PEDOMAN LAPORAN PENDAHULUAN

A. TINJAUAN TEORI
1. Konsep Medis
a. Defenisi
b. Etiologi
c. Patofisiologi
d. Manifestasi Klinik
e. Komplikasi
f. Pemeriksaan Diagnostik
g. Penatalaksanaan
2. Konsep Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian
b. Pathway
c. Diagnosis Keperawatan (Minimal 5 Diagnosis)
d. Rencana Asuhan Keperawatan (Minimal 10 Intervensi)
e. Evaluasi
B. PENUTUP

Kesimpulan

REFERENSI (Minimal 5 Referensi)

 Lampiran 4
FORMAT PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa : NIM :

No. RM : ………………………..
Tanggal : ………………………..
Ruangan : ………………………..

I. DATA UMUM

1. Identitas Klien
Nama : ……………………… Umur : ………………………
Tempat/Tanggal lahir : ……………………… Jenis kelamin : L / P / ……………
Status perkawinan : M / BM / J / D Agama : ………………………
Pendidikan terakhir : ……………………… Suku : ………………………
Pekerjaan : ……………………… Alamat : ………………………
Telp. : ……………………… Tanggal masuk RS : …………………
Golongan darah : ……………………… Sumber info : ………………………

2. Penanggung jawab / pengantar

Nama : ……………………… Umur : ………………………
Pendidikan terakhir : ……………………… Pekerjaan : ………………………
Hubungan dengan klien : ……………………… Alamat :……………………
Telp. ………………...

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : ………………………………………………………………………….

2. Alasan masuk RS : ………………………………………………………………………

3. Riwayat Penyakit
Provocative/Palliative : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Quality : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Region : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Severity : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Timing : ………………………………………… (Uraikan naratif)
 4. Data Medik

A. Dikirim oleh : UGD Dokter Praktek

B. Diagnosa Medik

o Saat masuk :

o Saat pengkajian :

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami

Saat kecil / kanak-kanak : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Penyebab : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Riwayat perawatan : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Riwayat operasi : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Riwayat pengobatan : ………………………………………… (Uraikan naratif)

2. Riwayat alergi : …………………… (uraikan naratif meliputi tipe, reaksi dan tindakan)

3. Riwayat immunisasi : …………………… (uraikan naratif meliputi tipe, reaksi dan tindakan)

4. Lain-lain : ………………………………………… (Uraikan naratif)

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

(Genogram, dengan mencantumkan keterangan tentang kondisi kesehatan anggota keluarga saat ini,
nama penyakit yang diderita, penyebab meninggal dan usia. Genogram sekurang-kurangnya
mencakup kakek, nenek, orangtua, bibi, paman dan saudara kandung klien, anak dan cucu jika ada.
Singkatan harus diberikan keterangan)
Simbol genogram :
: Laki-laki : Cerai : diadopsi : kembar non
: Perempuan : Berpisah identik
X : Meninggal dunia ------ : tidak kawin, : kembar identik : abortus
: Klien hidup bersama
: lahir mati

V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
 1. Pola koping : ………………………………………… (Uraikan naratif)

2. Harapan klien thd keadaan peny.-nya : ………………………………………… (Uraikan naratif)

3. Faktor stressor : ………………………………………… (Uraikan naratif)

4. Konsep diri : ………………………………………… (Uraikan naratif)

5. Pengetahuan klien ttg penyakitnya : ………………………………………… (Uraikan naratif)

6. Adaptasi : ………………………………………… (Uraikan naratif)

7. Hubungan dengan anggota keluarga : ………………………………………… (Uraikan naratif)

8. Hubungan dengan masyarakat : ………………………………………… (Uraikan naratif)

9. Perhatian thd org lain & lawan bicara : ………………………………………… (Uraikan naratif)

10. Aktifitas sosial : ………………………………………… (Uraikan naratif)

11. Bahasa yang sering digunakan : ………………………………………… (Uraikan naratif)

12. Keadaan lingkungan : ………………………………………… (Uraikan naratif)

13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah : ………………………………………… (Uraikan naratif)

14. Keyakinan tentang kesehatan : ………………………………………… (Uraikan naratif)

VI. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan
Sebelum MRS : ……………… (meliputi frekwensi, pola makan/komposisi, makanan yang
disukai, makanan pantangan, nafsu makan)
Setelah MRS : ……………… (meliputi frekwensi, pola makan/komposisi/diet RS, nafsu
makan)

2. Minum
Sebelum MRS : ……………… (meliputi frekwensi, volume, minuman yang disukai,
minuman pantangan)
Setelah MRS : ……………… (meliputi frekwensi, volume, diet RS)

3. Tidur
Sebelum MRS : ……………… (meliputi kebiasaan tidur malam/siang, kesulitan tidur,
lama tidur, cara mengatasinya)
Setelah MRS : ……………… (meliputi kebiasaan tidur malam/siang, kesulitan tidur,
lama tidur, cara mengatasinya)
 4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : ……………… (meliputi frekwensi, volume, konsistensi, warna,
penggunaan
pencahar, bau, dan lain-lain)
Setelah MRS : ……………… (meliputi frekwensi, volume, konsistensi, warna,
penggunaan
pencahar, bau, dan lain-lain)

5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum MRS : ……………… (meliputi frekwensi, volume, kejernihan, warna, bau,
Penggunaan alat batu miksi dan lain-lain)
Setelah MRS : ……………… (meliputi frekwensi, volume, kejernihan, warna, bau,
Penggunaan alat batu miksi dan lain-lain)

6. Aktifitas dan latihan

Sebelum MRS : ……………… (meliputi pengalaman bekerja, lama kerja, lama jam kerja,
Jadwal kerja, jarak tempat kerja dengan rumah; jenis olahraga dan Pelaksanaannya; jenis rekreasi
dan pelaksanaannya)
Setelah MRS : ……………… (meliputi aktifitas yang klien lakukan selama dirawat)

7. Personal hygiene
Sebelum MRS : ……………… (meliputi kebiasaan mandi, mencuci rambut, memotong
kuku,
Kerapian, penampilan dan hambatan dalam personal hygiene)
Setelah MRS : ……………… (meliputi kebiasaan mandi, mencuci rambut, memotong
kuku,
Kerapian, penampilan dan hambatan dalam personal hygiene)

VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
Kehilangan BB : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Kelemahan : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Vital sign : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Tingkat kesadaran : ………………………………………… (Uraikan naratif)
2. Head to toe

o Kulit/integumen : …………… (meliputi textur, kelembaban, lesi, perubahan warna,

krepitasi, Sensasi, mobilitas, suhu, turgor, edema, keluhan yang berhubungan dan cara
mengatasinya)

o Kepala & rambut : …………… (meliputi bentuk, ukuran, posisi, warna dan bentuk rambut,
Peradangan, kebersihan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

o Kuku : …………… (meliputi warna bantalan kuku, konsistensi, kontur,

ketebalan, kebersihan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

o Mata/penglihatan : …………… (meliputi bentuk, refleks cahaya, lapangan pandang, fungsi

Sclera, konjungtiva, pupil; akomodasi,ketajaman, pemakaian alat bantu, Peradangan, keluhan
yang berhubungan dan cara mengatasinya)

o Hidung/penghiduan : …………… (meliputi bentuk dan posisi, peradangan, perdarahan, polip/

Sumbatan, reaksi alergi, pemakaian alat bantu, fungsi penghiduan, keluhan Yang berhubungan
dan cara mengatasinya)

o Telinga/pendengaran : …………… (meliputi bentuk dan posisi, peradangan, perdarahan,

cairan,Ketajaman pendengaran, pemakaian alat bantu, keluhan yang berhubungan Dan cara
mengatasinya)

o Mulut dan gigi : …………… (meliputi bibir, mukosa, gusi, lidah dan fungsi pengecapan,
Peradangan, perdarahan, kebersihan, gangguan menelan, rumusan gigi dan Kelainannya,
keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

o Leher : …………… (meliputi pembengkakan kelenjar, tiroid, tekanan vena

Jugularis, kekakuan, gerakan, keluhan yang berhubungan dan cara Mengatasinya)

o Dada : …………… (meliputi pernafasan : bentuk, pola, posisi, bunyi,dan

irama; jantung : bunyi, irama, nyeri, letak/posisi, capillary refill, suara tambahan, CVP; keluhan
yang berhubungan dan cara mengatasinya)

o Abdomen : …………… (meliputi bentuk, turgor, massa, cairan; hepar; lien; ginjal;
Bising usus, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

o Perineum & genitalia : …………… (meliputi kebersihan, peradangan, perdarahan,

pembengkakan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
 o Extremitas atas & bawah : …………… (meliputi bentuk, kekakuan, rentang gerak, refleks,
tonus,keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK (MELIPUTI NO, TANGGAL , HASIL PEMERIKSAAN, NILAI

NORMAL)

IX. PENATALAKSANAAN MEDIS/TERAPI (URAIKAN SESUAI DENGAN ANJURAN MEDIS)

X. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN (rangkum dalam bentuk skematis)

………………., ……………………………
Yang mengkaji,

………………………………………………
NIM :
 Lampiran 1
FORMAT PENGKAJIAN RUANG PERAWATAN ANAK
No. RM :………………………..
Tanggal :………………………..
Tempat :………………………..
XI. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : ……………………… Umur :………………………
Tempat/Tanggal lahir : ……………………… Jenis kelamin : L / P /
Agama : ……………………… Suku :………………………......
Pendidikan : ……………………… Dx. Medis :…………………….
Alamat :……………………………………………………………….
Telp :. ………………...........
Tanggal masuk RS : ………………………
Ruangan :………………………
Sumber data :………………………..

2. Identitas Orang tua

Ayah
Nama : ……………………… Umur :…………………
Pendidikan : ……………………… Pekerjaan :…………………
Alamat : ………………………………………………………………
Telp. : ......................................................………
Ibu
Nama : ……………………… Umur : ………………...
Pendidikan : ……………………… Pekerjaan : …………………
Alamat : ……………………………………………………………....
Telp :………………...

XII. ALASAN MASUK

Keluhan utama : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Riwayat Keluhan Saat ini : ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
 XIII. RIWAYAT IMUNISASI
:
Belum TIdak
No Jenis Imunisasi 1 2 3 Reaksi
Pernah Tahu
1. BCG
2. DPT
3. Polio
4. Campak
5. Hepatitis B
6. Lain-lain
………………..

ASI : Tidak pernah / Sampai Umur

IV. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG ANAK (Antropometri)

1. Pertumbuhan fisik
a. Berat badan : ……………………………………………….
b. Tinggi badan : ……………………………………………….
c. Waktu tumbuh gigi : ………. bulan

2. Perkembangan tiap tahap

Usia anak saat ini :
a. Berguling :
b. Duduk :
c. Merangkak :
d. Berdiri :
e. Berdiri :
f. Berjalan :
g. Berjalan :
h. Senyum pertama pada orang :
i. Bicara pertama kali :
j. Berpakaian sendiri :

V. RIWAYAT KESEHATAN
Penyakit yang pernah dialami :
Cacar Varicella
Polio Gastro Enteritis
Tetanus Fecelie Conv
Pertussis Hepatitis Inf

Thypoid Marbiler
TBC Malaria
Lain – lain (sebutkan) :

Kecelakaan yang pernah dialami : ……………………………………………………………………………………

Tahun : .………………………………………………………………………………………………………………….

Riwayat perawatan :
 Tidak pernah opname Pernah opname dengan penyakit : di RS :

Riwayat operasi :
Pernah Operasi Tidak Pasa Operasi hari ke :

Riwayat pengobatan (obat yang dibawa ke RS / sementara di konsumsi : ………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………...

Riwayat alergi :

Tidak ada Ada, sebutkan : 1. ……………………………………………………

2. ……………………………………………………
3. ……………………………………………………

VI. PENILAIAN NYERI

NYERI : Ya Tidak

- Onset : Akut Kronis

- Pencetus : …………………………………………
- Gambaran nyeri : …………………………………………
- Lokasi nyeri : ………………………………………….
- Durasi : ………………………………………….
- Skala nyeri : ………………………………………….
- Frekuensi : ………………………………………….

VI. RISIKO JATUH

- Risiko Jatuh : Ya Tidak
- Skor : ……………………………. (Lihat pada skala risiko jatuh)

VII. RISIKO DEKUBITUS

-. Risiko Dekubitus : Ya Tidak

- Skor : ……………………… (Lihat pada skala risiko dekubitus)

VIII. STATUS FUNGSIONAL

Skor : ……………………………
(Lihat pada skala Barthel Indeks) Khusus diisi untuk pasien umur ≥ 12 tahun.

IX. HUBUNGAN STATUS PSIKOLOGIS

- Status psikologis:
Cemas Takut Marah Sedih
Lain – lain, Sebutkan : …………………………………
- Status mental:
Sadar dan orientasi baik Ada masalah perilaku, Sebutkan : ……………………………….
 Perilaku kekerasan yang pernah dialami sebelumnya : …………………………………………….
- Sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga : Baik Kurang baik
- Kebiasaan beribadah, teratur : Ya Tidak
- Pengamblan keputusan dalam keluarga : …………………………………………………………………..

X. PEMERIKSAAN FISIK
Hari …………, tanggal ………………………, jam …………
1. Keadaan umum
a. Kesadaran :
Compos Mentis Somnolen Apatis Soporos koma Koma

GCS : E: V: M:

b. Tanda-tanda vital : TD :
N :
S :
P :

2. Pengkajian Data Fokus

o Sistem respiratory
 Jalan Napas : Bersih Ada sumbatan
 Irama : Teratur Tidak teratur
 Kedalaman : Normal Dangkal Dalam
 Pola Napas : Normal Bradipnoe Takepnoe
Cheyne stokes Biots Kussmaul
 Batuk : Ya Tidak
 Sianosis : Ya Tidak
 Sputum : Tidak ada Ada
 Warna : Putih Kuning Hijau
Merah Kecoklatan Purulen
 Clubbing Finger : Ya Tidak
 Trakea : Deviasi ke lateral Medial
 Pembesaran kelenjar getah bening / Massa : Ya Tidak
 JVP :…………………. CmH2O
 Otot bantu napas : Tidak Ya : (sebutkan)
 Krepitasi : Tidak Ya
 Bentuk dada : Normochest Pigeonchest Barrelchest
 Ekspansi dada : Simetris Tidak simetris
 Jejas/Trauma : Ya Tidak
 Massa : Ya Tidak
 Perkusi dada : Sonor Hipersonor Timpani
Redup Pekak
 Auskulitasi : Vesikuler Bronchovesikuler
Trakeal Bronkhial Whezing
Ronkhi : Basah/Kering
o Sistem kardiovaskuler
 Sianosis : Tidak ada Ada
 Pucat : Tidak ada Ada
 Irama Jantung : Teratur Tidak teratur
 Distensi Vena Jugularis : KANAN Ya Tidak ; KIRI Ya Tidak
o Sistem gastrointestinal
 Mulut : Mukosa lembab Mukosa kering
 Somatitis Perdarahan gusi
 Pembatasan makanan, sebutkan :……………………………………………………………………….
 Mual : Ya Tidak
 Muntah : Ya Tidak
 Asites : Ya Tidak
 Lingkar perut :………………….Cm

 Sklera Ikterus : Ya Tidak

o Sistem Eliminasi
 Defekasi : Via Anus, Frekuensi :……………. Konsistensi :…………….
Stoma
 Urin : Spontan Kateter Urin
Cytostomy
 Kelainan : Tidak ada Ada, sebutkan :
 Palfebra Edema : Ya Tidak
 Mata Cekung : Ya Tidak
o Sistem Reproduksi : …………… (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi)
o Sistem Neurosensori
 Pendengaran : Normal Tidak, sebutkan :
 Penglihatan : Normal Tidak normal, sebutkan :
 Pupil Isokor : Ya Tidak

o Kulit dan Kelamin

 Warna kulit : Normal Pucat Kuning
 Turgor : Elastis Tidak elastis
 Risiko dekubitus : Ya Tidak
Terdapat Luka : Ya Tidak
 Lokasi luka/ Lesi lain :…………………………………………………………………………….
o Ektremitas
 Kesulitan dalam pergerakan : Ya Tidak
 Keadaan tonus otot : Baik Hipotoni
Hypertoni Atoni
 Edema kaki / tungkai : Ya Tidk

XI. EDUKASI PASIEN KELUARGA

a. Kesiapan pasien keluarga menerima informasi :
Tidak Ya
b. Terdapat hambatan dalam edukasi :
Tidak Ya
c. Jika ya, sebutkan hambatannya (bisa diingkari lebih dari
satu):
Pendengaran / penglihatan / kognitif / Fisik / Budaya / Emosi / Bahasa / Lainnya …….
d. Tingkat pendidikan pasien
:………………………………………………………………
………
e. Agama dan nilai kepercayaan pasien
f. Dibutuhkan penerjemah
g. Kebutuhan edukasi (pilih topic edukasi pada kotak yag
tersedia) :
Diagnosa penyakit Obat-obatan Diet dan nutrisi
 Rehabilitasi Medik
………………., ……………………………
Yang mengkaji,

………………………………………………
NIM :

Lampiran 2
DATA FOKUS

Nama / umur :
Ruang / kamar :

Data Fokus

Lampiran 3
KLASIFIKASI DATA
Nama / umur :
Ruang / kamar :

Data Objektif Data Subjketif

Lampiran 4
 ANALISA DATA
MASALAH
NO DATA PENYEBAB
KEPERAWATAN

Lampiran 5

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TTD

DITEMUKAN
1 Jika diagnosa keperawatan yang ditemukan
bersifat aktual maka tuliskan :
a. Problem (Diagnosa keperawatan)
b. Etiologi
c. Simptom (DS & DO)

Jika diagnosa keperawatan yang ditemukan

bersifat risiko maka tuliskan :
a. Problem (Diagnosa keperawatan)
b. Faktor risiko

Gunakan referensi di bawah ini untuk

menegakkan diagnosa :
a. SDKI
b. Nanda

Lampiran 5

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial klien : ………………………
Ruangan : ……………………
No. RM : ………………………

Diangnosa Rencana Tindakan Keperawatan

No
Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Gunakan referensi di bawah
ini untuk menentukan
intervensi keperawatan :
a. SIKI
b. NIC (Nurse
Intervention
Classification)

Lampiran 6
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Inisial klien : ………………………
Ruangan : ……………………
No. RM : ………………………

No Diagnosa Keperawatan Waktu Implementasi

Lampiran 7
EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/
Waktu Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)
Tgl