3.

4 Tindakan Keperawatan
Tabel 3.6 Tindakan keperawatan pada NY.S syndrome stevens johnson

No Waktu Tindakan TT Waktu Catatan TT

dx (tgl & jam) Perkembangan (
SOAP )
Senin 29 mei 29-05-17 Dx 1
2017 14.00 S: Maifal
(Sift pagi) Pasien mengatakan nyeri
1 08.00 membina hubungan saling percaya dengan Maifal pada seluruh tubuh
pasien dan keluarga O:
Pasien tidak keberatan untuk diwawancarai pasien tampak lebih
rileks
08.30 mengkaji nyeri pasien Maifal  TD :
P: menanyakan nyeri pasien 110/70mmhg
Q: seperti apa nyerinya  N : 84 x/menit
R: diamana bagian yang nyeri  S : 36,2 ºC
S: berapa skalanya  RR : 20 x/menit
T: kapan terasa nyeri A:
Masalah teratasi
sebagian
09.00 Mengatur posisi pasien semi fowler Maifal P:
Intervensi dilanjutkan
12.00 Memberikan injeksi dexametasone 5mg iv Maifal 2,3,4
Memberikkan tablet asamfolat 20mg

12.30 Mengajarkan pasien tehnik relaksasi nafas Maifal

dalam, distraksi mendengarkan musik, dan
menyarankan pasien untuk tidur siang

48
2 08.45 Mengobservasi TTV Maifal DX2 Maifal
TD : 110/70 mmhg S:
N : 88 x/menit Pasien mengatakan kilit
S : 36,7 ºC terasa lembab
RR : 20 x/menit O:
Kulit tampak lembab
09.30 Mengkaji kerusakkan kulit yang terjadi Maifal banyak kulit mengelupas
-kulit kering bersisik semua bulla sudah pecah A:
warna merah dan hitam kaki oedema Masalah teratasi
sebagian
P:
12.00 Memberikan injeksi dexametasone 5mg iv Maifal Lanjutkan
Memberikkan tablet asamfolat 20mg intervensi1,2,3,5

12.30 Mengajarkan pasien tehnik relaksasi nafas Maifal

dalam, distraksi mendengarkan musik, dan
menyarankan pasien untuk tidur siang,

3 09.30 Mengkaji kecemasan pasien Maifal DX3 Maifal

-pasien tampak gelisah S:
-keluarga mencemaskan penyakit pasien Pasien mengatakan
sudah bisa mengotrol
12.30 Mengajarkan pasien tehnik relaksasi nafas Maifal kecemasan
dalam O:
Pasien tampak tenang
12.40 Menginfokan kepada pasien dan keluarga Maifal A:

49
 tentang tanda dan gejala syndrome stevens Masalah teratasi
johnson sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
1,2

(Sift siang)
1 14.15 Mengevaluiasi nyeri pasien Maifal 21.00 DX1 Maifal
Pasien dapat mendemokan tekhnik relaksasi S:
dan distraksi Pasien mengatakan
dapat mengontrol nyeri
14.15 Mengevaluasi istirahat pasien Maifal O:
Pasien dapat istirahat dengan nyenyak Pasien tampak rileks
 TD :
18.30 Memberikan injeksi dexametasone 5mg iv Maifal 120/80mmhg
Memberikan injeksi ranitidine 25mg iv  N : 84 x/menit
Memberikan tablet asamfolat 20mg  S : 36,2 ºC
 RR : 20 x/menit

A:
Masalah teratasi
sebagian
P:
Lanjutkankan
intervensi 2,3

2 14.00 Mengobservasi TTV Maifal DX2 Maifal

TD : 110/70 mmhg S:
N : 84 x/menit Pasien mengatakan
S : 36,2 ºC kulit banyak yang

50
 RR : 20 x/menit mengelupass
O:
18.00 Merawat luka pasien Maifal Kulit tampak lembab
- Mengompres luka pasien dengan naCl banyak pengelupasan
- Memberi salep shock uderm 10g + Warna kulit merah
inerson10g A:
Masalah teratasi
18.30 Memberikan injeksi dexametasone 5mg iv Maifal sebagian
Memberikan injeksi ranitidine 25mg iv P:
Memberikan tablet asamfolat 20mg Lanjutkan intervensi
2,3,5

3 15.00 Mengevaluasi kecemasan Maifal DX3 Maifal

Pasien sudah terlihat lebih tenang S:
Pasien mengatakan
15.30 Mengajarkan tarik nafas dalam kluarkan lewat Maifal sudah bisa mengotrol
mulut saat cemas pasien mampu mendemokan kecemasan
dengan baik O:
Pasien tampak tenang
A:
Masalah teratasi
sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
1,2

(Sift malam) DX1

1 21.30 Mengevaluasi nyeri pasien Maifal 07.00 S: Maifal

51
 Pasien mampu mendemokan tekhnik distraksi Pasien mengatakan
dengan mendengar musik atau ceramah dapat mengontrol nyeri
O:
22.00 Menyarankan pasien untuk istirahat malam Maifal Pasien tampak rileks
Pasiaen tidur dengan nyenyak  TD :
110/70mmhg
 N : 84 x/menit
 S : 36,2 ºC
 RR : 20 x/menit
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi di hentikan

2 21.00 Mengobservasi TTV maifal DX2

TD : 120/80 mmhg S: Maifal
N : 84 x/menit Pasien mengatakan
S : 36 ºC tidak ada bula yang
RR : 20 x/menit pecah lagi
O:
06.00 Merawat luka pasien maifal Luka sudah tampak
- Mengompres luka dengan naCl granulasi
- Memberi salep shock uderm 10g + Banyak pengelupasan
inerson 10g kulit TD : 120/80mmhg
 N : 84 x/menit
06.45 Melakukan oral hygiene Maifal  S : 36,4 ºC
Membersikan mulut pasien dengan menyikat  RR : 20 x/menit
gigi dan memberi salep gentamisin pada bibir A:
pasien Masalah teratasi
sebagian

52
 06.30 Memberikan injeksi dexametasone 5mg iv Maifal P:
Memberikan injeksi ranitidine 25mg iv Lanjutkan intervensi
Memberikan tablet asamfolat 20mg

3 21.30 Mengevaluasi kecemasan Maifal DX3 Maifal

Pasien sudah terlihat lebih tenang S:
Pasien mengatakan
21.45 Mengevaluasi tekhnik relaksasi Maifal sudah bisa mengotrol
Pasien mampu mendemokan tarik nafas dalam kecemasan
lewat hidung mengeluarkan perlahan lewat O:
mulut Pasien tampak tenang
A:
Masalah teratasi
sebagian
P:
Intervensi dihentikan

Selasa, 30 mei
2017
(Sift pagi) 14.00 DX2
2 08.00 Mengobservasi TTV Maifal S: Maifal
TD : 120/80 mmhg Pasien mengatakan
N : 84 x/menit tidak ada bula yang
S : 36,4 ºC pecah lagi
RR : 20 x/menit O:
Luka sudah tampak
09.00 Mengevaluasi luka pada pasien Maifal granulasi
Luka tampak lembab banyak kulit terkelupas  Banyak
pengelupasan
12.00 Memberikan injeksi dexametasone 5mg iv Maifal kulit

53
 Memberikkan tablet asamfolat 20mg  TD :
110/70mmhg
 N : 84 x/menit
 S : 36,2 ºC
 RR : 20 x/menit
A:
Masalah teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
1,2,3

(Sift siang)
21.00 DX2
2 14.00 Mengobservasi TTV Maifal S: Maifal
TD : 110/70 mmhg Pasien mengatakan
N : 84 x/menit tidak ada bula yang
S : 36,2 ºC pecah lagi
RR : 20 x/menit O:
Luka sudah tampak
17.30 Merawat luka pasien Maifal granulasi
- Mengompres luka dengan naCl  Banyak
- Memberi salep shock uderm 10g + pengelupasan
inerson 10g kulit
 TD :
18.00 Memberikan injeksi dexametasone 5mg iv Maifal 110/70mmhg
Memberikan injeksi ranitidine 25mg iv  N : 84 x/menit
Memberikan tablet asamfolat 20mg  S : 36,2 ºC
 RR : 20 x/menit

54
 A:
Masalah teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
1,2,3

(Sift malam) DX2

07.00 S: Maifal
2 21.00 Mengobservasi TTV Pasien mengatakan
TD : 110/70 mmhg Maifal tidak ada bula yang
N : 80 x/menit pecah lagi
S : 36,2 ºC O:
RR : 20 x/menit Luka sudah tampak
granulasi
Banyak pengelupasan
21.30 Mengkaji luka pasien Maifal kulit TD : 120/70mmhg
Luka lembab sudah tampak granulasi  N : 80 x/menit
 S : 36 ºC
 RR : 20 x/menit
22.00 Mengecek pasien apakah sudah tidur Maifal
Pasien tampak tidur nyenyak A:
Masalah teratasi
sebagian
06.00 Merawat luka pasien Maifal P:
- Mengompres luka dengan naCl Lanjutkan intervensi
- Memberi salep shock uderm 10g + 1,2,3
inerson 10g

55
 06.30 Memberikan injeksi dexametasone 5mg iv Maifal
Memberikan injeksi ranitidine 25mg iv
Memberikan tablet asamfolat 20mg

Rabu 31-05-
2017
(Sift pagi)
DX2 Maifal
2 08.00 Mengobservasi TTV Maifal 14.00 S:
TD : 120/70 mmhg Pasien mengatakan luka
N : 80 x/menit sudah membaik
S : 36 ºC O:
RR : 20 x/menit Luka sudah tampak
granulasi
09.00 Mengevaluasi luka pasien sudah tampak Maifal Banyak pengelupasan
granulasi kulit lembab kulit
 TD :
12.00 Memberikan injeksi dexametasone 5mg iv Maifal 110/70mmhg
Memberikan tablet asamfolat 20mg  N : 84 x/menit
13.00 Menyarankan pasien untuk tidur siang Maifal  S : 36,5ºC
 RR : 20 x/menit

A:
Masalah teratasi
sebagian
P:

56
 Lanjutkan intervensi
1,2,3

(Sift siang) DX2

2 14.00 Mengobservasi TTV Maifal 21.00 S:
TD : 110/70 mmhg Pasien mengatakan luka Maifal
N : 84 x/menit sudah membaik sudah
S : 36,5ºC tidak ketat
RR : 20 x/menit O:
Luka sudah tampak
17.00 Merawat luka pasien granulasi
- Mengompres luka dengan naCl Maifal Banyak pengelupasan
- Memberi salep shock uderm 10g + kulit
inerson 10g Kulit tampak lembab
 TD :
18.00 Memberikan injeksi dexametasone 5mg iv Maifal 120/70mmhg
Memberikan injeksi ranitidine 25mg iv  N : 80 x/menit
Memberikan tablet asamfolat 20mg  S : 36 ºC
 RR : 20 x/menit

A:
Masalah teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
1,2,3

57
 (Sift malam)
2 21.00 Mengobservasi TTV Maifal 07.00 DX2 Maifal
TD : 110/70 mmhg S:
N : 84 x/menit Pasien mengatakan luka
S : 36,5ºC sudah membaik sudah
RR : 20 x/menit tidak ketat
O:
22.00 Mengobservasi istirahat pasien Maifal Luka sudah tampak
Pasien tampak tidur nyenyak granulasi
Banyak pengelupasan
05.30 Merawat luka pasien kulit
- Mengompres luka dengan naCl Maifal Kulit tampak lembab
- Memberi salep shock uderm 10g +  TD :
inerson 10g 120/70mmhg
 N : 80 x/menit
06.00 Memberikan injeksi dexametasone 5mg iv maifal  S : 36 ºC
Memberikan injeksi ranitidine 25mg iv  RR : 20 x/menit
Memberikan tablet asamfolat 20mg
A:
Masalah teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
1,2,3

58