Penetapan pertanggungan

Perundang-undangan Negara yang menetapkan pertanggungan (coverage) bagi penyakit tertentu,

kelompok-kelompok pemberi penlayanan, atau kategori-kategori jasa kesehatan seringkali
menambah biaya asuransi. Daripada menyusun pokok-pokok persyaratan umum bagi pelayanan
pertanggungan kesehatan dasar yang dapat dikendalikan, banyak Negara bagian, karena tekanan
dari kelompok kepentingan tertentu, menetapkan bahwa semua paket pertanggunagan asuransi
kesehatan mencukupi jasa-jasa khusus atau kategori khusus pemberi pelayanan. Kerpa kali, jasa
pelayanan tersebut merupakan pertanggungan (benefit) yang dapat dipertanyakan dan mahal.

Aspek Hukum (Litigation)

Iklim hukum dewasa ini menjurus kepada praktek kedokteran defensive. Ancaman hukuman
nampaknya mendorong para dokter memberikan pelayanan lebih daripada yang mereka lakukan
apabila tidak kuatir akan ancaman hukum karena malpraktek. Tambahan pula biaya porses
hukum dan penyelesaian sengketa dipengadilan niscaya menambah biaya premi malpraktek,
yang akhirnya diterjemahkan sebagai biaya pelayanan yang lebih tinggi. Negara bagian yang
tidak menetapkan batas pertanggunggan karena malpraktek dan ganjaran karena cacat turut
mengakibatkan inflasi biaya dalam praktek medis.

Kekurangan data

Kekurangan data adalah penyebab lain meningkatnya biaya pelayanan kesehatan. Kekurangan
data sering kali membatasi :

- Kemampuan asuransi dan pembayaran untuk memantau kinerja pemberi pelayanan.

- Pemahaman mengenai bagian suatu pasar kesehatan menyelenggarakan pelayanan
dibandingkan dengan yang lain.
- Penghasilan mengenai efektivitas biaya teknologi yang sudah ada, yang baru, dan sedang
muncul, dan standar praktek.

Sebagian unsur data yang diperlukan untuk mengendalikan penyelenggaraan pelayanan

secara efektif sama sekali tidak dikumpulkan atau dihimpun secara konsisten dalam data base
pemberi pelayanan maupun asuransi. Tambah pula, data yang tidak dikumpulakan seringkali
tidak tersusun daalam format baku, sehingga informasi dari sumber-sumber lain tidak dapat
dikombinasikan dan dibandingkan untuk mendapatkan gambaran yang akurta dari sistem secara
keseluruhan. Ketidak berhasilan ini juga federal dalam mengasumsikan peranan kepemimpinan
dalam mendefinisikan format pengumpulan data bersama mendorong sistem kesehatan menjadi
lebih mahal dan kurang efisien. Ketidakberhasilan ini juga menjurus kepada ketidakkonsisten,
karena setiap Negara bagian bekerja sendiri dalam pembangunan data yang spesifik Negara
nagian yang ternyata tidak selalu sesuai dengan yang tidak dikemabangkan Negara bagian lain.

Disamping ketidakmampuan menggunakan masukan data statistic untuk perncanaan dan

pengendalian biaya, pihak asuransi menemukan bahwa kurangnya data base baku mengakibatkan
ketidakjujuran dan keborosan sistem pelayanan kesehatan lebih mudah terjadi. Meskipun banyak
Negara bagian memiliki biro pengendalian asuransi, kerap kali sukar melakukan identifikasi
asuransi yang beruppaya untuk mencari keuntungan sendiri.

Prasyarat keuangan pemerintah

Pelaksanaan Publik Law 89-97 pada tahun 1965 mengawali jaman baru bagi pemerintah federal
dan pemerintah Negara bagian untuk membiayai jasa pelayanan kesehatan masyarakat nasional.
Statuta federal ini mengahasilakan program Mediacare dan Medicaid. Medicare dirancang untuk
membantu membayar jasa pelayanan kesehatan orang yang berusia 65 tahun ke atas. Medicaid
dirancang sebagai program pembiayaan gabungan federal-negara bagian untuk pertanggungan
pelayanan kesehatan golongan miskin semua usia.

Oleh karena biaya medicare dan medicaid jauh lebih besar daripada yang diperkirakan
ketika program tersebut dikembangkan, pemerintah federal dan Negara bagian mengembangkan
berbagai metode untuk membatasi pembayaran bagi pemberi pelayanan kesehatan, termasuk
meperketat perundang-undangan untuk menetapkan berapa besar biaya yang dapat diganti.
Sebagai hasilnya,pembayaran rumasakit dan dokter dalam progam medicare dan medicaid
lebih rendah dari pada dibandingkan pasien yang membayar sendiri. Sejauh pemberi pelayanan
kesehatan berupaya menutupi kekurangan penghasilan ini, pergeseran biaya dari program
pemerintah ke program asuransi swasta akan tetap menjadi faktor inflasi biaya pelayanan bagi
orang-orang yang ikut serta dalam program asuransi swasta.
Suplai Sumber Daya Kesehatan

Suplai sumber daya kesehatan tertentu di Amerika Serikat meluas dengan cepat, tetapi tanpa
mengikuti hukum kebutuhan dan permintaan. Akibatnya, menurut para pengamat, adalah
kelebihan suplai dokter, tempat tidur di rumah sakit dan teknologi mahal, yang semua itu turut
meningkatkan biaya. Selain meningkatkan suplai dokter, persebaran dokter dari satu daerah ke
daerah lain tidak merata. Meski perkotaan, suplai dokter pelayanan primer tetap saja tidak
mencukupi untuk memenuhi kebutuhan medis di banyak daerah geografis. Tak banyak tindakan
diambil untuk menyesuaikan sumberdaya medis tersebut dengan kebutuhan.

Perlu tanggapan Terhadap Kebutuhan Demografis Yang Berubah

Kesempatan penduduk Amerika Serikat meningkat dengan cepat. Selama tahun 1980-an, jumlah
orang Amerika yang berusia 65 tahun ke atas menigkat kira-kira 22% dan sekitar tahun 2020
diperkirakan bahwa sepertiga dari penduduk akan berusia diatas 65 tahun. Kelompok usia yang
bertumbuh dengan cepat adalah warga Negara senior yang berusia 85 tahun lebih. Kelompok ini
memanfaatkan sistem pelayanan kesehatan lebih baik daripada kelompok usia lainnya. Selain itu,
karena penyakit kronis atau melumpuhkan yang berkaitan dengan proses penuaan, pelayanan
kesehatan mereka kerap kali meliputi jasa yang lebih mahal, rehabilitasi, atau penggunaan
pelayanan dan obat-obatan utuk jangka waktu panjang.

Perkembangan kemajuan teknologi memperpanjang hidup orang yang pada masa lampau
meskipun beresiko tinggi mengalami kecelakaan atau sakit. Mereka kerap kali membutuhkan
rehabilitasi ekstensif dan pengobatan terus menerus hingga akhir hanyat.

Lapangan pelayanan kronis lainnya dimana pemanfaatna meningkat selama 15 tahun

terakhir adalah perawatan sakdit jiwa. Lahirnya intervensi baru, program, dan oabat-obatan
mendorong meningkatkan kebutuhan pelayanan kesehatan jiwa.

Peningkatan demogirafis ini pada kelompok pelayanan kronis semakin membutuhkan

sistem pelayanan kesehatan. Kebutuhan ini diikuti oleh meningkatnya suplai jasa, yang
mengakibatkan meningkatnya biaya pelayanan kesehatan.
MANAGED CARE

Sistem pelayanan kesehatan berubah secara substansil selama sepuluh tahun terakir, dan
perubahan ini terus berlangsung. Sebagaimana dikemukakan sebelumnya, sistem yang
berkembang ini megandung persoalan, khususnya dalam hal inflasi biaya. Masalah ini
memerlukan strategi untuk memecahkan. Semakin berkembangnya sistem peyelenggaraan
managed care memerlukan sebuah jalan keluar yang berupaya untuk memecahkan masalah dan
isu yang telah ditemukan di atas.

Apakah Managed Care ?

Oleh karena pelayanan terkendali merupakan konsep yang berkembanga, tidak ada definesi
tunggal dari konsep ini yang dapat diterima secara universal. Buku ini mendefienisikan
pelayanan kesehatan sebagai sistem yang mengintegrasikan pembiayaan dan penyelenggaraan
jasa pelayanan kesehatan yang layak bagi peserta program melalui satu atau lebih cara berikut :
- Kesepakatan dengan pemberian pelayanan tertentu untuk melaksanakan serangkaian jasa
pelayanan yang komprehensif bagi perserta program.
- Patokan eksplisit bagi seleksi pemberian pelayanan kesehatan
- Program formal untuk memperbaiki kualitas yang sudah ada dan meninjau
penanggungannya.
- Penekanan pada menjaga agar peserta tetap sehat sehingga penggunaan jasa pelayanan
berkurang.
- Insentif pembiayaan bagi peserta dalam rangka memanfaatkan pemberi pelayanan dan
prosedur yang berkaitan dengan rencana.

Beberapa Ciri Managed Care

Sebagian besar sisitem managed care memiliki enam ciri sebagai berikut:
1. Menilai penggunaan penyeluruh.
2. Membantu dan menganalisa pola-pola praktek dokter.
3. Menggunakan tenaga dokter pelayanan primer dan pemberian pelayanan lainnya untuk
pasien
4. Menjaga agar pasien dilayani secara efisien dan bermutu tinggi
5. Program dengan mutu yang senantiasa diperbaiki, dan
 6. Sistem pembayaran yang menekankan kesesuaian antara jasa dokter, rumah sakit, dan
pemberian pelayanan lainnya dengan biaya dan kualitas pelayanan kesehatan.
Prinsip yang mendasari adalah bertanggungjawab atas pengendalian dan integrasi
keseluruhan pelayanan yang dibutuhkan pasien.

Perbedaan Antara Asuransi Indeminitas Tradisional dengan Managed Care

Ada beberapa perbedaan dasar antara operasional dan tujuan asuransi identitas tradisional dan
pelayanan terkendali.
Managed care, yang mengintegrasikan pembayaran bagi pelayanan kesehatan dengan
penyelenggaraannya, merupakam program yang digerakan pasar. Penggunaan pelayanan
kesehatan sekaran ini menuntut kontrol lebih besar atas biaya, kualitas pelayanan yang lebih
baik, tanggung jawab pemberi pelayanan, dan administrasi yang efisien dengan pajak yang
masuk akal. Program managed care kini menantang pihak asuransi, yang pernah sendirian dalam
bisnis. Pembiayaan pelayanan kesehatan, untuk merancang peranan-peranan baru. Mereka harus
menciptakan sistem yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan bagi konsumen, mengawali
hubungan-hubungan baru dengan pemberi pelayanan, dan menjalankan organisasi baru yang
kompleks.
 PerbedaanAntara Asuransi Indeminitas Tradisional dan Managed Care
Asuransi Tradisional
Batas-batas paket atas pilihan pemberi
pelayanan kesehatan (PPK)
Menawarka fee-for-service kepada PPK
Fungsi yang terpisah dari sistem
penyelenggaraan pelayanan kesehatan
Memperkirakan semua resiko keuangan
Menawarkan insentif keuangan untuk
mengendalikan biaya
Tidak tertatik untuk mengukur mutu dan
kelayakan pelayanan kesehatan
Tidak memiliki ketentuan biaya yang rill,
semata-mata “kalau sudah selesai, bayar”
Managed Care
Mendorong atau mensyaratkan penggunaan
pemberi pelayanan kesehatan tertentu
Membayar tingkat pembayaran negotiated
kepada pembeli pelayanan pemberi pelayanan
Mengintegrasikan pembiayaan dengan sistem
pelayanan
Berbagi dengan pemberi pelayanan kesehatan
Menciptakan insentif keuangan bagi pemberi
jasa maupun penerima jasa untuk
mengendalikan biaya
Ikut serta secara aktif dalam metode
pengukuran kualitas dan memantau kelayakan
pelayanan
Sudah menetapkan anggaran biaya pelayanan,
prabayar dengan premi yang tetap dalam
banyak kasus.