Bab IX.

Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Tanggung jawab tenaga klinis
Standar:
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan
klinis
Kriteria:
9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan
pasien.
• Tenaga klinis adalah dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien.
• Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana
perbaikan, melaksanakan, dan menindaklanjuti. Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan
menggunakan indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan oleh Puskesmas dengan acuan yang jelas.
• Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya Kejadian Tidak Diharapan (KTD), yaitu cedera atau hasil yang tidak
sesuai dengan harapan, yang terjadi bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena penanganan klinis (clinical management). Penanganan
klinis yang tidak sesuai kadang tidak menimbulkan cedera, maka kejaditan ini disebut dengan Kejadian Tidak Cedera (KTC).
• Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadi jika hampir saja dilakukan kesalahan dalam penanganan kinis, tetapi kesalahan tersebut tidak jadi
dilakukan.
• Keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis, misalnya tempat tidur yang tidak dilengkapi dengan pengaman, lantai yang licin yang
berisiko terjadi pasien terjatuh, berpotensi menimbulkan cedera. Keadaan ini disebut Kondisi berpotensi menyebabkan Cedera (KPC)

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Adanya peran aktif Pemberi Keterlibatan SK tentang kewajiban Pedoman Keselamatan
tenaga klinis dalam pelayanan klinis dalam tenaga klinis dalam Pasien (Rumah Sakit)
merencanakan dan peningkatan peningkatan mutu klinis 0
mengevaluasi mutu mutu dan dan keselamatan pasien. 5
layanan klinis dan upaya keselamatan 10
peningkatan keselamatan pasien.
pasien.
2. Ditetapkan indikator dan Pemilihan dan
standar mutu klinis untuk penetapan prioritas
monitoring dan penilaian indikator mutu klinis di
mutu klinis. Puskesmas menurut 0
kriteria Puskesmas 5
berdasarkan 10
ketersediaan sumber
daya yang tersedia dan
standar pencapaian
3. Dilakukan pengumpulan Kepala Pengumpulan Hasil pengumpulan
data, analisis, dan Puskesmas, data, analisis, data, bukti analisis, dan
pelaporan mutu klinis Penanggung pelaporan pelaporan berkala
dilakukan secara berkala. jawab pelayanan pencapaian indikator mutu klinis 0
klinis, indikator mutu 5
Penanggung klinis 10
jawab
manajemen mutu
klinis Puskesmas
4. Pimpinan Puskesmas Kepala Evaluasi dan Bukti monitoring, bukti
bersama tenaga klinis Puskesmas, tindak lanjut evaluasi, bukti analisis,
melakukan evaluasi dan Penanggung hasil monitoring bukti tindak lanjut
tindak lanjut terhadap hasil jawab pelayanan dan penilaian 0
monitoring dan penilaian klinis, mutu klinis 5
mutu klinis. Penanggung 10
jawab
manajemen mutu
klinis Puskesmas

130
5. Dilakukan identifikasi Kepala Pelaksanaan Bukti identifikasi,
dan dokumentasi terhadap Puskesmas, identifikasi, dokumentasi dan
Kejadian Tidak Penanggung dokumentasi dan pelaporan kasus KTD,
Diharapkan (KTD), jawab pelayanan pelaporan KTD, KTC, KPC, KNC 0
Kejadian Tidak Cedera klinis, KPC, KNC 5
(KTC), Kondisi Potensial Penanggung 10
Cedera (KPC), maupun jawab
Kejadian Nyaris Cedera manajemen mutu
(KNC). Puskesmas
6. Ditetapkan kebijakan SK dan SOP
dan prosedur penanganan penanganan KTD, KTC, 0
KTD, KTC, KPC, KNC, KPC, KNC. 5
dan risiko dalam pelayanan 10
klinis.
7. Jika terjadi KTD, KTC, Kepala Analisi dan Bukti analisis, dan
dan KNC dilakukan Puskesmas, Tindak lanjut tindak lanjut KTD,
analisis dan tindak lanjut. Penanggung jika terjadi KTD, KTC, KPC, KNC
jawab pelayanan KPC, KNC 0
klinis, 5
Penanggung 10
jawab
manajemen mutu
Puskesmas
8. Risiko-risiko yang Kepala Pelaksanaan Panduan Manajemen
mungkin terjadi dalam Puskesmas, manajemen risiko risiko klinis, bukti
pelayanan klinis Penanggung klinis di identifikasi risiko,
diidentifikasi, dianalisis jawab pelayanan Puskesmas analisis, dan tindak
dan ditindaklanjuti. klinis, lanjut risiko pelayanan
Penanggung klinis (minimal 0
jawab dilakukan FMEA untuk 5
10
manajemen mutu satu kasus)
Puskesmas

9. Dilakukan analisis risiko Kepala Analisis risiko Bukti analisis dan upaya
dan upaya-upaya untuk Puskesmas, dan upaya meminimalkan risiko
meminimalkan risiko Penanggung meminimalkan
pelayanan klinis jawab pelayanan risiko 0
klinis, 5
Penanggung 10
jawab
manajemen mutu
Puskesmas
10. Berdasarkan hasil Kepala Pelaksanaan Kerangka acuan,
analisis risiko, adanya Puskesmas, program Perencanaan Program
kejadian KTD, KTC, Penanggung keselamatan keselamatan pasien,
KPC, dan KNC, upaya jawab pelayanan pasien Bukti Pelaksanaan, 0
peningkatan keselamatan klinis, Bukti evaluasi, dan 5
pasien direncanakan, Penanggung tindak lanjut 10
dilaksanakan, dievaluasi, jawab
dan ditindaklanjuti manajemen mutu
Puskesmas
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Pokok Pikiran:
• Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga
klinis perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan
maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

131
1. Dilakukan evaluasi dan Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
perbaikan perilaku dalam jawab pelayanan evaluasi dan evaluasi perilaku
pelayanan klinis oleh klinis, perbaikan petugas dalam
tenaga klinis dalam Penanggung perilaku pelayanan klinis, bukti
pelayanan klinis yang jawab evaluasi pelayanan klinis pelaksanaan evaluasi, 0
5
mencerminkan budaya perilaku dan tindak lanjut
10
keselamatan dan budaya pelayanan
perbaikan yang
berkelanjutan.

2. Budaya mutu dan Kepala Pelaksanaan

keselamatan pasien Puskesmas, budaya mutu dan
diterapkan dalam Penanggung keselamatan
pelayanan klinis jawab pelayanan pasien dalam
klinis, pelayanan
0
Penanggung 5
jawab 10
manajemen mutu
klinis Puskesmas
pemberi
pelayanan klinis

3. Ada keterlibatan tenaga Kepala Keterlibatan Bukti peran aktif tenaga

klinis dalam kegiatan Puskesmas, dalam klinis dalam kegiatan
peningkatan mutu yang Penanggung penyusunan peningkatan mutu
ditunjukkan dalam jawab pelayanan indikator mutu antara lain: dalam
penyusunan indikator klinis, klinis dan penyusunan indikator
untuk menilai perilaku Penanggung indikator mutu/kinerja klinis,
dalam pemberian jawab perilaku pemberi indikator perilaku, 0
pelayanan klinis dan ide- peningkatan pelayanan klinis, kegiatan perbaikan 5
ide perbaikan mutu klinis, serta peningkatan mutu melalui proses 10
dokter, perawat mutu dan PDSA/PDCA,
keselamatan menyampaikan ide-ide
pasien perbaikan dalam
pertemuan-pertemuan

≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Pokok Pikiran:
• Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola Puskesmas dan tenaga klinis yang memberikan layanan
klinis kepada pasien. Pimpinan Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk
kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di
Puskesmas. Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Dialokasikan sumber Kepala Alokasi dan Rencana peningkatan
daya yang cukup untuk Puskesmas, ketersediaan mutu dan keselamatan
kegiatan perbaikan mutu Penanggung sumber daya pasien dengan kejelasan
layanan klinis dan upaya jawab pelayanan untuk alokasi dan kepastian
keselamatan pasien. klinis, peningkatan ketersediaan sumber 0
penangung jawab mutu klinis dan daya 5
peningkatan keselamatan 10
mutu pelayanan pasien
klinis

2. Ada program/kegiatan Kepala Perencanaan Kerangka acuan,

peningkatan mutu layanan Puskesmas, program Perencanaan Program
klinis dan keselamatan Penanggung peningkatan peningkatan mutu klinis
pasien yang disusun dan jawab pelayanan mutu klinis dan dan keselamatan pasien,
direncanakan oleh tenaga klinis, keselamatan Bukti Pelaksanaan, 0
klinis. Penanggung pasien Bukti evaluasi, dan 5
jawab tindak lanjut 10
peningkatan
mutu pelayanan
klinis

132
3. Program/kegiatan Kepala Pelaksanaan, Rencana peningkatan
tersebut dilaksanakan Puskesmas, evaluasi, tindak mutu dan keselamatan
sesuai rencana, dievaluasi, Penanggung lanjut program pasien, bukti
dan ditindak lanjuti jawab pelayanan peningkatan pelaksanaan, bukti
klinis, mutu klinis dan monitoing, bukti 0
Penanggung keselamatan evaluasi dan tindak 5
10
jawab pasien lanjut
peningkatan
mutu pelayanan
klinis

133
 ≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pemahaman mutu layanan klinis.
Standar:
9.2. Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
Kriteria:
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan
menjamin keselamatan.
Pokok Pikiran:
• Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di Puskesmas, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh
karena itu tenaga klinis bersama dengan pengelola Puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan.
Penetapan prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau
didasarkan atas penyakit, kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi Kepala Identifikasi Bukti penetapan
fungsi dan proses Puskesmas, proses prioritas, pelayanan prioritas
pelayanan yang prioritas Penanggung kriteria, proses untuk diperbaiki dengan
untuk diperbaiki dengan jawab identifikasi, siapa kriteria pemilihan yang 0
kriteria yang ditetapkan peningkatan saja yang terlibat jelas. 5
mutu klinis dan 10
keselamatan
pasien

2. Terdapat dokumentasi Penanggung Penggalangan Dokumentasi

tentang komitmen dan jawab pelayanan komitmen dan penggalangan
pemahaman terhadap klinis, sosialisasi mutu komitmen, Dokumentasi
peningkatan mutu dan Penanggung klinis dan pelaksanaan sosialisasi
keselamatan secara jawab keselamatan tentang mutu klinis dan
0
berkesinambungan peningkatan pasien keselamatan pasien 5
ditingkatkan dalam mutu klinis dan yang dilaksanakan 10
organisasi keselamatan secara periodik
pasien, petugas
pemberi
pelayanan

3. Setiap tenaga klinis dan Petugas pemberi Pemahaman

manajemen memahami layanan klinis tentang
pentingnya peningkatan peningkatan 0
mutu dan keselamatan mutu klinis dan 5
10
dalam layanan klinis keselamatan
pasien
4. Kepala Puskesmas Kepala Keterlibatan Bukti keterlibatan
bersama dengan tenaga Puskesmas, dalam kepala Puskesmas dan
klinis menetapkan Penanggung menetapkan tenaga klinis dalam 0
pelayanan prioritas yang jawab pelayanan prioritas menetapkan prioritas 5
akan diperbaiki klinis, petugas pelayanan yang akan 10
pemberi layanan diperbaiki
klinis
5. Kepala Puskesmas Kepala Keterlibatan Rencana perbaikan
bersama dengan tenaga Puskesmas, dalam pelayanan klinis yang
klinis menyusun rencana Penanggung penyusunan prioritas, bukti
0
perbaikan pelayanan jawab pelayanan rencana keterlibatan dalam 5
prioritas yang ditetapkan klinis, petugas perbaikan penyusun rencanan 10
dengan sasaran yang jelas pemberi layanan pelayanan klinis
klinis yang prioritas

6. Kepala Puskesmas Kepala Pelaksanaan Rencana perbaikan

bersama dengan tenaga Puskesmas, perbaikan pelayanan klinis yang
klinis melaksanakan Penanggung pelayanan klinis prioritas, bukti 0
kegiatan perbaikan jawab layanan monitoring dalam 5
pelayanan klinis sesuai klinis, dan pelaksanaan 10
dengan rencana petugas pemberi
layanan klinis

134
7. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi dan Bukti evaluasi dan
terhadap pelaksanaan Puskesmas, tindak lanjut tindak lanjut perbaikan
kegiatan perbaikan Penanggung peningkatan
pelayanan klinis jawab pelayanan mutu layanan
klinis, klinis
Penanggung
jawab
peningkatan
mutu pelayanan
klinis
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Pokok Pikiran:
• Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan
prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti
ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available evidence ).
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Standar/prosedur Kepala Pelaksanaan Adanya Panduan Praktik
layanan klinis disusun dan Puskesmas, penyusunan Klinis dan SOP layanan
dibakukan didasarkan atas Penanggung Standar/SOP klinis
prioritas fungsi dan proses jawab layanan pelayanan klinis 0
pelayanan klinis, pemberi berdasarkan 5
10
layanan klinis prioritas fungsi
dan proses
pelayanan
2. Standar tersebut disusun Kepala Adanya laporan SOP-SOP pelayanan Acuan yang digunakan
berdasarkan acuan yang Puskesmas, pembahasan SOP klinis yang untuk menyusun
jelas Penanggung layanan klinis di menunjukkan adanya standar dan SOP 0
jawab layanan Puskesmas acuan referensi yang layanan klinis 5
klinis, pemberi jelas 10
layanan klinis

3. Tersedia dokumen yang SK tentang penetapan Acuan yang digunakan

menjadi acuan dalam dokumen eksternal yang untuk menyusun
0
penyusunan standar menjadi acuan dalam standar dan SOP 5
penyusunan standar layanan klinis 10
pelayanan klinis

4. Ditetapkan prosedur Kepala Pemahaman SOP tentang prosedur

penyusunan Puskesmas, semua pihak yang penyusunan layanan
standar/prosedur layanan Penanggung terlibat dalam klinis
klinis jawab layanan penyusunan SOP 0
klinis, pemberi tentang prosedur 5
10
layanan klinis penyusunan SOP
layanan klinis

5. Penyusunan Kepala Proses Dokumentasi proses

standar/prosedur layanan Puskesmas, penyusunan penyusunan Pedoman
klinis sesuai dengan Penanggung standar dan SOP Praktik Klini/SOP
prosedur jawab layanan layanan klinis, layanan klinis di 0
klinis, pemberi mengacu pada Puskesmas 5
10
layanan klinis prosedur
penyusunan yang
disepakati
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Standar:
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
Kriteria:
9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien

135
Pokok Pikiran:
• Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan
layanan klinis. Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien.
Indikator pengukuran keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, terlaksananya komunikasi yang efektif
dalam pelayanan kinis, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan,
pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Disusun dan ditetapkan Kepala Proses SK tentang indikator
indikator mutu layanan Puskesmas, menyepakati mutu layanan klinis
klinis yang telah disepakati Penanggung penetapan 0
bersama jawab layanan indikator mutu 5
10
klinis, pemberi layanan klinis
layanan klinis
2. Ditetapkan sasaran- SK tentang sasaran-
sasaran keselamatan pasien sasaran keselamatan
sebagaimana tertulis dalam pasien 0
Pokok Pikiran. 5
10

3. Dilakukan pengukuran Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu Dokumen/Panduan

mutu layanan klinis Puskesmas, pengukuran mutu layanan klinis yang sebagai acuan berupa:
mencakup aspek penilaian Penanggung layanan klinis, mencakup aspek (1) Pedoman
pasien, pelayanan jawab layanan monitoring, dan penilaian pasien, pemeriksaan fisik
penunjang diagnosis, klinis, pemberi tindak lanjut pelayanan penunjang diagnostik, (2)
penggunaan obat layanan klinis diagnosis, penggunaan Pedoman pemeriksaan 0
antibiotika, dan obat antibiotika, dan penunjang medik, (3) 5
10
pengendalian infeksi pengendalian infeksi Pedoman pengobatan
nosokomial nosokomial, bukti dasar, (4) Pedoman
monitoring dan tindak Pengobatan rasional,
lanjut pengukuran mutu (5) Pedoman PI/UP
layanan klinis
4. Dilakukan pengukuran Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran
terhadap indikator- Puskesmas, pengukuran sasaran keselamatan
indikator keselamatan Penanggung sasaran pasien, bukti monitoring
0
pasien sebagaimana tertulis jawab layanan keselamatan dan tindak lanjut 5
dalam Pokok Pikiran klinis, pemberi pasien, pengukuran mutu 10
layanan klinis monitoring, dan layanan klinis
tindak lanjut

≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat

Pokok Pikiran:
• Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang
harus dicapai untuk tiap-tiap indikator yang dipilih dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada penetapan target Kepala Proses penetapan Penetapan target yang
mutu layanan klinis dan Puskesmas, target yang akan akan dicapai dari tiap
keselamatan pasien yang Penanggung dicapai indikator mutu klinis
akan dicapai jawab layanan dan keselamatan pasien
klinis, 0
Penanggung 5
jawab 10
peningkatan
mutu layanan
klinis, pemberi
layanan klinis

136
2. Target tersebut Kepala Proses penetapan Adanya target
ditetapkan dengan Puskesmas, target yang akan pencapaian mutu klinis
mempertimbangkan Penanggung dicapai: yang rasional di
pencapaian mutu klinis jawab layanan pertimbangan Puskesmas berdasarkan
sebelumnya, pencapaian klinis, dalam berbagai pertimbangan 0
optimal pada sarana Penanggung menetapkan 5
kesehatan yang serupa, dan jawab target 10
sumber daya yang dimiliki peningkatan
mutu layanan
klinis, pemberi
layanan klinis
3. Proses penetapan target Kepala Proses penetapan Bukti keterlibatan
tersebut melibatkan tenaga Puskesmas, target yang akan tenaga-tenaga pemberi
profesi kesehatan yang Penanggung dicapai: layanan klinis dalam
terkait jawab layanan keterlibatan menetapkan tingkat
klinis, tenaga klinis pencapaian mutu klinis 0
Penanggung dalam untuk pelayanan yang 5
jawab menetapkan prioritas akan diperbaiki 10
peningkatan target
mutu layanan
klinis, pemberi
layanan klinis
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Pokok Pikiran:
• Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah
ditetapkan secara periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Proses Bukti pengumpulan data
dan keselamatan pasien klinis, pengumpulan mutu layanan klinis dan
dikumpulkan secara Penanggung data keselamatan pasien
periodik jawab secara periodik
peningkatan 0
mutu klinis dan 5
10
keselamatan
pasien, dan
Kepala
Puskesmas
2. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Proses Bukti dokumentasi
dan keselamatan pasien klinis, dokumentasi data pengumpulan data
didokumentasikan Penanggung mutu layanan layanan klinis
jawab klinis
peningkatan 0
mutu klinis dan 5
10
keselamatan
pasien, dan
Kepala
Puskesmas
3. Data mutu layanan klinis Kepala Pelaksanaan Bukti analisis,
dan keselamatan pasien Puskesmas, analisis, penyusunan rencana
dianalisis untuk Penanggung penetapan peningkatan mutu
menentukan rencana dan jawab strategi, dan layanan klinis dan
langkah-langkah perbaikan peningkatan penyusunan keselamatan pasien 0
5
mutu layanan klinis dan mutu klinis dan rencana
10
keselamatan pasien keselamatan peningkatan
pasien mutu klinis dan
keselamatan
pasien

137
 ≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Standar:
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
Kriteria:
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab
dalam upaya tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien di Puskesmas, yang mempunyai program kerja yang jelas
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada kejelasan siapa Kepala Tanggung jawab SK peningatan mutu
yang bertanggung jawab Puskesmas, dan uraian tugas, puskesmas dan
untuk peningkatan mutu Penanggung pihak-pihak keselamatan pasien,
layanan klinis dan jawab terlibat dalam memuat kewajiban
keselamatan pasien peningkatan peningkatan semua pihak yang
mutu klinis dan mutu layanan terlibat dalam upaya
keselamatan klinis dan peningkatan mutu 0
pasien keselamatan pelayanan klinis dan 5
10
pasien keselamatan pasien,
dengan uraian tugas
berdasarkan peran dan
fungsi masing-masing
dalam tim

2. Terdapat tim Tim peningkatan Pembentukan SK pembentukan tim

peningkatan mutu layanan mutu layanan tim, penyusunan peningkatan mutu
klinis dan keselamatan klinis dan program kerja, layanan klinis dan 0
pasien yang berfungsi keselamatan pelakasanaan keselamatan pasien. 5
dengan baik pasien program kerja Uraian tugas, program 10
kerja tim.

3. Ada kejelasan uraian Tim peningkatan Pemahaman Uraian tugas dan

tugas dan tanggung jawab mutu layanan terhadap uraian tanggung jawab masing- 0
tim klinis dan tugas tim masing anggota tim 5
keselamatan 10
pasien
4. Ada rencana dan Tim peningkatan Pelaksanaan Rencana dan program
program peningkatan mutu mutu layanan peningkatan tim peningkatan mutu
layanan klinis dan klinis dan mutu pelayanan layanan klinis dan
keselamatan pasien yang keselamatan klinis dan keselamatan pasien, 0
dilaksanakan sesuai pasien keselamatan bukti pelaksanaan 5
dengan rencana yang pasien yang program kerja, 10
disusun mengacu pada monitoring, dan evaluasi
rencana yang
disusun oleh tim
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
Pokok Pikiran:
• Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu
perencanaan yang matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Data monitoring mutu Laporan hasil
layanan klinis dan monitoring mutu
keselamatan dikumpulkan layanan klinis dan 0
secara teratur keselamatan pasien 5
yang disusun secara 10
periodik

138
2. Dilakukan analisis dan Kepala Analisis dan Hasil analisis,
diambil kesimpulan untuk Puskesmas, pembahsan kesimpulan, dan
menetapkan masalah mutu Penanggung berkala hasil rekomendasi hasil
layanan klinis dan masalah jawab layanan monitoring dan monitoring mutu
keselamatan pasien klinis, evaluasi program layanan klinis dan 0
Penanggung peningkatan keselamatan pasien 5
jawab mutu mutu pelayanan 10
layanan klinis klinis,
dan keselamatan kesimpulan dan
pasien rekomendasi

3. Dilakukan analisis Kepala Pelaksanaan Bukti analisis penyebab

penyebab masalah Puskesmas, analisis penyebab masalah
Penanggung masalah dan
jawab layanan hambatan
klinis, peningkatan 0
Penanggung mutu layanan 5
jawab mutu klinis dan 10
layanan klinis keselamatan
dan keselamatan pasien
pasien

4. Ditetapkan program- Kepala Penyusunan Rencana program

program perbaikan mutu Puskesmas, program perbaikan mutu layanan
yang dituangkan dalam Penanggung perbaikan mutu klinis dan keselamatan
rencana perbaikan mutu jawab layanan layanan klinis pasien berdasarkan
klinis, dan keselamatan analisis masalah 0
Penanggung pasien mutu/kinerja 5
10
jawab mutu
layanan klinis
dan keselamatan
pasien
5. Rencana perbaikan mutu Kepala Pertimbangan Rencana program
layanan klinis dan Puskesmas, dalam menyusun perbaikan mutu layanan
keselamatan pasien Penanggung rencana klinis dan keselamatan
disusun dengan jawab layanan pasien
mempertimbangkan klinis, 0
peluang keberhasilan, dan Penanggung 5
ketersediaan sumber daya jawab mutu 10
layanan klinis
dan keselamatan
pasien

6. Ada kejelasan Ada kejelasan

Penanggung jawab untuk penanggung jawab tiap-
melaksanakan kegiatan tiap kegiatan yang 0
5
perbaikan yang direncanakan dalam
10
direncanakan program perbaikan mutu

7. Ada kejelasan SK tentang petugas yang

Penanggung jawab untuk berkewajiban 0
memantau pelaksanaan melakukan pemantauan 5
kegiatan perbaikan pelaksanaan kegiatan 10

8. Ada tindak lanjut Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan,

terhadap hasil pemantauan Puskesmas, program, bukti monitoring, bukti
upaya peningkatan mutu Penanggung monitoring analisis dan tindak
layanan klinis dan jawab program, analisis lanjut terhadap 0
keselamatan pasien pelaksanaan dan tindak lanjut monitoring pelaksanaan 5
kegiatan, monitoring perbaikan mutu layanan 10
Penanggung klinis dan keselamatan
jawab pemantau pasien
kegiatan
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Pokok Pikiran:
• Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai
standar dalam pemberian pelayanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor

139
 Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Petugas mencatat Bukti pencatatan
peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu 0
peningkatan mutu layanan layanan klinis dan 5
10
klinis dan keselamatan keselamatan pasien
pasien
2. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan Bukti evaluasi
terhadap hasil penilaian Puskesmas, evaluasi dengan penilaian dengan
dengan menggunakan Penanggung menggunakan menggunakan indikator
indikator-indikator mutu jawab layanan indikator mutu mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan klinis, layanan klinis keselamatan pasien 0
keselamatan pasien untuk Penanggung dan keselamatan 5
menilai adanya perbaikan jawab mutu pasien 10
layanan klinis
dan keselamatan
pasien

3. Hasil perbaikan ditindak Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut,

lanjuti untuk perubahan Puskesmas, perbaikan dan bukti perubahan
standar/prosedur Penanggung perubahan SOP prosedur jika diperlukan
pelayanan. jawab layanan untuk perbaikan layanan
klinis, klinis 0
Penanggung 5
10
jawab mutu
layanan klinis
dan keselamatan
pasien
4. Dilakukan Dokumentasi
pendokumentasian keseluruhan upaya
terhadap keseluruhan peningkatan mutu 0
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan 5
10
layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
Pokok Pikiran:
• Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan
motivasi petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SOP
dan prosedur distribusi penyampaian informasi
informasi dan komunikasi hasil peningkatan mutu 0
hasil-hasil peningkatan layanan klinis dan 5
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 10
keselamatan pasien
2. Proses dan hasil Kepala Sosialisasi dan Dokumen/laporan
kegiatan peningkatan mutu Puskesmas, komunikasi hasil- kegiatan peningkatan
layanan klinis dan Penanggung hasil peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien jawab layanan mutu layanan keselamatan pasien,
disosialisasikan dan klinis, klinis dan laporan pemantauan dan 0
dikomunikasikan kepada Penanggung keselamatan evaluasi kegiatan, dan 5
semua petugas kesehatan jawab mutu pasien hasil-hasil kegiatan 10
yang memberikan layanan klinis peningkatan mutu klinis
pelayanan klinis dan keselamatan dan keselamatan pasien
pasien

3. Dilakukan evaluasi Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi dan

terhadap pelaksanaan jawab evaluasi tindak lanjut terhadap
sosialisasi dan komunikasi peningkatan sosialisasi dan pelaksanaan sosialisasi 0
tersebut mutu layanan komunikasi dan komunikasi proses 5
klinis dan hasil peningkatan 10
mutu dan keselamatan
pasien

140
4. Dilakukan pelaporan Dokumen pelaporan
hasil peningkatan mutu kegiatan peningkatan
layanan klinis dan mutu layanan klinis dan 0
keselamatan pasien ke keselamatan pasien ke 5
10
Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota

141