Kolangitis adalah infeksi saluran empedu dengan potensi menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang

signifikan. Banyak pasien dengan kolangitis akut menanggapi terapi antibiotik; namun, pasien dengan
kolangitis berat atau toksik mungkin tidak merespon dan mungkin memerlukan drainase bilier darurat.
Jean M. Charcot mengenali penyakit ini pada tahun 1877 ketika dia menggambarkan trias demam, sakit
kuning, dan nyeri kuadran kanan atas. Pada tahun 1959, Reynolds dan Dargon mendeskripsikan bentuk
yang lebih parah dari penyakit yang termasuk komponen tambahan syok septik dan kebingungan
mental, yang disebut sebagai pentad Reynolds.

Patofisiologi

Secara historis, choledocholithiasis adalah penyebab paling umum dari obstruksi saluran empedu
mengakibatkan kolangitis. Selama 20 tahun terakhir, manipulasi / intervensi saluran empedu dan stent
dilaporkan menjadi penyebab umum kolangitis. Keganasan hepatobilier adalah penyebab kurang umum
obstruksi saluran empedu dan kontaminasi empedu berikutnya. [1]

Epidemiologi

Demografi ras, jenis kelamin, dan usia terkait

Cholangitis dilaporkan di semua ras. Salah satu varian, Asian cholangitis (juga disebut sebagai cholangitis
pyogenic berulang), diamati dengan peningkatan frekuensi di Asia Tenggara. [2]

Prognosa

Prognosis biasanya dijaga, meskipun membaik dengan pengobatan antibiotik awal dan drainase yang
tepat dan dekompresi saluran empedu sesuai kebutuhan. Faktor-faktor yang dilaporkan terkait dengan
prognosis yang buruk termasuk usia tua, jenis kelamin perempuan, gagal ginjal akut, riwayat sirosis yang
sudah ada sebelumnya, dan obstruksi bilier maligna.

Mortalitas / morbiditas

Tingkat kematian kolangitis akut berkisar antara 5-10%, dengan tingkat kematian yang lebih tinggi pada
pasien yang memerlukan dekompresi darurat atau pembedahan.

Cholangitis memiliki potensi signifikan untuk mortalitas dan morbiditas, terutama jika tidak ditangani.
Angka kematian yang dilaporkan telah setinggi 88% untuk kolangitis yang tidak diobati.

Komplikasi
Komplikasi termasuk abses hati piogenik, abses cholangiolytic (biasanya kecil dan banyak) di hati,
kolangitis berulang yang berlangsung lama (misalnya, kolangitis Asiatik), dan gagal ginjal akut. Primary
sclerosing cholangitis (PSC) dapat menyebabkan sirosis bilier sekunder (SBC). [3]

Sejarah

Riwayat choledocholithiasis atau manipulasi saluran empedu terbaru yang terkait dengan demam
(sering disertai menggigil dan kerasnya), nyeri perut (kanan atas kuadran), dan penyakit kuning (triark
Charcot) sangat sugestif kolangitis. Demam dilaporkan terjadi pada hampir 95% pasien dengan
kolangitis. Sekitar 90% pasien memiliki nyeri tekan kuadran kanan atas, dan 80% mengalami ikterus.

Menurut Fujii et al, pedoman Tokyo 2007 untuk diagnosis dan pengobatan kolangitis akut sebagian
besar dapat diterima. [4] Namun, klasifikasi ke kelas ringan atau sedang menggunakan pedoman bisa
menantang, sehingga perlu bagi dokter untuk secara hati-hati membedakan disfungsi organ yang terkait
dengan kolangitis itu sendiri dari disfungsi yang terkait dengan penyakit yang mendasarinya dalam
menentukan keparahan penyakit. [4]

Demikian pula, Nishino dkk menemukan bahwa pedoman Tokyo 2013 untuk diagnosis dan pengobatan
kolangitis akut adalah praktis, tetapi mereka mungkin meremehkan beberapa kasus yang memerlukan
drainase bilier mendesak / dini sebagai penyakit ringan. [5] Para peneliti mengembangkan sistem
penilaian yang mempertimbangkan lima prediktor berikut, yang mereka tunjukkan dapat meningkatkan
identifikasi pasien yang berisiko tinggi memerlukan drainase bilier mendesak / dini [5]:

Tingkat nitrogen urea darah di atas 20 mg / dL

Jumlah trombosit di bawah 120.000 / μ L

Tingkat albumin serum di bawah 3,0 g / dL

Kehadiran sindrom respons inflamasi sistemik (SIRS)

Usia 75 tahun atau lebih

Kondisi ini dilaporkan pada perempuan dan laki-laki dan tidak memiliki keunggulan yang jelas dalam
keduanya.

Ini kebanyakan terjadi pada orang dewasa, dengan usia rata-rata yang dilaporkan pada permulaan 50-60
tahun. Pada neonatus, atresia bilier ekstrahepatik (EHBA) adalah penyebab kolangitis. Pada anak-anak
dan dewasa muda, kista choledochal dapat menyebabkan kolangitis.

Fisik

Pemeriksaan fisik dapat mengungkapkan demam, ikterus, ikterus, dan nyeri perut.

Penyebab

Dua penyebab utama kolangitis adalah manipulasi saluran empedu dan batu saluran empedu. [6]
Kemungkinan penyebab lain dari obstruksi saluran empedu yang dapat menyebabkan infeksi termasuk
striktur, tumor, kista kolithochal / empedu, atau sindrom sump. Hepatolithiasis juga merupakan
kemungkinan penyebab kolangitis [7] dan diamati lebih sering di Asia Timur. Lebih dari 90% pasien
dengan hepatolithiasis memiliki batu kalsium bilirubinat, juga disebut sebagai batu pigmen coklat.

Studi Laboratorium

Perhatikan hal-hal berikut:

Dapatkan jumlah sel darah lengkap (CBC), tes fungsi hati, profil koagulasi, dan kultur darah.

Temuan laboratorium umum termasuk leukositosis, hiperbilirubinemia (pasien dengan obstruksi ganas
umumnya memiliki tingkat bilirubin yang secara signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan obstruksi
jinak), dan peningkatan kadar alkalin fosfatase.

Temuan laboratorium lain yang mungkin termasuk peningkatan kadar transaminase dan serum amilase
(karena kemungkinan pankreatitis bersamaan dari impaksi batu di ampula Vater).

Temuan kultur darah positif pada hampir 50% pasien.

Temuan kultur empedu positif pada hampir semua pasien.

Banyak organisme diidentifikasi pada sekitar 60% pasien. Umumnya organisme aerobik yang dilaporkan
termasuk spesies Escherichia coli dan Klebsiella dan Enterococcus. Organisme anaerobik yang paling
sering dilaporkan adalah Bacteroides fragilis.

Studi Imaging

Modalitas pencitraan termasuk ultrasonografi perut dan pemindaian computed tomography (CT) perut.
[8]

Diagnosis penyebab kolangitis dapat dilakukan pada magnetic resonance cholangiography (MRC) karena
tidak invasif dan tidak melibatkan paparan radiasi, tetapi diagnostik dan terapi (drainase dari sistem
empedu) modalitas termasuk endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) dan transhepatic
perkutan cholangiography (PTC).

MRC lebih disukai sebelum ERC atau PTC, karena ini menunjukkan tingkat blok (misalnya, tinggi atau
rendah) dan patensi dari pertemuan duktal bilier; ini membantu dalam pemilihan prosedur terapi untuk
drainase sistem empedu (yaitu, ERC untuk blok rendah dan PTC untuk blok tinggi dengan pertemuan
tetapi tidak patensi).

Perawatan medis

Pemberian antibiotik intravena spektrum luas dan koreksi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
merupakan perawatan medis penting untuk kolangitis.

Vitamin K atau fresh frozen plasma (FFP) dapat digunakan untuk koreksi koagulopati, bila diperlukan.

Perhatikan hal-hal berikut:

Tekanan biliaris tinggi yang disebabkan oleh obstruksi dapat mengganggu sekresi bilier antibiotik; oleh
karena itu, pengobatan mungkin memerlukan dekompresi dan drainase sistem empedu.

Untuk pasien dengan kolangitis berat, drainase endoskopik (menggunakan drain nasobiliari stent atau
endoskopi [ENBD]) telah menggantikan eksplorasi saluran umum bedah darurat dan drainase T-tube
sebagai pengobatan standar. Data dari metaanalisis menunjukkan bahwa ENBD dapat menyebabkan
komplikasi perioperatif lebih sedikit (misalnya, tingkat kolangitis preoperatif, tingkat fistula pancreas
pasca operasi) daripada stenosis empedu endoskopi (EBS) pada pasien dengan obstruksi bilier maligna.
[9] Namun, keterbatasan metaanalisis adalah bahwa tidak ada data dari uji coba terkontrol secara acak.

Drainase bilih transhepatik perkutan (PTBD) adalah metode nonsurgical lain dari drainase bilier.

Pertimbangkan terapi pemeliharaan / antibiotik (mis., Sulfamethoxazole dan trimethoprim [SMZ-TMP]

atau fluoroquinolone) untuk pasien dengan kolangitis rekuren.

Konsultasi

Dapatkan konsultasi dengan spesialis berikut secara tepat waktu:

Gastroenterologists

Ahli bedah

Ahli radiologi

Pencegahan

Telah dilaporkan bahwa antibiotik profilaksis tidak mencegah kolangitis kolangiopankreatografi

endoskopi retrograde (ERCP) secara signifikan pada pasien yang tidak terpilih, dan agen ini tidak boleh
secara rutin direkomendasikan untuk alasan ini. [10]

Perawatan Bedah

Endoskopi atau drainase bilier perkutan dan dekompresi biasanya menggantikan operasi sebagai
pengobatan awal kolangitis berat. Dekompresi bedah tepat untuk pasien yang drainase endoskopi atau
transhepatik tidak berhasil atau tidak tersedia.

Setelah drainase bilier yang adekuat dan dekompresi untuk kolangitis akut dengan bakteremia, Park dkk
tidak menemukan perbedaan signifikan pada rekurensi kolangitis akut dan mortalitas 30 hari antara
awal beralih ke terapi antibiotik oral dan terapi antibiotik intravena 10 hari standar. [11]
Penatalaksanaan definitif tergantung pada penyebab yang mendasari (misalnya, pengangkatan batu
saluran empedu, reseksi tumor, eksisi kista choledochal). Cholangitis, bagaimanapun, harus dikontrol
sebelum pasien mengalami intervensi operasi. Dalam kasus kanker yang tidak dapat dioperasi, paliatif
definitif dapat dicapai dengan penempatan stent metal self-expandable (SEMS) yang tetap paten selama
periode panjang (misalnya, stent plastik).

Diet

Pasien harus mengambil apa pun melalui mulut pada tahap akut kolangitis. Melaksanakan hidrasi
dengan cairan intravena.

Ringkasan Medikasi

Perawatan antibiotik yang mungkin termasuk turunan penisilin (misalnya, piperacillin) atau sefalosporin
generasi kedua atau ketiga (misalnya, ceftazidime) untuk cakupan gram-negatif, ampisilin untuk cakupan
gram positif, dan metronidazol untuk cakupan anaerobik. Beberapa peneliti telah melaporkan
penggunaan fluoroquinolones (misalnya, ciprofloxacin, levofloxacin) sebagai terapi yang efektif.

Pemilihan dan dosis antibiotik yang tepat dan obat lain yang tercantum di bawah atau dari sumber lain
harus dilakukan oleh dokter utama dan gastroenterologist pasien berdasarkan riwayat dan presentasi
klinis.

Antibiotik

Ringkasan Kelas

Terapi antimikroba empiris awal harus komprehensif dan harus mencakup organisme gram-negatif
aerobik dan anaerobik.

Piperacillin (Pipracil)

Lihat informasi obat lengkap

Menghambat biosintesis mopopeptida dinding sel dan tahap penggandaan aktif; memiliki aktivitas
antipseudomonal.

Ceftazidime (Ceptaz, Fortaz, Tazidime)

Lihat informasi obat lengkap

Sefalosporin generasi ketiga dengan aktivitas spektrum luas, gram negatif; efikasi yang lebih rendah
terhadap organisme gram positif; keampuhan yang lebih tinggi terhadap organisme yang resisten.
Tangkap pertumbuhan bakteri dengan mengikat satu atau lebih protein penicillin-binding.

Ampisilin (Marcillin, Omnipen, Polycillin, Principen)

Lihat informasi obat lengkap

Aktivitas bakterisida terhadap organisme yang rentan.

Metronidazole (Flagyl)

Lihat informasi obat lengkap

Antibiotik berbasis cincin Imidazole aktif melawan berbagai bakteri anaerob dan protozoa.

Ciprofloxacin (Cipro)

Lihat informasi obat lengkap

Fluoroquinolone dengan aktivitas melawan spesies Pseudomonas, streptococci, MRSA, Staphylococcus

epidermidis, dan kebanyakan organisme gram negatif tetapi tidak ada aktivitas melawan anaerob.
Menghambat sintesis DNA bakteri dan, akibatnya, pertumbuhan.

Levofloxacin (Levaquin)

Lihat informasi obat lengkap

Untuk infeksi dan infeksi pseudomonal karena organisme gram negatif yang resisten terhadap obat.

1. Lee JG. Diagnosis and management of acute cholangitis. Nat Rev Gastroenterol
Hepatol. 2009 Sep. 6 (9):533-41. [Medline].
2. Lee KF, Chong CN, Ng D, et al. Outcome of surgical treatment for recurrent
pyogenic cholangitis: a single-centre study. HPB (Oxford). 2009. 11(1):75-
80. [Medline]. [Full Text].
3. Mattner J. Impact of microbes on the pathogenesis of primary biliary cirrhosis
(PBC) and primary sclerosing cholangitis (PSC). Int J Mol Sci. 2016 Nov 9. 17
(11):[Medline].
4. Fujii Y, Ohuchida J, Chijiiwa K, Yano K, Imamura N, Nagano M, et al. Verification
of Tokyo Guidelines for diagnosis and management of acute cholangitis. J
Hepatobiliary Pancreat Sci. 2011 Oct 28. [Medline].
5. Nishino T, Hamano T, Mitsunaga Y, et al. Clinical evaluation of the Tokyo
Guidelines 2013 for severity assessment of acute cholangitis. J Hepatobiliary
Pancreat Sci. 2014 Dec. 21(12):841-9. [Medline].
6. Shojaiefard A, Esmaeilzadeh M, Ghafouri A, Mehrabi A. Various techniques for
the surgical treatment of common bile duct stones: a meta review. Gastroenterol
Res Pract. 2009. 2009:840208. [Medline]. [Full Text].
7. Li FY, Cheng NS, Mao H, Jiang LS, et al. Significance of controlling chronic
proliferative cholangitis in the treatment of hepatolithiasis. World J Surg. 2009 Jul
30. epub ahead of print. [Medline].
8. Pitchumon CS. Choledocholithiasis and cholangitis. In: Floch MH, Floch NR,
Kowdley KV, Pitchumon CS, eds. Netter's Gastroenterology. 2nd ed. Saunders;
2010. 534-6.
9. Lin H, Li S, Liu X. The safety and efficacy of nasobiliary drainage versus biliary
stenting in malignant biliary obstruction: A systematic review and meta-
analysis. Medicine (Baltimore). 2016 Nov. 95 (46):e5253. [Medline].
10. Bai Y, Gao F, Gao J, Zou DW, Li ZS. Prophylactic antibiotics cannot prevent
endoscopic retrograde cholangiopancreatography-induced cholangitis: a meta-
analysis. Pancreas. 2009 Mar. 38(2):126-30. [Medline].
11. Park TY, Choi JS, Song TJ, Do JH, Choi SH, Oh HC. Early oral antibiotic switch
compared with conventional intravenous antibiotic therapy for acute cholangitis
with bacteremia. Dig Dis Sci. 2014 Nov. 59(11):2790-6. [Medline].
12. Bilhartz LE, Horton JD. Gallstone disease and its complications. In: Sleisenger
and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 6th ed. 1998:948-972.
13. Hanau LH, Steigbigel NH. Acute (ascending) cholangitis. Infect Dis Clin North
Am. 2000 Sep. 14(3):521-46. [Medline].
14. Kadakia SC. Biliary tract emergencies. Acute cholecystitis, acute cholangitis, and
acute pancreatitis. Med Clin North Am. 1993 Sep. 77(5):1015-36. [Medline].
15. Lai EC, Mok FP, Tan ES, et al. Endoscopic biliary drainage for severe acute
cholangitis. N Engl J Med. 1992 Jun 11. 326(24):1582-6. [Medline].
16. Lameris JS, Overhagen HV. Imaging and intervention in patients with acute right
upper quadrant disease. In: Bailliere's Clinical Gastroenterology. Vol 9. Harcourt
Brace & Co. 1995:21-36.
17. Lee DW, Chung SC. Biliary infection. In: Bailliere's Clinical Gastroenterology. Vol
11. Harcourt Brace & Co. 1997:707-724.
18. Leung JW, Yu AS. Hepatolithiasis and biliary parasites. Bailliere's Clinical
Gastroenterology. 1997. 11:681-706.
19. Lillemoe KD. Surgical treatment of biliary tract infections. Am Surg. 2000 Feb.
66(2):138-44. [Medline].
20. Lipsett PA, Pitt HA. Acute cholangitis. Surg Clin North Am. 1990 Dec.
70(6):1297-312. [Medline].
21. Mueller T, Beutler C, Picó AH, Shibolet O, Pratt DS, Pascher A, et al. Enhanced
innate immune responsiveness and intolerance to intestinal endotoxins in human
 biliary epithelial cells contributes to chronic cholangitis. Liver Int. 2011 Nov.
31(10):1574-88. [Medline].
22. Raraty MG, Finch M, Neoptolemos JP. Acute cholangitis and pancreatitis
secondary to common duct stones: management update. World J Surg. 1998
Nov. 22(11):1155-61. [Medline].
23. van den Hazel SJ, Speelman P, Tytgat GN, et al. Role of antibiotics in the
treatment and prevention of acute and recurrent cholangitis. Clin Infect Dis. 1994
Aug. 19(2):279-86. [Medline].
24. Kwan KE, Shelat VG, Tan CH. Recurrent pyogenic cholangitis: a review of
imaging findings and clinical management. Abdom Radiol (NY). 2016 Oct
21. [Medline].
25. Ma CL, Wang LP, Qiao S, et al. Risk factors for death of elderly patients with
acute obstructive suppurative cholangitis. West Indian Med J. 2015 Dec
1. [Medline].
26. Copelan A, Kapoor BS. Choledocholithiasis: diagnosis and management. Tech
Vasc Interv Radiol. 2015 Dec. 18 (4):244-55. [Medline].