LAPORAN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N
Umur : 43 tahun
Jenis : Perempuan
Status : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : D3 Ilmu Perpustakaan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis terhadap pasien di
Poliklinik Jiwa RSUP Persahabatan tanggal 20 Desember 2016 sekitar
pukul 11.00 WIB.

A. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Jiwa RSUP Persahabatan mengeluh
kesulitan tidur saat malam hari.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang bersama kakak perempuannya ke Poliklinik Jiwa
RSUP Persahabatan tanggal 20 Desember 2016 sekitar pukul 11.00 WIB.
Pasien mengenakan rok bercorak biru dan menggunakan kerudung
berwarna abu-abu. Penampilannya kurang rapi namun sopan dan sesuai
dengan wanita seusianya.
Pasien datang mengeluh sulit tidur saat malam hari karena
sebelumnya pasien meminum kopi. Pasien tahu penyebabnya tidak bisa
tidur adalah karena pasien mengkonsumsi kopi saat malam hari. Kakak
pasien seringkali mengingatkan saat malam untuk tidak mengkonsumsi
kopi karena akan menyebabkan pasien susah tidur. Kakaknya mengatakan
jika minum obat pasien tidak ada gangguan tidur kecuali jika pasien

1
konsumsi kopi setelah minum obat, maka pasien tidak akan bisa tidur.
Pasien rajin kontrol ke poli jiwa Persahabatan setiap dua bulan sekali
sebelum obatnya habis.
Pasien merasa cocok dengan obat yang diberikan oleh dokter. Jika
pasien tidak konsumsi obat pasien akan kesulitan tidur dan itu akan
membuat dirinya tegang. Kakak pasien mengatakan jika pasien tidak rutin
minum obat maka pasien akan kacau. Pasien menjadi mudah emosi,
mengamuk atau tertawa sendiri. Anak pasien yang biasanya mengingatkan
pasien untuk meminum obat.
Akhir-akhir ini pasien tidak lagi mendengar suara atau bisikan-
bisikan yang tidak ada sumbernya. Saat ditanya suara seperti apa yang
didengaranya, pasien mengatakan tidak ingat suara tersebut. Pasien
mengatakan saat malam jika dirinya tidak bisa tidur kadang melihat
kuntilanak. Pasien pernah mencium bau wewangian seperti bau menyan,
bau itu biasanya muncul saat siang hari dan pasien masih suka
merasakannya sampai sekarang. Pasien juga merasa tubuhnya seperti
digerayangi atau seperti ada yang menyentuhnya terutama saat malam hari
menjelang tidur, saat pasien akan tidur dan mematikan lampu pasien
merasa seperti ada yang menggerayangi tubuhnya. Pasien tidak pernah
merasa manis, asam atau pahit di lidah saat sedang tidak makan.
Pernyataan pasien menunjukkan jika pasien masih mengalami gangguan
persepsi panca indera atau halusinasi berupa halusinasi visual, taktil, dan
olfaktorik.
Pasien mengatakan jika dirinya pernah dirasuki oleh kuntilanak.
Pasien sangat takut saat itu. Pasien juga sering tertawa sendiri dan
mengatakan bahwa saat itu ada yang lucu saja dilihatnya sehingga pasien
tertawa namun hanya pasien yang merasa lucu dan tidak jelas alasannya
tertawa. Kadang pasien juga suka mengobrol sendiri. Pasien mengatakan
jika dirinya pernah merasa asing dengan dirinya sendiri, saat bercermin
pasien melihat wajahnya berubah dan itu bukan dirinya. Hal ini
menujukkan adanya depersonalisasi pada pasien. Pasien pernah merasa
jalananya di sekitarnya berubah dan kadang setiap pasien ingin keluar

2
rumah, pasien pulang lagi karena merasa ada yang menghalangi. Hal ini
menunjukkan adanya derealisasi pada pasien.
Pasien merasa jika ada yang ingin menjahati pasien namun pasien
tidak tahu siapa yang ingin berniat jahat denganya. Pasien kadang merasa
diikuti dan tidak tahu siapa yang mengikutinya. Setiap pasien pergi keluar
rumah seperti ada yang menghadang atau menghalangi pasien sehingga
pasien takut dan pulang ke rumah lagi. Hal ini menunjukkan adanya
waham kejar pada pasien. Pasien menyangkal ketika menonton televisi
dirinya mampu berkomunikasi atau merasa disindir dengan penyiar di
televisi. Penyangkalan pasien menunjukkan tidak adanya waham rujukan
(delusion of reference) pada pasien. Pasien tidak merasa jika pikirnya
tersiar atau semua orang tahu apa yang ada dalam pikiran pasien dan
menyangkal jika pikirannya seperti tersedot.
Kakak pasien mengatakan jika pasien dulu sering sekali
mengamuk. Pasien mudah emosi, marah-marah dan teriak-teriak sendiri.
Pasien sering melempar barang yang ada di dekatnya jika pasien tiba-tiba
marah tanpa alasan yang jelas. Pasien bahkan pernah memukul
keponakannya dengan sapu. Pasien juga kadang suka tertawa sendiri atau
mengobrol sendiri. Kakak pasien mengatakan jika keluhan pasien seperti
mudah marah dan mengamuk sudah berkurang. Sekarang pasien terlihat
lebih sering tertawa sendiri. Jika pasien tidak minum obat dari dokter
maka keluhannya akan kembali muncul.
Pasien memiliki riwayat kecelakaan terjatuh dari metromini.
Kecelakaan tersebut terjadi lebih dari sepuluh tahun lalu saat pasien masih
kuliah. Pasien mengatakan saat itu dirinya ingin turun dari metro mini dan
bajunya tersangkut saat ingin turun namun sopir metromini tersebut sudah
terlanjur jalan sehingga pasien jatuh tersungkur. Pasien tidak ingat persis
yang terjadi saat itu, pasien mengatakan dirinya pingsan dan saat
terbangun sudah berada di rumah sakit. Pasien menjalani perawatan di
rumah sakit Persahabatan. Tangan pasien patah. Dari hasil pemeriksaan
tidak terdapat kelainan pada bagian kepala pasien. Setelah menjalani
perawatan mulai muncul keluhan lain. Pasien marah-marah dan teriak-

3
teriak sendiri tanpa sebab yang jelas. Kemudian pasien dirawat ke bagian
psikiatri RSCM. Pasien menjalani perawatan disana dan sudah dinyatakan
sembuh.
Setelah pasien dinyatakan sembuh, pasien menjalani aktifitasnya
seperti biasa. Pasien didaftarkan ikut kursus komputer dan mampu
menjalaninya dengan baik. Pasien juga sempat mengikuti pendidikan
pengajar playgroup taman kanak-kanak. Pasien juga pernah mengajar di
taman kanak-kanak selama beberapa waktu. Saat pasien berusia sekitar 25
tahun, pasien menikah dengan seorang pria yang dijodohkan oleh
keluarganya. Pasien memiliki seorang anak dari hasil pernikahannya.
Pasien saat itu memiliki banyak masalah dalam rumah tangganya
ditambah lagi suami pasien yang mengalami PHK. Akhirnya pasien
memutuskan utnuk bercerai dengan suaminya. Tidak lama setelah itu
mulai muncul kembali keluhan pasien seperti mudah emosi, mengamuk,
merasa ingin dijahati orang lain dan berhalusinasi. Pasien kembali
menjalani pengobatan di bagian psikiatri. Pasien selama menjalani
pengobatan rawat jalan kadang tidak rutin meminum obat yang diberikan
oleh dokter sehingga berdampak pada keluhannya yang semakin
memburuk. Pasien mengatakan bahwa salah satu obat yang diberikan oleh
dokter itu adalah narkoba. Pasien sempat khawatir mengkonsumsinya.
Pasien merupakan anak bungsu dari delapan bersaudara. Sekarang
pasien tinggal bersama kakak perempuannya yang nomor tiga. Pasien
mampu melakukan aktifitas sehari-harinya sendiri seperti belanja,
memasak dan membersihkan rumah. Kadang kakaknya khawatir sehingga
pasien sering diawasi. Kebutuhan ekonomi pasien terpenuhi dan dibantu
oleh semua kakaknya. Semua kakak pasien mengumpulkan uang bersama
untuk kebutuhan hidup pasien dan anaknya. Pasien memiliki anak yang
sekarang sudah menginjak kelas satu SMP. Anak pasien diurus oleh kakak
perempuannya sejak masih bayi sehingga sangat dekat dengan kakaknya.
Anak pasien juga yang biasanya selalu mengingatkan pasien untuk minum
obat. Hubungan pasien dengan keluarga dan anaknya baik. Keluarga
pasien tidak ada yang memiliki riwayat keluhan seperti pasien.

4
 Kakak pasien mengatakan jika pasien ada masalah, pasien akan
bercerita dengan kakaknya. Pasien senang jalan-jalan namun sekarang
sudah tidak lagi. Jika diajak pergi pasien memilih tidak ikut. Pasien juga
memiliki riwayat penyakit asma. Jika asmanya kambuh, pasien akan
kesulitan tidur.
Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak memiliki riwayat
mengkonsumsi zat psikoaktif atau NAPZA dan alkohol. Pasien juga tidak
pernah merokok. Dokter bertanya bagaimana mood pasien hari ini. Pasien
mengatakan bahwa dirinya mengantuk. Pasien merasa lebih baik karena
keluhannya sudah berkurang. Pasien juga nyaman selama berkomunikasi
dengan dokter.
Riwayat pendidikan pasien sampai D3 Ilmu Perpustakaan UI.
Pasien berkata bahwa selama SD, SMP, dan SMA tidak pernah tinggal
kelas. Pasien juga memiliki banyak teman dan mudah bergaul. Pasien
mengaku tidak memiliki masalah dalam bergaul dengan orang lain. Kakak
pasien mengatakan bahwa pasien dahulu dilahirkan secara normal, tidak
memiliki masalah tumbuh kembangnya, baik seperti orang normal.
Dokter memberi pertanyaan untuk menguji konsentrasi pasien.
Pertanyaannya berupa perhitungan matematika sederhana 100-7. Pasien
saat itu hanya diam saja kemudian kakak pasien berkata jika pasien akan
menjawab perhitungan yang berhubungan dengan uang. Dokter memberi
pertanyaan jika pasien memiliki uang seratus ribu kemudian dipakai untuk
belanja sepuluh ribu, berapa sisa uang pasien. Pasien mampu menjawab
dengan benar sisa uangnya adalah sembilan puluh ribu, hal ini
menunjukkan bahwa fungsi kognisi pasien baik namun tidak optimal.
Dokter memberi pertanyaan untuk menilai daya abstrak pasien
Pasien ditanya apa arti panjang tangan namun pasien mengatakan tidak
tahu artinya. Kemudian pasien diberi pertanyaan lain, apakah arti dari
peribahasa besar pasak daripada tiang, pasien menjawab artinya adalah
pengeluaran lebih banyak dibanding pemasukan. Kemampuan pasien
mengartikan dengan benar peribahasa besar pasak daripada tiang
menunjukkan nilai abstrak pasien baik. Pasien dapat menjawab presiden

5
republik Indonesia saat ini adalah Joko Widodo dan presiden sebelumnya
adalah Susilo Bambang Yudhoyono. Hal ini menunjukkan bahwa nilai
kognitif atau pengetahuan pasien baik.
Pasien mampu mengenali bahwa yang sedang berbicara pada
dirinya adalah dokter muda. Saat diberi pertanyaan oleh dokter dimana
pasien berada, ia mampu menjawab bahwa dirinya berada di rumah sakit
Persahabatan. Pertanyaan yang diberikan dokter selanjutnya adalah sedang
apa pasien disini dan pasien menjawab bahwa dirinya sedang konsultasi.
Pasien tahu saat itu adalah siang hari. Hal ini menunjukkan bahwa pasien
tidak mengalami gangguan orientasi terhadap personal, tempat, waktu dan
situasi.
Dokter menguji daya nilai pasien dengan menanyakan seandainya
pasien sedang berada di jalan raya dan melihat anak kecil ingin
menyebrang apa yang akan dilakukannya. Pasien menjawab bahwa dirinya
akan menuntun dan membantu anak kecil tersebut menyebrang. Jawaban
pasien menunjukkan bahwa dirinya memiliki daya nilai yang baik.
Dokter menilai daya ingat pasien dengan meminta menyebutkan
ulang nama binatang sesuai dengan yang dokter sebut. Dokter menyebut
kambing, sapi, kerbau, kelinci, kuda. Pasien mampu mengikuti dokter
dengan benar yang menunjukkan bahwa daya ingat segera pasien baik.
Pasien ingat bahwa dirinya berangkat ke rumah sakit menggunakan becak,
hal ini menunjukkan bahwa daya ingat jangka pendek pasien baik. Pasien
juga mampu mengingat riwayat pendidikannya dan bercerita bahwa
dirinya selama remaja tidak memiliki masalah dalam bergaul dengan
orang lain yang menunjukkan bahwa daya ingat jangka panjang pasien
baik.
Dokter bertanya apa 3 hal yang sangat pasien inginkan. Pasien
menjawab bahwa dirinya ingin mengajar TK lagi, ingin bertemu dengan
temannya, dan ingin ikut pengajian di rumahnya. Selama proses tanya
jawab, pasien tampak kooperatif, tenang dan mampu menjawab
pertanyaan dokter dengan cukup jelas.

6
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat gangguan psikiatri
Pasien pernah menjalani perawatan di bagian Psikiatri RSCM sekitar
10 tahun lalu. Pasien saat itu mudah emosi dan sering mengamuk.
2. Riwayat gangguan medik
Pasien memiliki riwayat penyakit asma
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif, NAPZA dan alkohol
Tidak ada
4. Riwayat gangguan neurologi
Tidak ada

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal, normal tidak terdapat masalah.
2. Riwayat masa kanak-kanak dan remaja pasien tidak memilik masalah
dalam bergaul dengan temannya dan memiliki banyak teman.
3. Riwayat pendidikan sampai D3 Ilmu Perpustakaan UI
4. Riwayat agama, pasien menganut agama Islam
5. Riwayat pekerjaan, pasien merupakan ibu rumah tangga
6. Riwayat pernikahan, pasien sudah menikah namun sekarang sudah
bercerai. Pasien memiliki seorang anak
7. Hubungan dengan keluarga baik.

E. Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan atau riwayat
penyakit yang sama dengan pasien. Hubungan pasien dengan keluarga baik.

F. Riwayat Situasi Sosial Sekarang

Pasien seorang wanita berusia 43 tahun. Tinggal di rumah kakak
perempuannya yang nomor tiga. Pasien tidak bekerja. Pasien sudah
bercerai dengan suaminya dan memiliki seorang anak dari hasil
pernikahannya. Kebutuhan sehari-hari pasien dan anaknya ditanggung

7
 oleh saudara-saudara pasien. Semua kakak pasien mengumpulkan uang
bersama untuk biaya hidup pasien dan pendidikan anaknya.
G. Persepsi (tanggapan) pasien tentang dirinya dan kehidupannya
Saat ditanya apa keinginan pasien, pasien menjawab bahwa dirinya
ingin mengajar TK lagi, ingin bertemu dengan temannya, dan ingin ikut
pengajian di rumahnya.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang wanita berusia 43 tahun datang ke rumah sakit
untuk kontrol. Pasien mengenakan rok bercorak biru dan
mengenakan kerudung berwarna abu-abu. Penampilannya kurang
rapi namun sopan dan sesuai dengan wanita seusianya
a. Kesadaran: Kompos mentis.
b. Kontak psikis dengan pemeriksa baik, pasien mampu
menjawab pertanyaan dengan spontan.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
a. Cara berpakaian baik, bersih dan sopan.
b. Aktivitas psikomotor: pasien tampak kooperatif, tenang, kontak
mata cukup baik dengan pemeriksa, dan menjawab pertanyaan
dengan cukup spontan dan jelas
3. Pembicaraan
a. Kuantitas: baik, pasien dapat menjawab pertanyaan yang
diajukan oleh dokter dan mampu mengungkapkan keluhannya.
b. Kualitas: baik, lancar, spontan, artikulasi jelas, volume cukup,
dan pembicaraan terarah juga dimengerti oleh dokter.
4. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif selama proses tanya jawab.

8
B. Keadaan Afektif
Mood : Mengantuk
Afek : Terbatas
Keserasian : Afek serasi dengan mood pasien
Empati : Pemeriksa tidak dapat merabarasakan perasaan pasien

C. Fungsi Intelektual/Kognitif
1) Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan
Pendidikan pasien sampai D3. Dari segi kognisi pasien
mampu menyebutkan siapa presiden Indonesia sekarang dan
sebelumnya, mampu mengartikan peribahasa besar pasak daripada
tiang dan mampu menjawab perhitungan matematika sederhana.
2) Daya konsentrasi
Daya konsentrasi pasien baik. Mampu mengikuti jalanya
proses tanya jawab dengan baik.
3) Orientasi
a. Orientasi waktu
Pasien mengetahui waktu berobat saat itu adalah siang hari.
b. Orientasi tempat
Pasien mampu menjawab bahwa dirinya berada di rumah sakit
Persahabatan.
c. Orientasi personal
Pasien mampu mengenali bahwa yang sedang berbicara pada
dirinya adalah dokter muda.
d. Orientasi situasi
Pasien mengetahui bahwa dirinya sedang konsultasi dengan
dokter terkait dengan keluhannya.
4) Daya ingat
 Daya ingat segera
Dokter menilai daya ingat pasien dengan meminta
menyebutkan ulang nama binatang sesuai dengan yang
dokter sebut. Dokter menyebut kambing, sapi, kerbau,

9
 kelinci, kuda. Pasien mampu mengikuti dokter dengan
benar yang menunjukkan bahwa daya ingat segera pasien
baik.
 Daya ingat jangka pendek
Pasien ingat bahwa dirinya berangkat ke rumah sakit
menggunakan becak, hal ini menunjukkan bahwa daya
ingat jangka pendek pasien baik
 Daya ingat jangka panjang
Pasien juga mampu mengingat riwayat pendidikannya dan
cerita bahwa dirinya selama remaja tidak memiliki masalah
dalam bergaul dengan orang lain yang menunjukkan bahwa
daya ingat jangka panjang pasien baik.
5) Pikiran Abstrak
Pasien mampu mengartikan besar pasak daripada tiang dengan
benar.
6) Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, pasien mampu melakukan aktifitas keseharian sendiri
7) Bakat kreatif
Tidak ada

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan Ilusi
a) Halusinasi auditorik : Tidak Ada
b) Halusinasi visual : Ada
c) Halusinasi olfktorik : Ada
d) Halusinasi gustatorik : Tidak Ada
e) Halusinasi taktil : Ada
2. Depersonalisasi dan derealisasi
a. Depersonalisasi: Ada. Saat bercermin wajah pasien berubah,
bukan dirinya
b. Derealisasi: Ada. Pasien kadang merasa jalanan di sekitarnya
berubah

10
E. Proses Pikir
a. Arus Pikir
 Produktivitas baik, pasien mampu menjawab
pertanyaan dengan spontan.
 Kontinuitas baik, koheren.
 Tidak terdapat hendaya bahasa.
b. Isi Pikiran
Preokupasi : Tidak ada.
Gangguan Pikiran : Terdapat waham kejar pada pasien
c. Pengendalian Impuls
Baik, pasien mampu mengendalikan impuls dalam dirinya.
d. Daya Nilai
 Norma Sosial : Baik, pasien tidak memiliki
masalah dalam lingkunganya
 Uji Daya Nilai : Seandainya pasien sedang berada di
jalan raya dan melihat anak kecil ingin menyebrang apa
yang akan dilakukannya. Pasien menjawab bahwa
dirinya akan menuntun dan membantu anak kecil
tersebut menyebrang. Jawaban pasien menunjukkan
bahwa dirinya memiliki daya nilai yang baik.
 Penilaian Realitas : Pada pasien terdapat halusiansi dan
waham kejar.
e. Persepsi Pemeriksa Tentang Diri dan Kehidupan Pasien
Pasien menderita skizofrenia paranoid. Saat ini pasien
masih memiliki gangguan dalam menilai realita. Terdapat
waham dan halusinasi pada pasien. Pasien masih membutuhkan
obat untuk mengurangi keluhannya. Hubungan pasien dengan
keluarga baik. Pasien tidak memiliki gangguan mental organic
dan gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat
psikoaktif.

11
 f. Tilikan (Insight)
Tilikan derajat 4, menyadari jika dirinya sakit dan butuh
bantuan namun tidak memahami penyebab sakitnya.
g. Taraf Dapat Dipercaya
Pemeriksa mendapatkan kesan bahwa jawaban pasien saat
anamnesis dapat dipercaya karena konsistensi jawaban dari
pasien

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status generalis
a. Keadaan umum: baik, compos mentis
b. Tanda vital
Tekanan darah
Nadi
Suhu
Frekuensi napas
c. Bentuk Badan
d. Sistem kardiovaskular
e. Sistem muskuloskeletal
f. Sistem gastrointestinal
g. Sistem urogenital
h. Sistem endokrin
2. Status Neurologis
Parkinson
: 120/80 mmHg
: 64 kali per menit
: normal
: 16 kali per menit
: Normal
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: (-)

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

a. Pasien datang ke Poliklinik Jiwa RSUP Persahabatan kontrol dan
meminta resep obat yang akan habis dan mengeluh tidak bisa tidur
b. Saat ini pasien tidak lagi mendengar suara atau bisikan-bisikan yang
tidak ada sumbernya.

12
 c. Pasien kadang mencium wangi menyan yang tidak ada sumbernya,
pasien juga suka merasa ada yang meraba dirinya, pasien pernah
melihat kuntilanak.
d. Pasien suka tertawa sendiri atau mengobrol sendiri.
e. Pasien tidak lagi mudah emosi, marah dan mengamuk
f. Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan zat psikoaktif atau alkohol.
g. Pasien memiliki gangguan dalam menilai realita berupa halusinasi
dan waham.
h. Pasien sedang dalam mood yang mengantuk dan ekspresi wajah
pasien terbatas.
i. Pasien memiliki nilai kognitif, orientasi dan konsentrasi yang baik.
j. Pasien menempuh pendidikan sampai D3, tidak memiliki masalah
pergaulan dengan temannya. Pasien mampu bersosialisasi baik
dengan lingkungannya.
k. Pasien memiliki nilai kognitif yang baik namun tidak optimal
l. Pasien memiliki daya nilai dan abstrak yang baik
m. Pasien memiliki riwayat penyakit asma
n. Keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama dengan
pasien
o. Pasien sudah bercerai dan memiliki seorang anak
p. Pasien saat ini tinggal bersama kakaknya. Kebutuhan sehari-hari
pasien dan anaknya ditanggung oleh semua kakaknya.
q. Pasien memiliki gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan
dalam sosial. Pasien mampu menjalani aktifitasnya sendiri.

VI. FORMULASI DIAGNOSIS

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan pada pasien ini, terdapat
gejala atau perilaku klinis yang menimbulkan distress dan berkaitan
dengan terganggunya fungsi (disabilitas) maka dapat disimpulkan bahwa
pasien mengalami gangguan kesehatan jiwa.

13
1. Diagnosis Aksis I
a. Berdasarkan anamnesis tidak terdapat gangguan fisik atau penyakit yang
menyebabkan terjadinya disfungsi otak. Hal ini dinilai dari kesadaran,
daya konsentrasi, kognisi dan orientasi. Maka, pasien bukan penderita
gangguan mental organik (F.0).
b. Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan zat psikoaktif atau NAPZA
dan alkohol sehingga pasien bukan penderita gangguan mental dan
perilaku akibat zat psikoaktif atau alkohol (F.1).
c. Pada pasien ini ditemukan adanya riwayat gangguan dalam menilai
realita, ditandai dengan adanya halusinasi dan waham kejar, maka dapat
disimpulkan pasien merupakan penderita gangguan psikotik (F.2).
Halusinasi dan waham sudah berlangsung lebih dari 5 tahun. Artinya
gejala sudah berlangsung > 1 bulan maka pasien termasuk penderita
gangguan skizofrenia (F.20). Gejala yang dominan pada pasien ini
adalah waham dan halusinasi sehingga pasien termasuk dalam penderita
skizofrenia paranoid (F.20.0).

2. Diagnosia Aksis II
Pasien memiliki hubungan baik dengan lingkungan dan
keluarganya. Pasien mengaku tidak memiliki masalah pergaulan dengan
temannya. Hal ini menunjukkan bahwa bahwa pasien memiliki hubungan
sosial yang cukup baik dan memperlihatkan tidak adanya gangguan
kepribadian. Pendidikan pasien sampai D3. Dari segi kognisi pasien
mampu menyebutkan siapa presiden Indonesia saat ini dan sebelmunya,
mampu mengartikan peribahasa besar pasak daripada tiang dan mampu
menjawab perhitungan matematika sederhana, maka pasien tidak
memiliki retardasi mental. Karena tidak adanya gangguan
kepribadian dan retardasi mental, maka aksis II tidak ada diagnosis.

14
 3. Diagnosis Aksis III
Berdasarkan anamnesis, pasien memiliki riwayat penyakit asma
sehingga aksis III pasien ini memiliki riwayat gangguan medik
berupa penyakit asma.

4. Diagnosis Aksis IV
Berdasarkan anamnesis, pasien memiliki hubungan baik dalam
keluarga dan lingkungannya. Pasien tinggal kakak perempuannya. Pasien
sudah bercerai dan memiliki seorang anak. Pasien tidak bekerja.
Kebutuhan hidup pasien dan anaknya ditanggung oleh semua kakak
pasien, maka pada aksis IV didapat pasien bercerai dengan suaminya.

5. Diagnosis Aksis V
Pasien memiliki gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas
ringan dalam sosial sehingga pada aksis V didapatkan GAF scale 80-
71

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

a. Aksis I : Skizofrenia paranoid (F.20.0)
b. Aksis II : Tidak ada diagnosis
c. Aksis III : Riwayat penyakit asma
d. Aksis IV : Bercerai dengan suaminya
e. Aksis V : GAF scale 80-71

VIII. DAFTAR PROBLEM

A. Organobiologik : Tidak ada
B. Masalah psikologis : Pasien sulit tidur dan merasa ada yang ingin
menyakitinya
C. Sosioekonomi : Tidak ada
D. Psikososial : Bercerai dengan suaminya

15
IX. PROGNOSIS
a. Prognosis ke arah baik
o Pasien patuh minum obat
o Respon terapi baik
o Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga (genetik) tidak ada
o Memiliki motivasi untuk sembuh
b. Prognosis ke arah buruk
o Keluhan memburuk jika tidak minum obat
o Pasien berobat sudah lebih dari 5 tahun
Berdasarkan data-data diatas dapat disimpulkan prognosis pasien
adalah:
 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad functionam : dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad malam
X. TERAPI
Psikofarmaka
 Risperidon 2x2 mg (pagi dan malam)
 Trihexyphenidil 2x2 mg (pagi dan malam)
 Chlorpromazine 1x100 mg
Psikoterapi
 Memperbanyak kegiatan positif dan hobi
 Menjauhkan pikiran negatif
 Tenangkan diri dan sharing dengan keluarga jika keluhan kembali
muncul
 Memperbanyak ibadah dan berserah diri pada Tuhan

16
 DAFTAR PUSTAKA

a. Muslim, Rusdi. DR. Sp.KJ. Buku Ajar Psikiatri. FK UI. Jakarta. 2014.
b. Muslim, Rusdi. DR. Sp.KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan
Kedua. Jakarta. 2013.
c. Muslim, Rusdi. DR. Sp.KJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Cetakan
Keempat. Jakarta. 2014.

17