MAKALAH

ASKEB BERSALIN & BBL

PENDOKUMENTASIAN KALA IV

OLEH:

KELOMPOK 12

SRI WULANDANI PO713211181076

SUKMAWATI PO713211181077

SUNDARI ATMANEGARA PO713211181078

TRY WAHYUNI BASIR PO713211181080

POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR

PRODI D.III KEBIDANAN

TAHUN 2019/2020

1
 KATAPENGANTAR

Puja dan puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah Yang Maha Esa yang
telah memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan
makalah ini dengan judul PENDOKUMENTASIAN KALA IV.Makalah ini di
susun dalam rangka memenuhi tugas mata kuliah Askeb bersalin & BBL.

Dalam menyusun makalah ini, penulis banyak memperoleh bantuan dari berbagai
layanan internet. Oleh karena itu, Penulis menyadari bahwa dalam menyusun
makalah ini masih jauh dari sempurna, untuk itu penulis sangat mengharapkan
kritik dan saran yang sifatnya membangun guna sempurnanya makalah ini.
Penulis berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi untuk kami maupun
untuk semuanya.

Makassar, 3 Oktober 2019

Penulis

2
 DAFTAR ISI
Kata Pengantara………………………………………………………2

Daftar Isi………………………………………………………………3

BAB I PENDAHULUAN

A.Latar Belakang…………………………………………………….4

B.Rumusan Masalah………………………………………………….4

BAB II PEMBAHASAN

A.Pengertian dokumnetasi asuhan persalinan………………………..5

B.Pendokumentasian Kala iv………………………………………..6

BAB III PENUTUP

A.Simpulan…………………………………………………………..8

B.Saran………………………………………………………………8

DAFTAR PUSTAKA

3
 BAB I

PENDAHULUAN
A.Latar Belakang

Kebidanan di indonesia sebagai suatu profesi yang sedang dalam proses

memperjuangkan penerimaan profesi yang mandiri oleh masyarakat
membutuhkan upaya aktualisasi diri dalam memberikan pelayanan profesional .
semua ini dapat dicapai apabila bidan mampu menunjukkan kemampuannya baik
dalam bidang pengetahuan, sikap, dan ketrampilan yang di dasari oleh ilmu yang
jelas, serta mendokumentasikan semua hasil kerja yang telah di laksanakan secara
baik dan benar. Pendokumentasian kala 4 sangat pentong dilakukan Akhirnya
dokumentasi dapat meningkatkan kesinambungan perawatan pasien, dan
menguatkan akuntabilitas, dan tanggung jawab bidan dalam
mengimplementasikan, dan mengevaluasi pelayanan yang diberikan serta
membantu institusi untuk memenuhi syarat akreditasi dan hukum.

Manajemen kebidanan merupakan metode atau bentuk pendekatan yang

digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan sehingga langkah-langkah
manajemen kebidanan merupakan alur pikir bidan dalam pemecahan masalah atau
pengambilan keputusan klinis.asuhan yang dilakukan harus dicatat secara benar,
sederhana, jelas, dan logis.

Dokumentasi pada kala 4 ini perlu karna dapat digunakan sebagai bahan
untuk mempertanggung jawabkan tindakan yang dilakukan dan juga bila ada
kejadian gunggatan, maka dokumentasi kebidanan dapat membantu. Bidan
sebagai tenaga kesehatan dan pelaksana asuhan kebidanan wajib mencatat dan
melaporkan kegiatannya yang dokumentasinya harus tersimpan dengan baik.
Sistem pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara
lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk dapat
mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian dan
pendidikan, dan mempunyai nilai hukum merupakan dokumentasi yang sah.

B.Rumusan Masalah

a. Apa yang dimaksud pendokumentasian?

b. Bagaimana Pendokumentasian Kala IV

4
 BAB II

PEMBAHASAN
A.PENGERTIAN DOKUMENTASI ASUHAN PERSALINAN

Dokumentasi Asuhan persalinan merupakan bentuk catatan dari asuhan

kebidanan yangdilaksanakan pada ibu dalam masa intranatal, yakni pada kala I
sampai dengan kala IV.Pendokumentasian meliputi pengkajian, pembuatan
diagnosis kebidanan, pengidentifikasian masalah terhadap tindakan segera dan
melakukan kolaborasi dengan dokter atau tenaga kesehatan lain serta menyusun
asuhan kebidanan dengan tepat dan rasional berdasarkan keputusan yang dibuat
pada langkah sebelumnya.

Pendokumentasian adalah bagian penting dari proses membuat keputusan

klinik karenamemungkinkan penolong persalinan untuk terus menerus
memperhatikan asuhan yang diberikanselama proses persalinan dan kelahiran
bayi. Partograf adalah bagian terpenting dari proses pendokumentasian selama
persalinan.

Pendokumentasian dilakukan karena:

a.Sebagai alat bantu untuk membuat keputusan klinik dan mengevaluasi

kesesuaian dan keefektifanasuhan atau perawatan, mengidentifikasi kesenjangan
pada asuhan yang diberikan dan untukmembuat perubahan dan peningkatan pada
rencana asuhan atau perawatan

b.Sebagai tolak ukur keberhasilan dalam proses membuat keputusan klinik

c.Sebagai catatan permanen tentang asuhan, perawatan dan obat yang diberikan

d.Dapat dibagikan di antara para penolong persalinan sehingga lebih dari satu
penolong persalinanakan memberikan perhatian dan asuhan pada ibu atau bayi
baru lahir

e.Dapat mempermudah kelangsungan asuhan dari satu kunjungan ke kunjungan

berikutnya, darisatu penolong persalinan ke penolong persalinan lainnya, atau dari
seorang penolong persalinanke fasilitas kesehatan lainnya.

f.Dapat digunakan untuk penelitian atau studi kasus

g.Diperlukan untuk memberi masukan data statistiknasional dan daerah, termasuk

catatan kematiandan kesakitan ibu atau bayi baru lahir.

5
Aspek-aspek penting dalam pendokumentasian antara lain :

1)Tanggal dan waktu asuhan diberikan

2)Identifikasi penolong persalinan

3)Paraf atau tanda tangan (dari penolong persalinan) pada semua catatan

4)Mencakup informasi yang berkaitan secara tepat, dicatat dengan jelas dan dapat
dibaca

5)Suatu sistem untuk memelihara catatan pasien sehingga selalu siap tersedia

6)Kerahasiaan dokumen-dokumen medis

B.Pendokumentasian Kala IV

a.Data Subjektif
Melakukan pengkajian dengan mengumpulkan semua data yang dibutuhkan untuk
mengevaluasi keadaan ibu, yakni 2 jam setelah plasenta lahir.

1. Keluhan ibu saat ini

Tanyakan terlebih dahulu apakah ibu memiliki keluhan yang dirasakan saat ini / 2
jam setelah plasenta lahir. Hal ini bertujuan untuk memikirkan asuhan yang akan
diberikan kepada ibu baik secara fisik maupun psikologis.

b.Data Objektif

1. Kesadaran umum : Menilai kesadaran ibu

2. Keadaan umum :Baik/stabil. Untuk mengetahui asuhan

seperti apa yang bias diberikan segera.

3. TTV

a. Tekanan Darah :TD normal ibu saat kala IV ialah 120/80

mmHg.Di pantau setiap 15 menit sekali
b. Suhu :Suhu normal ibu saat kala iv ialah 37,5-38
derajat C
c. Nadi :detak jantung normal ibu saat kala iv ialah
60-80 kali per menit.di pantau setiap 15 menit sekali

6
 d. Respirasi :respirasi normal ibu saat kala iv ialah 16-20
kali per menit di pantau setiap 15 menit.
e. Konraksi Uterus :Baik/Tidak. Untuk mencegah terjadinya
perdarahan dan pengembalian uterus kebentuk normal. Di pantau
setiap15 menit sekali
f. TFU : 1 jari dibawah Pusat. Di pantau setiap 15
menit sekali
g. Kandung Kemih : Kosong/Penuh. Di pantau setiap 15 menit
sekali
h. Pengeluaran pervaginam : - Perdarahan tidak boleh lebih dari
500ml. Dipantau setiap 15 menit sekali .Umumnya locea yang
keluar pada saat kala iv adalah Locea rubra yang berwarna merah
segar

c.Assesment/Analisis

 Diagnosa

P…A... Partus Kala IV

 Masalah

Bisa ditulis ataupun dikosongkan, tergantung apakah ada masalah yang

serius untuk diperiksa lebih lanjut.

 Kebutuhan

Kebutuhan sesuai dengan masalah yang didapatkan. Kebutuhan yang

dimaksudkan adalah kebutuhan yang diperlukan penanganan segera.

d.Perencanaan/Planning

Merencanakan asuhan menyeluruh yang rasional sesuai dengan

temuan pada langkah sebelumnya. Hal ini bertujuan untuk memberikan
asuhan yang terbaik sesuai dengan kebutuhan yang dibutuhkan oleh ibu.
Selain perencanaan asuhan, pastikan juga ibu mengerti dan dapat
melaksanakan dengan baik asuhan yang diberikan (mengevaluasi
keefektifan asuhan)

7
 BAB III

PENUTUP

A.Simpulan

Dokumentasi kebidanan merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli

yang dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum.Dokumentasi kebidanan
mempunyai manfaat dari berbagai aspek, diantaranya aspek hokum.Semua catatan
informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum.Bila
terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan, dimana bidan
sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi
diperlukan sewaktu-waktu.
Manfaat dari aspek hukum, yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan sebagai
jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan. Ditinjau dari segi isi, dokumentasi
harus mengandung nilai administrasi, nilai hukum, nilai keuangan, nilai riset dan
nilai edukasi.Potter dan Perry (1989 cit Muzdlillah, dkk, 2001) memberikan
panduan legal sebagai petunjuk cara mendokumentasikan dengan benar.

B.Saran

Berdasarkan makalah ini kami menilai bahwa dokumentasi kebidanan itu

banyak memiliki manfaat dan fungsi, bagi para pembaca hendaknya dapat
memahami isi dari makalah ini dan dapat digunakan dengan baik.

8
 DAFTAR PUSTAKA
Righard, L., and Alade, M. O. Effect of delivery room routines on success of first
breastfreed. Lancet Klaus, M. H., and Kennell, J. H. Parent-infant Bonding. St.
Louis, MO: Mosby, 1982 336: 1105, 1990.

Widstrom A-M., Wahlberg, v,. Matthiesen, A. S,. et al. Short-term effects of early
suckling and touch of nipple on maternal behavior. Early Hum. Dev. 21 : 153,
1990

Widstrom A-M., Ransjo-Arvidson, A. B., Christensson, K., et al. Gestrict suction

in healthy newborn infants: effects on circu-lation and developing feeding
behavior. Acta Paediatr. Scand. 76(4):566, 1987.

http://www.kebidanan.org/kala-iv

https://www.academia.edu/8629345/Kala_IV

Bennet and Linda, 2005, Myles Textbook for Midwifery, UK London

Seller, P.M., 2000, Midwifery, Vol. 1 dan 2, 1st Edition, Juta & Co.Ltd, Cape
Town

Varney, 1997, Varney’s Midwifery, 3rd Edition, Jones and Barlet Publishers,
Sudbury: England

9
10