I.

DATA BASE PASIEN

Initial Pasien : Ny. S.A

No. DMK : 10523632
MRS : 23 Maret 2018
Umur/BB/Tinggi : 45 Tahun/ 49 Kg / 150 cm
Alamat : Desa Jeru, Turen Malang
Riwayat Sosial : Askes
Keluhan Utama : Sesak nafas, mual, batuk 2 bulan
Keluhan tambahan : Menstruasi selama 1 bulan setelah melepas IUD.
Diagnosa : CKD Stage V + HT stage II + cardiomegali
(LVH) + efusi pleura (s)
Riwayat Penyakit : Hipertensi ± 6 bulan yang lalu
Riwayat Obat : Obat tidak diketahui, didapat dari bidan
Kepatuhan :-
Alergi :-
Merokok/Alkohol :-
Obat Tradisional : Jamu Tradisional seduhan post bersalin, jamu
gendong
OTC : Bodrex (kalau pusing)
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
Tanggal Problem/Kejadian/Tindakan Klinisi
23/3/18 Pasien MRS dengan keluhan sesak nafas sejak 2 minggu ,terutama
saat beraktivitas. Batuk selama 2 bulan, tidak ada dahak, mual
terutama jika makan.
Pasien diberi terapi IVFD NS 0,9% 12 tetes/menit, Injeksi
metoklopramid, injeksi cimetidin. Dilakukan cek lab.
26/03/18 Malam hari pasien mulai merasakan sesak, diberi terapi O2
4l/menit, Drip Nabic 50 meq dalam 1 fl NS 0,9%, 10 tetes per
menit.
27/03/18 Dini hari, pasien masih sesak, RR 32, diberi terapi O2 3 lt/menit
Injeksi Furosemid 40 mg, Nabic 50 meq bolus pelan, Drip Nabic
50 meq dalam 1 fl NS 0,9%, 10 tetes per menit.
Pagi hari pasien Hemodialisa.
28/03/18 Pasien masih sesak (RR 30) dan batuk tidak ada dahak. Terapi O2
diteruskan
09/04/18 Pasien sesak lagi (RR 34) diberi terapi O2 4 lt/menit. Hemodialisa
diajukan, seharusnya jadwal 10/04/18.
10/04/18 Pasien masih sesak terapi O2 4 lt/menit dilanjutkan.
 Frek Tanggal Pemberian Obat (Bulan Maret dan April)
Obat Rute Dosis 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7
O2 4 lt /menit 
3 lt /menit   
IVFD NS 0,9 % iv 12 tts /menit  - -   
Metoclopramid iv 10 mg 3 dd 1               
ampul
Cimetidin iv 200 3 dd 1 
ampul mgl
Captopril tablet po 25 mg 3 dd 1 
Lisinopril tablet po 10 mg 2 dd 1               
Furosemid po 40 mg 1 dd 1 
tablet
Furosemid iv 20 mg 0-0-1 
ampul
Furosemid iv 40 mg 40-40-             
ampul 0
Furosemid iv 40 mg 40-0-0  
ampul
Furosemid iv 40 mg Dini 
ampul hari
Adalat Oros po 30 mg 1 dd 1               
Kalitake sachet po 1 3 dd 1               
sachet
Na Bic po tablet 3 dd 1    
Na Bic po tablet 3 dd 2       
Na Bic dalam iv drip 50 mEq 10  
NS 0,9 % tts/me
nit
Na Bic iv 50 mEq Dini 
Hari
 Frek Tanggal Pemberian Obat (Bulan April)
Obat Rute Dosis 8 9 10 11 12 13
O2 4 lt /menit  
IVFD NS 0,9 % iv 12 tts /menit
Metoclopramid iv 10 mg 3 dd 1
ampul
Lisinopril tablet po 10 mg 2 dd 1      
Furosemid iv 20 mg 0-0-1 
ampul
Furosemid iv 40 mg 40-40-  
ampul 0
Furosemid iv 40 mg 40-0-0    
ampul
Furosemid iv 40 mg Dini
ampul hari
Adalat Oros po 30 mg 1 dd 1      
Kalitake sachet po 1 3 dd 1     
sachet
Na Bic po tablet 3 dd 1 
PRC 2 labu 
Bisoprolol po 5 mg 1 dd 1   
Dulcolax supp rectal 2 dd 1  
DATA KLINIK DAN DATA LABORATORIUM

TANGGAL (Bulan Maret dan April)

DATA 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5
KLIN
IK
Tekanan darah 200/ - 190/ - 180/ 180/ 180/ - - 170/ - - 160/ 180/
(mmHg) 110 100 100 100 100 100 100 90
Nadi (Menit -1) 80 80 80 84 130 120 88 88 86 84 86 88 80 84
-1
RR (Menit ) 26 - 26 - 32 30 24 - - 18 - - 20 24
Suhu Tubuh 36.6 36.6 36.8 37 36.4 36.4 36.8 36.8 36.6 36.8 36.8 36.6 36.6 37.2
(oC)
Hemodialisa + + +
Batuk + + + + + + + + + + + + + +
Sesak + +
Oedema kaki + + + + + + + + + + + + + +
TANGGAL (Bulan April)
DATA 6 7 8 9 10 11 12 13
KLIN
IK
Tekanan darah 270/ 160/ 160/ 190/ - 200/ 200/ 180/
(mmHg) 140 95 100 110 120 120 110
Nadi (Menit -1) 60 60 72 104 80 84 80 80
-1
RR (Menit ) 24 24 24 34 - - 25 20
Suhu Tubuh 36.6 36.8 37.2 36.8 37.2 36.8 37 37
(oC)
Hemodialisa + + +
Batuk + + +
Sesak +
Tidak bisa BAB + + + + +
Oedema kaki + + + +
 TANGGAL (Bulan Maret dan April)
DATA NILAI 23 27 27 Post 28 30 4 6 6 7 8 9 13
LA NOR HD Post Post
B MAL HD HD
Eritrosit 3,8 – 5,8 jt/µl 2,22
Haemoglobin 11,0 – 16,5 5,9 5.9 7.3 6,8
g/dl
Hematokrit 35-50% 16,8
Leukosit 3500- 9000 10300 10700
10000/µl
LED 50
Trombosit 150000- 26200 207000 194000
300000/µl 0
Ureum 10 - 50 179.6 181 110.92 22 87.1 99.1 50.4 95.7 86.8
Kreatinin 0.7-1.5 14.34 16.1 7.45 2.84 5.65 10.30 5.51 10.81 7.16
Asam Urat 2-6 mg/dL 9.5
GDS <200 mg/dl 118 118
GDP 60-110 mg/dl 88
GD 2 PP <130 mg/dl 156
Kolesterol <200 mg/dl 281
HDL >50 mg/dl 97
TG <150 mg/dl 129
LDL <150 mg/dl 158.2
Albumin 3.5-5.5 g/dl 3.12 3..270
pH 7.35-7.45 7.307 7.152 7.420
BJ Plasma 1.025-1.029 1.025 1.027
w/v
pCO2 35-45 mmHg 26.4 34.4 32.3
pO2 80-100 84.6 57.6 67.2
 mmHg
HCO3 21-28 mmol/L 13.1 11.9 20.6
O2 saturasi 85-95 % 95.3 79.9 93.7
Base excess (-3) – (+3) -12.3 -13.6 -3.4
mmol/L
pH Urin 5
Leukosit urin 1+
Protein / 4+
Albumin urin
Eritrosit urin 5+
Bakteri urin +
SGOT 11-41 17
SGPT 10-41 11
Na 136-145 124 121 130 138
mmol/L
K 3.5-5 mmol/L 5.62 5.4 4 3.34
Cl 98-118 104 100 107 107
mmol/L
Ca 7.6-11.0 8.1 11.7
mg/dl
Phosphor 2.5-7.0 mg/dl 9.9 5.48

Tanggal 24/03/18 Tes kepekaan bakteri, menyatakan

Bakteri G(+) Staphylococcus coagulase (-)
Sensitif kuat terhadap oxacilin, amoxiclav+asam clavulanat, cefotaksim, tetrasiklin, kloramfenikol, kotrimoxazole, eritomisin.