1

DOKUMEN ASUHAN KEFARMASIAN

LAPORAN KASUS

__________________________________________________________________
Inisial Pasien: Tn. TM Berat Badan: - Ginjal : abnormal

Umur : 50 tahun Tinggi Badan: - Hepar : -

Keluhan utama : Sesak nafas

Diagnosis : CKD stage V (Akut Gagal Ginjal Kronis) + CAP-IVA
dengan batu ureter nonopaque bilateral + komplikasi
edema pulmoner, asidosis metabolik, hiperkalemia
Riwayat Penyakit : Penyakit ginjal, asam urat tinggi
Riwayat Pengobatan : -
Alergi
Obat-obatan
Kepatuhan - -
tradisional
Merokok - OTC -

Alkohol - Lain-lain -

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Inisial pasien : Tn. TM

Tanggal Problem / Kejadian /,Tindakan Klinisi
04/01/18 Pasien MRS karena sesak nafas, kaki dan tangan bengkak
Hiperkalemia, asidosis metabolik, BUN dan serum kreatinin meningkat
Dilakukan tindakan hemodialisis
05/01/18 WBC naik, anemia (Hb dan Hct turun)
06/01/18 Asidosis metabolik sudah terkoreksi, kadar K+ dbn
12/01/18 Tekanan darah turun, nadi cepat, suhu naik, RR cepat
14/01/18 TD, nadi, suhu dan RR dbn

17/01/18 BUN dan serum kreatinin dbn

 2

FORMAT ASUHAN KEFARMASIAN

Farmasis : Rani Yunitasari, S.Farm
Keluhan utama : sesak nafas
No.DMK: 1079-26-xx MRS : 4/1 2018 Alergi :
Diagnosa : CKD stage V (Akut Gagal Ginjal Kronis)+
Inisial pasien : Tn TM KRS : 18/1 2018
CAP-IVA dengan batu ureter nonopaque bilateral + Merokok/Alkohol :
Umur / BB : 50 thn
komplikasi edema pulmoner, asidosis metabolik, hiperkalemia
Alamat : Sidorejo Pare Kediri Obat tradisisonal :
Riwayat penyakit : Ginjal, asam urat tinggi
Riwayat sosial : -
Riwayat obat : - OTC :
Kepatuhan : -
PROFIL PENGOBATAN PADA SAAT MRS
Tanggal Pemberian Obat
ac/
No JENIS OBAT Rute Dosis Frek
4/1 5/1 6/1 7/1 8/1 9/1 10/1 11/1 12/1 13/1 14/1 15/1 16/1 17/1 18/1
1. HD √
2. Inj. Ceftriaxone IV 1g 2x √ √ √ √ √ √ √ √ // √ √
3. Kalitake PO ac 5g 3x √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ //
4. Amlodipin PO 10 mg 1-0-0 √ √ //
5. Moxifloxacin drip IV 400 mg 1x √ √ √ √ √ √ √ √ √ //
6. CaCO3 PO 3x √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7. As. Folat PO 400 µg 3x √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
8. Allopurinol PO 100 mg 0-0-1 √ √ √ √ √ √ 1x200 √
9. Ceftazidime IV 1g 2x √ 3x1 √ √ //
10. Ca glukonas IV 100 mg 3x1 √ //
11. Paracetamol PO 500 mg 3x1 k/p
12. Infus PZ IV √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ //
13. Infus D5 IV √ √ //
Status Pasien : a. ASKES b ASTEK c JPS d. PKS e JPKTH f. TM g. Umum
 3

DATA KLINIK & DATA LABORATORIUM Inisial pasien : Tn TM No.DMK : 1079-26-xx

Tanggal Komentar dan alasan

Data klinik Nilai normal
5/1 10/1 11/1 12/1 14/1 15/1
Tekanan darah 120/80 mmHg 180/120 130/90 80/50 110/70
Nadi 80-100x/menit 122 88 100 88 104
RR 20x/menit 28 24 54 22
Suhu 36-37°C 37,2 37,2 39,2 37 37,7
Sesak +
Nyeri pinggang +
Dyspepsia +
Lemas + +
Ronkhi +/+ -/- -/- -/-
Edema ++ ++ ++ ++ ++
++ ++ ++ ++ ++

Nilai Normal Tanggal Komentar & alasan

 4

Data
4/1 5/1 6/1 7/1
Laboratorium
Hb (13,5-18 g/dl) 10,8
Leukosit (4,3- 14,0
10,3/uL)x103
Hct (42-54 %) 31,4
Trombosit (150-450)x103 368
cel/40 lp)
Kreatinin 0,6-1,2 mg/dl) 24,2 13,7 2,5
BUN (5-23 mg/dl) 126 72,7 21,4
pH/BE (7,35-7,45 / 0 ± 2 6,83/- 7,195 7,13/- 7,31/-8,2 7,38/- 7,467 7,47/ 7,433/- 7,44/
mEq/L) 25,2 /-12,3 20,9 2,6 /0,5 1,8 0,0 1,6
pCO2 (35-45 mmHg) 53 41,1 25 36 38 33,4 35 36,2
pO2 (80-107 mmHg) 54 60,2 84 241 122 67,3 89 71,4
Na (135-155 120 133,2 138,0 140,8 152,9
mmol/L)
K (3,6-5,5 mmol/L) 7,78 8,04 6,29 4,08 4,0
Ca (8,1-10,4 mg/dl)
Glukosa (70-110 mg/dl) 91 273→124
Urinalisis: Glukosa -
Protein -
Blood +3
Eritrosit 2-4
Leukosit 4-6
Epitel 1-2
Albumin (3,5-5,2 g/dl) 3,3
LED (≤ 15 mm/jam)
Asam urat (3,4-7,0 mg/dl)
APTT (C : 31,9”) 35,6
(C : 30,2”) 35,7
N±7” dari C
PT (C : 11,2”) 14,1
(C :12,4”) 15,0
N±2” dari C
 5

Data Tanggal Komentar & alasan

Nilai Normal
Laboratorium 8/1 10/1 11/1 12/1 14/1 17/1
Hb (13,5-18 g/dl) 9,3 8,2 8,9
Leukosit (4,3- 16,0 19,6 15,4
10,3/uL)x103
Hct (42-54 %) 30,4 27,3 29
Trombosit (150-450)x103 410 230 318
cel/40 lp)
Kreatinin 0,6-1,2 mg/dl) 1,9 2,3 1,5
BUN (5-23 mg/dl) 25 50 24
pH/BE (7,35-7,45 / 0 ± 2 7,40/-
mEq/L) 0,6
pCO2 (35-45 mmHg)
pO2 (80-107 mmHg)
Na (135-155 137,2 146
mmol/L)
K (3,6-5,5 mmol/L) 4,98 4,0 3,3
Ca (8,1-10,4 mg/dl) 7,9 7,4
Glukosa (70-110 mg/dl)
Urinalisis: Glukosa -
Protein -
Blood -
Eritrosit -
Leukosit -
Epitel 1-2
Albumin (3,5-5,2 g/dl) 2,9
LED (≤ 15 mm/jam) 120 100
Asam urat (3,4-7,0 mg/dl) 9,5 9,5

Status Pasien : a. ASKES b ASTEK c JPS d. PKS e JPKTH f. TM g. Umum

 6

Saluran kencing : inkontinensia

Alat gerak : bengkak
Kulit : Tonus dan turgor normal
K/U : gelisah
Hepar dan Lien : tak teraba
Ginjal : tak teraba
Perkusi : timpanik
Auskultasi : peristaltik usus normal
Ekstrimitas bawah : edema → pretibial, piting, bilateral

Data konsul :
Dokter Paru : Pasien didiagnosis Community Acquired Pneumonia
Hasil USG urologi
Tgl 3/1 : Hydronefrosis bilateral gr. I dengan tanda-tanda nefritis (kanan lebih berat)

Hasil foto thorax AP:

Tgl 4/1 : Kardiomegali dengan edema pulmonum efusi pleura kanan

Hasil BOF:
Tgl 4/1 : Tak tampak batu radioopaque sepanjang tractus urinarius ground glass APP di cavum abdomen kanan-kiri, spondilosis
lumbalis

Status KRS : dipulangkan (kondisi membaik, belum sembuh)