PRESENTASI KASUS DIPERSIAPKAN

STROKE HEMORAGIK

Disusun oleh:
Rissa Rizkiia Z
411813100037

Pembimbing:
dr. Fritz Sumantri U., Sp. S, FINS, FINA

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI JAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM PEMERINTAH FATMAWATI
2019
 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum wr. wb.

Puji syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT, karena berkat rahmat
dan karunia-Nya saya dapat menyelesaikan presentasi kasus ini. Shalawat serta
salam tak lupa kita curahkan kepada Nabi Muhammad beserta keluarga, para
sahabat, dan umatnya hingga akhir zaman.
Alhamdulillahirabbil’alamin, selesainya makalah presentasi kasus berjudul
“Stroke
Hemoragik” tentunya tak lepas dari bantuan berbagai pihak yang senantiasa
memberi bimbingan, petunjuk, serta motivasi kepada saya. Oleh sebab itu saya
menyampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan yang sebesar-besarnya
kepada:
1. dr. Fritz Sumantri U., Sp.S, FINS, FINA selaku pembimbing selama di
kepaniteraan neurologi RSUP Fatmawati yang telah memberikan banyak
ilmu, waktu, dan selalu sabar dalam membimbing.

2. Kedua orang tua tercinta yang senantiasa mendoakan, membimbing,

memberi semangat, kasih sayang, dan dukungan sepanjang hidup saya.

3. Teman-teman kepaniteraan klinik neurologi di RSUP Fatmawati yang telah

banyak memberikan masukan serta dukungan kepada penulis.

4. Seluruh staf pengajar dan staf lainnya di RSUP Fatmawati.

5. Seluruh pihak yang terlibat secara langsung maupun tidak langsung dalam
pengerjaan makalah presentasi kasus ini yang namanya tidak dapat penulis
sebutkan satu persatu.

Akhir kata dengan segala kekurangan yang penulis miliki, segala saran
dan kritik yang bersifat membangun akan penulis terima untuk perbaikan
selanjutnya. Semoga makalah presentasi kasus ini dapat bermanfaat bagi
semua pihak yang mempergunakannya terutama untuk proses kemajuan
pendidikan selanjutnya.

Jakarta, Mei 2019

Penulis
 BAB I
ILUSTRASI KASUS

I. Identitas Pasien

Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Usia : 63 tahun
Alamat : Gandaria utara
Pekerjaan : Lain-Lain
Pendidikan : Tamat akademi
Agama : Islam
Status Pernikahan : Sudah menikah
No. Rekam Medik : 01624214

Tanggal Masuk RS : 11/05/2019

II. Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada

tanggal 12 April 2019 di ruang 526 HCU Selatan RSUP Fatmawati.

Keluhan Utama
Pasien datang ke IGD RSUP Fatmawati karena mengalami penurunan
kesadaran sejak 11 jam smrs.

Riwayat Penyakit Sekarang

11 jam smrs, pasien tiba-tiba tidak mau bicara, bicara tidak jelas, tidak mau
makan, dan tidak mau bangun dari tidur. Pasien cenderung tertidur sejak
pagi hari smrs. pasien mengalami penurunan kesadaran saat bangun tidur.
Saat mengalami penurunan kesadaran, pasien masih mengenali anggota
keluarga Keluhan lainnya pasien mengalami demam di hari yang sama, dan
suka tersedak saat diberi makan bubur ataupun air. Beberapa hari
 sebelumnya pasien sudah berjalan dengan menyeret karena mengalami
kelemahan dari anggota gerak sebelah kanan. Kejang, muntah, sakit kepala
disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah riwayat stroke 1 tahun yang lalu dirawat di RSUP

Fatmawati tetapi tidak rutin kontrol. Pasien memiliki riwayat hipertensi tak
terkontrol, jantung dan asam urat tinggi. 13 tahun yang lalu pasien memiliki
riwayat TB paru berobat selama 6 bulan selesai. Riwayat DM disangkal.

Riwayat Keluarga

Riwayat stroke pada keluarga tidak ada

Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien bekerja sebagai tukang cat namun saat ini sudah lama tidak
bekerja. Pasien merokok aktif.

III. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 12 Mei 2019 di ruang 526

HCU selatan RSUP Fatmawati.

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Somnolen

Tanda Vital
Tekanan Darah : 250/144 mmHg
Nadi : 80x/menit
Frekuensi Napas : 22x/menit
Suhu : 36oC
Kepala
Normosefali, rambut hitam, distribusi merata
Mata
Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), nistagmus (-/-), ptosis (-/-),
pupil bulat isokor dengan diameter 3mm/3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+).

Telinga
Preaurikuler : Hiperemis (-/-), abses (-/-), massa (-/-), skar (-/-)
Aurikuler : Normotia, hiperemis (-/-)
Postaurikuler : Hiperemis (-/-), abses (-/-), massa (-/-), skar (-/-)

Tenggorokan dan Rongga Mulut

Bucal : Warna normal
Lidah : Lidah kotor (-), ulkus (-)
Faring : Tidak hiperemis, arkus faring simetris, uvula ditengah, tonsil
T1/T1
Mukosa : Mukosa mulut licin

Leher
Tidak ada pembesaran KGB

Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Fremitus sama dikedua lapang paru
Perkusi : Sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi : Pulsasi ictus kordis tidak terlihat
Palpasi : Pulsasi ictus cordis tidak teraba, thrill (-), heaving (-), lifting (-)
Perkusi : Batas jantung kanan pada ICS IV parasternal dekstra
Batas jantung kiri pada ICS V midklavikula sinistra.
 Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Massa (-), striae (-), scar (-), bekas operasi (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-), massa (-) hepar
dan lien tidak teraba

Perkusi : Timpani

Ekstremitas
Akral teraba hangat (+/+), sianosis (-/-), CRT <2 detik, edema lengan (-
)/(-), edema tungkai (-)/(-)

Genitalia
Tidak diperiksa

Status Neurologis

GCS : E4M6V2
TRM
: Kaku kuduk (-)

Laseque : <70 °/>70°


Kernig : >135 °/>135°

Brudzinski I : -/-

Brudzinski II : -/-

Pupil : Pupil bulat isokor dengan diameter 3mm/3mm,

RCL (+/+), RCTL (+/+).
 Nervus Kranialis

Pemeriksaan Kanan Kiri

N. I (Olfaktorius)
TVD TVD
N. II (Optikus)
Visus TVD TVD
Lapang Pandang TVD TVD
Melihat Warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. III (Okulomotor), N. IV (), N. VI (Abdusen)
Kedudukan Bola Mata Ortoforia Ortoforia
Pergerakan Bola Mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah
Pupil Pupil bulat isokor dengan diameter 3mm/3mm, RCL (+/+),
RCTL (+/+)
N. V (Trigeminus)
Motorik TVD TVD
Sensorik TVD TVD
N. VII (Fasialis)
Motorik Baik Baik
Sensorik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. VIII (Vestibulocochlearis)
Vestibular TVD TVD
Koklearis TVD TVD
N. IX (Glossopharyngeus) dan N. X (Vagus)
Uvula TVD TVD
Arkus Faring TVD TVD
Refleks muntah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. XI (Accesorius)
Mengangkat bahu TVD TVD
Menoleh TVD TVD
N. XII (Hypoglossus)
Pergerakan lidah Deviasi ke kanan

Atrofi - -

Fasikulasi - -

Tremor - -

Sistem Motorik
Kesan Hemiparese dextra

Refleks Fisiologis
Biceps : +3/+2
Triceps : +3/+2
Patella : +2/+2
Acilles : +2 /+2

Refleks Patologis
Hoffman Tromer :-/-
Babinsky :+/+
Chaddok :+/+
Gordon :-/-
Schaefer : +/ +
Gonda :+/-

Klonus lutut : -/-

Klonus achilles :-/-

Gerakkan Involunter
Tremor :-/-
 Chorea :-/-
Miokloni :-/-
Tonus : normotonus / normotonus

Sistem Sensorik
Propioseptif : TVD
Eksteroseptif : TVD

Fungsi Otonom
Miksi : on DC
BAB : Baik

Keringat : Baik

IV. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
(11/05/2019)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hematologi

Hemaglobin 14,6 12,2-17,3 g/dl

Hematokrit 42 40-52 %

Trombosit 245 150.000-440.000 /ul

Leukosit 10.2 3.800-10.000 /ul

Eritrosit 4.83 3.80-5.20 juta/ul

Fungsi Hati

SGOT 20 0-34 U/l

SGPT 10 0-40 U/l

VER 87.8 80.0-100.0 fl

HER 30.2 26.0-34.0 pg

KHER 34.4 32.0-36.0 g/dl

RDW 14.6 11.5-14.5%

Fungsi Ginjal

Ureum darah 62 20-40 mg/dl

Kreatinin darah 2.1 0.6 – 1.5

Diabetes

Gula darah sewaktu 116 70 - 140

Analisa Gas Darah

PH 7.552 7370-7440mmHg

PCO2 34.1 35-45mmHg

PO2 127.3 83-108mmHg

BP 754.0

HCO3 29.3 21-28 Mmol/L

O2 saturasi 98.9 95-99%

BE 7.1 2.5-2.5mmol/L

Total CO2 30.3 19.0-24.0 mmol/L

Elektrolit Darah

Natrium 138 135-147 mmol/L

Kalium 2.67 3.10-5.10 mmol/L

Klorida 103 95-108 mmol/L

Golongan Darah O+
Foto Thorax

Inspirasi kurang adekuat

Jantung kesan membesar
Aorta elongasi. Mediastinum superior sisi kanan melebar
Trakea relative di tengah. Kedua hilus tidak menebal
Tampak infiltrate di lapangan atas paru kanan
Hemidiafragma dan sinus kostofrenikus kanan-kiri baik
Tulang-tulang yang tervisualisasi optimal kesan intak

Kesan:
Infiltrate di lapangan atas paru kanan DD/pneumonia
Kardiomegali dengan aorta elongasi
CT Scan

Kesan:

 Perdarahan intraparenkim cerebri di thalamus kiri disertai dengan perifokal

edema
 Perdarahan di intraventrikel lateralis kanan-kiri cornu posterior
 Infark akut di sentrum semiovale kiri, periventrikel lateralis kiri cornu
anterior, dan pons
 Infark lama di basal ganglia kanan
V. Resume
Pasien Tn.M usia 63th datang ke IGD RSUP Fatmawati karena mengalami
penurunan kesadaran sejak 11 jam smrs. pasien tiba-tiba tidak mau bicara, bicara
tidak jelas, tidak mau makan, dan tidak mau bangun dari tidur. Pasien mengalami
penurunan kesadaran, demam, dan kelemahan anggota tubuh kanan. Pasien pernah
riwayat stroke 1 tahun yang lalu dirawat di RSUP Fatmawati tetapi tidak rutin
kontrol. Pasien memiliki riwayat hipertensi tak terkontrol, jantung dan asam urat
tinggi. 13 tahun yang lalu pasien memiliki riwayat TB paru berobat selama 6 bulan
selesai dan pasien merokok aktif. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah
25/144 mmHg, laseg kanan <70o, hemiparesis dextra, paresis N.XII dextra sentral,
reflex bisep dan trisep tangan kanan meningkat, reflek patologis +. Pada
pemeriksaan penunjang leukositosis, ureum kreatinin meningkat, Hipokalemia.
Foto toraks Infiltrate di lapangan atas paru kanan DD/pneumonia, kardiomegali
dengan aorta elongasi. CT scan Perdarahan intraparenkim cerebri di thalamus kiri
disertai dengan perifokal edema, Perdarahan di intraventrikel lateralis kanan-kiri
cornu posterior, Infark akut di sentrum semiovale kiri, periventrikel lateralis kiri
cornu anterior, dan pons, Infark lama di basal ganglia kanan.

VI. Diagnosis
Diagnosis Klinis : Penurunan kesadaran, bicara pelo, kelemahan satu sisi
tubuh, Parese N. XII sinistra sentral

Diagnosis Etiologis : Perdarahan intraparenkim dan intraventrikel

Diagnosis Topis : Parenkim otak
Diagnosis Patologis: Oedem dan Infark
Diagnoisi Kerja :
1. CVD SH onset hari ke 2 perawatan hari ke 2

2. Hipertensi emergency
VII. Rencana Penatalaksanaan

Non Medikamentosa
Head up 30o
Pasang NGT pro nutrisi
Pasang DC kateter
Mobilisasi berbaring

Medikamentosa
IVFD Nacl 0,9% 500 cc/12 jam
Methylprednisolon
Asam traneksamat 3x500 mg iv
Ceftriaxone 1 2gr IV
Citicolin 3x500 mg iv
Candesartan 1x16 mg Aspar K 1x1tab
Vit B cpmleks 1 x 1 tab Laxadyn 1x cth I

VIII. Perencanaan Diagnostik

CT scan kepala Ulang
MRI kepala
Konsul Sp jantung
Konsul Sp Paru

IX. Prognosis
Ad Vitam : Bonam
Ad Functionam : Dubia ad malam
Ad Sanationam : Dubia ad malam
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Stroke adalah suatu penyakit deficit neurologis akut yang disebabkan
oleh ganggusan pembuluh darah otak yang terjadi secara mendadak dan dapat
menimbulkan cacat atau kematian.Definisi strike menurut WHO adalah tanda
–tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal atau
global dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih, dapat
menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain selain vascular.

Stroke perdarahan intraserebral adalah ekstravasasi darah yang

berlangsung spontan dan mendadak ke dalam parenkim otak yang bukan
disebabkan oleh trauma.

2.2 Epidemiologi

Secara umum angka kejadian stroke semakin meningkat. Berdasarkan

data RISKESDAS Kementerian Kesehatan RI terdapat peningkatan prevalensi
Stroke dari 8,3 (tahun 2007) menjadi 12,2 (tahun 2013) per 1000 penduduk.

Angka kejadian stroke hemoragik di Asia lebih tinggi dibandingkan di

Negara barat. Hal ini dapat disebabkan tingginya angka kejadian hipertensi
pada populasi Asia. Berdasarkan data Stroke registry Indonesia, yang dimulai
sejak tahun 2012 sebagai kerjasama antara Perhimpunan Dokter Spesialis
Saraf Indonesia dengan Badan Penelitian dan Pengembangan Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia, tahun 2014 didapatkan 5411 kasus stroke akut
dari 18 RS dengan angka kejadian stroke hemoragik sebesar 33%.
2.3 Diagnosis
Perdarahan intraserebral berlaku secara mendadak. Setengah daripadada
jumlah penderita mengeluh serangan dimulai dengan nyeri kepala yang berat
dan sering sewaktu melakukan aktivitas. Namun pada penderita yang usianya
lebih lanjut nyeri kepalanya ringan atau tidak ada. Gejala disfungsi
menggambarkan perkembangan yang terus memburuk daripada perdarahan.
Gejala klinis stroke meliputi kelemahan atau kelumpuhan setengah badan,
kesemutan, hilang sensasi atau mati rasa setengah badan.

Pemeriksaan Penunjang
Skor Siriraj

(2.5xS) + (2xM) + (2xN) + (0.1xD) – (3xA) – 12

Keterangan :

S : Kesadaran (0: sadar, 1: apatis, 2: koma)

M : Muntah (0: tidak muntah, 1: muntah)

N : Nyeri kepala (0: tidak ada, 1: ada)

D : tekanan darah diastolik

A : faktor atheroma yaitu DM dan penyakit jantung

(0: ada, 1: tidak ada)

2.5 Tatalaksana

A. Penatalaksanaan di Ruang
Gawat Darurat
1. Evaluasi Cepat dan Diagnosis
Oleh karena jendela terapi dalam pengobatan stroke akut sangat pendek,
maka evaluasi dan diagnosis harus dilakukan dengan cepat, sistematik, dan
cermat (AHA/ASA, Class I, Level of evidence B). Evaluasi gejala dan
klinik stroke akut meliputi:
a. Anamnesis, terutama mengenai gejala awal, waktu awitan, aktivitas
penderita saat serangan, gejala seperti nyeri kepala, mual, muntah,
rasa berputar, kejang, cegukan (hiccup), gangguan visual, penurunan
kesadaran, serta faktor risiko stroke (hipertensi, diabetes, dan lain-
lain).
b. Pemeriksaan fisik, meliputi penilaian respirasi, sirkulasi, oksimetri,
dan suhu tubuh. Pemeriksaan kepala dan leher (misalnya cedera
kepala akibat jatuh saat kejang, bruit karotis, dan tanda-tanda distensi
vena jugular pada gagal jantung kongestif). Pemeriksaan torak
(jantung dan paru), abdomen, kulit dan ekstremitas.
 c. Pemeriksaan neurologis dan skala stroke. Pemeriksaan neurologis
terutama pemeriksaan saraf kranialis, rangsang selaput otak, sistem
motorik, sikap dan cara jalan refleks, koordinasi, sensorik dan fungsi
kognitif. Skala stroke yang dianjurkan saat ini adalah NIHSS
(National Institutes of Health Stroke Scale) (AHA/ASA, Class 1,
Level of evidence B).

2. Terapi Umum

a. Stabilisasi Jalan Napas dan Pernapasan

• Pemantauan secara terus menerus terhadap status neutologis, nadi,
tekanan darah, suhu tubuh, dan Saturasi oksigen dianjurkan dalam
72 jam, pada pasien dengan defisit neurologis yang nyata
• Pemberian oksigen dianjurkan pada keadaan dengan saturasi
oksigen < 95%
• Perbaiki jalan nafas termasuk pemasangan pipa orofaring pada
pasien yang tidak sadar. Berikan bantuan ventilasi pada pasien yang
mengalami penurunan kesadaran atau disfungsi bulbar dengan
gangguan jalan napas
• Terapi oksigen diberikan pada pasien hipoksia
• Pasien stroke iskemik akut yang nonhipoksia tidak mernerlukan
terapi oksigen
• Intubasi ETT (Endo Tracheal Tube) atau LMA (Laryngeal Mask
Airway) diperlukan pada pasien dengan hipoksia (p02 50 mmHg),
atau syok, atau pada pasien yang berisiko untuk terjadi aspirasi.
• Pipa endotrakeal diusahakan terpasang tidak lebih dari 2 minggu.
Jika pipa terpasang lebih dari 2 rninggu, maka dianjurkan dilakukan
trakeostomi.

b. Stabilisasi Hemodinamik
• Berikan cairan kristaloid atau koloid intravena (hindari pernberian
cairan hipotonik seperti glukosa).
 • Dianjurkan pemasangan CVC (Central Venous Catheter), dengan
tujuan untuk memantau kecukupan cairan dan sebagai sarana untuk
rnemasukkan cairan dan nutrisi.
• Usahakan CVC 5 -12 mmHg.
• Optimalisasi tekanan darah

c. Pemeriksaan Awal Fisik Umum

• Tekanan darah
• Pemeriksaan jantung
• Pemeriksaan neurologi umum awal:
i. Derajat kesadaran

ii. Pemeriksaan pupil dan okulomotor

iii. Keparahan hemiparesis

d. Pengendalian Peninggian Tekanan Intrakranial (TIK)

• Pemantauan ketat terhadap penderita dengan risiko edema serebral
harus dilakukan dengan memperhatikan perburukan gejala dan
tanda neurologis pada hari-hari pertama setelah serangan stroke
• Monitor TIK harus dipasang pada pasien dengan GCS 70 mmHg.
• Penatalaksanaan penderita dengan peningkatan tekanan
intrakranial meliputi:
i. Tinggikan posisi kepala 200 - 300
ii. Posisi pasien hendaklah menghindari tekanan vena jugular
iii. Hindari pemberian cairan glukosa atau cairan hipotonik
iv. Hindari hipertermia v. Jaga normovolernia
vi. Osmoterapi atas indikasi:
o Manitol 0.25 - 0.50 gr/kgBB, selama >20 menit, diulangi
setiap 4 - 6 jam dengan target ≤ 310 mOsrn/L. Osmolalitas
sebaiknya diperiksa 2 kali dalam sehari selama pemberian
osmoterapi.
 vii. Kalau perlu, berikan furosemide dengan dosis inisial 1
mg/kgBB i.v. vii. Intubasi untuk menjaga normoventilasi
(pCO2 35 - 40 mmHg). Hiperventilasi mungkin diperlukan
bila akan dilakukan tindakan operatif.
viii. Paralisis neuromuskular yang dikombinasi dengan sedasi
yang adekuat dapat mengurangi naiknya TIK dengan cara
mengurangi naiknya tekanan intratorakal dan tekanan vena
akibat batuk, suction, bucking ventilator. Agen
nondepolarized seperti vencuronium atau pancuronium yang
sedikit berefek pada histamine dan blok pada ganglion lebih
baik digunakan. Pasien dengan 43 kenaikan krtitis TIK
sebaiknya diberikan relaksan otot sebelum suctioning atau
lidokain sebagai alternative.
ix. Kortikosteroid tidak direkomendasikan untuk mengatasi
edema otak dan tekanan tinggi intracranial pada stroke
iskemik, tetapi dapat diberikan kalau diyakini tidak ada
kontraindikasi.
x. Drainase ventricular dianjurkan pada hidrosefalus akut akibat
stroke iskemik serebelar
xi. Tindakan bedah dekompresif pada keadaan iskemik sereberal
yang menimbulkan
efek masa, merupakan tindakan yang dapat menyelamatkan
nyawa dan memberikan hasil yang baik. Penanganan
Transformasi Hemoragik Tidak ada anjuran khusus tentang
terapi transformasi perdarahan asimptomatik

e. Terapi transformasi perdarahan simtomatik sama dengan terapi stroke

perdarahan, antara lain dengan memperbaiki perfusi serebral dengan
mengendalikan tekanan darah arterial secara hati-hati.

f. Pengendalian Kejang
 • Bila kejang, berikan diazepam bolus lambat intravena 5-20mg dan
diikuti oleh fenitoin, loading dose 15-20 mg/kg bolus dengan
kecepatan maksimum 50 mg/menit.

• Bila kejang belum teratasi, maka perlu dirawat di ICU.

• Pemberian antikonvulsan profilaksis pada penderita stroke
iskemik tanpa kejang tidak dianjurkan
• Pada stroke perdarahan intraserebral, obat antikonvulsan
profilaksis dapat diberikan selama 1 bulan, kemudian diturunkan,
dan dihentikan bila tidak ada kejang selama pengobatan

g. Pengendalian Suhu Tubuh

• Setiap pederita stroke yang disertai demam harus diobati dengan
antipiretika dan diatasi penyebabnya (AHA/ASA, Class I, Level
of evidence C).
• Berikan Asetaminofen 650 mg bila suhu lebih dari 38,5 oC
• Pada pasien febris atau berisiko terjadi infeksi, harus dilakukan
kultur dan hapusan (trakea, darah dan urin) dan diberikan
antibiotik. Jika memakai kateter ventrikuler, analisa cairan
serebrospinal harus dilakukan untuk mendeteksi meningitis.
• Jika didapatkan meningitis, maka segera diikuti terapi antibiotic