cerebral soliter, dan - metastasis hati soliter (jarang). Pembedahan juga dapat bersifat paliatif, misalnya: - pembedahan metastasis usus yang bersifat obstruktif - metastasis rekuren setelah metastasectomy > memperpanjang survival. Radioterapi Hasil pemberian radioterapi bergantung pada lokasi metastasis dan toleransi jacingan sekicar metastasis tersebut, Pemberian dengan dosis fraksinasi yang lebih tinggi dan pada tempat di mana toleransi jaringan sekitar yang baik (dermis/ subkuran), akan memberikan kontrol metastasis yang lebih baik, dan memperpanjang survival, Kemoterapi Kemoterapi yang diberikan untuk metastasis jauh, antara lain: - Dacarbazine - Pacitaxel - Dectaxel - Analog dari dacarbazin > temozolomide - Darmouth Regiment (dacarbazine, cisplatin, carmustine, dan tamoxifen) pernah dilaporkan memberikan hasil yang cukup baik meskipun pada penelitian multisencer tidak terbukti. Vaksin & Bioterapi Pemberian BCG pernah dilaporkan kembali oleh Morton (dikutip dari Feig et al. 2006) yang digunakan pada melanoma maligna dermis dengan hasil yang culeup baik. Hal ini menunjukkan pentingnya peran sistem imun dalam pengobatan melanoma maligna. ‘Tumor vaksin adalah 1) sel-sel melanoma maligna yang diradiasi yang didapatkan dari pasien sendiri, 2) completelyor partially purified melanoma antigens, dan 3) membran sel tumor yang terinfeksi oleh virus (viral oncolysates). Vaksin tersebut telah dipergunakan dengan hasil yang masih kontroversial,Terapi selular dilakukan Rosenberg et al., yaitu dengan menyuntikkan sel limfosit dan dendritic yang diambil dari tmor infiltrating lymphocytes pasien sendiri setelah dihibridisasi dengan antigen melanoma. Imunoterapi adalah pemberian interferron alpha 2a dan 26 ataupun interleukin 2. Diberikan sebagai single agent atau dikombinasi dengan kemoterapi. VI. ALGORITME PENTALAKSANAAN MELANOMA MALIGNA 2 2 Melanoma B a a TLE > Pola Pertumbuhan Tumor | a sperficial spreading: 70% kasus, berasal dari nevus || es a : 15 to 30% kasus, lebih agresif, tumbub novo tigo malign a: 4 to 10% > = a am e ee EE — » Lesim> Sem = =—> _ Incisionali punch biopsy, Pd beberapa lokasi pd tumor pesar Biopsi Eksisionol ¢— = Lesi>lSem €—) Biopsi | (full thickness skin i graft : Diagnosa di tegakan ' ' Klinis positif | FNA untuk memastikan dingnosis Lon Sitologi positif: perform metastatic workup, jika tidak ‘ada metastasis jah, diseksi Lun regional Diberikan terapi adjuvant (interferon) tastasls jaub = Wut \ Disseminated Disease Klinis negatif 4 Lesi lebih tebal dr 0,75-1.00 mm: inraoperative fymphatic mapping and sentinel node biopsy’ Sentinel node biopsy +: Diseksi Lan , Pertimbangkan terapi adjuvant (interferon) Sentinel node biopsy negative: observasi Bagan 4.1. Algoritme Penatalaksanaan Melanoma Maligna (Dikutip dan diterjemabkan dari Saclarides, et al., 2003. Surgicaf Oncology. An Algorithmic Approach)Bagan 4.2. Algoritme Penatalaksanaan ia transit metastasis pada Melanoma MalignaKARSINOMA KULIT NONMELANOMA (NONMELANOMA SKIN CANCER/ NMSC) Mayoritas karsinoma kulit nonmelanoma adalah karsinoma sel basal (BCC) dan karsinoma sel skuamosa (SCC) (90%). Selanjutnya, sesuai dengan ! nomenklatur dalam literatur, istilah BCC dan SCC akan dipergunakan pada buku ini. Di USA, Australia, dan Eropa Barat BCC lebih banyak dijumpai, sedangkan di negara Asia termasuk Indonesia, Afrika, SCC lebih banyak dijumpai dibandingkan BCC. Insiden pada laki-laki lebih banyak dibandingkan wanita dengan rasio 3 : 1, yang menunj ukkan adanya eksposur pada sinar matahari/ uV yang lebih pada laki-laki. Peran UV terlihat dari adanya mutasi p53 gen pada 90% SCC meskipun hanya 50% pada BCC. Insiden kedua kanker kulit ini juga meningkat pada pasien dengan immunosupression sebagai akibat transplantasi organ atau karena infeksi HIV. | Terdapat skin cancer family syndrome seperti xeroderma pigmentosum, di | mana pasien dilahirkan dengan defek pada DNA repair gene schingga sangat sensitif terhadap eksposur sinar matahari/UV. Dari segi biologi molckuler dari NSC, mutasi oncogenes dan tumor | supressor genes yang sering didapatkan. Mutasi p53 merupakan perubahan genetik yang penting pada SCC. Mutasi ras oncogene juga dihubungkan dengan terjadinya BCC, SCC, dan melanoma. Sonic Hedgehog pathway aa merupakan jalur khusus yang didapatkan pada karsinogenesis dari BCC, baik yang bersifat heriditer maupun sporadik. Beberapa lesi kulitmerupakan diferensial diagnosis dan sering dihubungkan dengan terjadinya kanker kulit nonmelanoma (NMSC), antara lain: Seborrheic keratosis . Actinic keratosis Kerato acanthoma Curaneus Horn Wo Go hs Nevus sebaceous KARSINOMA SEL BASAL I]. Pendahuluan Karsinoma sel basal atau basalioma adalah neoplasma maligna yang berasal dari sel basal epidermis ataupun sel folikel rambut sehingga dapat timbul pada kulit yang berambut. BCC merupakan kanker kulit nonmelanoma dengan insiden tertinggi dan diharapkan akan terus meningkat dengan semakin meningkatnya radiasi olch UV di bumi. Biasanya terjadi pada daerah yang terekspos matahari meskipun daerah yang tertutup juga meningkat risikonya. Hidung atau “daerah T” pada wajah merupakan tempat predileksi untuk terjadinya BCC. BCC tumbuh lambat meskipun pada keadaan “Tanjut” dapat menginvasi jaringan sekitar, seperti kartilago, tulang, dan menyebabkan “kecacatan” estetis. BCC jarang metastasis, dikatakan metastasis terjadi kurang dari 0.05% kasus (Feig et al., 2006). Il. Klasifikasi Histo-Patologi a. Nodular BCC > tipe klasik, berbentuk “pink” nodul (pada kulic putih), pada kulit berwarna akan terjadi_pigmentasi, “pearly” dan kadang terjadi ulserasi. b. Superficial BCC > banyak dijumpai pada ekstremitas atau daerah yang terkena eksposur sinar matahari, ber-squama (scaly) sering sulit dibedakan dengan SCC ataupun Bowen disease. c. Selerasing or Morphea Form BCC > jarang dijumpai, dan berbentuk nodul yang induratif dan tidak berbatas jelas; sering didiagnosis sebagai jaringan “parut”. d. Pigmented BCC > mungkin merupakan varian dari nodular BCC. e. Cystic BCC > jarang sekali dijumpai. £ Fibroepithelioma of Pinkus (PEP) > varian yang jarang dijumpaiIll. Stadium Klinis Stadium klinis dari BCC akan serupa dengan SCC. DEFINITION OF TNM 1 rn ‘Vortte 52 catia greatest diemension a TA MO AD ho regional hmnph onde metastass R ‘amor s2.om, tut not 25.om., én geeakest dimension a Timor >8 om ih grestast dimension Te NO MO ang? NT MO Gambar 4.2 Stadium THM pada BCC berdasarkan AJCC 2008, Modifikasi 2008 Dikutip dari Rubin & Hansen, 2008IV. DIAGNOSIS A. Pemeriksaan Klinis 1. Anamnesis Dikeluhkan adanya lesi kulit seperti “tahi lalat” yang berubah warnanya, gatal, nyeri, berdarah, membesar, atau timbul “tukak” atau ulkus. Kadang disebutkan sebagai “borok” yang tidak sembuh-sembuh. Pemeriksaan Fisik Gambaran klasik dikenal sebagai wlkus Rodent, yaitu ulkus dengan satu sisi berbentuk tidak rata, seakan-akan seperti gambaran “gigitan rodent/ tikus”. Biasanya disertai adanya hiperpigmentasi pada bagian tepi dan ulkus di tengah. Bentuk klinis lain yang dijumpai pada BCC adalah: “Jenis nodulo-ulseratif (paling sering) > mula-mula berbentuk papul (papula) meninggi, “pearly’/permukaan mengilat seperti “mutiara”, sering terdapat teleangiectasia di sentral yang biasanya mengalami ulseratif. Kadang berskuama halus dan berkrusta tipis dan tumbuh lambat. Jenis berpigmen > gambaran sama nodulo-ulseratif hanya berwarna cokelat hitam, berbintik atau homogen. Jenis morphea like atau fibrosis jarang > bentuk “plakat”, kekuningan, tepi tidak jelas, kadang meninggi. Pada permukaan tampak beberapa folikel rambut yang konkaf dan membentuk jaringan seperti sikatriks, dan kadang tertutup krusta, Ulserasi jarang. Jenis superficial > lokasi pada kepala, leher, badan berupa bercal kemerahan, berskuama halus, tepi sedikit meninggi. Tumbuh dan * meluas secara lambat, ulserasi. Sering dijumpai multiple terutama pada pasien berkulit putih. Jenis fibro-epitelial > sering dijumpai di punggung, soliter, bernodul padat, bertangkai pendek, permukaan halus sedikit kemerahan seperti fibroma. Nevoid Basal Cell Syndrome (Sindroma Gortin Galzt > baca literatur). Sindroma Xeroderma Pigmentosum. Jenis kinear and generalized follicular basal cell nevi. Jenis generalized follicular > disertai kerontokan rambut sebagai akibat kerusakan folikel rambut karena pertumbuhan tumor. Albinism > sensitif terhadap UV (tidak adanya “melanin” pelindung kulit) mudah terjadi BCC, SCC ataupun melanoma.a i B. Pemeriksaan Penunjang - Foto polos (x ray) terutama pada lesi BCC yang besar dan luas untuk melihat adanya infiltrasi sel tumor pada tulang di bawahnya (BCC daerah muka > infiltrasi ke maksila), - CT Scan > untuk melihat luas destruksi tulang, operabilitas dan petencanaan pembedahan. C. Pemeriksaan Patologi Biopsi eksisional (jika lesi kecil) untuk pemeriksaan histopalogi yang sckaligus merupakan tindakan terapi. Dalam melakukan eksisi harus disertakan margin bebas tumor yang cukup. Biopsi insisi jika mungkin dihindari, karena dapat mendorong sel tumor lebih dalam lagi. Punch biopsy merupakan biopsi yang dianjurkan dan mudah dilakukan. Punch biopsy dilakukan pada bagian yang nodular sampai bagian subkutan untuk mendapat gambaran lengkap. Shave biopsy > merupakan teknik yang cukup baik dilakukan pada lesi superficial ataupun lesi yang dicurigai BCC atau SCC. Teknik biopsi ini juga cukup baik untuk lesi seperti cutaneus horn, atau kerato acanthoma. Anestesi cukup dengan lokal anestesi. Biopsi dilakukan secara tangensial sampai pada lapisan dermis untuk mendapackan laporan kedalaman infiltrasi tumor. V. TERAPI Dalam penatalaksanaan BCC, objektif yang harus dicapai ialah: - eksisi luas dengan margin adekuat (margin -), dan - rekonstruksi defek pembedahan dengan memperhatikan estetika, fungsi, terutama jika operasi dilakukan di daerah wajah. Eksisi BCC memerlukan surgical safety margin antara 0,5-1 cm. Bila radikalitas tak tercapai dapat dilakukan re-eksisi, ataupun pemberian terapi adjuvant radioterapi. Eksisi BCC di daerah wajah, perlu diperhatikan ” garis tarikan kulit/Langer lines”, untuk mendapatkan kosmetik yang baik. Mobs Micrographic Surgery > baik dilakukan pada BCC yang luas dengan anestesi lokal. Di mana diperlukan eksisi tangensial berulang dengan bantuan pemeriksaan “potong beku” sampai mendapatkan daerah subklinis yang bebas tumor. Dengan teknik diharapkan dapat mengkonservasi jaringan lebih banyak dan memberikan hasil kosmetil yang lebih baik.oe Terapi ablatif yang lain ialah dengan melakukan kuretage, cryoytherapy dan Laser ablation. Cryotherapy diperlakukan untuk lesi prakanker dan BCC dan SCC yang superficial. Rekonstruksi defek pembedahan dapat dilakukan dengan partial thickness skin graft, fill thickness skin graft (di wajah), local ‘flaps (rotation, advancement, transposition, dan atau interpolation, Defek yang besar dapat dilakukan rekonstruksi dengan distant pedicled laps, seperti jika defek besar di wajah, misalnya dengan menggunakan deltoid- pectoralis cutaneus flap, dan jika defek bersifar multijaringan maka dapat digunakan peetoralis musculocutaneus flap, latissimus dorsi: musculocutaneus flap, trapezius musculo-cutaneus flap, sternocleidomastoideus musculocutaneus flap ataupun platysma flap. Untuk lesi rekuren dianjurkan re-eksisi Iuas atau Mohs Micrographic surgery. VI. ALGORITME PENATALAKSANAAN BCC LESI PRIMER BCC Tubuh & Ekstremitas Cantus, nasolabial fold Peri orbital, peri auricular Eksisi luas Mohs micragraphic surgery Safety margin 0,5-1 cm —— Bila |tidak radikal Bila Jtidak radikal Ear & eyelids LES] REKUREN BCC Bagan 4.3 Algoritme Penatalaksanaan BCC Algoritme (option)Ukuran < 5 Tidak Ya Risiko Bedah Tinggi Area kritis tumor histologist agresif perineural Tidak ukuran besar (>2cm) Morpheaform Recurrent Superfisial (epidermis! dermis) Bagan 4.4 Algoritme Penatalaksanaa BCC (lanjutan) Tidak Ya Tidak Ya Mohs surgery! cksisi dengan margin histologis Cryosurgery negatif Eksisi Mohs surgery 5-FU (topikal) (Dikutip dan diterjemahkan dari Saclarides et al., 2003, Surgical Oncology, An Algoritmic Approach)KARSINOMA SEL SKUAMOSA I]. PENDAHULUAN Karsinoma sel skuamosa atau disebut sebagai SCC (Squamous Cell Carcinoma) adalah neoplasma maligna yang berasal dari feratinizing cell/keratinocytes dari epidermis, dengan karakteristik terjadinya anaplasia, tumbuh cepat, menginfiltrasi jaringan sekitar dan mempunyai potensi untuk metastasis. Di USA merupakan kanker kulit terbanyak no. 2 setelah BCC. Terdapat dua faktor yang mempengaruhi patagenesis, yaitu adanya eksposur pada matahari/ solar damage, dan kulit putih. SCC juga berhubungan dengan jaringan parut, inflamasi kronis araupun ulcus kronis yang tidak menyembuh ataupun jaringan parut akibat “luka bakar” (Marjolin Ulcer), SCC tipe verrucosa juga terdapat pada mukosa rongga mulut, vagina ataupun anus. SCC dapat tumbuh de nove, tetapi dapat juga tumbuh dari lesi prakanker seperti actinic keratosis, arsenical keratosis, Bowen Disease (SCC insitu). Bowen disease juga sering tumbuh pada glans penis (lebih jarang pada vulva) dan biasanya disebut eryehroplasia Querat. SCC pada bibir terjadi akibat kerusakan lapisan epitel bibir (solar/actinic cheilitis) akibat UV. SCC bisa disebabkan oleh radiasi UV (terutama Uvb), bahan kimia, ataupun virus (HPV), yang mengakibatkan terjadinya kerusakan DNA dari keratinocytes. Gangguan dari DNA repair genes (misalnya pada xeroderma pigmentosum) dan mutasi dari gen p53 mengakibatkan terus berlangsungnya karsinogenesis SCC. Kerusakan DNA biasanya pada sekuens dipyrimidine dalam bentuk uV- induced cyclobutane pyrimidine dimers, yang menyebabkan transformasi sel yang terjadi secara bertahap dan multistep. Manifestasi klinis, SCC lebih sering dijumpai pada area leher dan kepala pada kulic putih dan pada daerah yang tidak terekspos matahari pada kulit hitam, dan orang Asia. Pada awalnya, SCC tumbuh horizontal dan jika dibiarkan akan tumbuh vertikal dan menembus dermis masuk ke jaringan lebih dalam. Tipe verrucous SCC adalah tipe SCC fow grade, tumbuh lambat dan sering dijumpai pada plantar telapak kaki (epithelioma cunilatum), pada daerah glutea/buttock, genital (giant condyloma of Buschke or Lowenstein), oral (oral florid papilloma), kuku, wajah, ekstremitas,Bowen disease berbentuk “plague” yang kemerahan berkrusta pada permukaannya dan tumbuh lambat. Sering disalahdiagnosakan sebagai psoriasis atau nummular eczema. Pada 3-5% akan menjadi SCC invasif. Erythroplasia Querat secara klinis menyerupai Bowen Disease, vetapi tanpa disertai krusta pada permukaannya. Potensi metastasis dari SCC tergantung dari kedalaman infiltrasinya. Semakin dalam infiltrasinya semakin tinggi potensi untuk metastasis. Rekuren iy! tumor juga mempunyai risiko metastasis lebih tinggi, Adanya infiltrasi/ invasi perineural mempunyai potensi untuk metastasis sebesar 35%. SCC pada bibir, pada daun telinga dan pada daerah dengan jaringan parut dan inflamasi mempunyai potensi untuk metastasis lebih besar. nee <= eg ll. TIPE HISTOPATOLOGI = Biopsi yang baik penting untuk membedakan SCC insitu dan SCC invasif. = Pada umumnya SCC ditunjukkan oleh “kumpulan sel epidermis” yang a menginvasi dermis/subdermis, dengan bentuk sel skuamosa yang atipik dan adanya mitosis. Diferensiasi dari SCC ditunjukkan oleh derajat atipia dari sel-sel epidermis. Bowen disease merupakan SCC insitu. | Varian yang jarang dari SCC adalah spindle cell SCC. Merupakan varians SCC yang mempunyai sifat lebih agresif, berdiferensiasi buruk, invasi strukcur jaringan yang lebih dalam mempunyai potensi metastasis yang lebih besar, dan prognosis yang buruk. Untuk mendiagnasis spindle cell SCC diperlukan pemeriksaan dengan pengecatan imunohistokimia. Varian yang juga jarang adalah acantholyticladenoid SCC yang scring dijumpai didaerah leher kepala, dan membentuk kumpulan sel diskeratosis dan acantholisis di bagian sentral, dan sering membentuk struktur pseudoglandular. Grading Histologis: | Gx Grading tidak dapat diperiksa G1 Diferensiasi baik G2 Diferensiasi sedang G3 Diferensiasi buruk G4 UndifferentiatedIl. STADIUM KLINIS DEFINITION OF TNM ‘Tivor <2 om in greatat mension NO ‘No regonal lymph node metastasis jt ‘Tumor 52 om, but not 25: 22em, om, in greatest 73 ‘Tumor 95 om in grestast dimension i nd ‘Tumor Inades deep extredermal structures: (ie, cartilage, skolotal muscle, ar bone} NT ‘Regional lymph node metastasis iV Gambar 4.3 Stadium TNM pada $C berdasarkan AJCC 2002, Modifikasi 2008 (Dikutip dari Rubin & Hansen 2008) AnyT Ary N MtIV. DIAGNOSIS A. Pemeriksaan Klinis 1. Anamnesis Anamnesis ditujukan pada adanya faktor risiko, riwayat solar burn, tiwayat transplantasi organ, konsumsi obat-obat imunosui presif, HTV, dan sebagainya. == Riwayat pertumbuhan tumor dari kulit yang sehat (de novo), atau dari lesi 8 yang sebelumnya ada. “S Perlu diperhatikan kemungkinan adanya lesi yang multipel, terutama 5 = pada pasien kulic putih. Riwayat keluarga, atau pernah menderita kanker kulit sebelumnya, juga merupakan faktor risiko. luey ueeuesye fey ital Pemeriksaan Fisik Aa = a Pemeriksaan fisik terutama ditujukan pada daerah tumor primer dan R Pp j regional lymph nodes basin nya. Pada pemeriksaan fisik perlu diperhatikan bentuk/morfologi tumor primer, fungating bentukan seperti "bunga kol (cauliflower)”, ulserasi, ada tidaknya krusta, kedalaman infiltrasi, bau karena adanya jaringan nekrosis atau infeksi sekunder. Kedalaman infiltrasi penting untuk mengetahui kemungkinan terkenanya struktur lain (tulang, kartilago), dan potensi | metastasis. Palpasi dengan teliti KGB regional ada tidaknya pembesaran KGB, dan pemeriksaan kemungkinan adanya metastasis, jauh seperti ke paru, hati dan sebagainya. 3. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang terurama ditujukan untuk mengetahui diagnosis histopatologis, adanya struktur sekivar yang terinvasi/infiltrasi, ada tidaknya merastasis jauh, dan pada tumor yang masif untuk melihat operabilitas tumor dan kemungkinan melakukan compound resection. 4, Pemeriksaan Biopsi dan Histopatologi Biopsi insisional sebaiknya dihindari. Biopsi untuk lesi yang besar adalah dengan punch atau shaved bieps, dengan catatan harus mendapatkan spesimen yang cukup besar dan kedalaman yang cukup.Biopsi eksisional dilakukan untuk tujuan diagnosis dan terapeutis terutama untuk lesi yang kecil (< 2 cm) dan dengan surgical safety margin minimal 1 cm. 5. Pemeriksaan Imaging Pada lesi yang besar dan dalam, diperlukan pemeriksaan foto polos (misalnya, foto tulang), CT scan atau MRI untuk melihar keterlibatan scruktur lain oleh SCC, operabilitas dan merencanakan pembedahan lebih baik. Pemeriksaan foto toraks dan USG Hati untuk melihat ada tidaknya metastasis jauh, V. TERAPI Terapi SCC tidak banyak berbeda dengan BCC. Tindakan tergantung lokasi anatomi, besar, kedalaman invasi/infilcrasi, grading histologis, ada tidaknya KGB regional yang membesar/terkena, riwayat terapi/pembedahan sebelumnya, metastasis jauh dan kemampuan ahli bedah. Modalitas terapi utama adalah pembedahan, yaitu eksisi luas, dengan surgical safety margin yang adekuat (1cm atau >). Defek pembedahan dapat ditutup dengan jahit primer, skin grafting (partial or full thickness tergantung lokasi anatominya), rotation flap, transposition flap, advancement flap, interpolation flap. Untuk defek yang besar dapat dilakukan rekonstruksi dengan distant flap atau free vascularized graft. Untuk lesi di daerah sulit, seperti pada canthus, nasolabial, per-orbiral, periauriculay, dianjurkan untuk dilakukan Mohs Micrographic Surgery, dan bila tidak mungkin dilakukan eksisi luas dan rekonstruksi. SCC dengan infiltrasi/invasi jaringan sekitar (tulang, kartilago, dsb.) dapat dilakukan compound excision & reconstruction, dan atau pemberian radioterapi (Gjika margin + atau ”sempit”). Untuk lesi di penis dilakukan partialatau total penectomy dan biopsi sentinel node inguinal (KGB pada fossa ovalis femur) dan jika KGB+, dilakukan discksi ingunal superficialis. SOC anus, dapat dilakukan eksisi luas dan pada SCC yang besar/inoperabel dapat diberikan kemoterapi (berbasis cisplatinum) atau radioterapi atau diberikan secara comcomittant. Metastasis KGB regional, dilakukan diseksi KGB, yang tipe dan teknik pembedahan bergantung pada lokasi anatomi KGB tersebut.pljos 4ayUey UeeuRsyejeEreUay UeNpUEY Metastasis KGB leher dianjurkan untuk melakukan selective lymph nodes dissection (SLND) atau functioning radical neck dissection. KGB aksila dilakukan 158 axillary lymph nodes dissection sampai level II dan III. Metastasis KGB inguinal dilakukan inguinal Lmph nodes dissection superfisial. Vi. PANDUAN BAGI AHLI BEDAH Di PERIFIR Diagnosis Diagnosis terutama berdasarkan pemeriksaan klinis, diperlukan ketelitian agar diagnosis pasti ditegakkan sebelum melakukan tindakan pembedahan. Biopsi > dianjurkan suatu punch biopsy (dengan biopsi tang”). Biopsi insisi harus hati-hati dan secara “tajam”, di satu sisi memerlukan tumor dengan “lapisan kulit yang utuh”, kedua untuk tidak mendorong sel-sel kanker masuk lebih dalam. Staging Terutama terhadap melanoma maligna dan SCC (BCC jarang bermetastasis). Pemeriksaan secara teliti pada KGB regional. Stadium mikroskopis untuk melanomamaligna (Clark/Breslow) > perlu diminta dari patologi > menentukan teknik pembedahan (semakin dalam infiltrasi sel kanker/melanoma maligna) > semakin lebar surgical safety margin. Stadium Klinis TNM perlu ditegakkan. Terapi (Bedah) Pada prinsipnya > teknik pembedahan “eksisi luas” dengan surgical safety margin yang, adelcuat. BCC > margin 0,5-1 cm SCC > margin minimal | cm Melanoma maligna > margin 1-2 cm KGB regional (karena tidak semua R.S./ Senter Bedah) memiliki fasilitas untuk ymphatic mapping & sentinel lymph node biopsy > jika palpabel atau ada pembesaran KGB dengan USG > diseksiVII. ALGORITME PENATALAKSANAAN SCC LESI PRIMER SCC i = Cantus, nasolabial fold, Peni orbital, peri aurikular Tubuh & Ekstremitas Eksisi luas Safety margin 1-2 cm Radiotherapy Bagan 4.5 Algoritme Penatalaksanaan SCCRTvkemoter Eksisi luas dengan Area kritis, api margin negatif atas tumor histolagis Superfisial Mos Surgery + agresif Perineural -— Tidak —p) (epidermis! terapi adjuvant dan Rekuren dermis) dengan RT dan/atau ‘kemoterapi Cryosurgery Mohs surgery /eksisi luas dengan Eksisi margin histologis newatif Mohs surgery SFU (topikal) Bagan 4.5 Metastasis (dikutip dan diterjemahkan dari Saclarides et.al., 2003. Surgical Oncology An Algorithmic Approach)Vill. DAFTAR PUSTAKA Herne K., Hymes S.R., Greshenwald J.E., 2006. Non Melanoma Skin Cancer. In Feiq B.W., Berger D.H., Fuhrman G.M., (editors), The M.D. Anderson Surgical Oncology Handbook. 4" Edition. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. 4; 113 — 120. Lange J.R., Fecher L.A., Sharfman W.H., Alani R.M., Mikkilineni R., Topalian §.L., Balch C.M., 2008: Melanoma. In Abeloff M.D., Armitage J.O., Niederhuber J.E., Kastan M.B., McKenna W.G., (editors), Abeloffs Clinical Oncology. 4th Edition. Churchill Livingstone. Philadelphia. 73: 1129-1252. Pawlik T.M., Gershenwald J.E., 2006: Melanoma. In Feiq B.W., Berger D.H., Fuhrman G.M., (editors), The M.D. Anderson Surgical Oncology Handbook. 4" Edition. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. 3: 61-111. Rubin P, Hansen J.T., 2008: TNM Staging Atlas. Wolters Kluwer/Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia. Sobin L.H., Wittekind C.H., 2002: TNM Classification of Malignant Tumours. 6th edition. Wiley-Liss. 123-130. Thomas V.D., Aazi S.Z., Wilson L.D., Leffell D.J., 2009: Cancer of the Skin. In DeVita, Vincent T.; Lawrence, Theodore S.; Rosenberg, Steven A., (editors), Devita, Hellman & Rosenberg’s Cancer: Principles & Practice of Oncology, 8th Edition. Wolter Kluwers/ Lippincott Williams & Wilkins. Philadephia. 47; 1864-1887. Wood G.S., Gunkel J., Stewart D., Gordon E., Baghweri M.M., Gharia M., Snow S.N., 2008: Non Melanoma Skin Cancer; BCC and SCC. In Abeloff M.D., Armitage J.O., Niederhuber J.E., Kastan M.B., McKenna W.G., (editors), Abeloffs Clinical Oncology. 4th Edition. Churchill Livingstone. Philadelphia. 74: 1253-1270. Zafiral A.A, Tjindarbumi D., Ramli M., Lukitto 2, Reksoprawiro S., Handojo D., Darwis I., Suardi D.R., Dimyati A., 2004: Protokol PERABOI 2003, Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia. Jakarta.I. PENDAHULUAN Sarkoma jaringan (soft tissue sarcoma = STS) adalah keganasan dari jaringan mesodermal/mesenchymal (meski pada persentase kecil terdapat sarkoma dari komponen ektodermal > neuro-ektodermal). Insiden sarkoma secara umum adalah 1% pada orang dewasa dan mencapai 6—7% pada anak-anak. Di USA 2005, didapatkan 9.400 kasus baru sarkoma dan 3.400 kasus di perkirakan meninggal pada tahun yang sama. Di Indonesia, data yang akurat dan berbasis komunitas tidak tersedia. Pada umumnya, sarkoma dibagi atas soft tisswe sarcoma, bone sarcoma, Ewing sarcoma, dan peripheral primitive neuroectodermal tumors. Penycbab atau etiologi dari sarkoma hingga saat ini belum jelas diketahui. Beberapa faktor dihubungkan dengan kejadian sarkoma, seperti trauma, chronic lymphedema (post diseksi aksila dan radioterapi > 4ymphangiosarcoma), radiasi (MFH, Lymphangiosarcoma, angiosarcoma), bahan kimia tertentu(herbicide > phenoxyacetic acid; vinyl chloride; tharium oxydel thorosrast, asbes (mesothelioma), arsenic (hepatic angiosarcoma). Predisposisi genetik, seperti sindroma Gardner, Neurofibromatosis van Recklinghausen Type 1 (2 neurofibrosarcoma), Heriditary retinoblastoma (secondary STS), germline mutation of p53 gene (Li Fraumeni syndrome). Aktivasi beberapa jenis oncogenes dihubungkan dengan sarkoma, seperti MDM gene, N-mye, c-erB2 dan keluarga ras. Genes rearrangement (diagnosis cytogenetic), dihubungkan dengan beberapa jenis sarkoma, seperti Ewing Sarcoma, Clear cell sarcoma, alveolar rhabdomyosarcoma, desmoplastic small round cell tumor, synovial sarcoma, Inaktivasi dari Timor supressor genes, terutama rb gene and p53 gene memegang peran penting untuk terjadinya sarkoma. Mutasi rb gene penting untuk menentukan prognosis karena berhubungan dengan grading histologis yang tinggi. Ki67 juga merupakan gen yang dihubungkan dengan grading histologis yang tinggi dan prognosis lebih buruk, Dari segi patologi STS merupakan penyakit yang sangat heterogen (highly heterogenous) menyulitkan bagi ahli patologi untuk dapat mengenali semua subtipe sarkoma jaringan lunak ataupun untuk menyatakan grading histologisnya, Sebagai konsekuensinya, cukup sering terjadi interobserver dan intraobserver bias. Di mana untuk menghindari hal tersebut, diperlukan tim patologi yang mendalami STS suatu laboratorium sentral patologi khusus untuk STS (reference pathology lab.). Sebagian besar STS dijumpai pada ekstremitas (50%) sisanya pada badan (trunk)(15%) atau retroperitoneal (15%). Petilaku klinis dari STS banyak bergantung pada grading histologisnya meskipun lokasi/letak anatomis, variannya turut mempengaruhi. Grading histologis yang rendah berkorelasi dengan rekurensi lokal, sedangkan grading tinggi lebih banyak berhubungan dengan metastasis jauh yang berakibat fatal. Il. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI IS Fibrosarcoma LiposarcomaRhabdomyosarcoma | ae a a oe ae _Linphangesercoma Mesothelial 13. Extraskeletal cartilagenous or os- Exvastelent chondrosarcoma or seus exo letal osteosarcoma Neural Pembagian menurut Ensinger 8 Weiss 2008 menyerupai klasifikasi WHO yang telah dimodifikasi adalah sebagai berikut, 1, Fibroblastic/Myofibroblastic Tumors Benign : Nodular fasciitis Proliferative fasciitishmyositis Organ-associated pseudosarcomatous myofibrablastic proliferation Ischaemic fasciitis Fibroma of tendon sheath Pleiomorphic fibroma of the skin Nuchal type fibromalGardner associated fibroma Elastofibroma Nasopharyngal angiofibroma Keloid Collagenous fibromaldesmoplastic fibroblastoma Fibrous hamartoma of infancy Infantile digital fibromatosis Myofibromal Myofibromatosisjuvenile hyaline fibromatosts Gingival fibromatosis Fibromatosis colli Infantile fibromatosis Calcifying aponeurotic fibroma Calcifying fibrous pseudotumor Intermediate Adult type fibromatosis Superficial (palmar, plantar, penile, knuckle pad) Deep (extra-abdominal, abdominal, intra-abdominal) Malignant Pleiomorphic Undifferentiated SarcomalMalignant Fibrous Histiocy- roma Storiform-pleiomorphie type Myxoid type Giant cell type Inflammatory type 2. Lipomatous Tumor Benign Lipoma Angiolipoma Myolipoma Chondroid lipoma Spindle cell/pleiomorphic lipoma | Lipoblastoma/Lipoblastomatosis Myelolipoma Hibernoma | Lipomastosts Intermediate Atypical lipoma (superficial well-differentiated liposarcoma) Malignant Atypical Lipomatous Tumor/well differentiated liposarcoma Lipoma likeSelerosing Spindled Juflammatoy Myxoid/Round cell liposarcoma Pleiomorhic liposarcoma De-differentiared liposarcoma 3. Smooth Muscle and Related Lesion Benign Leiomyoma Angiomyoma Intra nodal palisade myofibroblastoma Mammary myofibroblastama Benign Genital Stromal Tumor Angiomyofibroblastoma Cellular anarafibiotaalAngionmyaliblastimms of male genital tract Aggressive angiomyxoma Superficial cervicovagina myafibroblastoma Intravenous leiomyomatosis Leiomatosis peritonealis disseminata Malignant Leiosarcoma 4, Extragastrointestinal Stromal Tumor Benign Matignant 5. Skeletal Muscle Tumors Benign Cardiac rhabdomyoma Adult rhabdomyoma Fetal rhabdomyoma Myxoid (classic) Intermediate (cellular, juvenile)| Genital rhabdomyoma Malignant Embryonal Rgabdomyosarcoma \ Usual type Botryoid type Spindle cell type Alveolar rhabdomyosarcoma 1 Pleiomorphic rhabdomyosarcoma Slerosing rhabdomyosarcoma Other (rhabdoid features, anaplastic features) Rhabdomyosarcoma with ganglion cells (ectomesenchymoma) 6 Tumor of Blood and Lymphatic Vessels Benign Papillary endothelial hyperplasia Hemangioma Capillary hemangioma Cavernous hemangioma Venous hemangioma | Artero-venous hemangioma Pyogenic granuloma | Acquired tufted hemangioma } Hobnail hemangioma Spindle cell hemangioma Lymphangioma | Lymphangiomyomallymohangiomyomatosis Angiomatosis Lymphangiomatosis Intermediate Epitheloid hemangioendothelioma Hobnail hemangicendothelioma (vetiform, Dabska type) Epitheloid sarcoma-lika hemangioendothelioma Kaposiform hemangiaendothelioma | Polymorphous hemangioendothelioma TJMalignant Angiosarcoma Kaposi sarcoma Z Perivascular Tamor Benign Glomus Tumor Usual type Glomangioma (glomuvenous malformation) Glomangiomyoma Glomangiomatosis Myopericytoma Hemangiopericytoma-like tumor of nasal passage Malignant Matignant glomus tumor 8. Synovial Tumor Benign Tenosynovial giant cell tumor Localized Diffused type Malignant Malignant tenosynovial giant cell tumor 9. Mesothelial Tumors Benign Adenomatoid tumor Intermediate Multicystic mesothelioma Well- differentiated papillary mesothelioma Malignant Diffuse mesothelioma Epithelial typeSarcomatoid type Biphasic type 10. Peripheral Nerve Sheath Tumor & Related Lesions Benign Traumatic neuroma Mucosal neuroma Pacinian neuroma Palisaded encapsulated neuroma Morton’ interdigital neuroma Nerve sheath ganglion Neuromuscular hamartoma Neurofibroma Usual type (localized) Diffuse Plexiform Epitheloid Pigmented Schwannoma Usual type Cellular Plexiform Degenerated (ancient) Epitheloid Neuroblastoma like Melanotic Schwannoma Perineurioma Intraneural Extraneural Granular cell tumor Neurothekeoma Myxoid type Cellular typeEctopic meningioma Glial heterotopia Malignant Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor (MPNST) Usual type MPNST with rhabdomyoblastic differentiation (Malignant Triton Tumor) Glandular MPNST Lpitheloid MPNST Malignant Glandular Cell tumor Clear cell Sarcoma of tendon and aponeurosis Malignant melanotic schwannoma Extraspinal ependymoma U1. Primitive Neuroectodermal Tumors & Related lesions Benign Ganglioneuroma Pigmented neuroectodermal tumor of infancy (retinal anlage tumor) Malignant Neuroblastoma Ganglioneuroblastoma Ewing’ sarcoma (primitive neuroectodermal tumor) Malignant pigmented neuroectodermal tumor of infancy 12, Paraganglionic Tumors/Paraganglioma Benign Malignant 13, Extra Skeletal Osseous and Cartilaginous Tumors Benign Myositis ossificans Fibro-osseous pseudotumor of digits Fibrodysplasia ossificans progressiva Extraskeletal chondromal osteochondroma Extraskeletal osteomaMaligna Benigna me Extraskeletal chondrosarcoma Well differentiated chondrosarcoma Myxoid chondrosarcoma Mesenchymal chondrosarcoma Extraskeletal osteosarcoma 14. Miscellaneous Tumors Tumor calcinosis Congenital granular cell tumor Myxoma Cutaneus Intramuscular Juxta-articular myxoma Ganglion Amyloid tumor Intermediate Ossifving fibromyxoid tumor Inflammatory myxohyaline tumor Mixed tumor/myoepithelioma/parachordoma Pleiomorphic hyalinizing angiectatic tumor Hemangiopericytomafsolitary fibrous tumor/giant cell angiofibroma Perivascular epitheloid cell family of tumors (Pecoma) Matignant Synovial sarcoma Alveolar soft part sarcoma Epitheloid sarcoma Desmoplastic small round cell tumor Malignant extra renal rhabdoid tumor Dengan melihat Klasifikasi histoparologi dari Protokol PERABOI 2003, dan klasifikasi oleh Weiss and Goldblum 2009, menunjukkan sangat kompleksnya tipe, subtipe atau varian dari sarcoma jaringan lunak (STS). Klasifikasi baru dilihat dari morfologi histologis, belum lagi menilai gradinghistologis tumor yang akan merupakan komponen penting dari klasifikasi stadium STS. Klasifikasi yang lebih sederhana diajukan oleh Leung (JCO 2002) yang membagi berdasarkan frekuensi dari STS yang datang pada Memorial Sloan Kettering Cancer Center. Fibrosarcoma (34%) Leiomyosarcoma Liposarcoma (14%) MFH (20%) Malignant PNST Synovial sarcoma Others (more than 50 histatypes) Pembagian histopatologi lain adalah menurut tingkat_ malignansinya Delman & Cormier 2006 (copied from Feig et al. editors, 2006). Low Metastatic Potential Desmoid tumor Atyical lipomatous tumor Dermatofibrosarcoma protuberans Hemangiopericytoma Intermediate Metastatic Potential Myxoid liposarcoma Myxoid Malignant Fibrous Histiocytoma Extraskeletal Chondrosarcoma High Metastatic Potential Alveolar soft part sarcoma Angiosarcoma Clear cell sarcoma Epithelioid sarcoma Extraskeletal Ewing sarcoma Excraskeletal osteosarcoma Malignant Fibrous Histiocytoma Liposarcoma (pleiomorphic and dedifferentiated) Leiomyosarcoma Neurogenic sarcoma (malignant Schwannoma)Rhabdomyosarcoma Synovial sarcoma Keterangan Variasi histopatologi dari STS yang sedemikian banyak menunjukkan bahwa STS adalah tumor yang sangat heterogen, baik dilihat dari segi morfologi, asal jaringan, maupun “sifat”nya. Hal yang demikian akan menimbulkan “bias”, baik intraobserver maupun interobserver patologi. Pemeriksaan cytogenetics akan membantu diagnosis patologi lebih akurat pada beberapa tipe STS, terutama memfokuskan pada adanya chromosomal rearrangement, Selain informasi histopatologi, penentuan stadium STS juga merupakan hal yang banyak diperdebatkan > stadium harus mampu menunjukkan prognosis yang berbeda dari masing-masing stadium berbeda. Grading Histologis STS Grading histologis penting terutama untuk mengenal perilaku STS. Grading yang banyak digunakan berdasarkan Costa et al, NCI dan sistem FNCLCC (Federation Nationale Des Centres de Lutte Le Cancer/French Federation of Cancer Centers Sarcoma Group. Grading berdasarkan tipe histologis, tumor nekrosis, peliomorfism, jumlah mitosis. Grading penting perannya untuk memprediksi metastasis jauh (grade tinggi > lebih sering terjadi_ metastasis jauh) dan mempunyai prognosis yang lebih buruk. Dikatakan sistem FNCLCC secara univariat dan multivariat lebih baik dalam memprediksi kemungkinan terjadinya metastasis jauh. Grading histologis > Stadium Minis. Spektrum Grading berdasar Subtipe Histologis (Enzinger and Weiss, 2008) Fibrosarcoma Grade II dan II Infantile Fibrosarcoma Grade I dan II Dermatofibrosarcoma protuberans Grade I MFH Grade I (sebagian), II dan IIILiposarcoma Well diff. liposarcoma Myxoid sarcoma Round cell sarcoma Pleiomorphic sarcoma Leiomyosarcoma Rhabdomyosarcoma Angiosarcoma Malignant hemangiopericytoma Synovial Sarcoma Malignant mesothelioma Malignant Schwannoma Neuroblastoma Ganglioneuroblastoma Excraskeletal Chondrosarcoma Myxoid chondrosarcoma Mesenchymal chondrosarcoma Extraskeletal osteosarcoma Malignant Granular cell tumor Alveolar soft part sarcoma Epitheloid sarcoma Clear cell sarcoma Extraskeletal Ewing sarcoma Il. STADIUM KLINIS Grade I, II, dan III Grade I Grade I Grade I (sebagian) II, dan IIT Grade II dan III Grade I, II, dan III Grade IIT Grade I (sebagian), II, dan ITT Grade I, II dan Il Grade I (sebagian), II, dan III Grade II (sebagian), III Grade I (sebagian), II, dan IIT Grade ITT Grade IIT Grade I (sebagian), IT, dan III Grade I (sebagian), TI, dan I (sebagian) Grade III Grade II (sebagian), dan III Grade II (sebagian), dan IIT Grade II, III (sebagian) Grade II, II (sebagian) Grade II, III (sebagian) Grade IIT Berdasarkan stadium klinis TNM dari AJCC atau UICC 2002, dan revisi tahun 2008. Berbeda dengan system TNM untuk keganasan di tempat lain, pada STS penenwan grading histologis penting untuk penentuan regrouping karena sangat menentukan prognosisnya.DEFINITION OF TNM STAGE GROUPINGS nN ‘Tumor 35 om in greatest a4 Superficial tumor es J = Tia, 1b, 2a, 2b tb} Deep tumor s NO MO G1-2 Gi Low T2 ‘Tomar 25 em in greatest imansion dir fan} Bebe tomo Gi Well diflerantiaiad Ge | Madoratoty dferontiaieg, 1 1a) Superficial tumae Tb} Deep tumor TH A 2 (Tea) Superficiat tumor NO MO G84 Gz-3 High NO Na regio! lymph node aa Poorly difierentiated G4 il Undifforentiated or undifferentiated Tab Begp tumor No | Tab No regional lymph node matastasis | bi - ‘ NO MO Gi-4 G23 High ga Poorly differentiated Gt Undifforantiatod of undifferentiated Regional lymph node metastasis AnyT NH MO AnyG Any G High or tow ‘AnyT Ni Mi Any G Any G High or low Gambar 5.1 Stadium TNM Sarkoma Jaringan Lunak Berdasarkan AJCC 2002 Dikutip dari Rubin & Hansen, 2008.IV. DIAGNOSIS A. Pemeriksaan Klinis i. Anamnesis Keluhan bergantung pada lokasi tumor STS ekstremitas sebagai lokasi terbanyak Lebih mudah diketahui sebagai benjolan yang tidak nyeri Tidak mempunyai gejala lain yang spesifik sehingga bergantung pada “degree of suspiciousness” dai dokter yang memeriksa. Dikatakan jika menemukan tumor jaringan lunak yang terletak profundus/ subfacial, dengan diameter > 3 cm (buku lain mengatakan > 5 cm), harus dicurigai sebagai STS sampai terbukti lain. STS di Icher juga muncul sebagai benjolan yang umumnya tidak sakit. STS retroperitoneal umumnya diketahui setelah besar dan dapat dipalpasi. Pada awal pertumbuban tidak memberikan pejala yang spesifik, dan jika ditemukan pada fase awal, biasanya ditemukan secara kebetulan pada saat melakukan “imaging” untuk pemeriksaan lain. Nyeri baru muncul jika terjadi invasi pada syaraf retroperitoneal, ataupun menimbulkan obstruksi usus. Satu bentuk sarcoma dinding usus/lambung (GIST) biasanya memberikan rasa nyeri, anemia karena perdarahan (melena, hematemesis) ataupun obstruksi usus (GIST kami bicarakan tersendiri di belakang). Paktor risiko perlu ditanyakan > tiwayat radiasi, lymphedema/ mastektomi; kontak dengan bahan kimia, asbes, dan lain-lain, Cepat pertumbuhan tumor > agresivitas dan grading. keluhan yang berhubungan infiltrasi rumor ke organ lain. keluhan yang berhubungan dengan metastasis > umumnya ke paru, dan jarang ke KGB regional. . Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik uncuk melihat kondisi umum penderita (Karnofsky score), . Pemeriksaan lokal pada organ atau dacrah. yang terkena (tumor primer): a. lokasi tumor primer, b. ukuran tumor, c. letak tumor (superficial atau profundus/subfacial),d. konsistensi, permukaan, mobilitas tumor (mobilitas atau imobilitas tidak selalu. berhubungan dengan operabilitas, dan e. tanda-tanda invasi/ infiltrasi kejaringan atau organ sekitar > gangguan syarat sensibel atau motorik, bendungan pembuluh darah, obstruksi usus/ gaster, anemia, hematemesis/ melena dan lain-lain. Metastasis regional. STS jarang metastasis pada KGB regional (< 5%), menunjukkan prognosis yang buruk, dan dinyatakan sebagai stadium IV. Beberapa tipe STS relatif sering metastasis pada KGB regional, antara lain rhabdomyosarcoma, epitheloid sarcoma, MFH, clear cell sarcoma & angiosarcoma. . Pemeriksaan Penunjang Untuk Tujuan Diagnostik Biopsi. Lebih dianjurkan untuk biopsi terbuka seperti biopsi insisi. Biopsi core/iru cut, dianjurkan pada senter dengan ahli patologi yang berpengalaman dengan STS, mengingat heterogenitas STS. Biopsi core/tru cut > memerlukan panduan dari USG ataupun CT untuk mendapatkan spesimen yang tepat. Biopsi jarum halus (FNA) untuk pemeriksaan sitologi > tidak dianjurkan, terutama mengingat heterogenitas STS, dan varian STS. Grading histologis tidak mungkin dilakukan dengan pemeriksaan sitologi. Pemeriksaan ”potong beku” mungkin adekuat untuk diagnosis, tetapi tidak cukup untuk menentukan subtipe/varian ataupun grading. Pada prinsipnya, pemeriksaan histopatologi, harus mendapatkan spesimen cukup banyak untuk dapat memberikan gambaran histologis, varian tumor dan grading. Hasil pemeriksaan histopatologi yang diharapkan oleh ahli bedah adalah tipe/subtipe STS, “asal jaringan” STS jika memungkinkan, dan terutama grading histologis untuk kepentingan penatalaksanaan, terapi adjuvant, dan prognosis penderita. Pemeriksaan JHC tertentu dapat membedakan STS dengan keganasan lain secara lebih akurat (karsinoma), terutama dalam keadaan Unknown Primary Malignancy (IHC yang sering digunakan adalah cytokeratin, EMA, S 100, Desmin, dan lain-lain. Pemeriksaan lain pada STS adalah pemeriksaan cytogenetics > untuk melihat adanya genes/chromosomal translocation > merupakan teknik diagnostik yang akurat dan terutama menentukan prognosis.Untuk Tujuan Stadium - Foto polos daerah tumor primer (misalnya ekstremitas) untuk melihat ada tidaknya invasi/infiltrasi tulang yang berdekatan, - CT scan untuk ekstensi STS. CT scan lebih baik pada STS dengan infiltrasi pada tulang. CT scan terutama generasi yang terbaru sangat membantu diagnosis STS retroperitonal. - MRI merupakan imaging yang sangat penting pada STS, untuk melihat ukuran tumor, batas tumor dengan jaringan lunak sekitar. MRI sangat baik untuk melakukan assessment pada STS ekstremitas. - Angiografi > jika ada indikasi, misalnya untuk mengevaluasi lokasi tumor primer terhadap pembuluh darah mayor yang ada di sekitarnya > rencana pembedahan. - Foto toraks untuk melihat metastasis paru. - USG + evaluasi tumor primer meskipun tidak sepeka MRI. USG juga untuk melihat “hati” terutama jika ada indikasi. - STS retroperitoneal > pemeriksaan diarahkan pada obstruksi ginjal/ ureter. - GIST > CT scan/ MRI dan endoskopi. - PET Scan meskipun belum rutin dipergunakan > ternyata dapat digunakan sebagai diagnosis, grading histologis dan prognosis, V. TERAPI Bedah adalah modalitas terapi utama pada STS, dalam penulisan ini akan dibagi atas lokasi dari STS: . ekstremitas, . leher dan kepala, . trunk, . viseral (retroperitoneal), GIST (Gastrointestinal stroma tumor), dan . spesial STS (pada anak). WA mw N 1. STS dari Ekstremitas Pembedahan merupakan modalitas utama, yaitu suatu eksisi luas. Modalitas terapi tambahan adalah radioterapi dan kemoterapi. Prinsip pembedahan sedapat mungkin mempertahankan ekstremitas (limb salvage surgeries or limb | sparing operation). Amputasi merupakan pilihan terakhir jika tindakan sparing | tidak dapat dilakukan lagi. |A. Ekstremitas STS yang resektabel Eksisi luas dengan minimal surgical safety margin 2 cm. Tetapi pada tempat-tempat tertentu, yaitu pada daerah dengan struktur penting (pembuluh darah mayor, syaraf) maka surgical safety margin menjadi sempit. Dalam hal ini, pemberian radioterapi adjuvant menjadi penting untuk menurunkan local rekurens. Pada tindakan pembedahan kuratif, harus didapatkan curative wide margin yang cukup (2-5 cm tergantung tipe/varians dan grading, dan lokasi tumor). Di dalam pembedahan harus dihindari melakukan enukleasi, karena sel-sel sarkoma biasanya telah menembus pseudokapsul dari tumor. STS ukuran < 5 cm (TI), dow grade > eksisi luas tanpa terapi adjuvant. STS ukuran > 5 cm (T2), dow grade > eksisi luas dengan atau tanpa adjuvant RT eksternal > tergantung margin pembedahan. STS ukuran 5-10 cm (T2; T2a; T2b), Aigh grade > eksisi luas ditambah dengan radioterapi eksternal atau brakhiterapi pascabedah dan pertimbangan pemberian kemoterapi adjuvant. . STS ukuran > 10 cm (T2a; T2b), bigh grade > eksisi luas jika mungkin (operabel) ditambah dengan radioterapi/brakhiterapi atau kemoterapi adjuvant; atau jika inoperabel diberikan kemoterapi atau radioterapi neoadjuvant > jika ada respons menjadi operabel > eksisi luas, jika tidak ada respons (tetap inoperabel) > isolated limb perfusion atau amputasi.Sarkoma Jaringan Lunak Gambar 5,2 Pembedahan Sarkoma Jaringan Lunak pada Lateral Paha Koleksi gambar pribadi, Insisi pada saat biopsi turut terangkat pada saat pembedahan definitifDiagnosis Klinis Onkologis Diagnosis Histopatologis Gradasi / Stadium SJL Yang Resektabel Gradasi Tinggi Gradasi Rendah ES Eksisi luas Eksisi luas >5cm = <=5cm BT/RE | re | Observasi Kemotherapy Pre / pos op Bagan 5.1: Algoritme STS yang resektabel B. Ekstremitas STS yang nonresektabel Tindakan pembedahan dengan free margin tetap merupakan persyaratan yang sebaiknya dipenuhi jika pembedahan merupakan modalitas terapi yang dipilih. Data dari MSKCC & Princess Margaret Hospital (Benyamin et al., 2009), menunjukkan adanya kenaikan angka rekurensi antara 10-15% meskipun radioterapi diberikan sebagai terapi adjuvant. Ada beberapa pilihan tindakan - Dilakukan neoadjuvant chemotherapy atau radiationtherapy diilcuti dengan pembedahan/eksisi luas. - Dilakukan pembedahan (primer) dengan compromised margin (narrow margin, positive margin/RI atau R2 residual tumor) diikuti dengan radioterapi dan kemoterapi (terutama pada grading histologis tinggi).- Untuk tipe STS yang resisten terhadap kemoterapi atau radioterapi dan eksisi akan meninggalkan gros tumor (R2) dipertimbangkan untuk amputasi. - Hyperthermic Isolated limb perfusion (HILP) (dengan menggunakan TNFa, IFNe, melphalan) merupakan pilihan modalitas terapi pada STS nonresektabel dan berfungsi sebagai neoadjuvant therapy Diagnosis Klinis Onkologis Diagnosis Histopatologis Gradasi / Stadium SJL Yang non Resekiabel Eksisi sensitif kemo/RT Radioterapi postoperatif Kemoterapi ajuyan Bagan 5.2 : Algaritme STS yang nonresektabel Radioterapi preoperatif Resisten thd Kemo/ RT amputasi Neoajuvan kemoterapi Eksisi luas C. STS Ekstremitas Residif/Rekuren Jika masih resektabel dilakukan re-eksisi luas dilanjutkan dengan radioterapi dan kemoterapi. | Pada pasien di mana STS rekuren nonresektabel > amputasi. Jika pasien menolak dilakukan pembedahan dengan compromised margin (RI, R2), dilanjutkan dengan radioterapi (jika belum pernah diberilan) arau kemoterapi | (jika grading tinggi). 2. STS dari Leher & Kepala | STS kepala & leher menempati 15% STS. Pembedahan seperti pada STS | ditempat lain yaitu eksisi luas/radikal. Karena struktur leher cukup unik dengan neuro-vaskuler struktur yang | kompleks, eksisi luas dapat berarti suatu diseksi leher, apalagi jika disertai dengan pembesaran KGB (dn involvement).3. STS dari Trunk/Badan Modalitas utama dari STS pada sunk adalah eksisi luas dan rekonstruksi defek yang ditimbulkan. Eksisi luas sering kali menimbulkan defek pada dinding abdomen ataupun toraks yang memerlukan manuver tertentu untuk menutup defek tersebut. Penutupan defek pada toraks memerlukan tindakan plombage, baik dengan bantuan mesh (prolene mesh) ataupun cukup dengan jatingan sekitar, demikian juga dengan defek pada dinding abdomen. 4, STS Retroperitoneal STS retroperitoneal sering dijumpai terlambat, dan telah mencapai ukuran sangat besar, sebelum terdiagnosis, CT scan (generasi terbaru) ataupun MRI merupakan alat imaging untuk resektabilitas. Padaumumnya, jenisSTS retroperitoneal > liposarcoma, myxoliposarcoma atau leiomyosarcoma (dari usus) dengan grades bervariasi antara lowerade, intermediate sampai high grade. Pada pembedahan resektabilitas dapat diassessment dengan bimanuil patpasi dengan dua tangan > ujung-ujung jari terasa bersentuhan di belakang tumor. Preoperatif perlu dievaluasi adanya bendungan pada ginjal, fungsi ginjal (terutama pada sisi yang berlawanan dengan tumor), persiapan colon/usus (adanya obstruksi) karena adanya kemungkinan untuk melakukan compound wide resection yang mengikutsertakan ginjal yang terkena, colon dan organ lain. Perencanaan preop sangat penting. Pada pembedahan di mana struktur vital terkena, pembedahan hanya bersifar debulking terutama pada tumor yang besar, dengan penekanan- penekanan struktur sekitar tentu saja dengan prognosis yang buruk.Diagnosis Klinis + Pemeriksaan Penunjang = SJL viseral / retroperitoneal Eksisi Luas Radikal Eksisi Tidak Radikal Gradasi Gradasi Khemoterapi ajuvan Rendah Tinggi dan atau Radioterapi = 10cm Observasi Bagan 5.3: Algoritme STS Retroperitoneal Pascabedah jika cksisi luas dapat rercapai, dengan STS low grade, pasien tidak memerlukan terapi adjuvant dan hanya memerlukan follow up secara teratur untuk dapat deteksi dini adanya rekurensi dan reoperasi. Pascabedah dengan eksisi luas, dan pada T1, T2 STS dengan grade tinggi, pasien cukup diobservasi dan follow wp secara teratur Pascabedah dengan eksisi luas dengan ukuran tumor T2, T2a, T2b grade tinggi, perlu dipertimbangkan pemberian kemoterapi dan radioterapi. Bila tindakan tidak cukup radikal (debudking), verapi dilanjutkan dengan kemoterapi ataupun radioterapi, dan mempunyai prognosis buruk 5. STS Viseral/GIST STS viseral umumnya adalah tipe leiomyosarcoma yang harus dibedakan dengan gastrointestinal stromal tumor (GIST). Sebelumnya hampir semua diagnosis STS viseral mayoritas didiagnosis sebagai leiomyosarcoma. GIST merupakan tumor yang jarang dengan insiden 1% dari keganasan saluran cerna, Tumbuh dari jaringan mesekhimal primitif, yaitu sel inerstisial dari Cajal, yang berperan dalam motilitas usus atau gaster. Asal sesungguhnya dari sel Cajal belum jelas dikerahui.GIST biasanya mengenai gaster dan usus halus, dan mempunyai sifar klinis dan tipe histopatologis yang heterogen, GIST merupakan 20% dari tumor usus halus di luar 4mphoma. Secara Klinis, G/ST jinak sulit dibedakan dengan ganas. Ukuran salah satu kriteria ganas, semakin besar ukuran tumor semalcin besar kemungkinan ganas. GIST—Malignant Behaviour at Time of Diagnosis Malignant (10% to 30%) * Metastatic * Invasion of adjacent organs, structures GIST Uncertain Malignant Potential (70% to 90%) Spektrum dari tumor mesenkhimal dinding usus dapar dibagi aras: Yang berdiferensiasi baik - Myoid (leiomyoma, leiomyosarcoma) - Neural (Schwannoma) - Ganglionic plexus phenotypes (ganglioneuronoma, plexosarcoma) Incomplete atau Undifferentiated - Gastrointestinal Autonomic Nervus Tumor (GANT) - GIST Perbedaan antara leiomyosarcoma dan GIST secara patologi adalah dengan pengecatan izmmnuno-histo-chemistry staining > pada leiomyosarcoma pengecatan terhadap actin (SMA) umumnya memberikan hasil positif, sedangkan pengecatan terhadap CDJI7 negatif, sebaliknya pada GIST pengecatan terhadap CD 117 adalah positif, sedangkan terhadap actin (SMA) adalah negarif. Secara makroskopis keduanya sulit dibedakan. Perbedaan terhadap GANT hanya dapat dilihat dengan electron microscope.Diagnosis Klinis GIST sulit dibedakan dengan mesenkhimal tumor usus lainnya. Gejala dan yang muncul adalah rasa nyeri, adanya anemia (karena perdarahan kronis), adanya “massa” di abdomen. Endoskopi hanya terlihat tumor ekstralumen yang mendorong mukosa, Biopsi jika tidak cukup dalam akan memberikan hasil negatif. Diagnosis patologis berupa pemeriksaan histopatologis dan pengecatan JHC tethadap CD117, CD34 dan panel FHC untuk membedakannya dengan mesenkhimal tumor yang lain. Diagnosis genetik terutama terhadap adanya mutasi pada axon 9, I1, 13, i”, Adanya point mutation dari exon 9 atau tanpa mutasi dari exon tersebut, menunjukkan prognosis yang buruk dan resisten dengan tyrosine kinase inhibitor (Gleevec), sebaliknya mutasi exon 11, mempunyai prognosis yang lebih baik dan sensitif terhadap tyrosine kinase inhibitor (gleevec). Diagnosis avau staging dapat dilakukan foto polos toraks, USG liver, CT scan, dan PET scan (FDGR). Terapi Pembedahan dan reseksi tumor secata radikal, Karena sering dijumpai terlambat maka reseksi sering merupakan multiorgan resection. ‘Terapi adjuvant becupa molecular targeting therapy, yaitu tyrosine kinase inhibitor (gleevect glivec atau imatinib). Pada GIST Yang resisten terhadap imatinib (mutasi pada exon 9, sebagai molecular targeting therapy dapat diberikan sunitinib.) 6, Sarkoma Jaringan Lunak (STS) pada Anak Sarkoma pada anak jarang dijumpai, yaitu selcitar 7,4% dari kaganasan anak. 40% merupakan tipe rhabdomyosarcoma, sisanya adalah Ewing Sarcoma dan osteosarcoma, Faktor prognosis bergantung pada stadium, tipe histopatologis, ukuran tumor, lokasi anatomi dan umur anak, Secara umum, sarcoma pada anak mempunyai sensitivitas yang lebih baik tethadap kemoterapi dan radioterapi dan mempunyai prognosis yang relatif lebih baik dibandingkan dewasa. Didapatkan juga istilah *sarkoma anak pada orang dewasa” > rhabdomyosarcoma, Ewing sarcoma dan osteosarcoma.Rhabdomyosarcoma Epidemiologi & Etiologi Merupakan STS yang sering dijumpai pada anak, yaitu kurang lebih 60% STS pada anak di bawah 5 tahun dan kurang lebih 23% pada anak muda antara 15—20 tahun. Insiden sedikit lebih tinggi pada laki-laki. Faktor etiologi adalah multifaktor, dan sering dihubungkan dengan familial cance syndrome seperti Li-Fraumeni syndrome, Beckwith-Weidsmann Syndrome dan Neurofibromatosis type 1 (vonReckling Hausen). Lokasi tersering adalah orbita, genitorinaria intra-abdominal. Lokasi yang lebih jarang adalah intra-torakal dan ekstremitas. Tipe histopatologi Subtipe Rhabdomyosarcoma pada anak adalah: - Embryonal rhabdomyosarcoma - Alveolar rhabdomyosarcoma - Spindle cell rhabdomyosarcoma - Botryoid rhabdomyosarcoma - Undifferentiated rhabdomyosarcoma - Rhabdomyosarcoma with rhabdoid features Stadium Klinis Berdasarkan sistem TNM (lihat di depan) Diagnosis Diagnosis dibuat berdasarkan anamnesis (faktor risike), pemeriksaan kdlinis sesuai dengan lokasi tersering pada anak, termasuk pemeriksaan KGB regional. Lokasi tumor retrobulbar dapat berupa proptosis dari bola mata, atau berupa benjolan tumor. Pada lokasi lain dapat berupa tumor di bawah kulit atau di bawah fascia, dengan kulit di atas tumor normal. Biasanya tanpa keluhan atau nyeri. Pemeriksaan penunjang dimulai foto polos, USG, CT scan ataupun MRI. Diagnosis pasti dengan biopsi terbuka berupa biopsi insisi atau biopsi eksisi jika tumor kecil.Terapi ‘Terapi tergantung dari lokasi tumor primer dan subtipe histopatologinya. ‘Terapi bersifat multimodalitas dan multidisiplin. Pada anak pembedahan yang mutilasi tidak dianjurkan, terutama pada subtipe embrional, oleh karena sensitif terhadap kemoterapi dan tadioterapi. 1. Pada lokasi di orbita dan parameningeal termasuk telinga tengah dan nasofaring > dilakukan radioterapi sampai 50Gy arau kemoterapi kombinasi Vincristine, Dactinomycin dan Doxorubicine. Lokasi non orbital dan nonparameningeal > meliputi regio parotis/pipi, palatum, tonsil, glossus, buccal, nasal atau lokasi lain di kepala leher > eksisi luas jika mungkin dilanjutkan dengan radioterapi adjuvant sampai 45—50Gy atau diberikan kemoterapi Vincristin, Dactinomyein dan Cyclophosphamide. Lokasi dinding toraks, intratoraks, dinding abdomen, paraspinal dan retroperitoneal > cksisi luas dan radioterapi adjuvant terutama untuk tipe embryonal. Lokasi di ekstremitas > eksisi luas dengan surgical free margin yang baik, Jika memungkinkan, tidak dianjurkan untuk melakukan amputasi, atau comparmentectomy. Jika diperlukan ditambahkan radioterapi adjuvant sampai 50Gy, kemoterapi tidak dianjurkan kecuali pada tipe embryonal. Lokasi genito-urinari > reseksi radikal, jikka tidak mungkin reseksi rerbatas > dilanjutkan dengan radioterapi adjuvant. Option lain dilakukan radioterapi atau kemoterapi (vincristin + dactinomycin) neoadjuvant > jika tumor mengecil dilanjutkan dengan reseksi radikal.pilos layuey ubeuesye|yyetiag Uenpued 192 Vil. PANDUAN BAGI AHLI BEDAH DI PERIFIR Diagnosis Diagnosis terutama anamnesis dan pemeriksaan fisik > adanya tumor pada umumnya ‘slow growing’, tidak sakit dan terletak profundus/subfascial. Tumor jaringan lunak terutama yang terletak dalam/subtascial harus dicurigai suatu STS, kecuali dapat dibuktikan bukan. Jika tumor kecil (< T1/5 cm) > biopsi eksisi (diagnostik dan terapeutik sekaligus) > eksisi harus luas (1-2 cm margin). Tumor > T1/5 cm > biopsi insisi > kirim untuk pemeriksaan patologi: > tunggu hasil. Jangan terlalu cepat melakukan pembedahan tanpa hasil patologi. Menunggu hasil patologi > bukan morbiditas. USG > dapat mengevaluasi bentuk tumor, struktur penting terdekat > perencanaan pembedahan. CT scan/ MRI jika tersedia. Staging Metastasis pada umumnya pada KGB (beberapa tipe STS metastasis ke KGB/lihat didepan) dan foto toraks. Terapi/Bedah Dalam meletakkan “garis insisi’ pada saat biopsi > direncanakan untuk turut diangkat pada waktu bedah definitif > aksis sesuai panjang tumor. Eksisi luas (tidak perlu komparmentektomi, amputasi dihindari jika masih mungkin). Surgical safety margin 1 — 2 cm. Pada STS T1 > eksisi biopsi > diagnosis + terapi bedah. Jangan melakukan enuldeasi > akan menimbulkan tumor residual (Ri, R2, eksisi), rekurensi yang tinggi dan menyulitkan reoperasi, Adanya kapsel pada STS pseudo kapsel > infiltrasi sel tumor.Vill. DAFTAR PUSTAKA Benjamin R,, Pister PW.T., Helman LJ., Bramwell V.H.C., Rubin B.P, O'Sullivan B., 2008: Sarcomas of Soft Tissue. In Abeloff M.D., Armitage J.O., Niederhuber J.E., Kastan M.B., McKenna W.G., (editors), Abeloffs Clinical Oncology. 4th edition, Churchill, Livingston, Elsevier. Philadelphia. 97: 2009-2056. Brennan M. S., Singer S., Maki R.G., Sullivan B.O., 2009: Sarcomas of Soft Tissue and Bone. In DeVita, Vincent T.; Lawrence, Theodore S.; Rosenberg, Steven A., (editors), Devita, Hellman &¢ Rosenberg’s Cancer: Principles & Practice of Oncology, 8th Edition. Wolter Kluwers/Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. 45: 1742-1794. Brennan M.EF, Lewis J.J., 2002: Diagnosis and Management of Soft Tissue Sarcoma. Martin Dunitz. London. Delman K.A., Cormier J.N., 2006: Soft Tissue and Bone Sarcoma. In Feig B.W., Berger D.H., Fuhrman G.M., (editors), M.D. Anderson Surgical Oncology Handbook. 4" edition. Lippincott William & Wilkins. Philadelphia. 5: 122-144.Gold J.S., DeMatteo R.P., 2008: Gastrointestinal Stromal Tumors. In Norton J.A., Barie P.S., Bollinger R.R., Chang A.E., Lowry §.E., Mulvihill S.J., Pass H.1., Thompson R.W., (editors), Surgery, Basic Science and Clinical Evidence. 2 edition. Springer. New York. 99: 2087 — 2096. Karakousis C.P.( author), Wabnitz R.C. (illustrator), 1985: Atlas of Operations for Soft Tissue Tumor. McGrawhill Co. New York. Lawrence Jr. W., Neifeld J.P, Terz J.J., 1983: Manual of Soft Tissue Surgery. Springer Verlag. New York. Pisters PW.T., 2008: Soft Tissue Sarcoma. In Norton J.A., Barie RS., Bollinger R.R., Chang A.E., Lowry S.E., Mulvihill S.J., Pass H.L, Thompson R.W,, (editors), Surgery, Basic Science and Clinical Evidence. 2" edition. Springer. New York. 98: 2061-2086. Rubin P, Hansen J.T., 2008: TNM Staging Atlas. Wolters Kluwer/Lippincott William & Wilkins. Philadelphia. Weiss $.W., Goldblum J.R., (editors), 2008: Enzinger and Weiss: Soft Tissue Tumors. 5 Edition. Mosby Elsevier. Philadelphia. Zalfiral A.A., Tjindarbumi D., Ramli M., Lukitto P, Reksoprawiro S., Handojo D., Suardi D.R., Dimyati A., 2004: Protokol PERABOI 2003. Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia. Jakarta.Kanker GastrointestinalI. PENDAHULUAN A. Epidemiologi Sesuai dengan pertemuan Bandungan tahun 1981, disepakati bahwa keganasan saluran cerna akan dirawat Ahli Bedah Konsultan Bedah Onkologi dan Ahli Bedah Konsultan Digestif, maka kami menganggap perlu untuk mencantumkan Panduan Penatalaksanaan Kanker Saluran Cerna pada buku Panduan PERABOT ini. Kanker saluran cerna terdiri dari kanker rongga mulut, kanker farynx, esofagus, gaster, usus halus, usus besar, dan anus. KAnker hati, Kandung Empedu/sistem biliar pankreas akan dibicarakan di BAB VIL. Kanker rongga mulut dan faring sudah dibicarakan pada BAB III, yaitu keganasan Ieher kepala, dan sisanya akan dibicarakan pada bab ini. Kanker esofagus berasal dari mukosa, dan sebagian besar merupakan kanker sel skuamosa (SCC), kecuali pada esofagus bagian distal sering terjadi metaplasia mukosa dan menjadi adenokarsinoma ACE). Statistik dunia dikatakan terdapat 462.000 kasus baru pada tahun 2002, dan pada tahun yang sama terdapat 386.000 kematian akibat keganasan ini (Kampman, et al., 2008). Kanker esofagus merupakan kanker dengan angka kematian yang tinggi dengan rasio insiden—mortalitas 0,84. Insiden yang tinggi dijumpaipijos 4ayuey URBUESye/eIBUag UeNpURY 198 di Ethiopia, Kenya, South Afrika, China, Mongolia, Turkmenistan, Fuji. Di Amerika insiden SCC esofagus menurun, dan insiden adenokarsinoma meningkat, dan lebih sering dijumpai pada kulit berwarna. Adenokarsinoma esofagus umumnya berasal dari metaplasia Barrett's intestinal mukosa yang sering terdapat pada sepertiga bagian distal esofagus. Penggunaan alkohol dan tembakau merupakan etiologi atau faktor risiko. Insiden kanker lambung/gaster cenderung menurun di seluruh dunia sejak tahun 50-an (Kampman, et al., 2008), meskipun masih merupakan penyebab kematian yang tinggi. Diperkirakan terdapat 876.000 kasus baru di dunia, dengan angka kematian 647.000. Insiden tertinggi terdapat di Jepang, Korea, East Asia, Amerika Selatan, dan Eropa Timur. Sementara insiden terendah didapatkan di Afrika Utara dan Timur, Eropa Utara, dan Amerika Utara. Sembilan puluh persen adalah adenokarsinoma. Saat diketahui bahwa faktor risiko, distribusi geografis, rime trends, berbeda pada masing-masing lokasi kanker pada gaster sehingga lokasi keganasan dapat dibagi atas adenokarsinoma gaster proximal/kardia, dan adenokarsinoma gaster bagian distal/nonkardia; demikian juga tipe histologis berdasarkan Lauren Classification, yaivu intestinal dan diffise. The insiden of kanker gaster nonkardia cenderung menurun pada hampir semua negara, sedangkan kanker gaster kardia cenderung menetap atau meningkat di beberapa negara, seperti Jepang dan beberapa negara di Eropa. Demikian juga kanker gaster kardia dan nonkardia berbeda pada ras kulit putih dan hitam di Amerika. Hal ini menunjukkan kemungkinan etiologi dan patogenesis yang berbeda pada dua kanker gaster di atas. Infeksi Helicobacter pylori dikatakan sebagai salah satu penyebab terjadinya kanker gaster nonkardia, tetapi bukan penyebab pada kanker gaster kardia. Faktor resiko lain adalah esophageal reflux, tembakau, diet, meskipun belum dapat dijelaskan hubungannya dengan kanker gaster kardia atau nonkardia. Kanker usus halus termasuk jarang dijumpai dan mempunyai insiden 1-5 % dari keganasan saluran cerna. Tipe yang paling sering dijumpai adalah tumor karsinoid (carcinoid tumors) dan adenokarsinoma. Lebih sering dijumpai pada laki-laki usia lebih dari 40 tahun (90%). Keganasan usus halus muncul dan berkembang dari polip mukosa usus. Faktor risiko dan kausa tidak jelas diketahui. Kanker usus besar (CRC) adalah jenis keganasan yang banyak dijumpai di dunia. Dijumpai sebanyak 1 juta kasus baru pada tahun 2002 (9,4% dari jumlah total kanker di dunia), dan insiden 60 per 100.000 penduduk199 dijumpai di Czech Republic, Hungary, sebaliknya kurang dari 5 per 100.000 penduduk dijumpai di Aftika Tengah, Asia Tengah dan Selatan. Hal ini menunjukkan kemungkinan adanya pengaruh dari kebiasaan hidup dan makanan. Secara umum, insiden dari kanker usus besar meningkat pesat di negara yang tadinya mempunyai insiden yang rendah, seperti Jepang, sedangkan pada negara dengan insiden yang tinggi biasanya insiden sedikit meningkat ataupun stabil. Kanker Usus Besar menempati urutan ke-4 pada laki-laki dan ke-3 pada wanita. Survival dalam 5 tahun diperkirakan 65% di Amerika Utara, 54% di Eropa Barat, 34% di Eropa Timur dan 30% di India. Di Indonesia tidal diketahui. Insiden tertinggi dijumpai di Amerika Utara, Australia/New Zealand, Eropa Barat dan Timur, dan di Asia Jepang. Jepang bahkan menunjukkan insiden yang melebihi negara lain, Hal ini ditunjukkan adanya insiden yang lebih tinggi pada populasi Jepang di Jepang, di Hawaii, dan Los Angeles. Adanya predisposisi genetik, seperti sindroma FAP (Familial Adenomatous Polyposis), HNPCC (Heriditary Non Polyposts Colan Cancer), pada 10-15 % penderita kanker usus besar, Sementara kebiasaan makan (makanan dengan kandungan lemak hewani yang tinggi) sebagai dugaan penyebab merupakan 50-60% dari semua kanker usus besar. Adanya konsumsi fiber yang cukup, kalsium yang tinggi, vit D, dan dairy products dikatakan menurunkan risiko, Demikian juga penggunaan obat anti-inflammasi seperti aspirin, inhibitor cox2 (celecoxib) dapat menurunkan risike. Menurunkan BMI (Body Mass Index; BMI lebih dari 25% normal > tisiko), dan “banyak bergerak” menurunkan risiko terjadinya kanker usus besar, Kanker usus besar merupakan kanker yang dapat dideteksi dini dengan FOBT (Fecal Occult Blood Test) dan flexible sigmisdoscopy dengan hasil menurunkan angka kematian secara bermakna. Kanker anus pada umumnya terjadi pada perbatasan mukosa dan lapisan kulit anus. Keganasan pada anus biasanya mempunyai tipe histoparologi SCC (berasal dari lapisan kulit), Adenokarsinoma (berasal dari lapisan mukosa) dan melanoma maligna ( berasal dari sel melanosit). Kanker hati/liver primer adalah HCC (Hepato Cellular Carcinoma) yang sering dijumpai (90%), sedangkan tipe lain adalah Angiosarcoma, cholangiocarcinoma, dan hepatoblastoma. Insiden tertinggi didapatkan pada negara berkembang, terutama China. Sebagai faktor risiko adalah hepatitis B (HBV) dan hepatitis C (HCV), penggunaan alkohol eksesif (alcoholic cirrhosis), adanya kontaminasi makanan dengan jamur tertentu seperti aflatoxin. ~ Kanker Gastrointestinal.pljos 4ayuey UeEURSyeyereuay UeNpUeY 200 Kanker kandung empedu merupakan kanker yang sering berakhir fatal (delay in diagnosis), karena tidak adanya gejala dan tanda yang spesifik, Insiden tertinggi dijumpai di Cile, Bolivia, Meksiko, dan sentra Eropa. Beberapa faktor risiko diseburkan adalah obesitas, adanya baru empedu menahun. Kanker pankreas, merupakan kanker ke-12 tersering dan penyebab kematian ke-7 oleh kanker di dunia. Di Amerika merupakan kanker ke 11 rersering, dan penyebab kematian ke-4 akibat kanker, baik pada laki-laki maupun wanita. Tipe histopatologi tersering adalah ductal adenocarcinoma, diikuti oleh isfet cell tumors (5%). Insiden tertinggi dijumpai di Eropa Utara dan Timur, dan terendah di Hong Kong. Insiden terus meningkat di beberapa negara, seperti Spanyol, Irali, Jepang, dan Amerika Serikat. Di Amerika, insiden pada populasi kulic hitam baik laki-laki ataupun wanita 30-40% lebih tinggi dibandingkan populasi kulit putih. Beberapa faktor tisiko diperkirakan adalah merokok, alkohol, obesitas, diabetes mellitus (tipe 2) and glucose intolerance. Faktor aktivitas fisik dan diet belum jelas merupakan faktor risiko. B. Faktor Risiko & Faktor Lingkungan Beberapa faktor risike yang dikenal, antara lain konsumsi alkohol, ekspos terhadap infeksi tertentu (HPV, HBV, HCV, H. Pylori), adanya kelebihan BMI, dan aktivitas fisik yang kurang. Makanan seperti sayur dan buah- buahan mengurangi risiko terkenanya kanker G.L, sebaliknya konsumsi *daging” dihubungkan dengan risiko yang meningkat. Beberapa sindroma genetik, seperti Lynch syndrome/HNPCC (mutasi dari gen yang menyebabkan mismatch repair functionMMR > MSH2, MLH1I, MSH6, PSM2), FAP! APC gene mutation, E-cadherin mutation (gastric cancer), FAMMM (Familial Atypical Multiple Mole Melanoma) > pancreatic cancer. Il. PATOLOGI Pemeriksaan patologi untuk kanker G.I., meliputi pemeriksaan sitologi, histopatologi, dan JHC. Spesimen sitologi umumnya didapat dari pemeriksaan endoskopi dan brushing jaringan tumor, /avage lumen duktur empedu ataupun pemeriksaan FNA dari tumor hati, pankreas, Sementara pemeriksaan histopatologis didapatkan dari spesimen biopsi per-endoskopi. Pengecatan khusus dengan IHC bertujuan untuk lebih menegaskan diagnosis, lokasi tumor pada G.I., dan mengenali "perilaku” tumor. Seperti diagnosis201 karsinoma, sarkoma, limfoma/maltoma, GIST dapat dipertegas dengan melakukan pemeriksaan IHC. Sebagian besar dari keganasan G.I. adalah karsinoma dengan variannya. Un- tuk persamaan pelaporan dan konsistensi terminologi patologi yang digunakan adalah mempergunakan rekomendasi dari College of American Pathologist (CAP). Berdasarkan rekomendasi CAP, klasifikasi tumor/kanker G.I., direkomendasikan oleh WHO, yaitu tumor diklasifikasikan berdasarkan: 1. asal jaringan, 2. subtipe histologis, 3. pola pertumbuhan tumor (growth partern), dan 4. grading dari tumor. Berdasarkan asal jaringan, tumor G.I., dibagi atas yang berasal dari epitel (karsinoma) dan jaringan mesenkhimal (sarkoma). Yang berasal dari epitel disebut karsinoma. Yang berasal dari jaringan mesenkhimal dibagi menjadi subtipe jatingan asalnya, yaitu fibrosarkoma, liposarkoma, leiomyosarkoma, thabdomyosarkoma, angiosarkoma, chondrosarkoma, dan steosarkoma. Yang berasal dari jaringan hematopoitik, misalnya limfoma. Subtipe yang lebih jarang berasal dari sed Cajal adalah GIST (Gastro Intestinal Stromal Tumor), yang sudah dibicarakan di depan. Subtipe histologis adalah adanya pembentukan struktur kelenjar dan pembentukan bahan mucin. Adanya benctukan strukcur kelenjar disebut sebagai adenokarsinoma. Adenokarsinoma dengan bentukan mucin = 50% disebut sebagai mucinous adenocacinoma, sedangkan istilah adenocarcinoma with mucinous differentiation ditujukan pada adenokarsinoma dengan komponen mucin > 10%—« 50%. Tipe signet ring cell adenocarcinoma ditentukan jika Komponen signent ring cell didapatkan minimal 50% dari jaringan tumor. Pola pertumbuhan tumor adalah karakteristik mikroskopis dari jaringan kanker. Berbagai karakteristik mikroskopis tumor yang dapat disebutkan, antara lain gambaran tubular, papillary, solid, trabecular ataupun cystic. Pada umumnya, pola pertumbuhan tumor pada kanker G.I. tidak mempunyai nilai prognosis yang bermakna. Grading tumor adalah gambaran mikroskopik tumor dari suatu subtipe histologis dan ”seberapa jauh” gambaran mikroskopis tersebut menyerupai jaringan normal asalnya, Grading biasanya bergantung pada beberapa hal, seperti lokasi anatomi tumor, class of the tumor (carcinoma, sarcoma, Kanker Gastrointestinal202 4ymphoma), dan subtipe histologis pada masing-masing klas tersebut. Pada carcinoma grading adalah suatu pengukuran semikuantitatif dari tingkat diferensiasi tumor yang menyebabkan hilangnya sebagian atau seluruh gambaran morfologi sel cumor dan fungsinya. Grading histologis yang tinggi dihubungkan dengan perilaku tumor yang lebih agresif dan prognosis yang lebih buruk. Ill. STAGING Kanker G.I, seperti juga keganasan pada organ lain diklasifikasikan juga berdasarkan stadium. Klasifikasi stadium yang digunakan berdasarkan TNM, baik dari UICC araupun AJCC. Stadium T ditujukan pada ekstensi dari sel kanker > ekstensi mukosa, submukosa, menembus lamina propria, tunika muskulorum, tunika adventisia dan infiltrasi langsung organ-organ yang berbatasan. Stadium N berdasarkan pada level KGB yang terkena, sedangkan stadium M adalah adanya metastasis sel kanker pada organ jauh, termasuk antaranya adanya peritoneal seeding, \ - pljos Jayuey ueevesyeyereuay uenpued Dalam staging dari kanker G.L, juga dikenal adanya status R (R= resection), yang berdasarkan pada status margin pembedahan, Jika pada margin pembedahan tidak didapatkan lagi sel-sel kanker maka disebut sebagai RO, jika masih dijumpai sel kanker (mikroskopis) disebut sebagai R1, dan jika masih terdapat sisa jaringan tumor maka disebut sebagai R2. Pada pemeriksaan histopatologi aleh ahli patologi, sering disebut stadium tambahan L dan V, yaicu menunjukkan ada tidaknya invasi sel kanker ke dalam sistem limfatik araupun sistem venous (LO > tidak ada invasi ke limfatik; L1 > ada invasi; VO > tidak ada invasi ke sistem vena; V1 > ada invasi ke sistem venous. IV. KANKER G.I. TRACT A. Panduan Penatalaksanaan Kanker Esofagus Seperti telah disebutkan di depan, sebagian besar kanker esofagus adalah tipe SCC (squamous Cell Carcinoma), dan sebagian lagi adalah tipe adenocarcinoma. Sebagai faktor risiko adalah tembakau/merokok dan alkohol. Adenocarcinoma esophagus, umumnya dijumpai pada bagian distal esophagus, dan merupakan perubahan dari suatu Barrett Esophagus, ataupun ekstensi dari adebnocarcinoma dari cardia lambung.203 I. Diagnosis Karena insiden yang relatif rendah, tetapi mempunyai angka kematian yang tinggi, usaha skrining merupakan hal yang harus dipikirkan. Tetapi dengan tidak jelasnya faktor risiko arau lesi prakanker, usaha skrining masih merupakan hal yang kontroversial. Diagnosis berdasarkan pada: Anamnesis - Faktor risiko > merokok, konsumsi alkohol, pernah menelan bahan- bahan kaustik - Adanya kesulitan atau “nyeri” menelan > disfagia, odinofagia - Impaksi makanan > regurgitasi - Terasa cepat penuh jika makan - Hilangnya berat badan yang relatif cepat - Fatigue - Malaise - Poor apetite, nausea, muntah - Nyeri pada dada/substernal - Perdarahan G.I. (hematemesis, melena) Pemeriksaan Fisik - Pasien kahektik - Anemia - Pembesaran KGB leher - Massa di epigastrium (metastasis hati, penyebaran tumor pada gaster) Pemeriksaan Tambahan - Upper GL. Barium Study - Endoscopy — Biopsy Il. Pemeriksaan untuk Stadium - Endoscopy > USG (EUS = Endo Ultra Sonography) - CT Sean - MRI - PET Scan Pemeriksaan endoskopi G.I. bagian atas merupakan pemeriksaan yang penting karena sclain menentukan diagnosis (biopsi), ekstensi dari tumor, operabelitas. Penentuan stadium T, dan sering kali stadium N, dapat ditentukan dengan endoscopic ultrasonography. Sementara untuk menentukan stadium N, Aanker Gastoi stinal i204 dan M, dapat dilakukan pemeriksaan imaging seperti yang disebutkan di atas. Thorakoskopi dan laparoskopi juga merupakan teknologi yang penting untuk stadium N dan M. Laparoskopi, terutama ditujukan untuk melihat adanya pembesaran KGB intra abdominal bagian atas (stadium N), terutama pada karsinoma esofagus bagian distal, III. Stadium Klinis Stadium tumor ditentukan berdasarkan sistem T.N.M (AJCC 2002), yang dimodifikasi oleh Rubin & Hansen 2008, seperti gambar di bawah ini. DEFINITION OF TNM | | STAGE GROUPINGS qn Tumor Invades tamina progeia or submucasa NO No regional lymph node metastasis i 4 | 7: . Timor invades muscularis externa “ Seo Ni ‘ Ta NO MO" Flagional lyrnph nace metastasis , ’ 13. NO Mo" TNT Mo Te NI MD ts ‘Timor invades adventia 4 ‘Tumor invades adjacent structures Alt Mia Metastasis in celiac nodes AnyT Any Nt Mia WA. nib Metastasis in cervical nodes Diner distant metastasis Any T Any N Mtb IVB: Gambar 6.1 Stadium TNM Kanker Esofagus berdasarkan AJCC 2002 Dikutip dari Rubin & Hansen, 2008205 IV. Terapi Modalitas terapi utama untuk mendapatkan survival yang panjang pada tumor ganas esophagus adalah “pembedahan”. Teknik pembedahan sangat bergantung pada lokasi tumor primer di esofagus, dan stadiumnya. Karena stadium klinis yang akurat sulit untuk ditegakkan, pembedahan eksplorasi harus dilakukan pada penderita karsinoma esofagus dengan kondisi fisik yang cukup baik untuk menjalani pembedahan mayor (Skor Karnofsky > 70). Pada keadaan tumor uang inoperabel, ataupun dengan metastasis jauh, tindakan paliatif harus dilakukan. Tindakan paliatif operatif dengan operasi bypass, transposition, mempunyai mortalitas yang tinggi, terutama fila dilakukan oleh ali bedah yang tidak mempunyai pengalaman dengan teknik pembedahan ini. 1. Proximal Tumor . - Operasi totalesophagectomy (Ivor-Lewis esophagecto my) dan rekonstruksi dengan gastric pull-up. - Biasanya dilakukan dengan 3 insisi, cervical (kiri), corakotomi (kanan) dan laparotomi. - Bypass dapat dilakukan di daerah cervical (lebih sering “bocor” 12%, tetapi lebih mudah diatasi) ataupun di toraks (lebih jarang bocor 5%, tetapi jika terjadi kebocoran) > lebih faral. 2. Tumor di Bagian Tengah - Operasi serupa dengan tumor bagian proximal > total esophagectomy. 3. Tumor Bagian Distal - Operasi reseksi distal esofagus dan jika diperlukan proximal gaster. - Anastomosis dengan “interposisi” usus halus. - Approach dan insisi pembedahan melalui torakotomi kanan dan laparotomi ( lver-Lewis atau Tanner-Lewis Esophagectomy). - Karsinoma esofagus distal yang masih dini, dapat dilakukan reseksi esofagus, dan transposisi dengan usus halus (Operasi Merendino) > vagal sparing esophagectomy, dan interposisi dengan gaster ataupun usus halus, 4, Rekonstruksi Pascaesophagektomi Penggunaan gaster, colon ataupun intestinum untuk mempertahankan conduit dari esophagus dapat dilakukan (dianjurkan sesuai dengan pengalaman ahli bedah). : Kanker Gastrointestinalpljos Jayuey ueeuEsye)ereuag UeNpUEd 206 5. Terapi Adjuvaat Radioterapi dapat dilakukan pada post-op karsinoma esofagus (terutama SCC), pada advanced stage, R/margin positif. Toksisitas cukup tinggi dan harus cepat diatasi Kemoterapi mempunyai indikasi sama dengan RT. Jenis kemoterapi yang sering digunakan adalah 5 fluouracil, cisplatin, mitomycin C, vindesin, paclitaxel, Pemberian kemo-radioterapi kombinasi, terutama diberikan pada pasien dengan stadium Iib ke atas, ataupun dengan margin positif. 6. Terapi Neoadjuvant Diberikan pada karsinoma esofagus yang inoperabel. Diberikan ‘terutama karena hasil terapi adjuvant yang sering kali mengecewakan. Pemberian radioterapi neoadjuvant (saja) > tidak memberikan hasil yang bermakna. Meskipun data awal menunjukkan adanya respons yang cukup baik, hasil alchir tidak bermakna (MRC Trial 2002). Kombinasi kemo-radioterapi sebagai neoadjuvant > memberikan respons dan hasil yang lebih baik. Respons komplet dijumpai pada 25-35 % pasien, dan pasien dengan respons komplet mempunyai prognosis lebih baik. Hasil penelitian multisenter masih menunjukkan hasil yang tidak sama. 7. Modalitas Pengobatan Lain Mucosectomy > tumor terbatas pada mukosa. Pengalaman dengan teknik ini masih sangat terbatas. YAG Laser atau Argon beam coagulation > tumor superficial (sebelumnya digunakan untuk terapi paliatif). Photo-Dynamic Therapy > terapi paliatif ; tumor superficial > long survival. 8. Terapi Paliatif Penderita tumor esofagus harus tetap mampu makan peroral. By pass atau interposition surgeries. Dilatasi > prosedur berulang/ multipel. Stent > rigid or expandable. Laser therapy > mengurangi obstruksi dan disfagia.207 - Photodynamic therapy > lebih aman (jarang terjadi perforasi), tetapi memerlukan terapi berulang kali. - Bipolar electrocautery & coagulation. - Brachytherapy, V. Surveillance - Barium study > baseline data - Klinis baik > pemeriksaan klinis dan foto toraks secara periodik - Ada keluhan > disfagia, odynofagia, loss of body weight > pemeriksaan klinis, CT Scan, endoskopi, Ba swallow. VI. Prognosis - Sangat bergantung pada stadium tumor. - Pengalaman ahli bedah dengan tumor esofagus. Vil. Panduan untuk Abli Bedah di Perifir Diagnosis - Adanya disfagia dan odinofagia - Adanya penurunan berat badan yang bermakna - Adanya pembesaran KGB dileher atau supraklavikuler - Nyeri substernal - Upper GL. Studies (esaphagogram) - Endoskopi dan biopsi (jika tersedia) Kanker Gastrointestinal - Karena pada umumnya ahli bedah tidak mempunyai pendidikan yang memadai (learning curve) dan tidak mempunyai banyak pengalaman (patient volume) yang cukup maka pasien dengan kanker esofagus sebaiknya dirujuk ke senter yang berpengalaman dalam manajemen kanker esofagus. / - _Jika keadaan pasien hiponutrisi berat, sedangkan mengirim pasien ke senter yang lebih berpengalaman lokasinya jauh dan belum dapat dilakukan segera > dapat dilakukan feeding Jejunostomy. Sebaiknya tidak dilakukan feeding gastrostomy > terutama jika ada kemungkinan kanker esofagus masih operabel Karena lambung akan digunakan untuk pengganti esofagus (gastric pull up). - _ Jika tersedia fasilitas dan mempunyai cukup pengalaman > kanker esofagus yang tidak operabel > pasang endoprostesis (stert),VIIL. Algoritme Penatalaksanaan Kanker Esofagus Kanker Esofagus A Epidemiologi & Etiologi Jnsiden: U.S. Kaukasia § kasus / 100,000 ‘Urban > rural; GQ Diagnosis Barium swallow D. Evaluasi/ Assesment CT Leher, chest, abdomen Endoscopic ultrasound Chest Bagan 6.1. Algoritme Penatalaksanaan Kanker Esofagus (Dikutip dan diterjamahkan dari Saclarides, et al., 2003, Surgical Oncology: An Algorithmic Approach)Kanker Esophagus (lanjutan) Stadium I-IM or TI-T3 ‘Metastasis (stadium IV atau T4) F. G. L Terapi preoperatif£ Terapi Bedah Terapi (paliatif?) _Transhiatal esophagectomy i K. Terapi Paliatif iz i. Esofagus delatasi (5% perforation) Adjuvant Therapy Rekurensi Snare ela Bea ve chzeodny metalic) Post-op kemoradiasi utk } Ly “perfors é at asien den node +, optional tl ee se 2 - Li Follow-up Anamnesis dan pemeriksaan fisik Komplikasi Redah : Transhiatal : stenosis servikal, tauma pd recurrent kiri, pucumotoraks, banyak kehilangan darah Kebocoran anastomosis di servikal Transtorakal: pneumonia, atelectasis, Kebocoran anastomosis intratorakal, Striktur anastomosis Radical: pneumonia, efusi pleura, pulmonary congestion, ‘kebocoran Bagan 6.2. Algoritme Penatalaksanaan Kanker Esofagus (lanjutan) (Dikutip dan diterjamahkan dari Saclarides, et al., 2003. Surgical Oncology: An Algorithmic Approach) |210 B. Panduan Penatalaksanaan Kanker Lambung/ Gaster Sembilan puluh lima persen dari kanker lambung adalah adenokarsinoma, sehingga pada pembicaraan selanjutnya, yang dimaksud dengan kanker lambung adalah adenokarsinoma. Managemen kanker lambung telah banyak mengalami perubahan, terutama dengan adanya skrining individual dengan endoskopi seperti yang dilakukan di Jepang, Korea dan China, sehingga kanker ini dijumpai pada stadium dini. Pembedahan invasif minimal dengan endoskopi dan laparoskopi telah banyak dilakukan pada negara-negara tersebut diatas, Endoscopic mucosectomy merupakan managemen kanker lambung stadium dini, terutama jika kanker lambung hanya mengenai lapisan mukosa dan submukosa saja. Laparoskopi juga penting untuk melakukan evaluasi resektabilitas kanker lambung, sehingga resection rate meningkat. Penggunaan modalitas kemo-radioterapi, juga terbukti meningkatkan DFS dan OS penderita kanker lambung, demikian juga teknik pembedahan yang baik akan meningkatkan survival penderita kanker lambung. Survival yang meningkat pljog sayuey UeeUesyeyeyZUaY WeNpUEY juga disebabkan adanya skrining endoskopi yang menemukan kanker lambung dalam stadium dini yang banyak dilakukan di Negara dimana insiden kanker lambung tinggi seperti di Jepang, Korea dan China, Demikian juga teknik bedah yang semakin baik seperti melakukan diseksi KGB sesuai dengan lokasi tumor primer (Maruyama, et al., 1995) yang terus mengalami modifikasi. Secara epidemiologis, kanker lambung merupakan kanker ke 14 tersering di US, dan merupakan penyebab kematian no. 8 akibat kanker di US (Waddah, et al., 2006). Adapun yang merupakan faktor resiko adalah makanan yang salted, smoked, dan preserved, dan kurang mengkonsumsi sayur dan buah segar. Infeksi Helicobacter pylori juga dikatakan sebagai faktor resiko. Insiden yang tinggi dari infeksi H. py/ori berhubungan dengan insiden yang meningkat dari kanker lambung, Infeksi 7. pylori sebagai faktor resiko berhubungan dengan kanker lambung bagian distal. Hal ini menunjukan bahwa kanker lambung bagian proximal (corpus, cardia) mempunyai patofisiologi yang berbeda. Sebagian besar patologi dari kanker lambung adalah adenokarsinoma yang berasal dari epitel kelenjar muksin dan bukan dari epitel yang menghasilkan asam lambung. L Diagnosis Dari anamnesis dan pemeriksaan klinis kanker lambung memberikan gejala cukup dini berupa dispepsia, epigastric discomfort, turunnya berat badan eeeZi secara onkologis, nausea, muntah, hematemesis, melena, dan obstruksi pada distal lambung/antrum atau gastric outlet. Merupakan simptom yang sering dijumpai menurut MSKCC (dari 1.121 pasien, 2006) adalah turunnya berat badan, anorexia dan vomitus. Nyeri epigastrik dapat berkurang dengan makan menyerupai ulkus benigna, dan disfagia atau odinofagia biasanya berhubungan dengan tumor di daerah kardia atau esofagus distal. Pada kanker lambung yang lanjut, sering teraba “masa” pada daerah epigastrium, dan terdapat pembesaran KGB pada umbilikus -Sister Mary Joseph Nede-, dan pembesaran KGB supraklavikuler—Virehow Node-. Metastasis jauh dapat dijumpai di liver, paru ataupun peritoneum. Pemeriksaan standar diagnosis kanker lambung adalah endoskopi fiberoptik, dengan tujuan melihat lokasi lesi, tipe lesi (makroskopis) dan melakukan biopsi. Evaluasi makroskopik dikenal dengan Mdasifikasi dari Borrmann, yang dibagi atas 4 tipe. Karena klasifikasi Borrmann terutama ditujukan pada kanker lambung yang lanjut (disebut sebagai tipe 1-4), kanker lambung yang dini (terbatas pada mukosa) dimasukkan ke dalam tipe 0, seperti yang diajukan oleh japan Gatsroenterological Endoscopic Society (1995)—Rules of Macroscopic Classification of Early Gastric Cancer-. Pemeriksaan imaging Upper G.i. Study dilakukan jika tidak tersedia pemeriksaan endoskopi. Pemeriksaan foto toraks, USG liver untuk melihat metastasis. CT-scan abdomen untuk kepentingan diagnosis, stadium tumor dan operabilitas. EUS (endoscopic ultrasonography) diperlukan untuk melihat kedalaman infiltrasi tumor pada dinding lambung. Laparoskopi dilakukan, terutama untuk melihar stadium M. Adanya M yang tersembunyi pada CT dapat dijumpai pada laparoskopi dan dapat menentukan intensi terapi, yaitu paliatif, Laparoscopic Ultrasonography (LUS) juga dapat mempertajam diagnosis, stadium, dan operabilitas kanker lambung. Peritoneal cytology yang dilakukan preoperatif ataupun durante operatif dapat membantu menentukan stadium tumor dan intensi terapi kuratif atau paliatif. Lymphatic mapping terutama dicujukan untuk menentukan ekstensi diseksi KGB pada saat pembedahan gastrektomi kuratif dilakukan. Ekstensi KGB yang harus dilakukan diseksi telah dikemukakan oleh Marumayama, et al., 1995, yang dikenal sebagai RI, R2, R3 Gastrectomy yang kemudian diganti menjadi Di, D2, D3 Gastrectomy. Penggunaan Positron Emission Tomography, terutama untuk mengevaluasi adanya “metastasis tersembunyi/ occult metastasis”, terutama ekstra abdominal. Kerugiannya adalah biaya yang mahal dan keterbatasannya. Pemeriksaan tumormarker CEA, juga terbatas, dan hanya meningkat pada kurang lebih 30% pasien, dan hanya pada CEA inisial yang meningkat saja, dapat di pergunakan untuk monitoring adanya rekurensi tumor. IL Stadium Klinis Stadium tumor ditentukan berdasarkan sistem T.N.M (AJCC 2002), yang dimodifikasi oleh Rubin & Hansen 2008, seperti gambar di bawah ini. DEFINITION OF TNM STAGE GROUPINGS Ti NO Mo Th ONT HO Tas MO KO Fomor wades muscularis extema Tab Tumor mwades subseross T NI MO tata in 7-18 ron bang oes uae eet Stace BE ones R Tg na ao Tumor penetrates semes {visnerat pomone.m; bias eecean ot earn orca Metastasis in 7-15 reyponad lrg noses TAB ‘Stage Iv Te ons Mo Td 63M AaigT Any ttt Gambar 6.2 Stadium TNM Kanker Lambung berdasarkan AJCC 2002 (Dikutip dari Rubin & Hansen, 2008)213 III. Terapi A. Pembedahan Pembedahan terhadap Tumor Primer Modalitas bedah merupakan terapi utama pada kasus yang operabel dan kuratif: Teknik bedah pada kanker lambung tergantung dari kedalaman infiltrasi sel tumor pada dinding lambung, lokasi tumor primer (pada kardia, korpus, kurvatura, ataupun pada antrum), ada tidaknya KGB yang terkena dan lokasi dari KGB tersebut. 1. Kanker Lambung Dini > sel tumor terbatas pada mukosa. Dilakukan mucosectomy dengan endoskopi. 2. Kanker Lambung pada “kardia” > teknik bedah adalah total gastrectomy dan rekonstruksi > esophago-jejunostomy (¥ and Roux) ataupun jejunal transposition (antara esofagus dan duodenum). 3. Kanker lambung bagian distal/antrum > tcknik bedah subtotal gastrectomy dan rekonstruksi > gastrojejunostomy (Bilroth ID) ataupun gastroduodenostomy (Bilroth 1). Pembedahan terhadap KGB Pembedahan terhadap KGB tergantung dari lokasi tumor primer dilambung, stadium T, terkena tidaknya KGB, dan lokasi KGB yang terkena. Pembedahan KGB berdasarkan Lokasi Tumor Primer di Lambung dapat dibagi atas: D1 > Pengangkatan semua KGB dalam jarak 3 cm dari tumor primer. D2 > Di+ Pengangkatan KGB hepar, splenik/ Lien, celiak dan gastrika sinistra. D3 > D2+ omentektomi, splenektomi, distal pankreatektomi, mengangkar KGB porta hepatis, dan KGB para-aortal. Maruyama, 1995 memberikan nomer urut 1 sampai dengan 16 KGB yang ada di sekitar lambung, dan dengan komputerisasi untuk menentukan KGB nomor berapa saja yang harus diangkat berdasarkan lokasi tumor primer pada lambung sehingga kemudian dikenal dengan istilah R1, R2, dan R3 gastrektomi, yang sekarang digantikan dengan D1, D2, dan D3 seperti tertera di atas, Kontroversi tentang ekstensi dari limfadenektomi masih terus berjalan, dengan adanya hasil yang masih tidak konsisten, dan adanya morbidiras dan mortalitas yang berbeda-beda. Kanker Gastrointestinal214 Splenektomi Pengangkatan lien pada pembedahan lambung hanya dilakukan jika terdapat perlekaran tumor pada lien secara “gross”, ataupun di temukan pada CT preoperatif. Sedapat mungkin lien dipertahankan pada pembedahan kanker lambung. Jika lien harus diangkat karena adanya infilerasi tumor, dipertimbangkan \ untuk dibetikan vaksin profilaktik terhadap pneumococcus, meningococcus, dan. haemophilus influenzae. Penelitian sedang dilakukan di Jepang, untuk melihar peran splenektomi pada pembedahan terhadap adenokarsinoma lambung. Komplikasi Pembedahan Komplikasi yang terbanyak adalah kebocoran dari anastomosis, yaitu antara 321% (Waddah, et al., 2006) yang dapat terjadi lambat. Pemberian makan per-os dapat dimulai pada hari ke 5-7. Adanya tanda-tanda takhikardia, takhipnoe, dan fever post operatif merupakan indikasi untuk upper GL studies dengan kontras larut air karena merupakan tanda adanya kebocoran anastomosis. pijos sayuey Ueeuesyepereuag wenpueg Pascabedah karena hilangnya reservoir lambung, pasien dianjurkan uncuk makan dengan porsi kecil beberapa kali (biasanya 6 kali) sehari, dan ditingkatkan perlahan-lahan. Supporting feeding jejunostomy |adangkala diperlukan pada keadaan pasien yang hiponutrisi berat, dan bisa diberikan segera setelah operasi. Dumping syndrome yang signifikan merupakan komplikasi lain yang cukup sering terjadi. Biasanya terjadi 15-30 menit pascamakan, ditandai dengan adanya diaphoresis, abdominal cramps, palpitasi, watery diarrhea. Sementara dumping syndrome yang lebih lambat munculnya ditandai oleh lypoglycemia dan hyperinsulinemia, Pengobatan terhadap dumping syndrome adalah mencegah makanan yang hiperosmolar, yaitu dengan memberikan makanan yang banyak berserat, dan kadang diperlukan somatostatin analog, B. Terapi Adjuvant Terapi adjuvant yang diberikan pascagastrektomi, antara lain kemoterapi, radioterapi eksternal, dan peran dari terapi adjuvant hingga saat ini belum jelas diketabui, dan sering kali tidale dapat ditoleransi oleh penderita. Kemoterapi Terjadinya rekurensi, baik lokal, regional maupun jauh meningkat bersamaan dengan semakin meningkatnya stadium tumor meskipun dengan intensi pembedahan kuratif (RO resection), sedangkan pada Ri dan R2 resection, ke- ————————215 moterapi adjuvant lebih sesuai dikatakan sebagai, kemoterapi terapeutik. Be- berapa obat-obat kemoterapi yang banyak digunakan antara lain fluorouracil, doxorubicin, mitomycin C, epirubicin, etoposide, cisplatinum, leucoverin (FAM, FA, FU-Leucoverin-Epirubicin, EAP-FU-LV). Radioterapi Rasional dari pemberian radioterapi adalah rekurensi lokal meningkat dengan semakin dalamnya penetrasi sel tumor pada dinding gaster, dan merupakan problem yang cukup menyulitkan. Pemberian radioterapi bersamaan dengan kemoterapi sebagai photosensitisizer (SFU), dikatakan memberikan lokal kontrol yang lebih baik, Pemberian radioterapi intraoperatif (ORT) juga dilaporkan memberikan kontrol lokal dan regional lebih baik meskipun masih pada taraf penelitian. Pemberian radioterapi dengan intensi paliatif juga dilaporkan, terutama untuk menghentikan perdarahan, mengurangi obstruksi, dan nyeri. C. Terapi Neoadjuvant Terapi neoadjuvant, yaitu diberikan sebelum pembedahan pada kanker lambung “lanjut lokal”, bertujuan untuk mengecilkan tumor sehingga dapat dilakukan RO resection dari kanker lambung. Dari MAGIC Trial, dan Postoperative intragroup 116 drial, menunjukkan adanya peran yang cukup penting dari terapi neoadjuvant, yang harus diberikan secara multimodalitas (kemoterapi dan radioterapi) (Kelsen, et al., 2008). D. Terapi Target Beberapa obat-obat target molekul yang telah digunakan pada kanker lambung adalah bevacizumab, dan obat-obat Epidermal Growth Factor Receptor Tyrosine Kinase Inhibitors seperti erlotinib dan gefitinib, masih memerlukan penelitian yang lebih luas dan multisenter. Obat yang serupa, yaitu cetuximab suatu antibodi terhadap EGFR Receptors juga masih dalam fase percobaan klinis. IV Tipe Tumor Lambung yang Lain Beberapa tipe tumor lambung yang lain adalah - Limfoma lambung (MALTOMA/MALT Lymphoma); limfoma lambung merupakan limfoma G.J/. tract yang paling sering dijumpai dibandingkan di lokasi lain. - Carcinoids tumors. - GIST (Gastro-Intestinal Stromal Tumor). Kanker Gastrointestinalpijos sayuey ueevesyepeyeuay uenpueg 216 V. Prognosis Prognosis bergantung pada stadium tumor, jenis atau subtipe histopatologis, resektabilitas (RO resection), dan pemberian adjuvant therapy. VI. Panduan Bagi Ahli Bedah di Perifir Diagnosis Klinis adanya dispepsia yang berjalan lama. Nyeri pada epigastrium, yang setelah makan kadang berkurang. Adanya masa di epigastrium (tanda inoperabilitas?). Pembesaran KGB di supraklavikuler kiri (Virchow node). Pembesaran KGB pada umbilikus (teraba) > Sister Marie foseph Node. Turunnya berat badan secara bermakna. Upper G.I. studies. Endoskopi dan biopsi (gold standard) > menentukan lokasi tumor, dan mendapatkan spesimen untuk pemeriksaan patologi. Terapi Terapi utama adalah “pembedahan’ (gastrektomi). Pada umumnya ahli bedah mempunyai kemampuan untuk melakukan pembedahan gastrektomi subtotal (ubiotall distal gastrectomy) > untuk tumor yang terletak di distal gaster. Pembedahan baik Bilroth I ataupun Bilroth I, dan memahami komplikasi yang dapat timbul seperti afferens/efferenc loop syndrome, dumping syndrome, bile gastritis, leakage daxi anastomosis atau dari duodenal stump. Untuk tumor yang terletak pada korpus ataupun proximal gaster, sebaiknya dirujuk pada abli bedah yang lebih berpengalaman (dengan patient volume yang tinggi). Pada tumor yang tidak operabel > pembedahan paliatif > tumor bagian distal dan obstruktif dilakukan bypass gasiro-jefunostomy; sedangkan tumor bagian proximal > feeding gastrostomy ataupun jejunostomy. Tindakan paliatif yang sulic seperti colon/ intestinal transposist hanya dilakukan oleh abli bedah yang berpengalaman dan scleksi pasien yang baik > sebaiknya tidak dilakukan.VI. Algoritme Penatalaksanaan Kanker Lambung Kanker Gaster Kemoterapi ( Radiasi Post Rescksi Kuratif Tidak banyak bergunam pada reseksi Tidak terdapat bukti menguniungkan a aurstif, tetapi dapat digunakan pada dengan pemberian kemoterapi saja, reseksi yang tidak komplit (R2, R3 ‘Meskipun Japanese studies reseksf) ‘Menunjukan ailanya keuntungan JORT masih dalam fase penelitian Dgn mitomycin C regimens pada Pasien dengan kanker yang advanced Kemoradioterapi Berguns untuk pasien dengan Tinggi terjadinya releurensi | Bagan 6.3. Algortime Penatalaksanaan Kanker Lambung (Dikutip dan diterjamahkan dari Saclarides, et al., 2003. Surgica/ Oncology: An Algorithmic Approach) i218 C. Panduan Penatalaksanaan Kanker/Tumor Usus Halus Merupakan keganasan yang jarang terjadi meskipun usus halus adalah organ G.I. terpanjang dan permukaan usus terluas. Keganasan usus halus menempati 1% neoplasma G./. Tract. Umur tersering adalah pada dekade ke 6 dan ke- 7, dan sedikit lebih banyak pada laki-laki. Enam puluh sampai 65% adalah tumor carcinoid (85% carcinoid tumor ditemukan pada G.I. tract), dan lokasi terbanyak pada appendix. Adanya benzopyrene hydroxylase suatu enzim yang menetralisir bahan karsinogen benzopyrene menjadi senyawa yang kurang karsinogen dan adanya rapid transit dari isi usus halus mengurangi “waktu kontak” antara bahan karsinogen dan mukosa usus halus, dikatakan sebagai sebab keganasan usus halus jarang terjadi. Adanya sckresi IgA yang dapat berfungsi sebagai Aumoral mediated immunity terhadap adanya virus onkogen pada usus diperkirakan sebagai sebab tidak banyak keganasan pada usus halus. pijog 4ayuey Ueeuesye|eyeuay WeNpUEY Diagnosis biasanya berdasarkan pada gejala adanya intermittent abdominal cramping, turunnya berat badan (onkologis), aztorexia, dan adanya obstruksi usus (midgut obstruction). Sepuluh persen keganasan usus halus datang dengan tanda- tanda perforasi usus/ peritonitis, dan ini biasanya didapatkan pada limfoma dan sarkoma usus halus, Pada kasus yang terlambat, datang dengan ”massa” pada abdomen. Gejala lain yang dapat muncul adalah adanya perdarahan G./. Pada umumnya, diagnosis keganasan usus halus sering terlambat karena kurangnya "rasa curiga” dari dokter yang memeriksa awal. Pemeriksaan terhadap serotonin (hydroxytryptamin), 5 Hydroxy-Indol- Acetic-Acid (SHTAA), \ebih ditujukan pada carcinoids yang mengenai foregut, dan mideur. Kenaikan hormon serotonin dan SHIAA jarang dijumpai pada carcinoids dari appendix. Adanya kenaikan hormon tersebut menimbulkan sindroma carcinoid, yaitu adanya watery diarrhea, flushing, sweating, wheezing, dyspnea, nyeri abdomen, hipotensi, gagal jantung kanan. Pemeriksaan, antara lain Aypotonie duodenography (untuk tumor duodenum), Ba intake Upper G1. studies follow through > untuk tumor yang terletak pada usus halus. USG di tangan operator yang berpengalaman dapat mendeteksi tumor usus halus sampai lebih dari 90%. Angiografi dapat membantu mendeteksi adanya flush pada daerah tumor. eeeeeeeeeeeEeEeEEeEeEeE——eEeEeEee—219 Enteroskopi (push enteroscopy & small bowel enteroscopy) dilaporkan dapat mendeteksi adanya tumor usus halus. Patologi Keganasan Usus halus Patologi dari tumor usus halus adalah carcinoid (tersering), adetokatsinoma, limfoma, sarkoma dan GIST, Adenokarsinoma lebih sering dijumpai pada duodenum, sarkoma ataupun GIST lebih sering dijumpai pada jejunum dan ileum. Limfoma ditemukan pada fokus-fokus germinativum dari sel limfosit, seperti pada ileum terminalis. Pengobatan Carcinoid Pengobatan dari carcinoid yang mengenai appendix adalah jika tumor 1,5 cm atau kurang > cukup dilakukan appendektomi, tetapi jika mengenai basis appendix atau berbatasan dengan caecum, pembedahan diperluas sampai caecectomy. Jika carcinoid lebih dari 1,5 cm maka direkomendasikan untuk melakukan Aemicolectomy kanan, Carcinoid tumor yang mengenai usus halus, harus dilakukan rescksi en bloc dengan KGB mesenterium, meskipun secara teknis sering sulit oleh karena adanya teaksi desmoplastik dari mesenterium. Careinoid didacrah usus lain seperti rektum memerlukan eksisi luas jika superficial, dan abdomino-perineal resection atau low anterior resection jika telah menginfiltrasi lamina muscularis propria. Pengobatan simptomatik terhadap carcinoid synerome adalah: loperamide, * diphenoxylate atau cyproheptadine untuk diarrhea: flushing biasanya dapat dikontrol dengan adrenergic blocking agents (clonidine, phenoxybenzamine) atau type 1 & 2 histamine receptor antagonist; terhadap wheesing dan bronchospasm dapat diberikan albuterol ataupun aminophyllin. Pada keadaan dimana simptom dan gejala tersebut tidak dapat dikontrol dengan baik atau terjadi carcinoid crises, dapat diberikan somatostatin analog octreotide, Adenokarsinoma Dilakukan reseksi dari tumor, dan karena duodenum sering terkena oleh adenokarsinoma, pada reseksi tumor secara teknis harus juga mengangkat kaput pankreas (op. Whipple). Kanker Gastrointestinal220° Sarkoma atau GIST Terapi terbaik adalah reseksi usus dan melakukan anastomosis primer; dan pada keadaan yang non operabel dapat dilakukan pembedahan by pass untuk mempertahankan pasage usus. Pada keadaan tumor yang lanjut (misalnya pada GIST), sering harus dilakukan suatu compound resection, yaitu beberapa organ yang terkena tumor, harus diangkat bersamaan. Khusus untuk GIST, pemberian terapi target seperti gleevec dan sunitinib dapat diberikan tergantung exo dari gen yang mengalami mutasi. Jika exon 9 yang mengalami mutasi, pilihan terapi target molekul adalah swsitinib, sedangkan jika exon JJ, yang mengalami mutasi tumor cukup sensitif dengan pemberian gieevec. Limfoma Usus Halus Terapi limfoma usus adalah kemoterapi. Akan tetapi jika terjadi obstruksi, perforasi dan perdarahan, intervensi pembedahan diperlukan untulc mengatasi komplikasi, dan dilanjutkan dengan kemoterapi.2a D. Panduan Penatalaksanaan Kanker Kolon dan Rektum (CRO= Colo-Rectal Cancer . I. Pendahuluan Kanker usus besar merupakan kanker nomor dua tersering pada negara maju, sedangkan pada negara berkembang kanker ini bukan merupakan kanker yang sering dijumpai. Pada tahun 2002, di dunia, didaparkan 1 juta kasus kanker usus besar baru dan kurang lebih 500.000 kematian akibat kanker ini. Penelitian pada penduduk yang migrasi dari satu negara ke negara lain menunjukkan adanya pengaruh “kebiasaan hidup” dan “pola makan” terhadap terjadinya kanker usus besar meskipun adanya “kepekaan gen” tettentu (misalnya pada orang Jepang) dapat menjadi pencetus terjadinya kanker ini. Hal ini terbukti pada populasi Jepang yang hidup di U.S., mempunyai insiden yang lebih tinggi dibandingkan populasi “kulit putih? di negara ini, demikian juga populasi di Jepang sendiri menunjukkan kenaikan insiden yang demikian cepat. Kenaikan insiden kanker usus besar berkorelasi dengan meningkatnya konsumsi “lemak hewani” di negara-negara tertentu, Beberapa faktor risiko tetjadinya kanker usus besar adalah “kurangnya aktivitas fisik”, obesitas, konsumsi tembakau, diet tertentu (tinggi lemak, “daging merah”, bahan makanan yang “dibakarfgrilf”); sedangkan faktor-faktor yang menurunkan risiko antara lain penggunaan Aormon replacement therapy, penggunaan nonsteroidal antiinflammatory drugs, penggunaan selenium, asam folat, vitamin D dan kalsium/ca. Kanker usus besar merupakan kanker yang cukup ideal untuk dilakukan skrining, baik massal maupun individual karena ditemukannya kanker inj pada stadium dini, akan menurunkan angka kematian + 50% (Levin, 2008). Teknik skrining adalah dengan FOBT (Fecal Occult Blood Test) dengan persiapan yang baik, rectal toucher, dan flexible sigmoidoscopy. Dipandang dari segi biologi molekuler, kanker ususbesar merupakan kanker yang cukup unik, yaicu mengalami transformasi sebagai akibat terjadinya akumulasi perubahan-perubahan, baik genetik maupun epigenetik, di mana dijumpai adanya perubahan sekuen epitel normal menjadi adenokarsinoma. Perubahan dari epitel normal menjadi adenokarsinoma umumnya mengikuti pola yang dapat diprediksi sebelumnya, yaitu adanya perubahan histologis epitel usus besar yang bersamaan dengan adanya perubahan, baik genetik Kanker Gastrointestinalpljos s2yuey ueeuesyerereueg uenpueg maupun epigenetik. Perubahan dikenal sebagai teori sekuen dari Vogelstein, yaitu dimulai dengan hyperplastic polyps-serrated adenoma-carcinoma. Dati segi genetik dimulai dengan genomic instability/microsatellite instability (MSI) dan adanya mutasi pada Braf gene. Genomic instability adalah keadaan di mana sel kehilangan kemampuan untuk mempertahankan kestabilan (fidelity) dari DNA. Terdapat tiga macam genomic instability, yaitu 1) MST, 2) Chromosome instability; 3) Chromosomal tnaslocation. Sebagai akibar genomic instability > perubahan molekuler ataupun fisiologi dari tmor supressor genes dan oncogenes, seperti gen APC, CTNNBI, KRAS, BRAR SMAD4, TP53, PIK3CA, TGEBR2 > tumorigenesis dari kanker usus besar, Demikian juga sebagai akibat dari chromosomal instability akan menyebabkan terjadinya inactivation of Mismatch Repair Genes, Base Excision Repair Defects, Perubahan lain adalah terjadinya gangguan mekanisme telomeres dan telomerase. Perubahan epigenetik yang terjadi adalah terjadinya metilasi (methylation) yang tidak normal dari gen MLH1J (terjadi pada 80% kanker usus - besar yang sporadik). Hipermetilasi juga dijumpai pada tumor supressor genes lainnya seperti CDKN2Alp16 (pada 40% kanker usus besar 8¢ juga dijumpai pada adenoma kolon), MGMT, pi #5, HIETE Pada kripte mukosa usus besar juga dijumpai adanya metilasi (aberrant methylation) dari gen HLTF SLCSAB, MGMT, MINT! dan MINT3I. Perubahan berupa metilasi dari pulau CpG akan memediasi transcriptional silencing dari merekrut methyl binding protein dari MeCP2, MBD2, MBD3 yang akan merekrut histone deacetylase (HDAC) yang kemudian akan menghambat akses faktor transktipsi ke promotornya sehingga tumor supressor genes tidak dapat aktif berfungsi. Perubahan genetik lain adalah adanya perubahan (overactivation) dari Wingless/Wnt signaling pathway > \ebih aktifnya pertumbuhan sel tumor. Berhubungan dengan perubahan dari pathway di atas maka dapat terjadi perubahan-perubahan gen ataupun pathway, seperti adanya mutasi dari gen APC (pada sindroma familial adenomatous polyposi) yang didapatkan pada 70% adenokarsinoma sporadik; mutasi dari gen CTNNBI, menimbulkan terlepasnya ikatan APC/B-catenin/GSK -3f yang menimbulkan lepasnya B- catenin yang akan berfungsi sebagai faktor transkripsi untuk terjadinya proliferasi sel; pathway lain yang mengalami perubahan adalah KRAS, BRAS, dan RAS-RAF-MAPK signaling pathway yang memberikan hasil akhir mempromosikan suatu adenoma kolon menjadi karsinoma kolon, Sebagai konsekuensinya, pemeriksaan KRAS dari sel mukosa usus/kolon pada feses dapat digunakan sebagai skrining terjadinya karsinoma kelon?223 Mutasi gen p53 terjadi pada semakin lanjutnya karsinoma kolon (karsinoma invasif), dan dihubungkan dengan resistensi terhadap kemoterapi ataupun radioterapi meskipun penelitian masih belum konsisten. Demikian juga peran mutasi gen p53, terhadap prognosis belum sama. Gen p53, penting perannya sebagai tmor supressor gene, yang berperan pada terhentinya siklus sel dan terjadinya apoptosis. Pathway lain yang turut dipengaruhi adalah PI3K pathway, yang jika mengalami mutasi atau perubahan akan mempengaruhi survival dari sel kanker. TGF-B superfamily yang berperan penti ng dalam hal inhibisi pertumbuhan sel, apoptosis dan diferensiasi, mengalami gangguan/tidak berfungsi pada 75% kanker kolo-tektal (CRCs). TGE-B "memediasi” efeknya pada sel melalui dua tipe reseptor, yaitu TGF-B Receptor!(TGFBRI) dan TGE-B Receptor 2 (TGFBR2), yang merupakan serine-threonine kinase > signaling > aktivasi scl. Ikatan TGF £ pada TGFBR2 akan menyebabkan hererodimerik aktivasi dari TGFBRI, yang akan menyebabkan terjadinya signal dan mengaktivasi protein Smad2, Smad3 (kadang juga Smad4) dan protein nonsmad, seperti PIBK. p38 MAPK dan RhoA. Dalam keadaan normal, signaling ini berperan mengatur proliferasi sel (mukosa kolon), produksi matriks ekstraseluler, dan immune surveillance, yang secara umum dapat dikatakan merupakan fungsi homeostasis. Adanya mutasi akan menimbulkan disregulasi dari mekanisme tersebut, terutama dalam hal proliferasi sel. TGF-B merupakan kontrol terhadap proliferasi/siklus sel melalui cyclin D1, cdb4, Ppt, p27, p15 dan juga mye oncogen. : Gen yang dianggap berperan dalam metastasis pada kanker kolorektal adalah PRE3 suatu enzim phosphatase, yang didapatkan overekspresi pada kanker kolorektal yang bermetastasis ke liver. Adanya overekspresi PRL3, berkorelasi dengan amplikasi dari gen pri3, II. Patologi Klasifikasi WHO dari kanker kolorektal adalah: - Adenocarcinoma - Mucinous adenocarcinoma - Signet Ring Cell Carcinoma - Squamous & adenosquamous carcinoma - Small cell carcinoma - Meduilary carcinoma - Undifferentiated carcinomapis ayuey ueevesyejereuay uenpug 224 Sebagian besar kanker kolorektal adalah adenocarcinoma (85-90%) tanpa disebutkan mempunyai gambaran morfologis tertentu. Beberapa jenis keganasan primer kolorektal yang lain adalah carcinoid, lymphoma, GIST. Pemeriksaan khusus untuk diagnosis diferensial seperti pengecatan dengan JHC, tidak selalu diperlukan. Mucinous adenocarcinoma merupakan kurang lebih 10% dari kanker kolo- rektal dikatakan mempunyai prognosis yang lebih buruk, tetapi hal ini masih dalam perdebatan, sedangkan signet ring cell ca, yang merupakan 2% dari kanker kolorektal dikatakan mempunyai prognosis yang lebih buruk. Grading tumor dikatakan dapat memprediksi prognosis dari kanker kolo- rektal. Grading histologis dibuat berdasarkan morfologis inti sel, ada tidaknya pola tubuler dari sel tumor, bentuk komponen glandular. Invasi tumor adalah melalui pembuluh darah, limfatik, perineural. Adanya invasi angio/limfacik berhubungan dengan terjadinya metastasis jauh dan prognosis yang lebih buruk. Invasi perineural juga berhubungan dengan grading tumor yang lebih tinggi.Ill. Stadium Klinis DEFINITION OF TNM || STAGE GROUPINGS cf] Tumor invades submucosa Tt NO MO Te NO RO 2 Tumor invades muscularis oxtorra No No regional tymph nada metastasis bry Tumor invades through the muscularis externa into the subserana, or into the non Porlonéalized pencolle or porirectal tssues Sd tm Sra Tumor directly invades other organs or structures, and/or pertorates visceral Ta NO MO eum a vagicl nig aids roman Ser ay Ti-T2 Nt MO LE rel eile} TaT4 N2 MO. AnyT Any N M1 Mt Distant metastasis: Gambar 6.3 Stadium TNM Kanker Kolon berdasarkan ACC 2002. (Dikopi dari Rubin & Hansen, 2008)DEFINITION OF THM STAGE GROUPINGS Tt me = Tumor invades submucosa a 2 Stage! te : TNO MO Tumoc Invades muscxtares externas : i T2 NO Mo No No regional fyrph node metastasis 13 Tumor invades through the muscularis ‘eterna into tho subsorasa. or into the nonperitoniealized pericalé oF paricectal issues Ta Tumor directly invanios other organs oF structures, anc¥or perforsies visceral peritoneum NO (Ne roginal lymph node metastasis: Il Ni Motastasis in 1-2 reginnal lymph nodes Ese THT2 Mi MO SErewiey 73-74 NI MG Mth Pasa c onion my nodes y AnyT N2 MO Hic, um Oistant metastasis: AnyT Any N Mt Vv Gambar 6.4 Stadium TNM Kanker Rektum berdasarkan ACC 2002 (Dikopi dari Rubin & Hansen, 2008)IV. Diagnosis KANKER KOLON Diagnosis A. Anamnesis Adanya faktor risiko, seperti riwayat polip usus besar misalnya keadaan FAP (familial adenomatouis polypposis), HNPCC (heriditary non polyposis colon cancer), Inflammatory Bowel Diseases, seperti chronic ulcerative colitis, Crohn Disease > Amsterdam criteria/Bethesda guidelines. Adanya perubahan pola defekasi yang bersifat kronis. Adanya penurunan berat badan secara bermakna. Adanya nyeri perut yang tidak jelas lokasinya (pada umumnya di perut bagian kanan). Adanya "melena”, feses dengan darah dan lendir. Adanya tanda-tanda obstruksi usus (biasanya obstruksi letak rendah). Anoreksia dan mutah. B. Pemeriksaan Klinis Pada stadium awal, pemeriksaan klinis tidak spesifik. Pada stadium lanjut, terdapat anemia. Adanya ’masa tumor di abdomen”. Teraba metastasis di hati (hati membesar dan palpabel). Teraba adanya pembesaran KGB di supraklavikuler kiri (Virchow node) ataupun pada umbilicus (Sister Marie Joseph node) yang merupakan metastasis. Tanda-tanda telah munculnya komplikasi/metastasis > peritonitis (perforasi), obstruksi usus (obstruksi lerak rendah), nyeri pada tulang belakang (spine > lumbo-sacral). | C. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan marker tumor CEA (Czrcino Embryonic Antigen), yang penting guna kepentingan monitor pascaterapi. Jika pada pemeriksaan inisial tidak meningkat maka penggunaan CEA untuk follow up menjadi kurang penting. Pemeriksaan laboratorium lain adalah untuk melihat adanya peningkatan enzim transaminase sebagai penanda adanya metastasis pada liver/hati Pemeriksaan rutin bertujuan scbagai persiapan operasi dan melihat adanya komorbiditas lain.228 D. Pemeriksaan Imaging 1, Barium enema - Dengan adanya endoskopi, Ba enema semakin digunakan. - Pada keadaan di mana endoskopi/kolonoskopi tidak tersedia Ba enema dapat digunakan untuk diagnosis, lokasi, fiksasi dengan jaringan sekitar, kanker sinkronos, ataupun lesi prakanker, seperti polips, chronic ulcerative colitis BD. 2. CT scan - Terurama ditujukan untuk melihat adanya metastasis pada hepar, KGB para-aorta, ataupun infiltrasi langsung ke organ sekitar. 3. MRI - Digunakan untuk menggantikan CTScan, terutama jika terdapat kontra indikasi penggunaan kontras (enhancement contrast material). 4. PET Scan - Terutama digunakan untuk melihat adanya metastasis dari kanker kolon dan tidak untuk mendiagnosis tumor kolon primer. 5, Foto toraks & USG hepar - Untuk tujuan mengetahui stadium M pada paru dan hepar, dan pljos sayuey ueeuRsyejeyeuag ueNpueY sebagai persiapan operasi- | E. Kolonoskopi | - Kolonoskopi merupakan ”standar emas” diagnosis dari kanker kolon. | - Digunakan untuk melihat gambaran makros tumor dan biopsi. | - Juga digunakan untuk melibat adanya lesi prakanker (FAP, dan lain-lain) dan kanker sinkronous. - Digunakan juga untuk skrining. | KANKER REKTUM Diagnosis A. Kiinis - Gejala yang paling menyolok untuk kanker rektum adalah gangguan defekasi. - Berupa nyeri, defekasi berulang, tenesmus, defckasi darah lendir, diarhhea-konstipasi berulang. B. Pemeriksaan fisik - Serupa dengan kolon C. Pemeriksaan “Rectal Toucher” - Dapat memeriksa tumor pada rektum yang terletak sampai kurang229 lebih 8-9 cm dari anus, - Dapat diraba tumor padat baik yang fungating/protuberans, ataupun lesi melingkar dengan ulserasi yang mudah berdarah. - Pada ectal toucher dapat ditentukan lokasi/jarak terhadap anus, mobilitas, bentuk, ukuran dan konfigurasi. - Dapat menentukan stadium T/operabilitas. Menurut Nichols et al.1982, (dikutip oleh Gordon, 2007), di tangan yang berpengalaman mempunyai akurasi 67-83%. D. Pemeriksaan Imaging - Serupa dengan kolon (CT, MRI dana, sebagainya). - EUS (Endo Ultra Sonography) atau ERUS (Endo Rectal Ultra Sonography). Untuk diagnosis sekaligus menentukan stadium T, terutama dari rektum (pada EUS terdapat 5 lapisan pada rektum/kolon > mukosa, mukosa muskularis, submukosa-muskularis propria, muskularis propria dan serosa-fascia perirektal), Pemeriksaan dengan EUS/ERUS dikatakan lebih akurat untuk menentukan stadium T dibandingkan CT scan/MRI. Kanker Gastrointestinal KANKER ANUS Anus merupakan bagian akhir dari kolon dan terletak mulai dari linea dentata ke anal vergekepi luar anus. Pada umumnya, tumor anus adalah squamous cell carcinomal/ SCC, small cell carcinoma, undifferentiated carcinoma, melanoma maligna, BCC/Basaloid carcinoma, Paget's disease ataupun adenocarcinoma. Dikatakan sebagai etiologi, terutama adalah infeksi HPV (Human Papilloma Virus). Diagnosis A. Anamnesis - Adanya faktor risiko -> pasien pascatransplantasi organ > immunocompromised. - Infeksi HPY tesiko tinggi genotypes 16 dan 18, - Homoseksualitas pada laki-laki. - Sexually Transmitted Diseases! STD - Gejala yang muncul adalah rasa nyeri, perdarahan, rasa penuh atau benesmmUs pada anus. - Pemeriksaan terhadap KGB inguinal > KGB regional untuk kanker anus.yeuag URNpUeY __ Pijos sayury ueevesy B, Pemeriksaan Lain - Sama dengan kanker kolon 4 CT scan, MRI, foto Toraks, USG untuk menentukan stadium tumor. - Biopsi > patologi. V. Terapi KANKER KOLON A. Kanker Kolon Operabel 1. Pembedahan Persiapan Pembedahan Diagnosis, stadium tumor, Performance Status (Karnowsky/ECOG/ WHO) telah dilakukan dengan lengkap preoperatif > pembedahan direncanakan. Persiapan pembedahan “secara umum” dapat dilakukan di luar R.S., pengobatan terhadap komorbiditas yang ada. Persiapan menyangkut pemeriksaan laboratorium lengkap, fungsi jantung, fungsi respirasi harus dilakukan terutama jika pasien berusia > 40 tahun. Persiapan mekanis > pasien dimasukkan RS, satu hari untuk persiapan mekanis usus > katarsis, yaitu polyethylene glycol (PEG) peroral atau sodium phosphate yang dikombinasi dengan rectal lavement. Antibiotika > diberikan 3 dosis neomycin (a’ 1 gram) dikombinasikan dengan erythromycin (1 gram); atau dapat juga diberikan gabungan kombinasi metronidazole 500 mg dan erythromycin I gram. Teknik Pembedahan Pembedahan kolon > kolektomi/colectomy, Tergantung dari lokasi tumor primer dan stadium tumor. Rasional pembedahan adalah mengangkat tumor primer dan KGB regional sampai pada KGB pre-aorta dan mengikuti pola vaskularisasi dari kolon. Tumor pada cecum > hemicolectomy dextra. Tumor pada flexura hepatica colon transversum > extended hemicolectomy dextra.Gambar 6.5 Teknik Hemikolektomi kanan (kanker Sekum) Kanker dari cecum > hemicolectomy dextra (Dikutip dari Simmang & Huber, 2005) - Tumor pada colon mansuersum > transverse colectomy atau extended right hemicolectomy Gambar 6.6 Extended Right Hemicolectomy (Dikutip dari Simmang & Huber, 2005) tsplo 4eyuey upeUesye|erelag uenpueg. 132 Gambar 6.7 Transverse Colectomy (Dikutip dari vanCutsem, et al., 2008) - Tumor pada flexura Lenalis colon transversum > extended left hemicolectomy atau operasi di atas diperluas dengan extended right hemicolectomy dengan anastomosis ileum pada colon descendens (rekomendasi dari Enker, dikutip oleh Simmang & Huber Jr, 2005. Gambar 6.9) atau dengan menyisakan sebagian cecum yang di anastomose dengan rectosigmoid (gambar 6.10) (rekomendasi Rosi, dikutip dari Simmang & Huber, 2005). Gambar 6.8 Extended Hemicolectomy kiri (Dikutip dari Gordon, 2007)BS Gambar 6.9. Colectomy diperluas sampai cofon kanan (Dikutip dari Simmang & Huber, 2005) Gambar 6. 10 Cecumdipertahankan > Cecosigmoid anastomosis > absorpsi air. (Dikutip dari Simmang & Huber, 2005)- Tumor pada colon descendens > left hemicolectomy (gambar 6.11) - Tumor pada sigmoid dilakukan > sigmoid colectomy (Gambar 6.12) Gambar 6. II Left hemicolectomy (Dikutip dari Simmang & Huber, 2005) Gambar 6.12. Sigmoid colectomy (Dikutip dari Simmang & Huber 2005)2. Terapi Adjuvant Radioterapi dan kemoterapi digunakan sebagai terapi adjuvant. Radioterapi, terurama diberikan pada tumor/kanker kolon yang tidak resektabel, dan penggunaan radioterapi sangat terbatas karena adanya usus halus yang pela terhadap radiasi. Kemoterapi adjuvant yang banyak digunakan adalah 5FU, leucoverin dan terbukti memperpanjang survival pada kanker kolon stadium III atau jika tumor sudah penetrasi/menembus lapisan serosal. Kemoterapi adjuvant pada kanker kolon stadium I juga diberikan meskipun hasil penelitian tidak sekuat jika diberikan pada stadium III. B. Kanker Kolon Non Operabel Peranan bedah > paliatif (colostomy > diversi). Pemilihan colostomy > pada prinsipnya jika diharapkan dapat memperkecil tumor dan menjadi operabel > colostomy diletakkan pada right transverse (right transverse colostomy). Tidak dilakukan pada left transverse karena kemungkinan terjadinya perdarahan éatrogenic pada lien pada saat operasi. Sigmoidostomy (double loop) > jika colostomy direncanakan permanen > tetapi harus dicegah jika letak tumor terlalu dekat. Terapi neo-adjuvant > tidak mempunyai evidence base. Kanker Kolon dengan Obstruksi Tipe obstruksi > rendah Aind gut obstruction > obstruksi kronis. Bahaya perforasi > pada cecum (Laplace Law). Suatu keadaan emergensi onkologis. Pada umumnya harus dilakukan 2 tahapan pembedahan > Tahap pertama adalah transverse colostomy (lebih disukai di bagian kanan) atau Hartmann’ prosedure. Ini semua dilakukan setelah “penilaian” secara detail tentang resektabilitas tumor. Jika tumor tidak operabel > lihat pada “kanker kolon non-operabel”. Pada kasus yangselektifdapatdilakukan tindakan | tahap, yaitu reseksi tumor, intra-operative colon lavage dan anastomosis. Kontra-indikasi melakukan pembedahan | tahap ini adalah terdapat kanker kolon primer multipel, petitonitis/perforasi, hemodinamika tidak stabil, kondisi umum tidak baik, penggunaan obat-obar steroid, dan pasien dengan imunosupresi. Tindakan paliatif > dapat dipasang kolon stent (dengan endoskopi) arau dilakukan fulgurasi, cryotherapy untuk menghilangkan sumbatan (terutama pada rektum).pitas Jayury ueeuesye|eyeuag ueNpueY a8 Gambar 6.13 /atraoperative colon favage/ On Fable Colon Lavage (Dikutip dari Gordon, 2007) D. Kanker Kolon dengan Metastasis Modalitas Bedah > paliatif (lihat di atas) >reseksi segmental, colostomy: Kemoterapi merupakan modalitas urama. Kombinasi kemoterapi, antara lain FOLFOX, XELOX, FORFIRI, IROX (dosis dan cara pemberian dapat dilihat pada buku Boyiadzis, et al., Hematology-Oncology Therapy, McGrawHill Medical, 2007). Terapi Target > obat-obat yang mentarget EGFR (Iressa, Tarceva, Cetuximab), menarget VEGF (Bevacizumab). Pada umumnya obat-obat target digabungkan dengan kemoterapi seperti 5FU, Jrinotecan. Saat ini, obat-obat target pada kanker kolon masih dalam tahap penelitian fase 2 dan 3. Metastasis pada hepar > jika operabel reseksi diikuti dengan terapi adjuvane; ligasi arteri hepatika + embolisasi; cryoablation > dengan menggunakan probe yang diperfusi dengan liquid nitrogen > “bola es tumor”; radiofrequency thermal ablation dapat dilakukan per laparotomi, perlaparoskopi ataupun perkutaneus; injeksi alkohol absolut > jika metastasis tidak terlalu besar dan lokasinya tidak memungkinkan untuk reseksi.237 Metastasis paru > reseksi/ metastasecromy jika secara teknik memungkinkan dan tidak didapatkan metastasis pada lokasi lain. Jika metastasis non operabel > kemoterapi serupa dengan kemoterapi pada metastasis hepar, KANKER REKTUM A. Kanker Rektum Operabel 1. Pembedahan Kanker rektum dini > eksisi lokal trans-anal. Kriteria tumor masih terbatas pada dinding rekrum (evaluasi dengan RT, EUS, CT, MRD, N negatif, tumor tidak lebih dari 3 cm, Jungating tumor, grading histologis rendah, lokasi tumor pada rektum bagian distal/dibawah peritoneum. Delapan puluh lima persen (85%)-90% kanker rektum > operasi /ow anterior resection (LAR) atau abdomino perineal resection (APR). Tumor rektum yang terletak lebih dari 5 cm dari anal verge/proximal dari m.puborectalis > kandidat untuk sphincrer preserving surgeries. Akan tetapi, teknik operasi juga dipengaruhi oleh ukuran tumor, mobilitas rektum, dimensi rongga pelvis. Untuk kepentingan teknik pembedahan dan pemilihan teknik yang tepat, rektum terbagi atas 3 bagian, rektum bagian atas (proximal) antara 11-15 dari anal verge; bagian tengah antara 7 — 9 cm dari anal verge, dan bagian distal sampai 7 cm dari anal verge. Prinsip dari pembedahan kanker rektum adalah > total clearance, complete mobilization dari rektum > cotal mesorectal excision, radical dissection. LAR > terutama untuk kanker rektum yang terletak pada sepertiga atas (proximal) rektum, sedangkan APR pada sepertiga distal rektum. Sementara pada bagian tengah sangat tergantung dari expertise ali bedah dan tersedianya teknologi tertentu (stapler). Dengan kemajuan teknologi dan pengalaman ahli bedah (Colo-Rectal Surgeon), pembedahan sphincter preserving juga dapat dilakukan pada kanker rektum di bagian sepertiga distal (Ultra Low Anterior Resection > dengan penggunaan double staplers).Gambar 6.14, Prinsip Operasi Low Anterior Resection & Abdomino-Perineal Resection (Dikutip dari Gordon, 2005) Gambar 6.15 Skema dari teknik penggunaan stapler pada LAR (Dikutip dari Gordon, 2005)Gambar 6.16 Skema dari teknik penggunaan stapler pada LAR (lanjutan) (Dikutip dari Gordon, 2005) 2. Terapi Adjuvant Kanker Rektum Pembetian Radioterapi Pemberian Kemoterapi Pemberian kombinasi Kemo-Radioterapi B. Kanker Rektum Inoperabel Local advanced rectal cancer > Neoadjuvant therapy Neoadjuvant therapy > Radioterapi, Kemoterapi, kombinasi kemo- radioterapi Paliatif > serupa dengan kanker kolon > obstruktif diversi feses colostomy. Pemasangan stent pada kanker rektum memberikan keluhan yang kurang nyaman > nyeri, tenesmus dan tidak dianjurkan. Paliatiflokal > cryotherapy, fulgurasi untuk menghilangkan obstruksi. Tindakan inj harus diulang-ulang untuk mempertahankan parensi lumen rektum.plios 4ajuey ueeuesyeyereuay uenpueg i 240 KANKER ANUS A. Kanker Anus Operabel (SCC, Melanoma Maligna) Dilakukan eksisi luas. Defek ditutup dengan skin graft atau local flap (rotation, advancement). Pada tumor yang besar >- abdomino-perineal resection > permanent terminal colostomy. Adanya metastasis KGB inguinal > diseksi inguinal (unilateral, bilateral). Melanoma maligna (mukosal)> prognosis buruk. BCC tipe Basaloid > rekurensi tinggi, sering metastasis > prognosis buruk. Terapi Adjuvant > kemoterapi, radiasi. B. Kanker Anus Inoperabel Neoadjuvant therapy > kemoradiasi > pembedahan (Eksisi, APR) Untuk melanoma maligna > resisten terhadap radiasi atau kemoterapi > imunoterapi > terapi paliatif.241 VI. Pedoman Bagi Ahli Bedah di Perifir (Untuk Kanker Kolon, Rektum dan Anus) - Diagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan klinis > faktor risiko - Pemeriksaan kKlinis 2 Abdomen, Rectal Toucher (merupakan pemeriksaan > condition sine quanon). - Endoskopi > jika tersedia. - Sigmoidoskopi ‘igid” > untuk tumor anus, rektum dan | tektosigmoid | - Barium enema. - Skrining > FOBT (Fecal Occult Blood Test dengan persiapan yang baik > lihat di depan). - Menentukan operabilitas > klinis, USG, dan jika ada CT scan (staging & operabilitas). - Persiapan pembedahan > persiapan usus mekanis dan biologis. - Pembedahan sesuai dengan lokasi tumor/kanker > pegangan pembedahan berdasarkan letak tumor, ekstensi tumor, dan vaskularisasi pada mesokolon. - Pitfall >. mesocolontmesorectal tidak terangkat dengan. baik, menyambung usus yang iskhemia, dan kebocoran anastomosis > Kanker Gastrointestinal menentukan reoperasi sering kali sulit > adanya “penyembuhan” yang “lambat’ (nor eventful recovery) > hati-hati adanya komplikasi. - Pada kanker kolon/rektum obstruktif > evaluasi apakah kurabel atau tidak > kurabel > operasi Hartmann (dua tahap), kolostomi dulu > operasi kedua mengangkat tumor + menutup kolostomi atau reseksi tumor, iutraoperative/on the table colon/bowel lavage > anastomosis primer. Pada umumnya, kanker kolon dengan obstruksi > prognosis lebih buruk. Onkologis pembedahan kanker kolon obstruktif lebih jika dilakukan 1 tahap. - Kanker kolon/rektum dengan perforasi > terapi paliatif, prognosis buruk. - Pengeunaan anastomotic stapler 2 hanya untuk yang berpengalaman. - Pada hemoroidektomi > hati-haci kemungkinan amelanotic melanoma maligna (perlu pemeriksaan patologi).VII. Algoritme Penatalaksanaan Kanker Kolon dan Rektum Kanker Kolon (Cofon Cancer) AL Strategi Skrining Faktor Resiko umur > 60 tahun Asymptomatic FOBT (Setiap tahun) Flexible sigmoidoscopy Setiap 5 tahun Colonoscopy setiap 10 thn Flexible sigmoidoscopy Air-contrast barium enema Setiap 5-10 tahun (setiap 5 tahun) | I Simptoms + curigai —» Colonoscopy ————»_ Hasil abnormall atau lesi/polip Neoplasma kolon biopsi atau polipektomi ‘Single adenoma < 1 cm Complete colon Polip Malligna exsisi ‘Cancer clearance questionable adekuat — Tdk Ulang colonoscopy 3 tahun; Jika Colonoscopy dim | tahun Evaluasi & siapkan normal! tetap diulang setiap 5 pasien utk operasi tahun Colonoscopy dim | thn; then proceed according to findings. if normal, next colonoscopy at 3 years, then 5 years. proceed sesuai hasil Bagan 6.4. Algoritme Penatalaksanaan Kanker Kolon (Dikutip dan diterjermahkan dari Saclarides, et al., 2003. Surgical Oncology Algoritmic Approach)(244 Kanker Kolon (lanjutan) c. Eveluasi pasien ulk pembedahan © [-—® Apakah tumer> cbstruksi?, = —— Ya —p _Partimbangkan MRS Untuk Resusitasi dan Tindakan bedah/ stent Tidak D. Surgical Considerations Persian Usus Posisi pasien Laparotomi atau laparoskopi [ed Laparotomi Lokasi tumor Assess ada/ tdk metastases Of Jay ey Ueeuesye|eeuay UenpuEY / -——> Eksten reseksi kolon = FL tergantung dari lokasi = Prinsip Onkologis relatif thd vaskularisasi : Adequate margins dari mesokolon { Proper mesenteric clearance po Controversies: High ligation of vessels “Tidak-touch" technique 1» — Enbloc resection dan reseksi organ terdekat yang kena ' H. J Staging and Adjuvant Chemotherapy Follow-up ProgTidaksis (see Table 37-2) Bagan 6.5. Algoritme Penatalaksanaan Kanker Kolon (lanjutan) (Dikutip dan diterjermahkan dari Saclarides, et al., 2003. Surgical Oncology Algoritmic Approact)245 Kanker Rektum A Epidemialogi 37,000 kasus per tahun Recognition of high risk groups essential Screening programs must be implemented Presentation: rectal bleeding, mucous discharge, diminished caliber of stool B, Evaluasi “Rectal Toucher” Proktoskopi rigid > lokasi tumor Periksa kemungkinan synchronous cancers Review outside biopsy material to confirm invasion c. Studi Radiologi/ Imaging ’ t Endorectal ultrasonography ‘Computed tomography! CT (EUS) Metastasis Jauh/ operabilitas Depth of penetration Abnormal lymph nodes D Pertimbangan dan Rencana Pembedahan y Patient-related factors Tumor-relatad factors Diperiukan radiasi pre-operatif Age Lokasi di rektum atau kemoterapi neoadjuvant Komorbiditas Dapat Bowel preparation Fungsi anorektal Sphincter Stoma dulu Metallic stent Resksi usus/ tumor Reseksi nanti dengan on the table bowel lavage Bagan 6.6. Algoritme Penatalaksanaan Kanker Rektum (Dikutip dan diterjermahkan dari Saclarides, et al., 2003. Surgical Oncology Algoritmic Approach)Kanker Rektum (lanjutan) L—» higher, abnormal nodes present EUS TI, | Lokasi tumor pd O5cm EUST2, — + NO EUS T3, or higher, abnormal nodes present > Eksisi lokal (linat di atas) > Utk lesi kecil — lokal eksisi = —> Lesi dpt dicapai, ——> Tak peru terapi tambahan > eksisi lokal Untuk pT | EUS stad TI, NO ——+» _ Posterior (Kraske) approach ee Lokasi tumor pd > Endocavitary irradiation, fulguration 10-15 om EUST2atau> ——p» olw snierior resection: Terapi adjuvant postoperatif > EUSTI, ———> Eksisilokal —— Tak perlu terapi tambahan Untuk pT1 Lokasi Tumor pd 10cm -—>-_ Eksisilokal > konfirmasi US. —» Jika pT2 diperlukan terapi > EusTz, —| tambahan NO __y Eksisi radikal, preservasi sphincter jika mungkin pd semua kasus r—> Eksisi radikal, preservasi spinchter jika mungkn, diikuti EUS T3, NO or pemberian kemo/ radiasi untuk pT3 atau dengan N+ _» Kemoterapi! radiasi neoadjuvant diikuti dengan reseksi radikal dari tumor dan biasanya dilakukan preservasi spinchter, —> Tidak perlu tambahan R/ ‘ untuk Tt —» Jika pT2 > perlu terapi konfirmasi US staging adjuvant —— Utk lesi > besar, dilakukan ——— Irradiation and eksisi radikal (APR) radical excision (APR/ LAR) chemotherapy needed for patholgic T3 or N | disease Preoperatif kemoterapi dan radioterapi > diikuti dengan reseksi radikal Reseksi radikal diikuti dengan kemoterapi dan radioterapi jika pT3 ataupun N+ Bagan 6.7. Algoritme Penatalaksanaan Kanker Rektum (lanjutan) (Dikutip dan diterjermahkan dari Saclarides, et al., 2003. Surgical Oncology Algoritmic Approach)V. DAFTAR PUSTAKA Abraham §.C,, Sung The-Yu, 2008. Esophageal Cancer: Pathology. In Feig Barry W., Berger David A., Fuhrman George M., (editors). The M.D. Anderson Handbook of Surgical Oncology. 4° edition. Lippincott, William & Wilkins, Philadelphia. Section II. 16: 179-192. Amos Keith D., Hwang Rosa FE, 2006. Seal! Bowel Malignancies and Carcinoid Tumors. In Feig Barry W., Berger David A., Fuhrman George M., (editors). The M.D. Anderson Handbook of Surgical Oncology. 4% edition. Lippincott, William & Wilkins. Philadelphia. 10: 241-260. Al-Refaic Wadah B., Abdalla Eddie K., Ahmad Syed A., Mansfield Paul E 2006. Gastric Cancer. In Feig Barry W., Berger David A., Fuhrman George M., (editors), The M.D. Anderson Handbook of Surgical Oncology. 4" edition. Lippincott, William & Wilkins, Philadelphia. 9: 205-240, Berber E., Siperstein A.E., 2005. Management of Colorectal Liver Metastases. In Fazio V\W., Church J.M., Delaney C.P, (editors). Current Therapy in Colon & Rectal Surgery. 2" Edition. Elsevier Mosby. Philadelphia. 66: 395404. Bertanoglli M.M., 2008. Gastrointestinal Cancer: Surgical Oncology. In Feig Barry W., Berger David A., Fuhrman George M., (editors). The M.D. Anderson Handbook of Surgical Oncology. 4° edition. Lippincott, William 8 Wilkins. Philadelphia. Section 1. 5: 55-68. Brand, M.I., 2003. Colon Cancer. In Saclarides T.J., Millikan KW, Godellas C.N,, (editors). Surgical Oncology. An Algorithmic Approach. Springer. New York. 37: 332-345. Chang George J., Feig Barry W., 2006. Cancer of the Colon, Rectum and Anus. In Feig Barry W., Berger David A., Fuhrman George M., (editors), The M.D, Anderson Handbook of Surgical Oncology, 4 edition. Lippincote, William & Wilkins. Philadelphia. 11: 261-319. Dalal K.M., Fong Y., 2008. Smal Bowel Cancers, In Kelsen D.P, Daly J.M., Kern S.E., Levin B., Tepper J.E., Van Cutsem E., (editors). Principles and Practice of Gastrointestinal Oncology. 2" Edition. Woltets Kluwe/ Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, Section VIII. 51: 707— 716. Demetri G.D., Rubin B.P, Gastrointestinal Stromal Tunors, In Kelsen DP Daly J.M., Kern S.E., Levin B., Tepper J.E., Van Cutsem E., (editors). Principles and Practice of Gastrointestinal Oncology. 2" Edition. Wolters Kluwe/ Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. Section VIII. 50: 693-706.pljos Jayuey Ueeuesyeyereuay UeNpuey 248 EngC., AjaniJ., 2008. Anal Canal Cancer. In Kelsen D.P., Daly J.M., Kern S.E., Levin B., Tepper J.E., Van Cutsem E., (editors). Principles and Practice of Gastrointestinal Oncology. 2" Edition. Wolters Kluwe/ Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. Section VIII. 47: 641-652. Godellas, C.V., 2003. Gastric Cancer. In Saclarides TJ., Millikan K.W., Godellas C.V., (editors). Surgical Oncology. An Algorithmic Approach. Springer. New York. 29: 266-271. Gordon P. H., 2007. Malignant Neoplasms of The Colon. In Gordon Philip H... Nivatvongs S. (editors). Neoplasms of The Colon, Rectum, and Anus. 2"* Edition. Informa Healthcare. New York. 3: 52-134. Gordon PH., 2007. Malignanr Neoplasm of the Rectum. In Gordon Philip H., Nivatvongs S. (editors). Neoplasms of The Colon, Rectum, and Anus. 2°4 Edition. Informa Healthcare. New York. 4: 207-293. Hamilton J.P, Meltzer S.J., 2008. The Molecular Genetics of Esophageal Cancer. In Feig Barry W., Berger David A., Fuhrman George M., (editors). The M.D. Anderson Handbook of Surgical Oncology. 4" edition. Lippincott, William & Wilkins. Philadelphia. Section II. 15: 167-178. Philadelphia. 14; 391 — 418. Kahtlenberg M.S., Rousseau Jr D.L., Starsser J., Raben A., Petrelli N., 2008. Rectal Cancer: Management of Locoregional Disease. In Kelsen D.P, Daly J.M., Kern S.E., Levin B., Tepper J.E., Van Cutsem E., (editors). Principles and Practice of Gastrointestinal Oncology. 2"* Edition. Wolters Kluwe/Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. Section VII. 44 : 593 — 616. Kampman E., Bueno-De-Mesquita H.B., Boeing H., Gonzales C.A., Stam B., Van't Veer PB, Stolzenberg-Solomon R., Bingham $.A., Vasen H.EA., 2008. Gastrointestinal Cancer: Epidemiology. In Kelsen D.P., Daly J.M., Kern $.E., Levin B., Tepper J.E., Van Cutsem E., (editors). Principles and Practice of Gastrointestinal Oncology. 2"! Edition. Wolters Kluwe/ Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. Section I. 1: 3-14. Kelsen D.P, van de Velde C.J.H., Minsky B.D., 2008. Gastric cancer: Clinical Management. In Kelsen D.P, Daly J.M., Kern S.E., Levin B., Tepper J.E., Van Cutsem E., (editors). Principles and Practice of Gastrointestinal Oncology. 2"! Edition. Wolters Kluwe/ Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. Section ITI. 23: 285-318. Lambert R., Parkin D.M., Gastric Cancer: Epidemiology, Screening, Surveillance and Prevention. In Kelsen D.P, Daly J.M., Kern S.E., Levin B., Tepper J.E., Van Cutsem E., (editors). Principles and Practice of Gastrointestinal249 Oncology. 2" Edition, Wolters Kluwe/Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. Section III. 19 : 231-244, Levin B., 2008. Colorectal Cancer: Screening and Surveillance. In Kelsen D.P, Daly J.M., Kern S.E., Levin B., Tepper J.E., Van Cutsem E., (editors). Principles and Practice of Gastrointestinal Oncology. 2" Edition. Wolters Kluwe/ Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. Section VII. 39: 527-538. Lipkin S.M., Offit K., 2008. Gastrointestinal Cancer: Cancer Genetics. In Feig Barry W., Berger David A., Fuhrman George M., (editors). The M.D. Anderson Handbook of Surgical Oncology, 4" edition. Lippincott, William & Wilkins. Philadelphia. Section 1. 3: 27-44. Lugli A., Jass J.R., 2008. Gastrointestinal Cancer: Pathology and Molecular Pathology. In Feig Barry W., Berger David A., Fuhrman George M., (editors). The M.D. Anderson Handbook of Surgical Oncology. 4° edition. Lippincott, William 8¢ Wilkins. Philadelphia. Section 1. 2: 15— 26. Millikan K.W., Littrell L.A., Myers J.A., 2003. Cancer of The Esophagus. In Saclarides T.J., Millikan K.W., Godellas C.V., (editors). Surgical Oncology. An Algorithmic Approach. Springer. New York. 27: 244-257. Mishra R., Powell S.M., 2008. Gastric Cancer: Molecular Biology and Genetics. In Kelsen D.P, Daly J.M., Kern S.E., Levin B., Tepper J.E., Van Cutsem E,, (editors). Principles and Practice of Gastrointestinal Oncology. 2™4 Edition. Wolters Kluwe/Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. Section III. 20: 245-256. Nivatvongs S. 2007. Latge Bowel Carcinoma: Screening, Surveillance, and Follow Up. In Gordon Philip H., Nivatvongs S. (editors). Neoplasms of The Colon, Rectum, and Anus. 2” Edition. Informa Healthcare. New York. 2: 39-48. Parikh Alexander A., Vaporciyan Ara A., Hofstetter Wayne L., 2006. Esophageal Carcinoma. In Feig Barry W., Berger David A., Fuhrman George M., (editors). The M.D. Anderson Handbook of Surgical Oncology. 4° edition. Lippincott, William & Wilkins. Philadelphia. 8: 192-204, Phang PT, Wong W.D., 2005. Preoperative Evaluation of The Rectal Cancer Patient: Assessment of Operative Risk & Strategy. In Fazio V.W., Church J.M., Delaney C.P, (editors). Current Therapy in Colon & Rectal Surgery. 24 Edition. Elsevier Mosby. Philadelphia. 30: 165-170. Kanker GastrointestinalRothenberger D., Garcia-Aguilar, 2005. Ractal Cancer: Local Treatment. In Fazio V.W., Church J.M., Delaney C.P, (editors). Current Therapy in Colon & Rectal Surgery. 2"! Edition. Elsevier Mosby. Philadelphia. 32: 179-184. Saclarides T.J., 2003. Rectal cancer. . In Saclarides T.]., Millikan K.W., Godellas C.Y.,, (editors). Surgical Oncology. An Algorithmic Approach. Springer. New York. 39: 364-373. Saltz L.B., 2008. Systemic Therapy for Metstatic Colorectal Cancer. In Kelsen D.P,, Daly J.M., Kern S.E., Levin B., Tepper J.E., Van Cutsem E., (editors). Principles and Practice of Gastrointestinal Oncology. 2™ Edition. Wolters Kluwe/Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. Section VII. 45 : 617-630. Sandler R.S., 2008. Gastrointestinal Cancer: Screening e& Surveillance. In Feig Barry W., Berger David A., Fuhrman George M., (editors), The M.D. Anderson Handbook of Surgical Oncology. 4° edition. Lippincott, William & Wilkins. Philadelphia. Section 1. 4: 45-54. Sarr M.G., Lillemoe K.D., Singh Bhugwan, Krige J.E.J., Bornman PC., 2007. Dennervation: Pain Management. In Clavien P-A., Sarr M.G., Fong Y., (editors), Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-Pancreato-Biliary Surgery. Springer, New York. Section 6: 745-752. Siewert J.R., Molls M., Zimmermann F, Lordik F., 2008. Esophageal Cancer, Clinical Management. In Feig Barry W., Berger David A., Fuhrman George M., (editors). The M.D. Anderson Handbook of Surgical Oncology. 4" edition. Lippincott, William & Wilkins. Philadelphia. Section IL. 18: 203-230. Simmang C.L., Huber PJ., 2005. Management of Cancer of The Colon (Including Adjuvant Therapy). In Fazio V.W., Church J.M., Delaney CLP, (editors). Current Therapy in Colon & Rectal Surgery. 2“ Edition. Elsevier Mosby. Philadelphia. 64: 379-388. Stemmermann G.N., Fenoglio-Preiser C.M., 2008. Gastric Cancer: Pathology. In Kelsen D.P, Daly J.M., Kern S.E., Levin B., Tepper J.E., Van Cutsem E., (editors). Principles and Practice of Gastrointestinal Oncology, 2™ Edition, Wolters Kluwe/Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. Section IIT, 21: 257-274, Van Cutsem E., D’Hoore A., De Vleeschouver C., Decaestecker J., Pennickx EF, 2008. Colon Cancer: Management of Locareional Disease. In Kelsen D.P., Daly J.M., Kern S.E., Levin B., Tepper J.E., Van Cutsem E., (editors), Principles and Practice of Gastrointestinal Oncology. 24 Edition. WoltersKluwe/ Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. Section VII. 43: 581-592. Van Helmond J., Beart Jr R.W., 2005. Cancer of The Rectum. Management & Adjuvant Therapy. In Fazio V.W., Church J.M., Delaney C.P, (editors). Current Therapy in Colon & Rectal Surgery. 2“ Edition. Elsevier Mosby. Philadelphia. 31: 171-178. Yen T.WE, Evans D.B., Pedrazzoli S., Pasquali C., Sperti C., Nakakura E., Duncan M., Eckhauser FE, 2007, In Clavien P-A., Sarr M.G., Fong Y., (editors). Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-Pancreato-Biliary Surgery. Springer. New York. Section 6. 763-798. Zelenetz A.D., 2008. Lymphomas of Gastrointestinal Tract. In Kelsen D.P., Daly J.M., Kern S.E., Levin B., Tepper J.E., Van Cutsem E., (editors). Principles and Practice of Gastrointestinal Oncology. 2"! Edition. Wolters Kluwe/Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. Section VIII. 49: 671-692.A. PANDUAN PENATALAKSANAAN KANKER HATI I. PENDAHULUAN Kanker hati banyak dihubungkan dengan adanya infeksi virus hepatitis B ataupun C, dan adanya cirrhosis hepatis oleh karena beberapa sebab antara lain alkoholisme, bahan-bahan nitrites, hydrocarbon, polychlorinated biphenyls, Wilson disease, hemochromatosis. Oleh karena itu, di negara dengan insiden hepatitis B (HBV) dan C (HCV) yang tinggi akan mempunyai insiden HCC yang cukup tinggi pula. Kontaminasi makanan dengan aflatoxins yaitu suatu bahan metabolik yang diproduksi oleh jamur Aspergillus flavus dan Aspergillus parasiticus, dikatakan scbagai faktor etiologi atau faktor resiko terjadinya HCC (World Cancer Research Fund Internationall/ WCRF, 1997). Merokok atau penggunaan tembakau juga dikatakan sebagai faktor resiko terjadinya HOC. Di daerah yang mempunyai insiden tinggi, lebih banyak dijumpai pada laki-laki dengan rasio 8 : 1, sedangkan di negara maju (insiden rendah), rasio anrara laki-laki dan wanita hampir sama, Tipe patologi yang sering dijumpai adalah HCC (=hepatocellular carcinoma), yang berasal dari bepatocyt dan cholangiocarcinoma berasal dari sel-sel duktal sistem biliair. Pembedahan dari hepar secara unum merupakan ” pembedahan anatomis”, dalam hal mana ahli bedah harus menguasai anatomi dan topografi hepar secara detail. Il. DIAGNOSIS Diagnosis ditegakan berdasarkan atas A. Anamnesis - Adanya faktor resiko > penderita hepatitis B atau C, alkoholisme - Adanya berat badan yang turun (bemakna dari segi onkologis) - Adanya nyeri pada hipokhondrium kanan atau nyeri pada “pundak kanan atau kiri” (referred pain) > tumor yang terletak pada facies diaphragmatica - Keluhan *badan lemah”, lemas, perut yang membesar secara progresif - Adanya riwayat perdarahan lambung/ fematochezia, atau melenaArau munculnya hemorrhoids > akhir-akhir ini > tidak langsung disebabkan oleh tumor hepar, tetapi lebih oleh karena adanya cirrhosis hepatis yang disertai dengan meningkatnya tekanan sistem porta (portal Aypertension) B. Klinis Adanya ikterus > biasanya diketemukan pada HCC lanjuc dengan kegagalan fungsi hepar. Pasien dapat datang dengan anemia. Adanya “masa tumor” padat di hipokhondrium kanan (dan kadang kiri/ lobus kiri hepar) Adanya tanda-tanda cirrhosis hati (sebagai penyakir yang ”mendasari” terjadinya HCC) > ascites, caput medussae, spider nevi. ‘Trias nyeri 2bdomen kanan atas, turunnya BB, dan adanya "masa tumor” di perut kanan atas (Aypechondrium kanan), adalah tanda yang cukup spesifik untuk HCC. Tanda sindroma paraneoplastik antara lain > hipoglikemia, hiperkalsemia, eritrositosis, hypertrophic pulmonary osteoarthropathy kadang kala di jumpai pada pasien dengan HCC. Dapat terjadi pasien datang dalam keadaan darurat > terjadinya perdarahan dari tumor pada heparnya. C. Pemeriksaan Laboratorium Secara spesifik tidak diketemukan kelainan Pada stadium lanjut akan terlihat tanda-tanda kegagalan fungsi hepar Tumor marker AFP meningkat meskipun tidak pada semua HCC. Dikatakan AFP meningkat pada 50 — 90% dari pasien dengan HCC. Adanya kenaikan AFP > 200 ng/mL pada pasien dengan cirrhosis dan adanya "masa tumor” di hepar > harus dicurigai sebagai HCC. AFP dapat digunakan baik sebagai alat skriner, diagnosis, ataupun monitoring pasca terapi. D. Pemeriksaan Jmaging USG merupakan alat sederhana yang dapat digunakan untuk mengevaluasi "masa tumor” di hepar. USG hepar dapat diperkuat dengan bantuan kontras C.T. Scan > merupakan alat imaging yang bail untuk diagnosis HCC. Penggunaan kontras > menunjukan tumor yang hipervaskular (padafase arterial) dan menunjukan gambaran washout pada fase vena. C.T. Scan juga dapat menunjukan adanya invasi tumor pada sistem portal, dan membantu menentukan teknik pembedahan dan operabilitas. Helical C.F. dikatakan lebih baik dari M.R.I., olch karena dapat melihat organ- organ abdomen secara lebih lengkap dan menderail. Teknik yang lebih mutahir dan mempunyai ketepatan yang lebih tinggi adalah C.T arterial portography (C.TA.P) ataupun C.T) hepatic arteriography (C. L.H.A.). M.R.I. > merupakan alac diagnostik yang cukup baik pada HCC. Masalah imaging pada HCC adalah untuk mendiagnosis lesi yang kecil (diameter < 1cm) adalah sulit, meskipun menggunakan kontras. Sering terjadi area dengan arterial vascularization tidak berkorelasi dengan lokasi tumor (tumor kecil). E. Biopsi Biopsi dapat dilakukan dengan jarum halus dengan atau tanpa bantuan USG, CT Scan (guided biopsy) Biopsi tidak dianjurkan pada ”masa’ di hepar yang dicurigai HCC > operabel. Biopsi jarum (NA atau core needle biopsy) > tumor yang non operabel ill, SKRINING Hepatitis B dan C carrier Usia (Asian) > laki > 40 tahun; wanita > 50 tahun Riwayat Keluarga dengan HOC Cirrhosis hepatis oleh karena sebab lain (alkoholisme) Skrining dengan USG (periodik) dan pemeriksaan kadar AFP juga secara periodik Interval dari skrining tergantung pada insiden HCC di tempat skrining. Pada umumnya skrining dilakukan antara 6 bulan sampai | tahun interval tergantung faktor resiko. IV. PATOLOGI Pada umumnya tumor ganas primer hepar adalah berasal dari sel-sel hepar yang disebut sebagai Hepato Cellular Carcinoma (HCC); dan tumor ganas primer yang berasal dari sel-sel duktal dari sistem biliair yang disebut Cholangio Carcinoma intrabepatal. Dan tipe patologi yang lain adalah tumor ganas yangberasal dari jaringan mesodermal, dan tumor-tumor sekunder atau metastasis, ‘Tumor metastasis pada hati dapat berasal dari hampir semua carcinoma organ solid, antara lain yang sering bermetastasis pada hepar adalah kanker dari G.J tract, mamma, ginjal, paru, thyroid. Beberapa subtipe dari Hepato Cellular Carcinoma (HCC), seperti fibrolamellar pattern (pada usia muda, prognosis lebih baik), srabecudar, pseudoglandulal! acinar, compact dan scirrhous. Dari segi klinis atau makroskopis (yang akan mempengaruhi pemilihan terapi/ teknik bedah > terdapat tipe nodular, tipe masif, dan tipe diffus. Cholangiocarcinoma (CCA) > makroskopis dapat bersifat papillary (5%), nodular (20%), dan sclerosing (70%). Sclerosing > prognosis yang terburuk. Cholangiocareinoma yang terdapat pada pereabangan ductus hepaticus dextra et sinistra (bergabung menjadi ductus hepaticus communis) > disebut sebagai tumor KZatskin (1965). V. STADIUM DAN SKORING HCC Beberapa sistem staging/ scoring pada HCC anrara lain: The Cancer of The Liver Italian Program (CLIP), The Chinese University Prognostic Index (CUPI), French Groupe d’Etude et de Traitement du Carcinome Hepatocellulaire (GRETCH); Japan Integrated Staging (JIS); Okuda Scoring/ Staging; dan The Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) Staging System. Pada umumnya staging dan skoring diatas mengkombinasikan antara lain stadium tumor! HCC, fungsi hati, kondisi fisik pasien dan efek dari terapi. Dari sekian sistem staging dan skoring, hanya Barcelona Clinic Liver Cancer Staging System (BCLC), yang mengkombinasikan ke-empat faktor diatas. Kombinasi (BCLC) tersebut antara lain: antara Stadium A,B,C, dan D (terminal) dengan Performance Status, Child-Pugh Class, Okuda Stage,dan ‘Tumor Stage (Di Bisceglie, et al., 2009)VI. STADIUM KLINIS DEFINITION OF TNM STAGE GROUPINGS TT NG MO 1 ‘Solitary tumor withaut vascular invasion Fes rai Seve nscale Ta NO MO R Salary tumor with vascular iwasion Smo none se ae No No regional lymph node metastasis Ta NO MO lo tureors »5 cm oF tumar involving ‘@ major branch of the portal or hepatic veln(s} NO ‘No regional lymph node matastasis: WA: 4 ‘Tumar(s) with direct invation of adjacent organs ‘thor than the gallbladder or wath pectoration of visceral peritoneum Ta. NO Wa any NY MQ Ridionat mph noda metastasis, Mi intant motastasis 3 Vv Gambar 7. |. Stadium TNM Kanker Hepar Berdasarkan AJCC 2002 Dikutip dari Rubin & Hansen, 2008.Vil. TERAP! KANKER HEPAR 1. Pembedahan ‘Terapi bedah (hepatectomy) merupakan terapi yang akan memberikan survival yang panjang, jika tumor diketemukan pada stadium dini. Disayangkan bahwa oleh karena seringnya keterlambatan diagnosis (bail oleh karena keterlambatan faktor pasien ataupun dokter) seringkali pembedahan bukan merupakan pilihan yang tepat Pembedahan hepar memerlukan pengetahuan yang cukup dengan anatomi dari segmen-segmen hepar dan vaskularisasinya. Indikasi pembedahan adalah pada tumor sampai dengan diameter 5 cm dengan safety margin 1 cm, dan pada lokasi yang aman, dengan perdarahan yang pada umumnya dapat terkontrol. Pada tumor dengan diameter 5 cm atau lebih, secara teknis perdarahan lebih banyak dan mempunyai rekurensi lokal yang tinggi. Gambar 7.2. Anatomi, Segmen, Vaskularisasi (Dikutip dari Poston & Blumgart, 2003)Salah satu pertimbangan untuk melakukan reseksi hepar adalah fungsi hepar dan volume hepar yang tersisa untuk berfungsi kembali. Pada hepar yang sehat maka FLR (Future Liver Remnant) 20 atau lebih dianggap cukup, oleh karena kemampuan hepar sehat untuk regenerasi adalah sangat baik. Sebaliknya pada hepar yang tidak baik fungsinya oleh karena adanya penyakit khronis yang mendasari, maka sebagai panduan FLR adalah 40% atau lebih (Choi, et al., 2006). Pembedahan hepar dapat dilakukan tanpa memperhitungkan vaskularisasi, atau melakukan reseksi anatomikal. Demikiandalammemilih pasienuntukpembedahan perludipertimbangkan beberapa hal lain ataupun ko-morbiditas seperti adanya cirrhosis hepatis, fungsi hati secara keseluruhan. Salah satu teknik untuk melakukan assessment bagi kandidat pembedahan adalah melakukan evaluasi fungsi hati menurut Child- Pugh-Turcotte system, yaitu berdasarkan : - Grading dari encephalopathy - Grading Ascites - Kadar bilirubin (mg/dL) - Kadar albumin (g/dL) Dikacakan merupakan kandidat pembedahan adalah Child-Pugh- Turcotte A (Skor 5 — 6), Sedangkan Child-Pugh-Turcotte B (skor antara 7 — 9) bukan merupakan kandidat yang baik untuk pembedahan, dan Child-Pugh-Turcotte C (skor 10 — 15) merupakan kontra-indikasi pembedahan. Teknik lain untuk melakukan evaluasi fungsi hati > CLIP (Cancer of the Liver Italian Program), BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) dapat di baca pada salah satu buku referensi. Pada pembedahan hepar, hepar harus di mobilisasi secara adekuat dan melakukan evaluasi secara teliti adanya deposit atau metastasis tumor ekstra hepatal. Ligamentum /epato-duedenale > dievaluasi terhadap adanya pembesaran KGB. Teknik mengatasi perdarahan yang lain adalah dengan melakukan Pringle maneuvre, yaitu memasang klem non traumatik pada ligamentum hepato-duodenale ataupun melakukan isolasi komplet vaskularisasi hepar. Transfusi darah hampir selalu diperlukan pada pembedahan hepar. Tipe histologi yang lain seperti cholangiocarcinoma mempunyai sifat untuk tumbuh intraduktal. Sehingga gejala yang awal timbul adalah adanya ikterus obstruktifa.Teknik/ Tipe Pembedahan Hepar (Operabel Tumor) adalah Non Anatomical Resection > merupakan rescksi terbatas yang disebut juga sebagai segmenrectomy > mengangkat segmen hati yang mengandung tumor, Dilakukan terutama pada keadaan cirrhosis hepatis dan pada tumor yang kecil, Pembedahan non anatomikal lebih sering memberikan komplikasi perdarahan, Anatomical Resection. Pembedahan anatomikal mengikuti vaskularisasi (terutama portal), biasanya bersifat kuratif, Reseksi menuruti pola anatomi, dan pembuluh darah arteri dan sistem porta dicari terlebih dahulu dan diikat, Demikian juga sistem biliair dieksplorasi, dan diikat. Beberapa tipe hepatectomy adalah: 1. Hemihepatectomy baik kanan atau kiri 2. Extended Right hemihepatectomy! right trisectionectomy > reseksi hepar lobus kanan > segmen IV, V, VI, VII, VIII 3. Extended Left hemihepatectomy/ left trisectionectomy > reseksi hepar segment I, II, IV, V, VII. 4. Orthotopic Liver Transplantation > transplantasi liver dari donor yang sesuai > menurunkan kemungkinan rekurensi tumor, sekaligus mengangkat dan mengganti hepar yang parenchimnya sudah rusak. Reseksi lobus kaudatus > lokasi yang sulit memerlukan ahli bedah hepar yang berpengalaman. awa) Teknik Pengobatan Lokal Lain (Non Resectable HCC) Local Ablative Therapies Percutaneus Ethanol Injection (dengan panduan USG) Cryotherapy > tidak banyak lagi digunakan oleh karena komplikasi yang serius > perdarahan, fistula empedu, trauma “dingin”, myoglobinuria dan gagal ginjal. Radio-Frequency-Ablation (REA) > meskipun mempunyai angka rekurensi yang lebih tinggi dibandingkan pembedahan, tetapi mempunyai survival yang sama. Transcatheter arterial embolization! Transarterial Chemoembolization (TACE) > dilakukan pada kanker hepar yang besar/ non resektabel > dengan teknik ini tumor diharapkan mengecil > pembedahan ataupun dengan pemberian terapi yang lain. Komplikasi yang terjadi cukup serius, terutama jika tumor yang diembolisasi berdiameter lebih dari 10 cm > nausea, febris, nyeri, gagal fungsi hati, nekrosis hati. Obat yang sering diberikan pada TACE adalah cis-platinum yang diemulsikan denganlipiodol (kontras) dan diberikan terlebih dahulu sebelum ditutup dengan gelatin/ gel foam (embolisasi). - Transarterial microsphere > bahan radioaltif (internal radiotherapy) yang disuntikan secara transarterial. Pengobatan ini mempunyai indikasi yang serupa dengan TACE, tetapi menggunakan bahan-bahan radio-isotop seperti °Y (Yetriuun) microsphere, I''- lipiodol. - Radioterapi > perlu dipertimbangkan bahwa sel hepar normal hanya mampu menerima radiasi sebesar maksimum 40 Gy. - Pemberian terapi target (sorafenib) yang ditujukan sebagai terapi sistemik > dilaporkan memberikan hasil yang cukup baik terhadap kontrol loko- regional. Radioterapi - Dosis tertinggi yang dapat diberikan adalah 30 Gy. - Dosis > 30Gy > radiation hepatitis - Dapat merupakan terapi paliatif - Radioterapi > transarterial > microsphere. Terapi Sistemik - Kemoterapi > 5FU,, cis-platinum,vinblastin, etoposide, mitoxantrone > baik sebagai obat tunggal ataupun kombinasi - Memberikan respon pada 15 — 20% pasien } - Respon pendek > progresi - Pemberian kemoterapi 5FU secara kontinyu dosis kecil dengan kombinasi | dengan imun-modulator interferon atau kemoterapi lain sebagai pengobatan metronomik > hasil yang belum jelas dan memerlukan penelitian yang lebih besar Terapi terhadap Metastasis pada Hepar Pada prinsipnya adalah sama. Yang perlu dilakukan adalah assessment terhadap | tumor primer (misalnya pada kolon/ rectum) apakah terkontrol dengan baik? Makros dari metastasis > single, multiple, resektabel, sensitive terhadap kemoterapi. Terapi juga dapar bersifar sistemik, lokal, atau ablative local, VIII. PROGNOSIS Prognosis pada umumnya buruk, terutama disebabkan oleh karena adanya penyakit hepar kronis yang mendasari terjadinya keganasan.IX. PANDUAN BAGI AHLI BEDAH DI PERIFIR Diagnosis Anamnesis > faktor resiko hepatitis B, C. Vaksinasi thd hepatitis > pencegahan primer Klinis > nyeri, massa pada perut kanan atas, turunnya BB secara bermakna (BB turun > 10% dalam waktu kurang dari 6 bulan) USG, C.T.Scan > massa pada hepar (terutama pada penderita hepatitis kronis/ cirrhosis hepatis). Laboratorium > fungsi hepar (penyakit hati kronis, hepatitis B, C,) dan tumor marker AFP Biopsi > tumor operabel > hindari Skrining untuk menemukan kanker hati (HCC) dini adalah melakukan skrining terhadap populasi dengan resiko tinggi yaitu populasi dengan hepatitis B dan C. Teknik skrining adalah pemeriksaan USG dan kadar AFP. Terapi Pembedahan > sulit dan harus dikerjakan pada ahli bedah berpengalaman dengan pembedahan hepar. Jika dijumpai secara insidental pada saat laparotomy untuk indikasi lain > ethanol absolut injeksi pada tumor kecil (< 2m), dan disuntikan tidak lebih dari 10 cm (dosis 8 — 10 cc) (Choi, er al., 2006) Pada keadaan darurat oleh karena perdarahan > pada laparotomi > dilakukan injeksi ethanol absolut pada “tempat perdarahan” > menghentikan perdarahan. Pada tumor besar (5 s/d 10 cm) > dikirim untuk FACE (dilakukan oleh invasive radiologist, hepatologist). Kemoterapi atau radioterapi > lihat hasil dan indikasi.X. ALGORITME PENATALAKSANAAN KANKER HEPAR Karsinoma Hepar (Hepatocellular Carcinoma/ HCC) Chitd-pugh C Transplantasi Terapi Supportif Child-pugh A Child-pugh B v v Resektabel Non resektabel Kandidat ut Transplan Transplantasi/ ablasi ablasi tasi tidak rr | | memungkinkan Tidak J Kandidat utk mungkin Transplantasi Ablasi terapi ablasi Ablesi ‘Terapi supportif | { | optimal Ablasi Terapi 1, Utk lesi kecil yg sulit Orthotopic liver Supporti reseksi/ berbahaya transplant (locasi sentral, diantara vena hepatika) vy 2, $5% 4 year survival Rescksi 1, Transcatheter arterial embolization 2. Percutaneous ethanol injection (hasil komparabel dengan reseksi pada tumor <5 cm 3. Cryoablation ¥ |. Kontra indikasi > literanur 2. Morialitas 3-10% 3. Rescksi segmental lebih memungkinkan Bagan 7.1. Algoritme Penatalaksanaan Kanker Hepar (HCC) (Dikutip dan diterjamahkan dari Saclarides, et al., 2003. Surgical Oncology: An Algorithmic Approach)B. PANDUAN PENATALAKSANAAN KANKER KANDUNG EMPEDU ATAU SISTEM BILIAR Kanker Kandung Empedu Merupakan kanker yang jarang terdiagnosis pada stadium awal, karena tidak adanya gejala dan tanda yang spesifik. Pada umumnya, gejala tidak dapat dibedakan dengan adanya “batu saluran empedu’, yaitu dispepsia. Kanker kandung empedu yang dijumpai secara insidental pada saat operasi batu empedu dan dapat diangkat dengan baik > prognosis yang lebih baik. Sebagai etiologi > ditemukan bersamaan dengan cholelithiasis pada 75 — 92% pasien. Enam puluh (60%) persen terdapat pada fundus dari vesica fellea, dengan tipe patologi adenocarcinoma papillary type. Penyebaran atau ekstensi tumor adalah ekstensi langsung pada hepar, peritoneal seeding dan KGB di sekitarnya. Gejala yang timbul adalah dispepsia, rasa nyeri, adanya “massa” di perut kanan atas > terabanya kandung empedu, ikterus obstruktif. Tumor markers > CEA dan CA19-9. Pemeriksaan imaging tidak spesifik (tidak sensitif) pada kanker kandung empedu stadium awal. USG, CT scan > lebih baik pada stadium lanjut/ metastasis. Stadium tumor berdasarkan TNM (AJCC 2002). Terapi adalah pembedahan > kontroversi karena data (literatur barat) > 56% sudah terjadi metastasis pada KGB. Hepatectomy bersamaan dengan pengangkatan V.E kadangkala harus dilakukan > mencapai surgical safety margin yang baik. Terapi paliatif > mengatasi ikterus > gagal hepar > bypass/stenting Terapi sistemik > 5FU dan doxorubicin > respons pada 30-40% pasien, sebagian besar akan meninggal dalam waktu 12 bulan arau kurang.C. PANDUAN PENATALAKSANAAN KANKER PANKREAS |. PENDAHULUAN Epidemiologi & Faktor Risiko Kanker pankreas merupakan kanker no, 8 terbanyak di U.S., dan penyebab | kematian ke-5 oleh karena kanker pada orang dewasa. Insiden kanker pankreas tidak setinggi kanker dari GZ macr. Enam puluh persen (60%) dari kanker pankreas terdapat di negara maju/barat, sedangkan 40% terdapat di negara berkembang. Di USA, terdapat 31.000 kasus baru per tahunnya; dan 50% lebih tinggi pada populasi Africa-Americans dibandingkan kulit putih. Laki-laki mempunyai insiden yang lebih tinggi dibandingkan wanita. Demikian juga insiden meningkat dengan meningkatnya umur populasi. Meskipun dengan diagnosis dini, sebagian besar penderita kanker pankreas akan meninggal dunia sebagai akibat rekurensi atau metastasis dari kanker pankreasnya. Sebagai faktor risiko adalah > merokok, kebiasaan minum alkohol, diet dengan tinggi lemak hewani, diabetes, pankreatitis, dan infeksi Helicobacter pylori. Biologi Molekuler Kanker pankreas dapat berasal dari diferensiasi kelenjar eksokrin ataupun diferensiasi kelenjar endokrin. Tipe patologi yang sering dijumpai adalah infiltrating ductal adenocarcinoma merapakan jenis tumor ganas yang memproduksi muksin dan secara klinis agresif. Tipe yang lain adalah intraductal i papillary mucinous neoplasm (IPMN), yang secara patologis berbeda. Gatekeeper genes > "tumor supressor genes’ > seperti APC gene yang menghambat pertumbuhan adenoma pada familial adenomatous polyposis dari pada kolon dan gen yang lain adalah MEN gene (mudtiple endocrine neoplasia syndrome) tidak dijumpai mengalami mutasi pada kanker pankreas. Sebaliknya, adanya perubahan-perubahan kromosom, seperti > translokasi kromosom, delesi parsial, insersi kromosom merupakan hal yang sering dijumpai pada kanker pankreas dan bersifat heterogen. Perubahan tebanyak dijumpai pada kromosom 9p (CDKN2A/ p16), 17p ¢ TP53/p 53), 18q (SMAD4/DPC4) > mutasi dari tumor supressor genes. Tumor Supressor genes lain yang sering dijumpai mengalami mutasi pada pancreatic ductal adenocarcinoma adalah TGHB, Activin receptor genes > growth factors yang akan berikatan “binding” dengan reseptor pada permukaan sel (TGFBR & Activin binding receptors) > proliferasi sel. Mutasi ini sering berhubungan dengan adanya MSI dan DNA Mismatch repair gene. MKK4 gene yang dalam keadaan normal berperan untuk memulai terjadinya apoptosis, pada 4% kanker pankreas mengalami mutasi dan tidak berfungsi. STK71, BRCA2, DCC, FHIT dan DMBTI juga merupakan tumor Supressor genes yang juga ditemukan mengalami mutasi pada kanker pankreas. Sementara itu, onkogen yang mengalami mutasi dan aktivasi (activating point mutation) adalah Kras gene, yang dijumpai pada 90% ductal adenocarcinoma pancreas. Mutasi Kras juga dijumpai (lebih jatang) pada fenotipe medullary, Mutasi Braf gene > biasanya pada karsinoma. pankreas yang disertai dengan DNA mismatch repair, Mutasi Kras banyak dijumpai pada codon 12, yang akan menyebabkan gangguan fungsi G7Pase dari protein ras > aktivasi berlebihan dari signal intraseluler > melalui MAPK (mitogen activated protein kinase) > proliferasi sel yang berlebihan. Braf gene > berhubungan dengan microsatellite instability (MSI) > menstimulasi MAPK kinase pathway, Gyelin E di overekspresikan pada 5% kanker pankreas yang merupakan hasil mutasi gen FBXW7 (tumor supressor gene) > sillus sel berjalan terus > proliferasi sel kanker. Amplifikasi gen dijumpai pada beberapa loki dari kromosom termasuk di antaranya > AKT2, MYB, Cyclin E. Seratus persen (100%) kanker pankreas terdapat enzim ¢elomenase yang berlebihan (overekspresi) yang menyebabkan tidak memendeknya rantai telomeres dan tidak terjadinya apoptosis dari sel kanker > imortalitas sel kanker. Problematik yang sering dijumpai pada kanker pankreas ialah adanya kesulitan untuk menemukan kanker pankreas dalam stadium dini karena tidak adanya tanda-tanda dan gejala-gejala yang pathognomonis pada awal pertumbuhan kanker ini. Hal lain ialah assessment preoperatif tentangresektabilitas tumor tidak sesuai dengan kenyataan pada saat pembedahan sehingga resectability rate dari kanker pankreas, terutama pada senter-senter yang tidak mengkhususkan pada kanker pankreas relatif rendah. ll. PATOLOGI Pada prinsipnya, kanker pankreas dibagi atas kanker kelenjar eksokrin dan kanker kelenjar endokrin. Sembilan puluh persen kanker pankreas dari kelenjar eksokrin berasal dari dukruli pankreas. Enam puluh—70% terdapat pada kaput pankreas dan sisanya terdapat, baik pada korpus dan kauda pankreas. Beberapa subtipe dari kanker eksokrin adalah > serous cysadenocarcinoma, mucinous cystic neoplasm high grade dysplasia (insitu cancer), intraductal papillary mucinous neoplasma high grade dysplasia (insitu carcinoma), intraductal papillary mucinous neoplasma with invasive carcinoma, intraductal tubular neoplasm with high grade dysplasia (insitu cancer), intraductal tubular neoplasm with invasive carcinoma, pancreatic intraepithelial neoplasm (PanIN) grade 3, invasive ductal adenocarcinoma (subtype> tubular, adenosquamous, colloid, hepatoid, medullary, signet ring cell, undifferentiated ca, undiff ca with osteoclastic giant cells), acinar cell carcinoma, acinar cell cystadenocarcinoma. Patologi tumor endokrin > poorly differentiated endocrine carcinoma (small cell; large cell ca), mixed acinar-endocrine ca, mixed acinar-ductal ca, mixed ductal-endocrine ca, mixed acinar-endocrine-ductal ca, pancreatoblastoma, solid pseudopapillary neoplasm (malignant). Tipe patologi tumor jinak, baik dari kelenjar endokrin ataupun eksokrin dari pankreas tidak dimasukkan pada tulisan ini. Tipe yang ditulis dengan huruf ditebalkan adalah subtipe yang paling banyak dijumpai pada kanker pankreas,Ill. STADIUM KLINIS DEFINITION OF TNM zg STAGE GROUPINGS : TW ‘Tumor linited to the pancreas, <2.cm Im greatest dimansiar la ‘Tumor lenilad to the pancreas, =2 am lin greatest dimension NO No regional lymph node metastasis 7a Tumor extends beyond the pancreas without fnvolvernent of the culiac axis or the superior mesenteric artery T3 NO MO NO No.regionat lymph nede motastesis HA: 13 “Tumor extends beyond the pancteas but without involvemant of the cabac axis or the superior mesentarie atlery BGI ltsy T1 N14 Mor Te Ni Mar Ni : ? 73s Mor Regional lymph node metastasis: baad i IB v4 ‘Tumor invades the celiac axis or the superior Recenter: artery (unresectable primary it Nn Distant metastasis. AryT Any N MT (Dikutip dari Rubin & Hansen, 2008) | IV. Gambar7.3. Stadium TNM Kanker Pankteas berdasarkan AJCC 2002IV. DIAGNOSIS Diagnosis ditentukan berdasarkan atas Anamnesis Adanya faktor familial > Lynch syndrome, von Hippel Lindau syndrome, MEN Type2, ataxia-teleangiectasia syndrome, mutasi BRCA2. Adanya faktor risiko seperti > merokok, alkoholisme, diabetes, pankreatitis, infeksi virus (Adiwmps virus/parotitis), infeksi Helicobacter pylori dari lambung. Dispepsia. Turunnya Berat Badan (BB) > bermakna onkologis. Nyeri pada epigastrium > sampai ke punggung yang awalnya bersifat dué/ dan sulit dilokalisir, sampai nyeri “hebat” yang tembus ke punggung (hal ini terjadi karena adanya infiltrasi rumor pada plexus celiacus). Adanya pruritus, gatal (karena adanya ikterus obstruktiva). Adanya ikterus > urine gelap. Adanya feses yang pucat/steatorrhoe. Anorexia > gastric outlet syndrome (terasa cepat penuh pada saat makan). Vomitus. Pemeriksaan Klinis Malnutrisi. Adanya Aydrops dari kandung empedu tanpa rasa nyeri (Murphy's sign -) > Courvoisiers Law. Trias kanker pankreas > nyeri, ikterus obstruktifa, hidrops kandung empedu. Massa di epigastrium. Terabanya KGB di suprakalvikuler kiri (Virchows nodes)> metastasis pada KGB supraklavikuler menunjukan suatu kanker stadium lanjut. Adanya “massa” di umbilicus > Sister Marry Joseph node > menunjukkan adanya peritoneal seeding dari kanker pankreas. Pemeriksaan Laboratorium Adanya kenaikan kadar bilirubin secara paralel > Bilirubin Direk dan total meningkat secara paralel dan terus-menerus (tidak terdapat kenaikanbilirubin yang fluktuatif > misalnya pada pemeriksaan serial) Pemeriksaan amilase dan lipase tidak spesifik pada kanker pankreas Pemeriksaan tor markers, seperti CEA dan CA19-9 (terutama CA19-9)> dapat bersifat diagnostik dan membantu monitoring penderita kanker pankreas pascaterapi > rekurensi, j Pemeriksaan laboratorium lain > melengkapi persiapan terapi atau pembedahan > terutama faal hemostasis mengingat adanya stasis cairan empedu dan kemungkinan gangguan fungsi hati. F ungsi ginjal juga harus mendapat perhatian karena adanya peningkatan kadar bilirubin > hepato-renal syndrome > gagal fungsi ginjal. Pemeriksaan Jmaging USG ~ pemeriksaan yang cukup baik untuk diagnosis tumor pankreas > tergantung dari keterampilan operator. CT Scan > dapat melihat tumor, adanya infiltrasi jaringan/organ sckitar, invasi pada sistem portal, adanya metastasis pada KGB di sekitarnya (stadium tumor), dan operabilitas/resektabilitas. MRI, tidak terlalu sering digunakan pada kanker pankreas PET scan > penggunaan bahan radioisotop fluorodeoxyglucose (FDG) untuk tujuan diagnosis dan adanya metastasis. Penggunaan FDG PET scan menjadi kurang sensitif dengan adanya kenaikan kadar glukosa (pasien diabetes mellitus) ataupun adanya pankreatitis kronis (inflamasi). Penggunaan MRI dengan material kontras gadolinium > digunakan untuk pasien yang alergi dengan kontras pada CT Scan > Magnetic Resonance cholangiopancreatography. Pemeriksaan Lain Endoskopi > ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography > dilakukan untuk diagnosis, terutama jika sulit dibedakan bahwa_ obstruksi empedu disebabkan oleh batu (cholelithiasis/ choledocholithiasis) ataupun karena infeksi. Untuk menghindari terjadinya infeksi/sepsis dan stasis empedu maka pada ERCP rutin harus dipasang stent. ’ Endoscopic Ulerasonography > dilalukan wansduodenal USG dengan endoskopi yang bertujuan untuk melihat ekstensi kanker pankreas, resektabilitas dan adanya invasi tumor pada v.porta. Laparoscopy. -> merupakan tindakan diagnostik, dan untukmengevaluasi resektabilitas tumor. Pembedahan laparoskopik untuk reseksi kanker pankreas juga sudah berkembang dengan pesat meskipun masih harus menunggu hasil akhir yang lebih baik. V. TERAPI Sebagai modalitas utama terapi kanker pankreas adalah pembedahan. Pembedahan pankreas merupakan teknik bedah yang cukup sulit (karena lokasinya) dan hasil pembedahan yang masih kurang baik. Ketahanan hidup 5 tahun pada reseksi kanker pankreas adalah < 25%, dengan median survival 20-25 bulan. Problem lain adalah setelah melakukan evaluasi preoperatif, resektabilitas kanker pankreas masih rendah. Dengan adanya hiperbilirubinemia, adanya stasis empedu, gangguan fungsi hati, malnutrisi yang berjalan cukup lama, pembedahan juga merupakan tisiko yang cukup besar. A. Persiapan Terapi/Pembedahan Beberapa hal yang harus dipersiapkan ialah memperbaiki nutrisi penderita, memperbaiki faal hemostasis, mencegah terjadinya infeksi sekunder (cholangitis), dan mengatasi stasis empedu (pemasangan stent), jika bilirubin tinggi dan adanya gejala-gejala cholangitis. B. Teknik Pembedahan 1. Tumor Operabel - Pancreticoduodenectomy standar. - Pylorus Preserving Pancreaticoduodenectomy (PPPD). - Total Pancreatectomry. - Regional Pancreatectomy. - Extended Pancreatectomy (M.D. Anderson Techniques) > referensi teknik bedah > Hwang et al., 2006 A.D. Anderson Handbook of Surgical Oncology. - Feeding jejunostomy > perlu dipertimbangkan pada pembedahan yang ekstensif > pemberian makan awal.Gambar 7.4. Pancreatico-duodenectomy —> Modifikasi Whipple (Sphincter pylori > tidak dipertahankan. (Dikutip dari Yen, TW.E, et al. 2007) Gambar 7.5. Pancreatico-Duodenectomy (Sphincter Preserving Pancreaticoduodenectomy/PPPD)2. Tumor Non Operabel - Pemasang stent > drainage empedu (per-endoskopi/ERCP). - Pembedahan > BilioDigestive surgeries. - Choledochoduodenostomy > kontroversi terjadinya ascending infeksi pada hepar dan cholangitis > evidence base? - Choledocho-jejunostomy > waktu pembedahan lebih lama. - Cholecysto-jejunostomy > patensi duktus sistikus, duktus hepatikus komunis dan jarak antara tumor dengan muara duktus sistikus pada duktus kholedokhus. - Cholecystostomy > jika kandung empedu masih poten, artinya duktus sistikus paten, tidak ada bendungan, dan tumor terletak terbatas pada kaput pankcreas. - Prophylactic gastro-enterostomy > mengatasi kemungkinan terjadinya gastric outlet obstruction > kontroversi. - Pemasangan 7 tbe > drainage stasis dari empedu > tumor non-operabel, dan pasien dengan performance status yang buruk. - PTCD/PTBD (Percutaneus Transhepatic Biliair Drainage > tidak dianjurkan lagi, terutama jika tumor masih operabel, dan teknik drainage dapat digantikan dengan stent. - Tindakan bedah yang cukup penting untuk mencegah komplikasi “nyeri” dari kanker pankreas > injeksi alkohol absolut pada daerah splanchnic (chemical splanchnicectomy) atau melakukan splanchnicetomy (merusak/ mengangkat plexus splanchnicus). Gambar 7.6. Manajemen "nyeri” > Chemical Splanchnicectomy aePenyuntikan alkohol absolut secara a vue > pada gangelion splanchnic yang terletak di bagian posterior dari gaster. Curvatura minor gaster dibuka maka ganglion/plexus splanchnic akan terlihat pada sekitar percabangan a. coeliaca (menjadi a. gastrica sinistra, a. lienalis) Terapi Adjuvant Kemoterapi > 5FU merupakan satu-satunya obat yang memberik efek pada kanker pankreas > hasil masih sangat marginal. Radioterapi > dapat diberikan preoperatif, intra-operatif ([ORT=Jnzra Operative Radiation Therapy), dan postoperatif. Concomitant Chemo-Radiation Therapy > diberikan preoperatif diharapkan memberikan hasil yang lebih baik karena > vaskularisasi masih baik, untuk mendapatkan surgical safety margin yang lebih baik, menghambar terjadinya peritonal seeding pada saat operasi, pemilihan kandidat reseksi lebih baik (pasien dengan post kemo-radiorerapi pada operasi jika masih didapatkan adanya penyebaran > terapi paliatif), dan tidak ditakutkan adanya penundaan dari terapi postoperatif adjuvant > sebagai akibat adanya penyembuhan yang lama. Molecular targeting therapy > telah mulai diberikan pada kanker pankreas dengan hasil yang masih belum jelas. VI. SURVEILANCE DAN FOLLOW UP Untuk pasien yang dilakukan reseksi tumor dengan tujuan kuratif > follow up setiap 3 bulan. Pemeriksaan rutin terhadap CEA dan CAJ9-9 (terutama CAI9-9 > memprediksi rekurensi. Foto toraks, CT Scan abdomen,VIII. ALGORITME PENATALAKSANAAN KANKER PANKREAS Kanker Periampullary Pankreas a ae ee ee | Epidemiologi | Kanker Pankreats: Penyebab kematian no j B Etiologi | Pankreas: merokok, nitrosarnines pada makanen, i i diabetes, pancreatitis biliaris: sclerasing cholangitis ullary: familial pelypasis penis Ge Diagnosis ikterus, nyeri, anorexia, fatigue, BB turun, CA 19-9 Ubtrasonography — Metastasis Lun Invasi vaskular Contrast-enhanced CT scan Regional nodes Biliary dilatation Liver metastases ‘Vascular invasion Non resectable Assesment preop: endoscopic stenting Nonresectable based on Surgical resection q—— Kuratif Falliatif! = ——» exploratory surgery: ‘Merupakan terapi Terbaik > kucetif present; ‘gastrojefunostomy ‘if gastric outlet obstructed Bagan 7.2. Algoritme Penatalaksanaan Kanker Pankreas Dikutip dan diterjamahkan dari Saclarides, et al., 2003. (Surgical Oncology: An Algorithmic Approach)(Algoritme lanjutan.) Karsinoma Duktal Pankreas Corpus dan Caudal a) Diagnostic Imaging Helical CT: signs of unreseetabilicy include sup "Mesenteric invasion, celiac axis or aortic ‘involvement | u _ Ultrasonography/EUS. Metastasis Jaub Tanpa metastasis jauk Pertimbangkan kemoterapi Implant tumor atau Hasil Negatif Positive washings Terapi suportif, pertimbangkan Tumor kesan resektabel kemoterapi dgn 5-Fu, gemcitabine Bagan 7.3. Algoritme Penatalaksanaa Kanker Pankreas (lanjutan) Dikutip dan diterjamahkan dari Saclarides, et al., 2003, (Surgical Oncology: An Algorithmic ApproachKarsinoma Duktal Pankreas Corpus dan Caudal (lanjutan...) Non sesekttabel Kemungkinan dapat reseksi komplit (Rd resection) Radiasi Injeksi alkohol pada celiac plexus Intraoperative 20 Gy Extemal 45-50 Gy Distal pancreatectomy. splenectomy Extended linphadenectomy (contraversial) Kemoterapi S-Fu based regimens Gemeitabin Gastrajejunostomy jika ada tanda atau Pe:timbangkan untuk radiasi gejala dari obstruksi gastric ourler postoperative atau kemoterapi Bagan 7.4. Algoritme Penatalaksanaa Kanker Pankreas (lanjutan) Dikutip dan diterjamahkan dari Saclarides, et al,, 2003, (Surgical Oncology: An Algorithmic Approach)IX. DAFTAR PUSTAKA Choi Eugene A., Rodgers Steven E., Ahmad Syed A., Abdalla Eddie K., 2006. Hepatobiliary Cancers. In Feig Barry W., Berger David A., Fuhrman George M., (editors). The M.D. Anderson Handbook of Surgical Oncology. 4* edition. Lippincott, William & Wilkins. Philadelphia. 12: 320-366. Hoffman J.P, Willet C.G., Cohen SJ., 2008. Pancreas Cancer, Clinical Management. In Kelsen D.P, Daly J.M., Kern S.E., Levin B., Tepper J.E., Van Cutsem E., (editors). Principles and Practice of Gastrointestinal Oncology. 2"! Edition. Wolters Kluwe/ Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. Section IV. 28: 377-394. Hwang Rosa FE, Grau Ana M., Spitz Francis R., Bouvet M., Fuhrman G.M., Berger D.A., 2006. Pancreatic Adenocarcinoma. In Feig Barry W., Berger David A., Fuhrman George M., (editors). The M.D. Anderson Handbook of Surgical Oncology. 4% edition. Lippincott, William & Wilkins. Philadelphia. 13: 367-390. Lenert J. T., Bold R.J., Sussman J.J., Tyler D.S., 2006. Pancreatic Endocrine Tumor and Multiple Endocrine Neoplasia. In Feig Barry W., Berger David A., Fuhrman George M., (editors). The M.D, Anderson Handbook of Surgical Oncology. 4" edition. Lippincott, William & Wilkins. Kern S.E., Gallmeier E., Goggins M., Hruban R.H., 2008. Pancreatic Cancer: Molecular Biology and Genetics. In Kelsen D.P., Daly J.M., Kern S.E., Levin B., Tepper J.E., Van Cutsem E., (editors). Principles and Practice of Gastrointestinal Oncology. 2"! Edition. Wolters Kluwe/ Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. Section IV. 25: 329-342. Klimstra D.S., Adsay N.V., 2008. Pathology of Pancreatic Cancer. In Kelsen D.P, DalyJ.M., Kern S.E., Levin B., Tepper J.E., Van Cutsem E., (editors). Principles and Practice of Gastrointestinal Oncology. 2" Edition. Wolters Kluwe/Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. Section IV. 27 : 359-376. Lowenfels A.B., Maisonneuve P, 2008. Pancreatic Cancer :Epidemiology and Risk Factors. In Kelsen D.P., Daly J.M., Kern S.E., Levin B., Tepper J.E., Van Cutsem E., (editors). Principles and Practice of Gastrointestinal Oncology. 2™ Edition. Wolters Kluwe/ Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. Section IV. 24: 319-328. Sarr M.G., Lillemoe K.D., Singh Bhugwan, Krige J.E.J., Bornman PC., 2007. Dennervation: Pain Management. In Clavien P-A., Sarr M.G., Fong Y., (editors). Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-Pancreato-Biliary Surgery. Springer. New York. Section 6: 745-752.Taleb P, Nordlinger B., 2008. Surgery and Local Ablation of Liver Metastases. In Kelsen D.P, Daly J.M., Kern S.E., Levin B., Tepper J.E., Van Cutsem E., (editors). Principles and Practice of Gastrointestinal Oncology. 2™* Edition. Wolters Kluwe/ Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. Section VII, 46, 631-640. Yen T.W.E, Evans D.B., Pedrazzoli $., Pasquali C., Sperti C., Nakakura E., Duncan M., Eckhauser F., 2007. In Clavien P-A., Sarr M.G., Fong Y., (editors), Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-Pancreato-Biliary Surgery. Springer. New York. Section 6. 763-798.ISBN 978-b02-8674-17-1 i M0 7860286741