RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Jln. Malijo RT 14, Kel. Madurejo, Kec. Arut Selatan, Kab. Kotawaringin Barat, Kalimantan Tengah 74112
Telp. (0532) 2070777 Fax. (0532) 2070789 email: rschpbun@gmail.com
Website: rscitrahusadapbun.com

FORMULIR PELAYANAN AMBULANCE

No. Register :
No. Rekam Medik :
Nama Pasien : (L/P)
Tanggal lahir :
Alamat :
Tanggal keberangkatan : Waktu : WIB
Diagnosa Pasien :
Dari/Asal :
Tujuan :
....................................................................................................................................................
...........Kabupaten/Kota............................................
Catatan :
Alat yang harus dipersiapkan di ambulance selama transport :
ALAT OBAT EMERGENSI
Infus pump
Syringe pump
Monitor
DC Shock
Pulse oxymeter

PANGKALAN BUN, ............................................/..........

PENGIRIM PENERIMA

(...............................................) (...............................................)
Tanda tanggan dan nama terang Tanda tanggan dan nama terang