PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 72 TAHUN DENGAN AKUT MIOKARD

INFARK DENGAN KOMPLIKASI VENTRIKEL TAKIKARDI

Oleh :
Refilia Rukmanasari G0007137
Sisilia Fitria Purna N. G0007158
Putri Sari Wulandari G0007219
Tofan Rakayudha G0007232

Pembimbing :
Niniek Purwaningtyas, dr., Sp.JP(K), FIHA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT JANTUNG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
2012
 STATUS PENDERITA
I. ANAMNESA
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. S
Umur : 72 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Rejosari 2/3, Kedungmulya, Kemusu, Boyolali
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Petani
Tanggal masuk : 15 September 2012
Tanggal Pemeriksaan : 20 September 2012
No. RM : 01150190

B. DATA DASAR
Anamnesis, dilakukan secara auto dan alloanamnesa
1. Keluhan Utama : Nyeri dada
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluhkan nyeri dada kurang lebih sejak 3 hari
SMRS, dada terasa panas, keluhan ini dirasakan semenjak pasien
pulang dari mencangkul di sawah. Dada terasa panas dirasakan terus
menerus, dada seperti tertekan benda berat, dan tidak berkurang
dengan istirahat. Keluhan ini disertai dengan keringat dingin, mual,
dan muntah. Keluhan dirasakan semakin memberat 3 jam sebelum
masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluhkan sesak, sesak dirasakan
terus menerus, dan tidak berkurang dengan istirahat. Sesak napas tidak
dipengaruhi oleh cuaca dan debu serta tidak disertai dengan batuk
pilek.
Pasien sebelumnya memeriksakan diri ke RS Yarsis Gemolong
dan dirawat inap selama 2 hari. Pasien dirawat inap di RS Yarsis
 selama 2 hari dan tidak mengalami perbaikan. Saat hari kedua di rawat
pasien mengeluhkan dadanya berdebar-debar kencang. Kemudian
pasien di EKG dan didapatkan gambaran SVT. Setelah itu pasien di
kirim ke RSUD Dr. Moewardi.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat sakit kencing manis : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat mondok : (+) 2 hari di RS Yarsis dengan
keluhan yang sama

4. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga

Riwayat sakit gula : disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal

5. Riwayat Kebiasaan
Riwayat Merokok
Riwayat Alkohol
Riwayat olahraga teratur
: (+) sejak ± 30 tahun yang lalu (sejak
usia 42 tahun -72 tahun), rokok
linting, sehari 3 -4 batang rokok.
: disangkal
: disangkal

6. Riwayat Lingkungan Sosial dan Asupan Gizi

Penderita adalah seorang suami, tinggal dengan seorang istri
dan anaknya. Pasien bekerja sebagai petani. Biaya RS dengan
menggunakan Jamkesmas.
 Pasien biasa makan 3 x sehari dengan nasi, sayur, lauk-pauk,
tempe, tahu dan kadang telur/ayam/daging.

7. Anamnesa sistem
Keluhan utama : Nyeri dada
Kulit : pucat (-), kuning (-), gatal (-), luka (-), kebiruan(-).
Kepala : pusing (-), nyeri kepala(-), terasa berat (-),
perasaan berputar-putar (-)
Mata : mata berkunang kunang (-) pandangan kabur (-),
kelopak bengkak (-), gatal (-), kuning (-)
Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau
air berlebihan (-), gatal (-)
Telinga : pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau
darah (-), mendengar bunyi mengiang (-)
Mulut : bibir kering (-), gusi berdarah (-), sariawan (-)
Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-)
Sistem respirasi : sesak nafas (+), sesak saat aktifitas (+),
terbangun di malam hari karena sesak (-), sesak
saat berbaring/tidur dengan 2 bantal (-), batuk (-),
berdahak (-), mengi (-), sesak berkurang dengan
istirahat (-)
Sistem kardiovaskuler : dada ampeg (-), terasa ada yang menekan
(+), nyeri dada (+), berdebar-debar (+),
keringat dingin (+)
Sistem gastrointestinal : mual (+), muntah (+), nafsu makan kurang
(-), nyeri perut (-), diare (-)
Sistem musculoskeletal : lemas (-), cengeng leher (-), kaku sendi(-),
nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot
(-), kaku otot (-)
Sistem genitouterina : nyeri saat buang air kecil (-), panas saat
 buang air kecil (-), sering buang air kecil
waktu malam hari (-), warna seperti teh,
darah (-)
Ekstremitas : bengkak pada kedua kaki (-), terasa dingin
(-), gemetar (-), nyeri (-), kemerahan (-),
kaku (-),
Sistem neuropsikiatri : kejang (-), kesemutan (-), gelisah (-),
menggigil (-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 20 September 2012
Keadaan Umum Compos Mentis
Tanda Vital Tensi : 90/60 mmHg
Nadi : 160 x/menit, isi dan tegangan cukup
Heart Rate : 160 x/menit
Frekuensi Respirasi : 24 x/menit
Kulit Warna sawo matang, petechie (-), ikterik (-),
turgor cukup, hiperpigmentasi (-)
Kepala Bentuk mesocephal, rambut warna hitam,
beruban (-), mudah rontok (-), luka (-)
Mata Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor
dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya
(+/+), edema palpebra (-/-)
Telinga Membran timpani intak, sekret (-), darah (-),
nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)
Hidung Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-),
fungsi penghidung baik
Mulut sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-) pucat (-),
lidah tifoid (-), luka pada sudut bibir (-)
Leher JVP tidak meningkat, pembesaran tiroid (-),
 pembesaran limfonodi cervical (-), leher kaku (-)
Thorax Normochest, simetris, retraksi intercostal (-)
Jantung :
Inspeksi Iktus kordis tampak di SIC VI 2 cm lateral
linea mid clavicula sinistra
Palpasi Iktus kordis kuat angkat, teraba di SIC VI 2
cm lateral linea mid clavicula sinistra
Perkusi Batas jantung kanan atas : SIC II linea
parasternalis dextra
Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea
parasternalis dekstra
Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis
sinistra
Batas jantung kiri bawah : SIC VI 2 cm
lateral linea mid clavicula sinistra
→ konfigurasi jantung kesan melebar ke
caudolateral
Auskultasi HR : 160 kali/menit reguler. Bunyi jantung I-II
intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-)
Pulmo
Depan
Inspeksi Statis Normochest, simetris, sela iga tidak melebar
Dinamis Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela
iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)
Palpasi Statis Simetris
Dinamis Pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba
kanan = kiri
Perkusi Kiri Sonor
Kanan Sonor
Auskultasi Kanan Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan (+),
ronkhi basah halus (+) di basal paru
 Kiri Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan (+),
ronkhi basah halus (+) di basal paru
Belakang
Inspeksi Statis Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga
mendatar
Dinamis Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela
iga tidak melebar, retraksi interkostal (-)
Palpasi Statis Simetris
Dinamis Pergerakan kanan = kiri, simetris, fremitus raba
kanan = kiri
Perkusi Sonor /Sonor
Auskultasi Kanan Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan (+),
ronkhi basah halus (+) di basal paru
Kiri Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan (+),
ronkhi basah halus (+) di basal paru
Punggung kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok
kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi Dinding perut = dinding thorak
Auscultasi Peristaltik (+) normal
Perkusi Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)
Palpasi supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba
Genitourinaria Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-), nyeri
(-).
Ekstremitas Oedem
- -
- -

Akral dingin
- -
- -
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium Darah
Pemeriksaan 15/9 17/9 20/9 Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 11.7 10.7 g/dL 13,5 -17,5
Hematokrit 37 34 % 33-45
Leukosit 10.2 10.4 103/ul 4,5-11
Trombosit 145 146 103/ul 150-450
Eritrosit 4.18 3.71 106/ul 4,50-5,90
GDS 139 Mg/dl 60-140
Creatinin 1.6 Mg/dl 0,8-1,3
Ureum 69 Mg/dl <50
SGOT 737 69 u/L 0-35
SGPT 607 238 u/L 0-45
Natrium 137 136 139 Mmol/L 136-145
Kalium 4.5 4.5 3.5 Mmol/L 3,3-5,1
Klorida 105 106 107 Mmol/L 98-106
Albumin 3.3 g/dl 3,5-5,2
Asam urat 5.9 Mg/dl 2,4-6,1
Kolesterol total 169 Mg/dl 50-200
HDL kolesterol 34 Mg/dl 31-92
LDL kolesterol 124 Mg/dl 88-201
Trigliserida 66 Mg/dl <150
Glukosa puasa Mg/dl 70-100
Glukosa 2 jam PP Mg/dl 80-140
CKMB 43.8 10.2 Ng/L <4.9
Troponin I 2.74 3.89 ug/L 0.00-0.60
PT 15.0 13.2 detik 10.0 – 15.0
APTT 41.3 38.0 detik 20.0 – 40.0
INR 1.170 1.030
 2. Foto thorax

Dari foto thorax PA didapatkan:

Cor : Cor membesar dengan CTR > 50%
CTR 63%
Pulmo : Trakhea di tengah
Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
Corakan bronkovaskuler tidak meningkat
Kesan : Cardiomegali
 3. Elektrokardiograf 15 September 2012

Kesimpulan: VT dengan RBBB complete

 IV. RESUME

Pasien datang dengan keluhan utama nyeri dada sejak ± 3 hari

SMRS. Dada terasa nyeri dirasakan setelah pasien pulang dari mencangkul di
sawah. Dada terasa nyeri, panas, dan seperti tertekan benda berat dirasakan
terus menerus dan tidak berkurang dengan istirahat. Keluhan lain adalah
mual, muntah, keringat dingin, dan sesak. Sesak dirasakan tersu menerus dan
tidak berkurang dengan istirahat. Sesak juga tidak dipengaruhi oleh cuaca dan
debu, tidak disertai dengan batuk pilek. Pasien juga mengeluhkan dada
berdebar-debar. Semua keluhan memberat sejak 3 jam SMRS. Dari riwayat
kebiasaan diketahui bahwa pasien adalah perokok aktif selama ± 30 tahun,
rokok linting, dan sehari merokok ± 3-4 batang.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan vital sign: tekanan darah 90/60
mmHg, nadi : 160 x/ menit, isi dan tegangan cukup, heart rate : 160
x/menit, respiratory rate 24 x/menit. Pada jantung ditemukan ictus cordis
tampak di SIC VI 2 cm lateral LMCS, kuat angkat, dan konfigurasi jantung
kesan melebar ke caudolateral.
Dari pemeriksaan penunjang laboratorium darah ditemukan Hb : 11,7
g/dL, SGOT: 737 u/l, SGPT 607 u/l, ureum: 69 mg/dL, kreatinin : 1,6 mg/dL,
troponin I : 2,74, dan CKMB : 43,8.
Dari fotoRontgen thorax kesan : cardiomegali. EKG tanggal 15
September 2012 menunjukkan SVT, HR 160 x/menit, dan RBBB complete.

III. DIAGNOSIS
A(x) :-
F(x) :-
E(x) :-
Penyerta : VT dengan nadi tidak stabil

IV. TERAPI I
Cardioversi 50 joule dengan premedikasi midazolam 5 mg.
V. EKG POST CARDIOVERSI

VI. REDIAGNOSA
A(x) : Akut miokard infark anterior luas post VT
F(x) : Killip II
E(x) : PJK dengan faktor risiko merokok
VII. TERAPI II
1. Bedrest total
2. Infus RL 20 tpm
3. Oksigen 3 lpm
4. Aspilet loading dose 160 mg, selanjutnya 1x80 mg
5. Clopidogrel loading dose 300 mg, selanjutnya 1x75 mg
6. Injeksi lidokain 1 mg/jam (18 ampul dalam 50 cc - 4 cc/jam)
7. Injeksi heparin loading dose 4000 unit, maintanance
8. Alprazolam 1x0,5 mg

VIII. PLAN
Cek laboratorium
1. Profil lipid
2. Konsul interna (peningkatan enzim transaminase)
3. EKG pagi

IX. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad malam
Ad sanam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad malam