Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur /tanggal lahir :
Alamat :
NIK / No Kartu Identitas :
No Rekam Medis :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima dan memahami hak dan
kewajiban saya sebagai pasien atau informasi meliputi hal berikut :

A. HAK PASIEN
1. Memperoleh Informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Klinik Budhi Pratama Kalisari
2. Pasien mendapatkan informasi tentang diagnosis, rencanan terapi serta
konsekuensinnya
3. Memberikan persetujuan atau penolakan terhadap rencanan terapi terhadap
dirinya dengan segala resiko
4. Memperoleh layanan yang efektif dan efesien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi
5. Memberi usul, saran dan perbaikan atas perlakukan klinik Pratama Budhi
Pratacetakma kalisari terhadap dirinya
6. Mengeluhkan pelayanan klinik Pratama Budhi Pratama Kalisari yang tidak
sesuai dengan standar pelayanan melalui melalu kotak saran dan nomer
center klinik
7. Mengajukan Usul, saran, perbaikan atas perlakuan klinik pratama budhi
pratama kalisari terhadap dirinya
8. Mengeluhkan pelayanan Klinik Pratama Budhi Pratama Kalisari yang tidak
sesuai dengan standar pelayanan melalui Kotak saran dan nomer center
klinik sesuai dengan ketentuan perundang-undangan no44 tahun 2019 pasal
32

B. KEWAJIBAN PASIEN
1. Memmatuhi peraturan yang berlaku di klinik pratama budhi pratama kalisari
2. Menggunakan fasilitas klinik pratama budhi pratama kalisari secara
bertanggung jawab
3. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjungan dan hak tenaga kesehatan
serta petugas lainnya yang bekerja di klinik Pratama Budhi Pratama Kalisari
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan dan
pengetahuannya tentang masalah kesehatanya
5. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasi oleh tenaga Kesehatan dengan
segala konsekuensinya
6. Menerima segala konsekuensinya atas keputusan pribadinya untuk menolak
rencana terapi yang direkomendasikan Tenaga Kesehatan