BAB I

Memperkenalkan Konsep Manage Care

Pendahuluan

Sistem pelayanan kesehatan dewasa ini mengalami tantangan hebat. Perusahaan,

konsumen, dan pebuat kebijakan di Amerika berupaya menemukan cara untuk
menekan laju inflasi dan memperluas akses kepada pelayanan. Kecuali jika biaya
pelayanan kesehatan dikendalikan dengan cara yang lebih baik, menyediakan
akses kepada jasa kesehaan-karena lebih dari 35 juta orang Amerika kini tanpa
memiliki coverage pelayanan kesehatan – merupakan masalah yang sulit. Pada
saat yang sama, ketika biaya dan akses merupakan dua persoalan utama, banyak
orang juga mengeluhkan kebijakan kesehatan dan kualitas pelayanan yang kurang
baik. Meski ada perbedaan pendapat mengenai metode, kebanyakan orang
Amerika setuju bahwa pembaharuan atau perubahan sistem pelayanan kesehatan
perlu diadakan.

Ketika perdebatan mengenai pembaharuan pelayanan kesehatan terus

berlangsung, sistem usaha bebas di Amerika Serikata melindungi berkembangnya
bentuk-bentuk baru penyelenggaraan dan pembiayaan pelayanan kesehatan yang
melontarkan isu-isu ini. Perkembagan usaha swasta ini secara umum dapat
dinamakan Manage Care. Sistem penyelenggaraan dan pembiayaan pelayanan
kesehatan yang trus berkembang inilah yang menjadi pokok kajian kita.

Faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan akan manage care yang maju

Amerika Serikat secara tradisional menerapkan sistem pembiayaan pelayanan

kesehatan swasta, yakni menangani pembayaran premi dan membayar tagihan
jasa kesehatan atas dasar fee-for-service, yang membayar pertanggungan (benefit)
sesuai ketentuan atau kerugian yang ditanggung (covered loss). Meski sistem ini
cukup berhasil dimasa lampau, beberapa persoalan muncul dalam penerapannya.
Jasa kesehatan berkembang makin mahal, dan orang-orang yang membutuhkan
perlindungan kadang-kadang tertinggal tanpa pertanggungan. Secara umum
masalah-masalah ini merupakan akibat dari :

- Insentif yang tidak memadai atau tidak ada sama sekali bagi pembri jasa
kesehatan (provider) dan konsumen untuk menerapkan sistem pelayanan
kesehatan secara efisien.
- Kurangnya koordinasi dan integrasi dalam manajemen kondisi kronis atau
penyakit serius atau trauma.
- Harapan masyarakat yang tidak realistis terhadap sistem pelayanan
kesehatan, tambahan pula dengan kurangnya tanggung jawab individu
dalam memelihara gaya hidup sehat.
- Tumbuh kembangnya teknologi dan mahal tetapi dengan pertanggungan
(benefit) yang tidak terbukti.
- Pergesaran kea rah jasa pelayanan jangka panjang, suatu kebutuhan yang
selaras dengan mningkatnya populasi lanjut usia dan perubahan
demografis lainnya.
- Pergeseran biaya dari Medicare dan Medicaid ke pasien yang
diasuransikan untuk mengganti kekurangan biaya (revenue cost), baik
karena kurangnya biaya yang dibayarkan pemerintah maupun karena tak
sanggup membayar sama sekali.

Faktro-faktor pendukung lain meliputi :

- Kelebihan sumber daya pelayanan kesehatan di daerah-daerah tertentu

(disebut kapasitas berlebih).
- Praktek kesehatan defensive, yakni penyelenggaraan pelayanan yang
berlebihan dan tak perlu karena kekuatiran akan malpraktek.
- Kenbiasaan pamer dan bosros.
- Hambatan aturan dalam pengendalian biaya; dan data tak memdai dalam
menentukan cara pelayanan terbaik dan paling efektif dari segi biaya.

Satu cara untuk menanggulangi masalah-masalah ini adalah

mengidentifikasikan dan memperbaiki kekeliruan sistem seraya mempertahankan
aspek-aspek positif sistem tersebut. Berarti beberapa aspek sistem pelayanan
kesehatan harus diubah.

Area yang mebutuhkan perubahan

Tidak ada cara pemecahan yang sederhana dalam hal masalah meningkatnya
biaya dan akibatnya terhadap pembiayaan dan penyelenggara pelayanan
kesehatan. Pemecahan efektif menuntut perubahan-perubahan mendasar dalam
sikap, perilaku dan pengharapan di pihak consumer, pemberi pelayanan,
pembayar dan pemerintah. Perubahan juga dibutuhkan dalam lapangan penilaian
dan penggunaan kemajuan teknologi dan dalam mengenal pergeseran-pergeseran
demografis yang menempatkan kebutuhan-kebutuhan baru dalam sistem
pelayanan kesehatan.

Alasan Dibutuhkannya Perubahan di Pihak Konsumer

Bagi orang yang diasuransikan dengan baik, keputusan untuk memanfaatkan

pelayanan bukanlah keputusan financial; biaya tidak menjadi persoala. Hasilnya
mungkin konsumsi tingkat tinggi dengan toleransi terhadap jasa kesehatan yang
mahal dan kadang-kadang tidak perlu dan/atau tidak efisien.

Orang Amerika memandang akses kepada pelayanan kesehatan sebagai

hak, suatu pandangan yang terpisah dari pelayanan dengan biaya langsung.
Mereka cenderung maju selangkah dengan asumsi bahwa pelayanan kesehatan
adalah suatu pertanggungan (benefit) yang tidak seharusnya dikondisikan oleh
harag atau kendala sosial ekonomi lainnya. Akibatnya, orang Amerika sering
beranggapan bahwa setiap orang seharusnya mampu memanfaatkan pelayanan
jika ada sedikit pertanggungan positif diberikan. Mereka tidak mempertanyakan,
sebagaimana halnya barang dan lainnya, apakah pertanggunggan tambahan (extra
benefits) mempengaruhi biaya.

Kecenderungan tingginya kebutuhan masyarakat akan pelayanan

seringkali didorong oleh buruknya respons terhadap pencegahan. Dari pada
bertanggung jawab atas pemeliharaan sistem fisik dan biologis mereka, kerapkali
mereka menduga bahwa sistem medis akan menyembuhkan semua penyakit
apabila persoalan kesehatan itu muncul. Pengharapan itu seringkali tidak realistik
berkenaan dengan kemampuan sistem kesehatan untuk memperbaiki keruskan
yang diakibatkan oleh pengharapan tersebut. Secara khusus orang Amerika
berharap bahwa tidak aka nada biaya yang dikeluarkan untuk memecahkan
masalah into. Sekali lagi, konsekuensi ini merupakan tekanan yang lebih besar
untuk meningkatkan pengeluaran biaya kesehatan.

Akhrinya, konsumen berada pada posisi yang tidak menguntungkan

terlebih ketika kompleksitas diagnosa dan pengobatan modern memaksa mereka
untuk mengambil keputusan yang penting demi para dokter. Kendati insentif tak
seberapa mahal, konsumen seringkali kurang pengetahuan dalam mengambil
keputusan yang tepat. Karena para konsumen tidak dapat mengendalikan
pertimbangan medis dan juga