ASUHAN KEPERAWATAN

PADA ANAK DAN REMAJA DENGAN HIV/AIDS

A. Pengkajian
1. Data Subjektif
a. Pengetahuan klien tentang AIDS
b. Data nutrisi, seperti cara makan, BB turun
c. Dispneu (serangan)
d. Ketidaknyamanan (lokasi, karakteristik, lamanya)
2. Data Objektif
a. Kulit, lesi, intergritas terganggu
b. Bunyi napas
c. Kondisi mulut dan genetalia
d. BAB (kondisi dan karakternya)
e. Gejala cemas
3. Pemeriksaan Fisik
a. Pengukuran TTV
b. Pengkajian Kardiovaskular
c. Suhu tbuh meningkat, nadi cepat, tekanan darah meningkat. Gagal jantung kongestif
sekunder akibat kardiomiopati karena HIV
d. Pengkajian Respiratori
e. Batuk lama dengan atau tanpa sputum,sesak napas, takipnea, hipoksia, nyeri dada,
napas pendek waktu istirahat,gagal napas.
f. Pengkajian Neurologik
g. Sakit kepala, somnolen, sukar konsentrasi, perubahan perilaku,nyeri otot, kejang-
kejang,enselofati,gangguan psikomotor,penurunan kesadaran,delirium,meningitis,
keterlambatan perkembangan
h. Pengkajian gastrointestinal
i. Berat badan menurun,anoreksia,nyeri menelan, kesulitan menelan, bercak putih
kekuningan pada mukosa mulut,faringitis, candidisiasis esofagus, candidisiasis
mulut, selaput lender kering, pembesaran hati, mual,muntah, colitis akibat diare
kronis, pembesaran limfa.
j. Pengkajian renal
k. Pengkajian musculoskeletal
l. Nyeri otot,nyeri persendian,letih, gangguan gerak (ataksia)
m. Pengkajian hematologi
n. Pengkajian endokrin
4. Kaji Status Nutrisi
a. Kaji adanya infeksi oportunistik
b. Kaji adanya pengetahuan tentang penularan
B. Diagnosa dan Intervensi
Diagnosa
NO Hasil yang dicapai (NOC)
Keperawatan
1 Ketidakefektifan pola
napas berhubungan
dengan jalan nafas
terganggu akibat
spasme otot-otot
pernapasan dan Criteria hasil :
penurunan ekspansi
paru
Definisi :
Inspirasi atau ekpirasi
yang tidak memberi
ventilasi
Intervensi (NIC)
 Respiratory Status : Airway management
Ventilation  Buka jalan napas
 Respiratory Status :  Posisikan pasien untuk
Airway patency memaksimalkan ventilasi
 Vital sign Status  Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan napas
 Mendemonstrasikan buatan
batuk efektif dan  Lakukan fisioterapi dada jika
suara napas yang perlu
bersih, tidak ada  Keluarkan secret dengan
sianosis dan dispnea batuk atau SUCTION
(mampu  Auskultasi suara napas, catat
mengeluarkan adanya suara tambahan
sputum, bernapas
 Berikan bronkodilator bila
dengan mudah, tidak perlu
pursed lips)
 Berikan pelembap udara kasa
 Menunjukkan jalan
basah NACl lembap
napas yang paten
 Atur intake untuk cairan
(klien tidak meras
 Monitor respirasi dan status
tercekik, irama
O2
napas, frekuensi
 Pasang mayo bila perlu
pernapasan dalam
rentang normal, tidak  Lakukan SUCTION pada
ada suara napas mayo
abnormal)  Mengoptimalkan
 TTV dalam rentang keseimbangan
normal Oxygen therapy
 Bersihkan mulut, hidung dan
sekrte trakea
 Pertahankan jalan napas yang
paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Observasi adanya tanda-tanda
hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan
 pasien terhadap oksigenasi
Vital sign monitoring
 Monitoring tekanan darah,
nadi, suhu dan RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Auskultasi tekanan darah
pada kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor tekana darah, nadi,
RR, sebelum, selama dan
setelah aktivitas
 Monitor frekuensi irama
pernapasan
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk atau berdiri
 Monitor suara paru
 Monitor suara pola
pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna dan
kelembapan kulit
 Monitor sianosi verifier
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

2 Ketidakefektifan  Hidration Temperature Regulation (

termoregulasi  Adherence behavior Pengaturan suhu)
berhubungan dengan  Immune status  Monitor suhu minimal taip 2
penurunan imunitas  Risk control jam
tubuh  Risk detection  Rencanakan monitoring suhu
Criteria hasil : secara continue
Definisi :  Keseimbangan antara  Monitor tekanan darah, nadi
Fruktuasi suhu diantara produksi panas,
 hipotermi dan panas yang diterima
hipertermi dan kehilangan panas
 Seimbangan antara
produksi panas,
panas yang diterima
dan kehilangan panas
selama 28 hari
pertama kehidupan
 Keseimbangan asam
basah bayi baru lahir
 Termperatur stabil :
36,5-370c
 Tidak ada kejang
 Tidak ada perubahan
warna kulit
 Glukosa darah stabil
 Pengendalian resiko :
hipertermia
 Pengendalian resiko :
hipotermia
 Pengendalian resiko :
proses menular
 Pengendalian resiko :
paparan sinar
matahari
3 Intoleransi aktivitas  Energy conservation
berhubungan dengan  Activity tolerance
keadaan mudah letih,  Self care : ADLs
kelemahan, malnutrisi, Criteria Hasil :
gangguan  Berpartisipasi dalam
keseimbangan cairan aktivits fisik tanpa di
dan elektrolit sertai peningkatan
tekanan darah, nadi
Definifi : dan RR
Ketidakcukupan  Mampu melakukan
energy psikologis atau aktivitas sehari-hari
fisiologis untuk (ADLs) secara
melanjutkan atau mandiri
menyelesaikan  Tanda-tanda vital
aktivitas kehidupan normal
dan rr
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
 Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangantan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
 Dsikusikan tentang
pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efkek
negative dari kedinginan
 Beritahu tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan
 Ajarkan indikasi dari
hiportermi dan penanganan
yang diperluakan
 Berikan anti piretik jika perlu
Activity Therapi
 Kolaborasi dengan tenaga
rehabilitasi medic dalam
merencanakan program terapi
yang teapt
 Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi dan social.
 Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang di sukai
 Bantu klien untuk membuat
 sehari-hariyang harus  Energy psikomotor
atau yang ingin  Level kelemahan
dilakukan  Mampu berpindah;
dengan atau tanpa
alat bantuan
 Status
kardiopulmonari
adekuat
 Sirkulasi status baik
 Status respirasi;
pertukaran gas dan
ventilasi adekuat
4 Ketidakseimbangan  Nutritional status: Nutrition Management
nutrisi kurang dari food and fluid intake
kebutuhan tubuh  Nutritional status:
berhubungan dengan nutrient intake
penurunan asupan oral  Weight control
Definisi: Criteria hasil :
Asupan nutrisi tidak  Adanya peningkatan
cukup untuk memenuhi berat badan sesuai
kebutuhan metabolik dengan tujuan
 Berat badan ideal
sesuai dengan tinggi
badan
 Mampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
 Tidak ada tanda-
tanda malnutrisi
 Menunjukkan
peningkatan
fungsipengecapan
dan menelan
 Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti
jadwal latihan di waktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
 Sediakan penguataan positif
bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
 Monitor respon fisik, emosi,
social dan spiritual
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
nutrisi dan kalori yang
dibutuhkan pasien
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang di makan
mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang
terpilih (sudah dikonsultasi
dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian
 Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
 Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
 Nutrion Monitoring
 BB pasien dalam batas
normal
 Monitor adanya penurunan
berat badan
 Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
dilakukan
 Moitor interaksi anak selama
makan
 Monitor lingkungan selama
makan
 Jadwalkan pengobatan dan
tindakan selama jam makan
 Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
 Monitor pucat, kemarahan
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake
nutrisi
 Catat adanya edema ,
hiperemik, hipertonik, papilla
lidah dan cavitas oral
 Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
5 Resiko Infeksi  Immune Status Infection control (Kontrol Infeksi)
berhubungan dengan  Knowledge :  Bersihkan lingkungan setelah
kerusakan pertahanan infection control di pakai pasien lain
tubuh, adanya  Risk control  Pertahankan teknik isolasi
organism infeksius dan Kriteria Hasil:  Batasi pengunjung bila perlu
imobilisasi  Klien bebas dari  Instruksikan pada
tanda dan gejala pengunjung untuk mencuci
Definisi : infeksi tangan saat berkunjung dan
Mengalami  Mendeskripsikan setelah berkunjung
peningkatan resiko proses penularan meninggalkan pasien
terserang organisme penyakit, factor yang  Guakan sabun anti mikroba
patogenik mempengaruhi untuk cuci tangan setiap
penularan serta sebelum dan sesudah
penatalaksanaannya tindakan keperawatan
 Menunjukkan  Gunakan baju, sarung tngan
kemampuan untuk sebagai alat pelindung
mencegah timbulnya  Pertahankan lingkungan
infeksi aseptic selama pemasangan
 Jumlah leukosit alat
dalam batas normal  Ganti letak IV Perifer dan
 Meunjukkan perilaku lain sentral dan draising
hidup sehat sesuai dengan petunjuk
umum
 Gunakan kateter ntermitten
untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
 Tingkatkan intake nutrisi
 Berikan terapi anti biotic bila
perlu invection protection (
proteksi terhadap infeksi )
 Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lolak
 Monitor hitung granulosit,
WBC
 Monitor kerentanan terhadap
infeksi
 Batasi pengunjung
 Pertahankan teknik aspesis
pada pasien yang berisiko
 Pertahankan teknik isolasi
 Berikan perawatan kulit pada
area epidema
 Inspeksi kulit dan membrane
mukosa terhadap

6 Defisiensi
pengetahuan
berhubungan dengan
cara-cara mencegah
penularan HIV dan Criteria Hasil :
perawatan mandiri
Definisi :
Ketiadaan atau
defisiensi informasi
kognitif yang berkaitan
dengan topic tertentu
kemerahan,panas,drenase
 Inspeksi kondisi luka/insisi
bedah
 Dorong masukan nutrisi yang
cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk
minum antibiotic sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari
infeksi
 Laporan kecurigaan infeksi
 laporkan
 Knowledge : disease Teaching : desiase process
process  Berikan penilaian tentang
 Knowledge : health tingkat pengetahuan pasien
behavior tentang proses penyakit yang
spesfik
 Pasien dan keluarga  Jelaskan patofisiologi dari
menyatakan penyakit dan bagaimana hal
pemahaman tentang ini berhubungan dengan
penyakit, kondisi, anatomi dan fisiologi dengan
prognosis, dan cara yang tepat
program pengobatan  Gambarkan tanda dan gejala
 Pasien dan keluarga yang biasa muncul pada
mampu penyakit, dengan cara yang
melaksanakan tepat
prosedur yang di  Gambarkan proses penyakit
jelaskan secara benar dengan cara yang tepat
 Pasien dan keluarga  Identifikasi kemungkinan
mampu menjelaskan penyebab dengan cara yang
kembali apa yang tepat
dijelaskan perawat  Sediakan informasi pada
atau tim kesehatan pasien tentang kondisi,
lainnya dengan cara yang tepat
 Hindari jaminan yang kosong
 Sediakan bagi keluarga atau
 SO info tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
 Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
 Dukung pasien pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
 Rujuk pasien pada grup atau
agensidi komunitas local
dengan cara yang tepat
 Instruksikan pasien mengenai
tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat