FORMAT

FORMULIR 1.
PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

DESA PUUNDAIPA
JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN
RUMAH
RUMAH ANAK ANAK ANAK TANGGA RUMAH IBU HAMIL ANAK ANAK
TOTAL TANGGA IBU ANAK 0 - 0 - 23 0 - 23 0 - 23 TIDAK TANGGA TIDAK 0 - 23 0 - 23
RUMAH BULAN BULAN MEMILIKI BULAN TIDAK BULAN TIDAK
KATEGORI HAMIL 23
TANGGA RENTAN RESTI *** BULAN KONDISI BULAN
KONDISI TERINDIKASI SUMBER AIR TIDAK MEMPUNYAI MEMPUNYAI MEMPUNYAI
MEMPUNYAI JAMINAN
SASARAN ** GIZI GIZI STUNTING BERSIH JAMBAN KESEHATAN JAMINAN AKTA
KURANG BURUK LAYAK KESEHATAN KELAHIRAN
MINUM
a
23 - 2 18 1 0 0 4 2 2 18 13
KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA GIZI PAUD
APAKAH
NO NAMA LAYANAN ADA APAKAH APAKAH APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA
PEMERIK ADA ADA APAKAH PENIMBANG PENGUKURAN APAKAH ADA LAYANAN 0 - < APAKAH ADA
ADA KONSELING LAYANAN 3 - 6
SAAN PEMBERIA PEMERIKS IMUNISASI AN BERAT PANJANG / RUTIN 3 TAHUN TAHUN
IBU N PIL FE AAN NIFAS BADAN TINGGI BADAN (PARENTING)
HAMIL
b c
1 Posyandu Y Y Y Y Y Y Y - -
2 Poskesdes - - - - - - - T T
FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL
BULAN : JANUARI
Usia Kehamilan dan
Status Status Penerimaan Indikator
Persalinan
Akses Air Bersih

Kehamila Hari
Konsumsi Pil Fe
Usia Kehamilan
Tgl Melahirkan
Konseling Gizi
(Tgl/Bln/Thn)
Pemeriksaan
Kepemilikan
Kepemilikan
Pemerksaan
Kunjungan
n Perkiraan
Kehamilan
Kesehatan
(Kelas IH)
No No. Register (KIA) Nama Ibu
Jaminan
Dapat &
Jamban
(Bulan)
Rumah
(Normal/K Lahir
Nifas
EK/REST (Tgl/Bln/Thn)
I)
a b c d e f g h i j k l m n
1 HASNIA Normal 20-9-2019 2 Bulan Y Y T T Y Y Y Y
BULAN : FEBRUARI
Usia Kehamilan dan
Persalinan
Akses Air Bersih

Kehamila Hari
Konsumsi Pil Fe
Usia Kehamilan
Tgl Melahirkan
Konseling Gizi
(Tgl/Bln/Thn)
Pemeriksaan
Kepemilikan
Kepemilikan
Pemerksaan
Kunjungan
n Perkiraan
Kehamilan
Kesehatan
(Kelas IH)
Jaminan
Dapat &
Jamban
(Bulan)
Rumah
(Normal/K Lahir
Nifas
I)
BULAN : MARET
Usia Kehamilan dan
Persalinan
Akses Air Bersih

Kehamila Hari
Konsumsi Pil Fe
Usia Kehamilan
Tgl Melahirkan
Konseling Gizi
(Tgl/Bln/Thn)
Pemeriksaan
Kepemilikan
Kepemilikan
Pemerksaan
Kunjungan
n Perkiraan
Kehamilan
Kesehatan
(Kelas IH)
Dapat &
Jaminan
Jamban
(Bulan)
Rumah
(Normal/K Lahir
Nifas
I)
BULAN : APRIL
Usia Kehamilan dan
Persalinan
Akses Air Bersih

Kehamila Hari
Konsumsi Pil Fe
Usia Kehamilan
Tgl Melahirkan
Konseling Gizi
(Tgl/Bln/Thn)
Pemeriksaan
Kepemilikan
Kepemilikan
Pemerksaan
Kunjungan
n Perkiraan
Kehamilan
Kesehatan
(Kelas IH)
Jaminan
Dapat &
Jamban
(Bulan)
Rumah
(Normal/K Lahir
Nifas
I)
2 FITRIANI Normal 05-12-2019 1 Bulan Y Y T T Y Y Y T
BULAN : MEI
Usia Kehamilan dan
Persalinan
Akses Air Bersih

Kehamila Hari
Konsumsi Pil Fe
Usia Kehamilan
Tgl Melahirkan
Konseling Gizi
(Tgl/Bln/Thn)
Pemeriksaan
Kepemilikan
Kepemilikan
Pemerksaan
Kunjungan
n Perkiraan
Kehamilan
Kesehatan
(Kelas IH)
Jaminan
Dapat &
Jamban
(Bulan)
Rumah
(Normal/K Lahir
Nifas
I)
BULAN : JUNI
Usia Kehamilan dan
Persalinan
Akses Air Bersih

Kehamila Hari
Konsumsi Pil Fe
Usia Kehamilan
Tgl Melahirkan
Konseling Gizi
(Tgl/Bln/Thn)
Pemeriksaan
Kepemilikan
Kepemilikan
Pemerksaan
Kunjungan
n Perkiraan
Kehamilan
Kesehatan
(Kelas IH)
Jaminan
Dapat &
Jamban
(Bulan)
Rumah
(Normal/K Lahir
Nifas
I)
BULAN : JULI
Usia Kehamilan dan
Persalinan
Akses Air Bersih

Kehamila Hari
Konsumsi Pil Fe
Usia Kehamilan
Tgl Melahirkan
Konseling Gizi
(Tgl/Bln/Thn)
Pemeriksaan
Kepemilikan
Kepemilikan
Pemerksaan
Kunjungan
n Perkiraan
Kehamilan
Kesehatan
(Kelas IH)
Dapat &
Jaminan
Jamban
(Bulan)
Rumah
(Normal/K Lahir
Nifas
I)
2 FITRIANI Normal 05-12-2019 4 Bulan Y Y T T Y Y Y Y
BULAN : AGUSTUS
Usia Kehamilan dan
Persalinan
Akses Air Bersih

Kehamila Hari
Konsumsi Pil Fe
Usia Kehamilan
Tgl Melahirkan
Konseling Gizi
(Tgl/Bln/Thn)
Pemeriksaan
Kepemilikan
Kepemilikan
Pemerksaan
Kunjungan
n Perkiraan
Kehamilan
Kesehatan
(Kelas IH)
Jaminan
Dapat &
Jamban
(Bulan)
Rumah
(Normal/K Lahir
Nifas
I)
2 FITRIANI Normal 05-12-2019 5 Bulan Y Y T T Y Y Y Y
FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN
BULAN : JANUARI
Umur dan Status Tikar Indiktor Layanan
Konseling Gizi Bagi Orang

Pengukuran Tinggi Badan
Jenis Kelamin (L/P)
Pengukuran Berat Badan
Kepemilikan Akses Air
Kepemilikan Jamban
Pemberian Imunisasi
Jaminan Kesehatan
Kunjungan Rumah
Status Gizi
Pengasuhan PAUD
No. Anak
Tgl Lahir Anak
Akta Lahir
No Register Nama Anak (Normal/Bur
Bersih
(Tgl/Bln/Thn)
Dasar
Sehat
Umur Hasil
Tua
(KIA) uk/Kurang/St
unting) (Bulan) (M/K/H)
a b c d e f g h i j k l m n o p q
1 MUH AL IRWANSYAH L 30-08-2017 NORMAL 2 THN - Y Y Y T T Y Y Y T T
2 ASKA RAFASYA L 28-9-2017 NORMAL 23 BLN Y Y T T T Y Y Y T T
3 ARFAN FAEZYA L 07-02-2018 NORMAL 19 BLN Y Y T T T Y Y Y T T
4 8/4/2018 MIKYLA P 10-11-2018 NORMAL 9 BLN Y Y T T T Y Y Y T T
5 AYSILA HUMAIRA P 11-08-2018 NORMAL 1 THN Y Y T T T Y Y Y T T
6 KHAIRA ARIANI P 20-01-2019 NORMAL 8 BLN Y Y T T T Y Y Y T T
7 MUH FIRDAUS L 12-02-2019 NORMAL 7 BLN Y Y T T T Y Y T T T
8 A. QIANA P 18-04-2019 NORMAL 4 BLN Y Y T T T Y Y T T T
9 MUH ASSUBAHAN L 30-01-2018 NORMAL 20 BLN Y Y T T T Y Y Y T T
BULAN : FEBRUARI
Jenis Kelamin (L/P)

Status Gizi
Akses Air Bersih

Imunisasi Dasar
Bagi Orang Tua

Konseling Gizi
Jamban Sehat
No. Anak
Tinggi Badan
Kepemilikan
Kepemilikan
Berat Badan
Pengukuran
Pengukuran
Pengasuhan
Kunjungan
Tgl Lahir Anak
Akta Lahir
Pemberian
Kesehatan
Jaminan
Rumah
PAUD
(Tgl/Bln/Thn) Umur Hasil
(KIA) uk/Kurang/St
10 MUH IKRAM L 05-01-2019 NORMAL 8 BLN Y T T T T Y Y T T T
BULAN : MARET
Jenis Kelamin (L/P)
Kepemilikan Jamban
Pemberian Imunisasi
Konseling Gizi Bagi
Jaminan Kesehatan
Kunjungan Rumah
Pengukuran Tinggi
Status Gizi
Pengasuhan PAUD
Pengukuran Berat
No. Anak
Tgl Lahir Anak
Akta Lahir
Orang Tua
Badan
Badan
Bersih
(Tgl/Bln/Thn)
Dasar
Sehat
(KIA) uk/Kurang/St Umur Hasil
BULAN : APRIL
Jenis Kelamin (L/P)

Status Gizi
Akses Air Bersih

Imunisasi Dasar
Bagi Orang Tua

Konseling Gizi
Jamban Sehat
No. Anak
Tinggi Badan
Kepemilikan
Kepemilikan
Berat Badan
Pengukuran
Pengukuran
Pengasuhan
Kunjungan
Tgl Lahir Anak
Akta Lahir
Pemberian
Kesehatan
Jaminan
Rumah
PAUD
(KIA) uk/Kurang/St
BULAN : MEI
Jenis Kelamin (L/P)

Status Gizi
Akses Air Bersih

Imunisasi Dasar
Bagi Orang Tua

Konseling Gizi
Jamban Sehat
No. Anak
Tinggi Badan
Kepemilikan
Kepemilikan
Berat Badan
Pengukuran
Pengukuran
Pengasuhan
Kunjungan
Tgl Lahir Anak
Akta Lahir
Pemberian
Kesehatan
Jaminan
Rumah
PAUD
(KIA) uk/Kurang/St
11 AISA ALIFA P 05-02-2018 NORMAL 19 BLN Y T T T T Y Y T T T
BULAN : JUNI
Jenis Kelamin (L/P)

Status Gizi
Akses Air Bersih

Imunisasi Dasar
Bagi Orang Tua

Konseling Gizi
Jamban Sehat
No. Anak
Tinggi Badan
Kepemilikan
Kepemilikan
Berat Badan
Pengukuran
Pengukuran
Pengasuhan
Kunjungan
Tgl Lahir Anak
Akta Lahir
Pemberian
Kesehatan
Jaminan
Rumah
PAUD
(KIA) uk/Kurang/St
12
Jenis Kelamin (L/P) BULAN : JULI

Status Gizi
Akses Air Bersih

Imunisasi Dasar
Bagi Orang Tua

Konseling Gizi
Jamban Sehat
No. Anak
Tinggi Badan
Kepemilikan
Kepemilikan
Berat Badan
Pengukuran
Pengukuran
Pengasuhan
Kunjungan
Tgl Lahir Anak
Akta Lahir
Pemberian
Kesehatan
No Nama Anak
Jaminan
Register (Normal/Bur
Rumah
PAUD
(KIA) uk/Kurang/St
12
BULAN : AGUSTUS
Jenis Kelamin (L/P)

Status Gizi
No. Anak
Tgl Lahir Anak
(Tgl/Bln/Thn)
(KIA) uk/Kurang/St
unting)
Jenis Kelamin (L/P)
Status Gizi
Akses Air Bersih

Imunisasi Dasar
Bagi Orang Tua

Konseling Gizi
Jamban Sehat
No. Anak
Tinggi Badan
Kepemilikan
Kepemilikan
Berat Badan
Pengukuran
Pengukuran
Pengasuhan
Kunjungan
Tgl Lahir Anak
Akta Lahir
Pemberian
Kesehatan
Jaminan
Rumah
PAUD
(KIA) uk/Kurang/St
12
FORMULIR 2.C. PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN PAUD ANAK > 2-6 TAHUN
Pada Bulan Ini Apakah Anak Mendapatkan Pelayanan PAUD

Mengikuti Layanan PAUD (Parenting Bagi Orang Tua Anak Usia 2-<3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3-6
Usia Menurut Kategori
Jenis Kelamin (L/P)

Tahun
Tahun : 2019
No. Rumah
No Nama Anak
September
November
Desember
Tangga
Februari
Oktober
Agustus
Januari
Maret
April
Anak Usia Anak Usia
Juni
Mei
Juli
2-<3 Tahun 3-6 Tahun
1 ASWANDI L √ Y Y Y Y Y Y Y Y
2 BAGUS ARDIANSYAH L √ Y Y Y Y Y Y Y Y
3 AUREL SHAFITRI P √ Y Y Y Y Y Y Y Y
4 NADINE ZAHRA P √ Y Y Y Y Y Y Y Y
5 NAURAH MUNTAZAH P √ Y Y Y Y Y Y Y Y
6 NUR AISAH RAMADANI P √ Y Y Y Y Y Y Y Y
7 MUHAMMAD SABRIANA L √ Y Y Y Y Y Y Y Y
8 ADE HASPITA PUTRI P √ Y Y Y Y Y Y Y Y
9 ASIFA MUTMAINNA P √ Y Y Y Y Y Y Y Y
10 CLAVISA ANJANI P √ Y Y Y Y Y Y Y Y
11 GHADIRA GHANIYA SAMKA P √ Y Y Y Y Y Y Y Y
12 ZHALSA NAYLA RAMADANI P √ Y Y Y Y Y Y Y Y
13 NUR AZIZAH J. P √ Y Y Y Y Y Y Y Y
14 MUH. FAIQ NAUFAL T. L √ Y Y Y Y Y Y Y Y
15 MUH. IQBAL L √ Y Y Y Y Y Y Y Y
16 MUH. HARITH LUTFY L √ Y Y Y Y Y Y Y Y
17 MUH. SALMAN ALFARISI L √ Y Y Y Y Y Y Y Y
18 MUH. UWAIS ALQARNI L √ Y Y Y Y Y Y Y Y
19 A. DAFFA IBNU HASAN L √ Y Y Y Y Y Y Y Y
20 A. ABIZAR RIZKY HASAN L √ Y Y Y Y Y Y Y Y
21 A. ZAKI L √ T T T T T T T T
22 NABILA MURBIYYAH P √ T T T T T T T T
23 AFIKA PUTRI MELANI P √ T T T T T T T T
24 MUH. AL IRWAN L √ T T T T T T T T
25 FAROSI L √ T T T T T T T T
26
27
FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL
KUARTAL KE :II BULAN April S/D BULAN Juni Tingkat Konvergensi

Usia Kehamilan dan Indikator
Status Penerimaan Indikator
Persalinan
No Register (KIA)
Usia Kehamilan (Bulan)

Dapat & Konsumsi Pil
Konseling Gizi (Kelas
Kepemilikan Jamban
Jaminan Kesehatan
Jumlah Seharusnya
Tanggal Melahirkan
Kunjungan Rumah
Pemeriksaan Nifas
Jumlah Diterima
Status
(Tgl/Bln/Thn)
Pemeriksaan
Kehmilan
Kehamilan
Lengkap
No Nama Ibu
Bersih
(Normal/K
IH)
%
Fe
EK/RISTI)
a b c d e f g h i j k l m n o p
1 HASNIA 4 BULAN 20-09-2019 Y Y TS T Y Y Y Y 6 7 86%
Jumlah Diterima 1 1 0 0 1 1 1 1
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 1 1 0 1 1 1 1 1 6 7 75%
% 100% 100% 0% 0% 100% 100% 100% 100%
KUARTAL KE :II BULAN April S/D BULAN Juni Tingkat Konvergensi

Usia Kehamilan dan Indikator
Status Penerimaan Indikator
No Register (KIA)
Persalinan
Jaminan Kesehatan
Jumlah Seharusnya
Kunjungan Rumah
Dapat & Konsumsi
Kepemilikan Akses
Pemeriksaan Nifas
Jumlah Diterima
Status
Usia Kehamilan
Konseling Gizi
(Tgl/Bln/Thn)
Pemeriksaan
Kepemilikan
Kehmilan
Melahirkan
Kehamilan
(Kelas IH)
Air Bersih
Lengkap
No Nama Ibu
Jamban
Tanggal
(Bulan)
(Normal/K Pil Fe
EK/RISTI) %
1 HASNIA 8 BULAN Y Y TS T Y Y Y Y 6 7 86%
2 FITRIANI 4 BULAN Y Y TS T Y Y Y T 5 7 71%
% 100% 100% 0% 0% 100% 100% 100% 50%
Jumlah Seharusnya
Status KUARTAL KE :II BULAN April S/D BULAN Juni Tingkat Konvergensi
Register
Usia Kehamilan dan

(KIA)
Kehmilan Status Penerimaan Indikator Indikator

No
No Nama Ibu Persalinan

(Normal/K
Juml
Leng
Mela
Akse
Tang
emili
emili
Thn)
eriks
Rum
Jami
eriks
Pil
Kese
(Tgl/
rima
s Air
jung
selin
Bers
Pem
atan&
Pem
Usia
amil
amil
hata
Kun
Nifa
hirk
Kon
Kon
Jam
(Bul
(Kel
Dap
sum
Dite
Bln/
Gizi
Keh
Keh
Kep
Kep
ban
kan
kan
nan
kap
aan
aan
IH)
an)
gal
%
an
Fe
an
ah
ah
as
ih
an
n
g
EK/RISTI)
s
si
1
2
% 75% 75% 80% 50% 0% 100% 100% 67%
FORMULIR 3.B REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN
KUARTAL KE II BULAN JANUARI S/D BULAN FEBRUARI Tingkat Konvergensi

Umur dan Status Gizi Indikator Layanan Indikator
Konseling Gizi Bagi Orang Tua
Kepemilikan Akses Air Bersih

Pemberian Imunisasi Dasar
Kepemilikan Jamban Sehat

Pengukuran Tinggi Badan
Jenis Kelamin (L/P)

No Register (KIA)
Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Jumlah Seharusnya
Kunjungan Rumah
Jumlah Diterima
Akta Lahir
Lengkap
No Nama Anak (Buruk/K
Umur (Bulan) urang/Stu
nting)
1 MUH. AL IRWAN L 18 BULAN Y Y T T Y Y Y Y T T 6 10
2 ASKA RAFASYA L 17 BULAN Y Y T T Y Y Y Y T T 6 10
3 ARFAN FAEZYA L 14 BULAN Y Y T T Y Y Y Y T T 6 10
4 MIKYLA P 4 BULAN Y Y T T Y Y Y Y T T 6 10
5 ASILA HUMAIRA P 6 BULAN Y Y T T Y Y Y Y T T 6 10
6 KHAIRA ARIANI P 3 BULAN Y Y T T Y Y Y T T T 5 10
7 MUH. FIRDAUS L 1 BULAN Y Y T T Y Y Y T T T 5 10
8 AISA ALIFA L 15 BULAN Y Y T T Y Y Y T T T 5 10
9 MUH. ASSUBAHY L 14 BULAN Y Y T T Y Y Y Y T T 6 10
10 MUH. IKROM L 2 BULAN Y Y T T Y Y Y T T T 5 10
Jumlah Diterima 10 10 0 0 10 10 10 6 0 0
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 56 100
% 100% 100% 0% 0% 100% 100% 100% 60% 0% 0%
KUARTAL KE II BULAN APRIL S/D BULAN JUNI Tingkat Konvergensi

Jenis Kelamin (L/P)
No Register (KIA)
Kepemilikan Jamban
Pemberian Imunisasi
Pengasuhan (PAUD)
Konseling Gizi Bagi
Jaminan Kesehatan
Jumlah Seharusnya
Kunjungan Rumah
Pengukuran Tinggi
Pengukuran Berat
Jumlah Diterima
Akta Lahir
Orang Tua
Lengkap
Badan
Badan
Bersih
Dasar
Sehat
nting)
1 MUH. AL IRWAN L 18 BULAN Y Y T T T Y Y Y T T 5 10
2 ASKA RAFASYA L 17 BULAN Y Y T T T Y Y Y T T 5 10
3 ARFAN FAEZYA L 14 BULAN Y Y T T T Y Y Y T T 5 10
4 MIKYLA P 4 BULAN Y Y T T T Y Y Y T T 5 10
5 ASILA HUMAIRA P 6 BULAN Y Y T T T Y Y Y T T 5 10
6 KHAIRA ARIANI P 3 BULAN Y Y T T T Y Y T T T 4 10
7 MUH. FIRDAUS L 1 BULAN Y Y T T T Y Y T T T 4 10
8 AISA ALIFA L 15 BULAN Y Y T T T Y Y Y T T 5 10
9 MUH. ASSUBAHY L 14 BULAN Y Y T T T Y Y Y T T 5 10
10 MUH. IKROM L 2 BULAN Y Y T T T Y Y T T T 4 10
11 A. QIANA P 4 BULAN Y Y T T T Y Y T T T 4 10
Jumlah Diterima 11 11 0 0 0 11 11 7 0 0
% 100% 100% 0% 0% 0% 100% 100% 64% 0% 0%
KUARTAL KE III BULAN JULI S/D BULAN SEPTEMBER Tingkat Konvergensi

Jenis Kelamin (L/P)

No Register (KIA)
Kepemilikan Jamban
Pemberian Imunisasi
Pengasuhan (PAUD)
Konseling Gizi Bagi
Jaminan Kesehatan
Jumlah Seharusnya
Kunjungan Rumah
Pengukuran Tinggi
Jumlah Diterima
Akta Lahir
Orang Tua
Lengkap
Badan
Bersih
Dasar
Sehat
nting)
Jumlah Diterima 10 10 0 0 10 10 10 6 0 0
% 100% 100% 0% 0% 100% 100% 100% 60% 0% 0%
Tingkat Konvergensi
Indikator
r
60%
60%
60%
60%
60%
50%
50%
50%
60%
50%
56%
Tingkat Konvergensi
Indikator
r
50%
50%
50%
50%
50%
40%
40%
50%
50%
40%
40%
46%
Tingkat Konvergensi
Indikator
56%
FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK
Kabupaten : Kolaka Kecamatan : Watubangga

Desa : LANGGOSIPI Tahun : 2019
TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)
IBU HAMIL ANAK 0 – 23 BULAN
Sasaran JML TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK GIZI KURANG/ GIZI
TOTAL KEK/RESTI TOTAL
BURUK/STUNTIN
Jumlah 23 5 2 18 1
TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)
JUMLAH TOTAL ANAK USIA 0
Sasaran HIJAU (NORMAL) Kuning (Resiko Stunting) Merah Terindikasi Stunting
– 23 BULAN
Jumlah 18 17 1 0
TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK
Sasaran Indikator Jumlah %
1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan. 5
2 Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal selama 90 hari 5
3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali 2
4 Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama kehamilan 5
Ibu Hamil
Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat kunjungan
5 2
ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 3
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak. 3
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 2
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 18
2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan 18
Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih minimal 2 kali
3 0
dalam setahun
Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi secara rutin Laki Jml
4
minimal sebulan sekali. 8 10
Anak 0 sd 23
Bulan (0 sd 2 Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat kunjungan ke
5 1
Tahun) rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali
6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman 18
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak 16
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 5
9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan 18
Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan minimal sebulan
10 0
sekali
Anak 2 sd 6
1 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD 0
Tahun
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA
JUMLAH INDIKATOR
No SASARAN
YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA TINGKAT KONVERGENSI (%)
1 Ibu Hamil 34 35 97%
2 Anak 0 - 23 Bulan 118 205 58%
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA 152 240 63%
TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING
KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING
No BIDANG/KEGIATAN TOTAL ALOKASI DANA
ALOKASI DANA % (PERSEN)
1 Bidang Pembangunan Desa
2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa
FORMULIR BANTU CAPAIAN PE
Tingkat Capaian Indikator

No
Sasaran Ibu Hamil

1
2
3
4
5
6
7
8
Sasaran Anak 0 sd 23 Bulan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun
1

No
Sasaran Ibu Hamil

1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1

No
Sasaran Ibu Hamil

1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
FORMULIR BANTU CAPAIAN PENERIMA

Indikator
Sasaran Ibu Hamil

Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan.
Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal selama 90 hari
Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali
Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama kehamilan
Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat kunjungan ke rumah ol
Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman
Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak.
Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan
Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap
Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan
Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih minimal 2 kali dalam setahun
Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi secara rutin minimal seb
Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat kunjungan ke rumah secara terpad
Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman
Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak
Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran
Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan
Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan minimal sebulan sekali
Anak usia > 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD

Indikator
Sasaran Ibu Hamil


Indikator
Sasaran Ibu Hamil

Kuartal Ke I
Jumlah Jumlah
Seharusnya %
Diterima
1 1 100%
1 1 100%
0 0 0%
0 1 0%
1 1 100%
1 1 100%
1 1 100%
1 1 100%
10 10 100%
10 10 100%
0 10 0%
0 10 0%
10 10 100%
10 10 100%
10 10 100%
6 10 60%
0 10 0%
0 10 0%
20 25 80%
Kuartal Ke II
Jumlah Jumlah
Seharusnya %
Diterima
2 2 100%
2 2 100%
0 0 100%
0 2 100%
2 2 0%
2 2 100%
2 2 100%
1 2 50%
11 11 100%
11 11 100%
0 11 0%
0 11 0%
0 11 0%
11 11 100%
11 11 100%
7 11 64%
0 11 0%
0 11 0%
20 25 80%
Kuartal Ke III
Jumlah Jumlah
Seharusnya %
Diterima
bulan sekali.
FORMULIR BANTU KONVERGENSI DESA
Tingkat Konvergensi Desa

Periode Kuartal Bulan JANUARI Sd MARET
Jumlah Layanan
No Sasaran Diterima
1 Ibu Hamil 1
2 Anak 0-23 Bulan 10
Total Tingkat Konvergensi Desa 11

Periode Kuartal Bulan MARET Sd JUNI
Jumlah Layanan
No Sasaran Diterima
1 Ibu Hamil 2
2 Anak 0-23 Bulan 11
Total Tingkat Konvergensi Desa 13

Periode Kuartal Bulan JANUARI Sd MARET
Jumlah Layanan
No Sasaran Diterima
1 Ibu Hamil
2 Anak 0-23 Bulan
Total Tingkat Konvergensi Desa

TU KONVERGENSI DESA
onvergensi Desa
ulan JANUARI Sd MARET
Jumlah yang Seharusnya Konvergensi

Diterima %
1 100%
10 100%
11 100%
TU KONVERGENSI DESA
onvergensi Desa
l Bulan MARET Sd JUNI

Diterima %
2 100%
11 100%
13 100%
TU KONVERGENSI DESA
onvergensi Desa
ulan JANUARI Sd MARET
Diterima %

FORMAT

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR 1.

PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

Akses Air Bersih

FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

Akses Air Bersih

Akses Air Bersih

FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

Akses Air Bersih

Akses Air Bersih

FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

Akses Air Bersih

Akses Air Bersih

FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

Akses Air Bersih

Konseling Gizi Bagi Orang

Pengukuran Berat Badan

Kepemilikan Akses Air

FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

Umur dan Status Tikar Indiktor Layanan

Akses Air Bersih

Bagi Orang Tua

FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

Jenis Kelamin (L/P)

Kepemilikan Akses Air

Konseling Gizi Bagi

FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

Umur dan Status Tikar Indiktor Layanan

Akses Air Bersih

Bagi Orang Tua

FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

Jenis Kelamin (L/P)

Akses Air Bersih

Bagi Orang Tua

FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

Umur dan Status Tikar Indiktor Layanan

Akses Air Bersih

Bagi Orang Tua

FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

Jenis Kelamin (L/P) BULAN : JULI

Akses Air Bersih

Bagi Orang Tua

FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

Umur dan Status Tikar Indiktor Layanan

Akses Air Bersih

Bagi Orang Tua

Pada Bulan Ini Apakah Anak Mendapatkan Pelayanan PAUD

Jenis Kelamin (L/P)

KUARTAL KE :II BULAN April S/D BULAN Juni Tingkat Konvergensi

Usia Kehamilan (Bulan)

Kepemilikan Akses Air

Konseling Gizi (Kelas

KUARTAL KE :II BULAN April S/D BULAN Juni Tingkat Konvergensi

Usia Kehamilan dan

Kehmilan Status Penerimaan Indikator Indikator

No Nama Ibu Persalinan

KUARTAL KE II BULAN JANUARI S/D BULAN FEBRUARI Tingkat Konvergensi

Konseling Gizi Bagi Orang Tua

Kepemilikan Akses Air Bersih

Kepemilikan Jamban Sehat

Pengukuran Berat Badan

KUARTAL KE II BULAN APRIL S/D BULAN JUNI Tingkat Konvergensi

Kepemilikan Akses Air

KUARTAL KE III BULAN JULI S/D BULAN SEPTEMBER Tingkat Konvergensi