Lampiran 1

FORMULIR PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

STIKes PERTAMEDIKA

Tanggal Pengkajian : ______________ Nomor Register : ______________

Ruangan Rawat : ______________ Diagnosa Medis : ______________
Tanggal Dirawat : ______________

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : …………..(L/P)
Umur : ……………….
Status Perkawinan : ……………….
Agama : ……………….
Suku Bangsa : ……………….
Pendidikan : ……………….
Alamat : ……………….
Sumber Informasi : ……………….

II. ALASAN MASUK

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
( ) Ya ( ) Tidak

2. Pengobatan sebelumnya.
( ) Berhasil ( ) Kurang Berhasil ( ) Tidak Berhasil
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya Fisik ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Aniaya Seksual ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Penolakan ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Kekerasan dalam keluarga ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Tindakan kriminal ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Jelaskan No. 1, 2, 3 :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

( ) Ya ( ) Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan

________________ ________________ _________________________
________________ ________________ _________________________

Masalah keperawatan :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Masalah keperawatan :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda vital : TD : _____________ N : _______________
S : _____________ P : _______________
2. Ukur : TB : _____________ BB : _______________
3. Keluhan fisik : ( )Ya ( ) Tidak

Jelaskan : _____________________________________________

Masalah Keperawatan : _____________________________________________

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram : Gambarkan

Jelaskan : ______________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________

2. Konsep diri
a. Gambaran diri : __________________________________________________
__________________________________________________
b. Identitas : __________________________________________________
__________________________________________________
c. Peran : __________________________________________________
__________________________________________________
d. Ideal diri : ___________________________________________________
__________________________________________________

e. Harga diri : __________________________________________________

 __________________________________________________

Masalah Keperawatan : _______________________________________________

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : ________________________________________________
________________________________________________

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :

__________________________________________________________________

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

__________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ________________________________________________

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

b. Kegiatan ibadah :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ________________________________________________

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
( ) Tidak rapi ( ) Penggunaan pakaian tidak sesuai
( ) Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Jelaskan : ________________________________________________
Masalah Keperawatan: ________________________________________________

2. Pembicaraan
( ) Cepat ( ) Keras ( ) Gagap ( ) Inkoheren
( ) Apatis ( ) Lambat ( ) Membisu
( ) Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : ________________________________________________
Masalah Keperawatan: ________________________________________________

3. Aktivitas Motorik
( ) Lesu ( ) Tegang ( ) Gelisah ( ) Agitasi
( ) Tik ( ) Grimasen ( ) Tremor ( ) Kompulsif

Jelaskan : _____________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________

4. Alam perasaan
( ) Sedih ( ) Ketakutan ( ) Putus asa
( ) Khawatir ( ) Gembira berlebihan
Jelaskan : _____________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________

5. Afek
( ) Datar ( ) Tumpul ( ) Labil ( ) Tidak sesuai
Jelaskan : _____________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________

6. Interaksi selama wawancara

( ) Bermusuhan ( ) Tidak kooperatif ( ) Mudah tersinggung
( ) Kontak mata kurang ( ) Defensif ( ) Curiga
Jelaskan : _____________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________

7. Persepsi
( ) Pendengaran ( ) Penglihatan ( ) Perabaan
( ) Pengecapan ( ) Penghidu
Jelaskan : _____________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________

8. Proses Pikir
( ) Sirkumstansial ( ) Tangensial ( ) Kehilangan asosiasi
( ) Flight of idea ( ) Blocking
( ) Pengulangan pembicaraan/persevarasi
Jelaskan : _____________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________

9. Isi pikir
( ) Obsesi ( ) Fobia ( ) Hipokondria
( ) Depersonalisasi ( ) Ide yang terkait ( ) Pikiran magis

Waham :
( ) Agama ( ) Somatik ( ) Kebesaran ( ) Curiga
( ) Nihilistik ( ) Sisip pikir ( ) Siar pikir ( ) Kontrol pikir
Jelaskan : _____________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________

10. Tingkat Kesadaran

( ) Bingung ( ) Sedasi ( ) Stupor
Disorientasi :
( ) Waktu ( ) Tempat ( ) Orang
Jelaskan : _____________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________
 11. Memori
( ) Gangguan daya ingat jangka panjang ( ) Gangguan daya ingat saat ini
( ) Gangguan daya ingat jangka pendek ( ) Konfabulasi
Jelaskan : _____________________________________________
Masalah Keperawatan: _____________________________________________

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

( ) Mudah beralih ( ) Tidak mampu berkonsentrasi
( ) Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : _____________________________________________
Masalah Keperawatan: _____________________________________________

13. Kemampuan Penilaian

( ) Gangguan ringan ( ) Gangguan bermakna
Jelaskan : _____________________________________________
Masalah Keperawatan: _____________________________________________

14. Daya tilik diri

( ) Mengingkari penyakit yang di derita
( ) Menyalahkan hal – hal di luar dirinya
Jelaskan : _____________________________________________
Masalah Keperawatan: _____________________________________________

VII.KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total

2. BAB/BAK
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
Jelaskan : _____________________________________________
Masalah Keperawatan: _____________________________________________
3. Mandi
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

( ) Tidur siang lama : ………………………… s/d ………………………..
( ) Tidur malam lama : ………………………… s/d ………………………..
( ) Kegiatan sebelum/sesudah tidur

6. Penggunaan obat
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan ( ) ( )
Perawatan pendukung ( ) ( )

8. Kegiatan di dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan ( ) ( )
Menjaga kerapihan rumah ( ) ( )
Mencuci pakaian ( ) ( )
Pengaturan keuangan ( ) ( )

9. Kegiatan di luar rumah

Ya Tidak
Belanja ( ) ( )
Transportasi ( ) ( )
Lain – lain ( ) ( )
 Jelaskan : _____________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________

VIII. MEKANISME KOPING

Adaftif Maladaftif
( ) Bicara dengan orang lain ( ) Minum Alkohol
( ) Mampu menyelesaikan masalah ( ) Reaksi lambat / berlebih
( ) Teknik relaksasi ( ) Bekerja berlebihan
( ) Aktivitas konstruktif ( ) Menghindar
( ) Olahraga ( ) Mencederai diri
( ) Lainnya ………………………. ( ) Lainnya ……………….
Jelaskan : _____________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

( ) Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik ____________________________
_______________________________________________________________________

( ) Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik ________________________

_______________________________________________________________________

( ) Masalah dengan pendidikan, spesifik ___________________________________

_______________________________________________________________________

( ) Masalah dengan pekerjaan, spesifik ____________________________________

_______________________________________________________________________

( ) Masalah dengan perumahan, spesifik ___________________________________

_______________________________________________________________________

( ) Masalah ekonomi, spesifik ___________________________________________

 _______________________________________________________________________

( ) Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik ____________________________

_______________________________________________________________________

( ) Masalah lainnya, spesifik ____________________________________________

_______________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : __________________________________________________

_______________________________________________________________________

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG :

( ) Penyakit Jiwa ( ) Sistem pendukung
( ) Faktor presipitasi ( ) Penyakit fisik
( ) Koping ( ) Obat-obatan
( ) Lainnya : __________________________________________________
Masalah Keperawatan : __________________________________________________
_______________________________________________________________________

Analisa Data
Data Masalah
Subjektif ................................................ ..........................................................................
...............................................
...............................................
Objektif ...............................................
...............................................
...............................................
Subjektif ................................................ ..........................................................................
................................................
................................................
Obektif .................................................
.................................................
dst
XI. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik :
______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Terapi medik :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
XII. POHON MASALAH

RPK

GSP Halusinasi : Pendengaran

HDR

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Jakarta, …………………………
Mahasiswa

(…………………………………..)
 PETUNJUK TEHNIS PENGISIAN
FORMAT PENGKAJIAN KESEHATAN JIWA
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN STIKes PERTAMEDIKA

Tulis ruang perawatan, tanggal dirawat, nama pengantar, hubungan dengan pengantar dan
tanggal pengkajian.

I. IDENTITAS KLIEN
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak tentang : nama perawat,
panggilan perawat, nama pasoen dan panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan dan
topik yang akan dibicarakan.
2. Usia dan No.RM → Lihat RM
3. Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat

II. ALASAN MASUK

1. Apa yang menyebabkan klien / keluarga mendari pertolongan ke rumah sakit saat ini ?.
2. Karakteristik keluhan utama yang berhubungan dengan masalah gangguan adaptasi
psikologi.
3. Pertolongan yang telah dilakukan dan bagaimana hasilnya.
4. Perkembangan dan uraikan keadaan saat ini.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ? ( Bila ya beri tanda “V”
pada kolom “ya” dan bila tidak beri tanda “V” pada kolom “tidak” )
2. Bagaimana hasil pengobatan sebelumnya, apakah :
 Berhasil : bila dapat beradaptasi dimasyarakat tanpa gejala gangguan jiwa
 Kurang berhasil : bila dapat beradaptasi dimasyarakat, tapi masih ada gejala sisa
 Tidak berhasil : tidak ada kemajuan, gejala bertambah atau menetap
( Beri tanda “ V” sesuai dengan jawaban pasien atau keluarga

3. Apakah klien pernah melakukan atau mengalami aniaya fisik, seksual, penolakan dan
kekerasan dalam keluarga, atau hanya sebagai saksi dari kejadian tersebut.
( Beri tanda “ V” sesuai dengan jawaban pasien atau keluarga ).
 Beri panjelasan secara singkat tentang kejadian yang dialami pasien terkait no. 1, 2, 3 dan
tuliskan masalah keperawatan sesuai dengan data yang ada.

4. Adakah anggota keluarga yang pernah mengalami gangguan jiwa ?

( Beri tanda “ V” sesuai dengan jawaban pasien atau keluarga ) dan tuliskan masalah
keperawatan sesuai dengan data
5. Apakah klien mempunyai pengalaman dimasa lalu yang tak menyenangkan (kegagalan –
kehilangan / perpisahan / kematian dan trauma selama tumbuh kembang), tuliskan masalah
keperawatan sesuai dengan data

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ :
1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : TD, Nadi, Suhu, Pernafasan pasien.
2. Ukur tinggi badan dan berat badan pasien
3. Tanyakan kepada pasien/keluaraga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh pasien
dan beri tanda “V” sesuai jawaban jelaskan sesuai keluhan fisik utama yang dirasakan
klien, uraikan data subyektif dan data obyektif.
Masalah keperawatan tulis sesuai data yang ada.

V. STATUS PSIKOSOSIAL
1. Genogram
 Buat genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien
dan keluarga.

Ket : = Perempuan

= Laki - laki

= Cerai/putus hub.

= Meninggal

= Orang yg tinggal
serumah

= Klien
 = Garis Pernikahan

= Garis Keturunan
 Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola
asuh atau pengasuh genetik lain yang mempengaruhi adaptasi klien saat ini.
 Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa dan bagaimana
hubungan klien dengan anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
 Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
2. Konsep diri :
a. Gambaran diri :
- Bagaimana klien menilai tentang tubuhnya dan bagian tubuh yang disukai dan tak
disukai dan hal – hal lain yang ingin diubah dari dirinya.

b. Identitas diri :
- Bagaimana posisi klien dalam keluarga, kelompok atau masyarakat sebelum dirawat.
- Bagaiman perasaan klien terhadap status dan posisi tersebut (sekolah tempat kerja)
bagaimana perasaan / kepuasan klien terhadap jenis kelaminnya.

c. Peran diri
- Tugas dan peran yang diemban klien dalam keluarga / kelompok / masyarakat.
- Bagaimana kemampuan untuk melaksanakan tugas / peran tersebut.

d. Ideal diri :
- Harapan klien terhadap penyakitnya.
- Harapan klien terhadap dirinya, posisi, status, tugas dan peran

e. Harga diri :
- Bagaimana hubungan klien dengan orang lain sehubungan dengan gambaran diri,
ideal diri, peran dan identitas diri.
- Bagaiman penilaian dan penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya.
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

3. Hubungan Sosial.
a. Tanyakan siapakah orang yang paling berarti dalam kehidupan klien (tempat
mengadu, bicara dan minta bantuan).
b. Tanyakan kelompok yang diikuti klien dalam masyarakat
 c. Tanyakan sejauh mana klien terlibat dalam kelompok masyarakat dan hambatan dalan
berhubungan sosial
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
4. Spiritual.
Tanyakan tentang :
a. Nilai dan keyakinan yang dianut oleh klien.
b. Kegiatan ibadah secara individu / kelompok.
c. Pandangan spiritual terhadap gangguan jiwa
d. Pandangan / penilaian masyarakat setempat terhadap gangguan jiwa
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

VI. STATUS MENTAL

Beri tanda  pada kotak yang disediakan sesuai dengan keadaan klien, boleh lebih dari satu
dan jelaskan keadaan klien yang tak tercantum dalam kotak.
1. Penampilan :
a.Tidak rapih :
Penampilan dari ujung rambut sampai kaki tidak rapih, rambut acak – acakan, kancing
baju tidak tepat, baju terbalik dan baju tidak diganti – ganti.
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai seperti pakaian dalam dikenakan diluar baju.
c. Penggunaan pakaian tidak seperti biasanya (tidak sesuai tempat, waktu, identitas,
kondisi)
Jelaskan apakah klien berpakaian tidak sesuai dengan jenis kelamin atau hal – hal lain yang
ditampakan klien dan kondisi tidak tercantum.

2. Pembicaraan :
a. Amati pembicaran klien apakah cepat, gagap, membisu, lambat dan atau apatis .
b. Pembicaraan inkoheren, bila pembicaraan berpindah – pindah dari satu kalimat ke
kalimat lain dan tidak ada kaitannya.
c. Cantumkan hal-hal yang tidak tercantum
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
3. Aktivitas Motorik :
Data didapat melalui hasil observasi perawat/keluarga
a. Lesu, tegang, gelisah.
b. Agitasi : gerak motorik yang menunjukkan kegelisahan
c. Tik : gerakan – gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol
 d. Kompulsif : kegiatan motorik yang dilakukan berulang ulang
e. Grimasen : gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol
pasien
f. Tremor : jari – jari gemetar
g. Jelaskan aktivitas – aktivitas lain yang ditampilkan klien dengan kondisi yang tidak
tercantum seperti : Echopraksiv dll.
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

2. Alam perasaan :
Data didapat melalui hasil observasi perawat/keluarga
a. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas.
b. Ketakutan : obyek yang ditakuti jelas
c. Khawatir : obyek yang ditakuti belum jelas.
d. Jelaskan kondisi yang belum tercantum
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

3. Afek :
Data didapat melalui hasil observasi perawat/keluarga
a. Datar : tidak perubahan roman muka pada saat ada stimulsi yang menyenangkan
atau menyedihkan
b. Tumpul : hanya bereaksi bila ada stimulasi yang kuat
c. Labil : emosi yang cepat berubah
d. Tidak sesuai : emosi bertentangn dengan stimulasi yang diberikan
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

4. Interaksi selama wawancara :

Data didapat melalui hasil wawancara dan observasi perawat dan keluarga
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung, sudah jelas
b. Kontak mata kurang ; tidak mau menatap lawan bicara
c. Defensif ; selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya.
d. Curiga sikap atau perasaan tidak percaya orang lain
e. Jelaskan hal-hal yangtidak tercantum
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

5. Persepsi :
1) Beri tanda  jenis – jenis halusinasi
2) Isi frekwensi, gejala halusinasi yang tampak saat klien berhalusinasi, jelaskan.
 Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

6. Proses Pikir :
Mengobservasi pembicaraan klien saat wawancara
a. Sirkumstansial : Berbelit – belit tetapi sampai pada tujuan (pada usia lanjut).
b. Tangensial : Pembicaraan yang berbelit – belit tapi tidak sampai tujuan.
c. Kehilangan asosiasi : Pembicaraannya tidak ada hubungan antara satu kalimat dengan
kalimat lainnya dan klien tidak menyadarinya.
d. Flight of Ideas : Pembicaraan meloncat – loncat dari satu topik ke topik lainnya
masih ada hubungannya, dan tidak sampai pada tujuan.
e. Bloking : Pembicaraan terhenti tiba–tiba tanpa gangguan eksternal
kemudian dilanjutkan kembali.
f. Perseverasi : Pembicaraan yang diulang berkali – kali
g. Neologisme : Klien menciptakan kata – kata baru, tak dapat dimengerti dan
tidak ada ujung pangkalnya (contoh : najobi = cina satu biji,
surga = kasur lega dll)
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

7. Isi Pikir :
Data didapat melalui wawancara
a. Obsebsi : Pikiran selalu muncul walaupun klien berusaha untuk
menghilangkannya.
b. Fobia : Ketakutan phatologis dan tidak logis terhadap obyek atau situasi
tertentu
c. Hypokondria : Keyakinan terhadap gangguan organ dalam tubuh yang sebenarnya
tidak ada
d. Depersonalisasi : Perasaan asing terhadap diri sendiri, orang lain atau lingkungan
e. Ide yang terkait : Keyakinan klien terhadap kejadian disekitarnya yang bermakna
dan terkait dengan dirinya.
f. Pikiran magis : Keyakinan klien tentang kemampuannya untuk hal-hal mustahil
diluar kemampuannya
g. Waham : Keyakinan klien tidak sesuai dengan kenyataan dan diucapkan
berulang – ulang tentang :
1) Agama : Suatu agama secara berlebihan dan diucapkam berulang tetapi
tidak sesuai dengan kenyataan.
2) Somatik : Tubuhnya sakit atau terganggu
3) Kebesaran : Kemampuan atau kekuatan yang istimewa
4) Curiga : Kelompok (orang) yang akan merugikan (mencederai dirinya)
5) Nihilistik : Dirinya sudah meninggal dunia (tidak ada) putus asa
6) Sisip pikir : Ada ide orang lain yang disisipkan didalam pikirannya.
7) Siar pikir : Ada orang lain yang mengetahui apa yang sedang dia pikirkan
8) Kontrol pikir : Yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

8. Tingkat Kesadaran :
 Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi, stupor
diperoleh melalui observasi, orientasi klien ( Waktu, tempat, orang) diperoleh melalui
melalui wawancara.
a.Bingung : Tampak bingung dan kacau
b. Sedasi : Merasa melayang – layang antara sadar / tak sadar
c.Stupor : Gangguan motorik seperti kelakuan, gerakan yang diulang - ulang
d. Orientasi : waktu, tempat, orang cukup jelas.
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

9. Memori :
Data diperoleh melalui wawancara
a. Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi
lebih dari satu bulan.
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian dalam minggu
terakhir
c. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi.
d. Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai kenyataan dengan memasukkan cerita yang
tidak benar.
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

10. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung :

Data diperoleh melalui wawancara
a. Mudah beralih = perhatian mudah berganti dari satu obyek ke obyek yang lain.
b. Tidak mampu berkonsentrasi = klien minta pertanyaannya diulang dan tidak dapat
menjelaskan pembicaraan
c. Tidak mampu berhitung = tidak dapat melakukan penambahan / pengurangan pada
benda – benda nyata.
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

11. Kemampuan penilaian :

a. Gangguan kemampuan penilaian ringan : dapat mengambil keputusan yang
sederhana dengan bantuan orang lain. Contoh : klien memilih mandi dulu sebelum
makan atau makan dulu sebelum mandi, jika diberi penjelasan klien dapat mengambil
keputusan.
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidak mampu mengambil keputusan
walaupun dibantu orang lain. Contoh : seperti pada gangguan ringan tetapi setelah
diberi penjelasan, klien masih tidak mampu mengambil keputusan.
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

12. Daya tilik diri (Insight)

Data diperoleh melalui wawancara
a. Mengingkari penyakit yang diderita = tidak menyadari gejala penyakit perubahan fisik,
emosi pada dirinya dan merassa tak perlu pertolongan.
 b. Menyalahkan hal – hal diluar dirinya : menyalahkan orang lain / lingkungan
yangmenyebabkan kondisi saat ini.
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

Observasi dan tanyakan pada klien dan keluarga untuk persiapan pulang atau perawatan
berkelanjutan dirumah tentang :
1. Makan :
a. Frekuensi, jumlah, variasi, macam, dan cara makan.
b. Kemampuan klien dalam menyiapkan membersihkan alat makan.

2. BAB & BAK :

a.Kemampuan klien untuk pergi dan menggunakan serta membersihkan WC.
b. Apakah klilen membersihkan diri dan merapihkan pakaian.

3. Mandi :
a. Frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut, gunting kuku, cukur (kumis, jenggot
dan rambut)
b. Kebersihan tubuh dan bau badan

4. Berpakaian :
a. Kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dan alas kaki.
b. Penampilan dandanan klien
c. Frekuensi ganti pakaian

5. Istirahat dan tidur :

a. Lama dan waktu tidur siang / malam
b. Persiapan sebelum tidur, menyikat gigi, cuci kaki dan berdo’a
c. Kegiatan sesudah tidur, merapihkan tempat tidur, mandi / cuci muka dan menyikat gigi

6. Penggunaan obat :
a. Pengetahuan tentang obat baik frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara penggunaan obat.
b. Reaksi obat.

7. Pemeliharaan kesehatan :
a. Pengetahuan klien perawatan dan pengobatan lanjutan.
b. Sistem pendukung yang dimiliki (keluarga – teman – instansi) dan cara penggunaannya

8. Kegiatan didalam rumah :

a. Merencanakan, mengolah dan menyajikan makan.
b. Merapihkan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
c. Mencuci pakaian sendiri
d. Mengatur biaya kebutuhan sehari – hari.

9. Kegiatan diluar rumah :

 a. Apakah klien melakukan perjalanan mandiri dengan jalan kaki, menggunakan
kendaraan pribadi, kendaraan umum untuk belanja keperluan sehari – hari.
b. Kegiatan lain, seperti bayar listrik / telpon / air, kantor pos dan bank.

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

VIII. MEKANISME KOPING

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarga.
Beri tanda  pada koping yang dimiliki klien baik adaptif maupun maladaptif yang digunakan
klien dalam menanggulangi permasalahannya.
Tuliskan juga apakah klien menggunakan koping maladaptif (mekanisme pertahanan diri
seperti : proyeksi, supresi, represi, isolasi, regresi, kompensasi dll)

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Data didapatkan melalui wawancara pada klien dan keluarganya. Pada tiap masalah yang
dimiliki klien beri uraian spesifik, singkat dan jelas.

X. PENGETAHUAN
Beri tanda  dari hasil wawancara dengan klien dan keluarga tentang kurang pengetahuan
seperti : Support system, cara untuk meningkatkan harga diri, menggunakan koping yang
konstruktif, side efek obat – obatan, tanda dan gejala gangguan jiwa dll.

XI. ASPEK MEDIK

Tulis diagnosa medik yang dirumuskan oleh dokter.
Tulis obat – obatan klien saat ini dan uraikan kegunaan dan side efek setiap obat.

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Tulis semua masalah disertai data pendukung yaitu data subjektif dan data objektif
2. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan

XIV. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Buat diagnosa Keperawatan sesuai dengan pohon masalah.
2. Urutkan diagnosa sesuai prioritas.

Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas
mahasiswa.