FORMULIR CALON PESERTA

SEKSI PENYELENGGARAAN

BALAI BESAR PENGEMBANGAN LATIHAN KERJA ( BBPLK ) SERANG

DATA PESERTA PELATIHAN
PELATIHAN : Koordinator Mentor
I. IDENTITAS

Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat tempat tinggal :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kota/Kab. :
Propinsi, Kode Pos :
Nomor NIK :
Nomor HP :
Email :
Jabatan :
Pendidikan Terakhir :

II. LEMBAGA
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kota/Kab. :
Propinsi, Kode Pos :
Nomor Telpon Perusahaan :
Email Perusahaan :

, …………………………...……...….
Pendaftar,

Form dikumpul kepanitia, beserta

1.Photocopy KTP (2 lbr)
2.Photocopy Ijazah terakhir (2 lbr)
3.Pas poto latar merah 3 x 4 ( 8 lbr)
(diberi nama dibelakang) ..…………………...…..
4.Surat Perintah Tugas
 FORMULIR CALON PESERTA
SEKSI PENYELENGGARAAN

EMBANGAN LATIHAN KERJA ( BBPLK ) SERANG

DATA PESERTA PELATIHAN
Koordinator Mentor

, …………………………...……...….
Pendaftar,

..…………………...…..
 DEPARTEMEN TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI RI
BALAI LATIHAN KERJA INDUSTRI SERANG
( SERANG INDUSTRIAL TRAINING INSTITUTE )
Jl.Raya Pandeglang Km.3 Tlp.Fax ( 0254) 200160 - 213405 Serang 42151 - Banten

FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM TEKNISI AHLI

I. IDENTITAS

Nama Lengkap : ……………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………………….
Kewarganegaraan : ……………………………………………………………….
Alamat tempat tinggal : ……………………………………………………………….
Kode Pos : ……………….. Telp. : …………………….

II. JURUSAN PROGRAM YANG DIPILIH

( ). MESIN INDUSTRI ( ). ELEKTRONIKA INDUSTRI ( ). LAS INDUSTRI

( Beri nomor pilihan pertama dan kedua )

III. ASAL SEKOLAH

Nama Sekolah : ……………………………………………………………….

Jurusan : ……………………………………………………………….
Alamat Sekolah : ……………………………………………………………….

Kode Pos. :………………….. Telp. : ……………………

IV. ORANG TUA / WALI

Nama : ……………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………….
Alamat tempat tinggal : ……………………………………………………………….

Kode Pos. :………………….. Telp. : ……………………

V. PENANGGUNG JAWAB BIAYA

Nama : ……………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………….
Alanat tempat tinggal : ……………………………………………………………….

Kode Pos. :………………….. Telp. : ……………………

Serang , ………………………….. 2004

Pendaftar
…………………..