PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

PUSKESMAS KELURAHAN GROGOL III

KECAMATAN GROGOL PETAMBURAN
JL. DR. SEMERU II RT 008/09 KELURAHAN GROGOL
JAKARTA BARAT TLP. 021-56968702

BERITA ACARA PEMUSNAHAN VAKSIN

Nomor : /Pkm G III/VII/2013

Pada hari ini tanggal 15 Juli tahun dua ribu tiga belas, Puskesmas Kel. Grogol III memusnahkan
vaksin tersebut rusak Karena pemadaman listrik dari tanggal 10 Juli 2013 pukul 22.00 WIB
sampai pukul 14.00 WIB tanggal 11 Juli 2013

Adapun vaksin yang dimusnahkan adalah sebagai berikut :

Nama
No Produksi Tahun No. Batch Exp. Date Jumlah
Vaksin
1 HB Pid 3650912 05.2014 5
2 BCG 112009A 03.2014 7
3 HB Combo 2713011 12.2013 6
4 Polio 2015811 08.2013 5
5 Campak 2531412 06.2013 5
6 TT 0202512 05.2015 3
7

Mengetahui
Yang menyerahkan DIREKTUR RSIA SOERYA

SUSANTI.APT dr.NOVINA, SP,PK