FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

PROGRAM MAGISTER KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

LAPORAN KASUS APLIKASI KMB I

NAMA : Desika Anita Gultom

NIM : 187046006
RUANG : RB2
TANGGAL : 22/10/2019 s.d 24/10/2019
PEMBIMBING : Rosina Tarigan, S.Kep, M.Kep, Sp.KMB, WOC (ET) N

Asuhan Keperawatan Pasien yang Mengalami Gangguan Fungsi Sistem

Integumen dengan Masalah Keperawatan :
1. Gangguan perfusi jaringan perifer
2. Gangguan intergritas jaringan
3. Gangguan rasa nyaman nyeri
4. Keterbatasan mobilitas fisik
5. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1  Tn.Z (58 tahun) terdiagnosa DM tipe Defisiensi insulin Gangguan perfusi jaringan
2 dengan ulkus diabetikum perifer
ektremitas dextra, dan sudah glukoneogenesis
diagnosa sejak 15 tahun yang lalu.
 Pasien post debridement + amputasi pemecahan protein  BUN
digiti III, IV, dan V.
 Luka ganggren pada tungkai kanan dehidrasi
bawah (+)
 Pengkajian luka (Bates wound hemokonsentrasi
assesment tool) :
 Ukuran luka = 67 cm( nilai 4) trombosis aterosklerosis
 Kedalaman luka = necrosis
wound (nilai 5) makrovaskular mikrovaskular
 Tepi luka =
fibrotic/hiperkeratonic (nilai pembuluh darah ekstremitas aterosklerosis koroner
5)
 Lubang dibawah yang pada ganggren cardiovaskular desease (CVD)
luka dibawah jaringan yang
 sehat = +/- 1.5 cm terdapat di 1. ggn perfusi jaringan perifer penurunan CO
area manapun dari luka 2. ggn integritas kulit
(nilai 2) MAP
 Tipe jaringan nekrosis =
lengket, lembut, dan jaringan Perfusi jaringan ke organ target
parut berwarna black eschar
 Jumlah jaringan nekrosis = Gangguan integritas jaringan perifer
+/- 55 %dari dasar luka (nilai
4)
 Tipe eksudat =bloody (nilai 2)
 Jumlah eksudat >>> (nilai 5)
 Warna kulit sekitar luka =
merah gelap (nilai 4)
 Jaringan yang edema = +/- 5
cm disekitar luka, no piting
edema (nilai 3)
 Pengerasan jaringan tepi luka
= sebagian kecil di sekitar
luka +/- 3 cm ( nilai 2)
  Jaringan granulasi = granulasi
+/- 25 % ( nilai 4)
 Epitalisasi = +/- 35 % (nilai 4)
 Vital sign : TD = 90/60 mmHg,
RR=18x/i, HR=76x/i, temp= 36.2 C
 MAP = 70 mmHg  analisa : nilai
MAP menunjukkan seberapa baik
aliran darah mencapai target organ,
baik secara sistemik ( termasauk
jaringan perifer) maupun
kardiovaskular)nilai normal = 80-
100 mmHg
 Edema perifer (-), perawatan luka
dilakukan tertutup dan tidak tampak
edema disekitar digiti I dan II
 Rangsangan nyeri pada digiti I dan II
tidak terlalu terasa, hanya terasa
kebas saja, namun saat dilakukan
penekanan, skala nyeri = 2 (VAS)
  Mati rasa atau tingling (+) dan teraba
dingin serta tampak pucat pada digiti
I dan II
 CRT melambat pada digiti I dan 2 >
3 detik
 Respon sensori berkurang ( dengan
menggunakan getaran sensasi garpu
tala pada plantar hallux dengan
frekuensi 128 Hz)
2  Pasien post debridement + amputasi Defisiensi insulin Gangguan integritas jaringan
digiti III, IV, dan V.
 Luka ganggren pada tungkai kanan glukoneogenesis
bawah (+)
 Pengkajian luka (Bates wound pemecahan protein  BUN
assesment tool) :
 Ukuran luka = 67 cm( nilai 4) dehidrasi
 Kedalaman luka = necrosis
wound (nilai 5) hemokonsentrasi
 Tepi luka =
 fibrotic/hiperkeratonic (nilai trombosis aterosklerosis
5)
 Lubang dibawah yang pada makrovaskular mikrovaskular
luka dibawah jaringan yang
sehat = +/- 1.5 cm terdapat di pembuluh darah ekstremitas aterosklerosis koroner
area manapun dari luka
(nilai 2) ganggren cardiovaskular desease (CVD)
 Tipe jaringan nekrosis =
lengket, lembut, dan jaringan 1. ggn perfusi jaringan perifer penurunan CO
parut berwarna black eschar 2. ggn integritas kulit
 Jumlah jaringan nekrosis = MAP
+/- 55 %dari dasar luka (nilai
4) Perfusi jaringan ke organ target
 Tipe eksudat =bloody (nilai 2)
 Jumlah eksudat >>> (nilai 5) Gangguan integritas jaringan perifer
 Warna kulit sekitar luka =
merah gelap (nilai 4)
 Jaringan yang edema = +/- 5
cm disekitar luka, no piting
 edema (nilai 3)
 Pengerasan jaringan tepi luka
= sebagian kecil di sekitar
luka +/- 3 cm ( nilai 2)
 Jaringan granulasi = granulasi
+/- 25 % ( nilai 4)
 Epitalisasi = +/- 35 % (nilai 4)
 Vital sign : TD = 90/60 mmHg,
RR=18x/i, HR=76x/i, temp= 36.2 C
 MAP = 70 mmHg  analisa : nilai
MAP menunjukkan seberapa baik
aliran darah mencapai target organ,
baik secara sistemik ( termasauk
jaringan perifer) maupun
kardiovaskular)nilai normal = 80-
100 mmHg
 Edema perifer (-), perawatan luka
dilakukan tertutup dan tidak tampak
edema disekitar digiti I dan II
 Rangsangan nyeri pada digiti I dan II
tidak terlalu terasa, hanya terasa
kebas saja, namun saat dilakukan
penekanan, skala nyeri = 2 (VAS)
 Mati rasa atau tingling (+) dan teraba
dingin serta tampak pucat pada digiti
I dan II
 CRT melambat pada digiti I dan 2 >
3 detik
 Respon sensori berkurang ( dengan
menggunakan getaran sensasi garpu
tala pada plantar hallux dengan
frekuensi 128 Hz)
 Nilai laboratorium : (tanggal
21/10/2019)
 Natrium = 115 mEQ/L
 K = 5.2 mEQ/L
 Cl = 89 mEQ/L
 Hb = 9.3 g/dL
  Albumin = 2.3 g/dL
3  Pasien post debridement + amputasi Defisiensi insulin Gangguan rasa nyaman nyeri
digiti III, IV, dan V.
 Luka ganggren pada tungkai kanan glukoneogenesis
bawah (+)
 Pengkajian luka (Bates wound pemecahan protein  BUN
assesment tool) :
 Ukuran luka = 67 cm( nilai 4) dehidrasi
 Kedalaman luka = necrosis
wound (nilai 5) hemokonsentrasi
 Tepi luka =
fibrotic/hiperkeratonic (nilai trombosis aterosklerosis
5)
 Lubang dibawah yang pada makrovaskular/ pembuluh darah ekstremitas
luka dibawah jaringan yang
sehat = +/- 1.5 cm terdapat di iskemia jaringan ganggren
area manapun dari luka
(nilai 2) nyeri
 Tipe jaringan nekrosis =
 lengket, lembut, dan jaringan
parut berwarna black eschar
 Jumlah jaringan nekrosis =
+/- 55 %dari dasar luka (nilai
4)
 Tipe eksudat =bloody (nilai 2)
 Jumlah eksudat >>> (nilai 5)
 Warna kulit sekitar luka =
merah gelap (nilai 4)
 Jaringan yang edema = +/- 5
cm disekitar luka, no piting
edema (nilai 3)
 Pengerasan jaringan tepi luka
= sebagian kecil di sekitar
luka +/- 3 cm ( nilai 2)
 Jaringan granulasi = granulasi
+/- 25 % ( nilai 4)
 Epitalisasi = +/- 35 % (nilai 4)
 Vital sign : TD = 90/60 mmHg,
 RR=18x/i, HR=76x/i, temp= 36.2 C
 Edema perifer (-), perawatan luka
dilakukan tertutup dan tidak tampak
edema disekitar digiti I dan II
 Rangsangan nyeri pada digiti I dan II
tidak terlalu terasa, hanya terasa
kebas saja, namun saat dilakukan
penekanan, skala nyeri = 2 (VAS)
 Mati rasa atau tingling (+) dan teraba
dingin serta tampak pucat pada digiti
I dan II
 CRT melambat pada digiti I dan 2 >
3 detik
 Respon sensori berkurang ( dengan
menggunakan getaran sensasi garpu
tala pada plantar hallux dengan
frekuensi 128 Hz)
 Pasien tampak meringis saat
dilakukan perubahan posisi dan
 tampak takut menggerakkan kakinya
4  Pasien post debridement + amputasi Defisiensi insulin Gangguan mobilitas fisik
digiti III, IV, dan V.
 Luka ganggren pada tungkai kanan glukoneogenesis
bawah (+)
 Vital sign : TD = 90/60 mmHg, hemokonsentrasi
RR=18x/i, HR=76x/i, temp= 36.2 C
 Rangsangan nyeri pada digiti I dan II trombosis aterosklerosis
tidak terlalu terasa, hanya terasa
kebas saja, namun saat dilakukan makrovaskular mikrovaskular
penekanan, skala nyeri = 2 (VAS)
 CRT melambat pada digiti I dan 2 > aterosklerosis koroner
3 detik
 Pasien tampak lemah dan bed rest cardiovaskular desease (CVD)
 Kemampuan merubah posisi lemah
 Kekuatan otot : penurunan CO
kanan 4 4 kiri
3 4 MAP
  Bartel indeks = 60 (sangat Perfusi jaringan ke organ target
tergantung)
 ROM menurun : fleksi dan ekstensi Suplai O2 dan nutrisi ke jaringan
jari kaki 15O
Pembentukan ATP terganggu

Kelelahan

Aktivitas terganggu

Gangguan mobilitas fisik

5  Pucat (+), kulit tampak sedikit kering
 Nyeri pada daerah operasi
debridemen + amputasi digiti III, IV,
dan V), terutama saat perubahan
posisi. Skala nyeri = 2 (VAS)
 Nausea (+), diet hanya habis 3-4
sendok setiap kali makan.
 Mula muntah (+)
Defisiensi insulin Ganguan pemenuhan nutrisi
( kurang dari kebutuhan tubuh
glukoneogenesis
pemecahan lemak  ketogenesis
ketonemia
 Bising usus (+) 24x/i penurunan PH
 BB = 56 kg, TB=163 cm, IMT = 21,
LLA = 21.5 cm, TSF (lipatan kulit mual muntah
otot trisep) = 11.2 cm
 Oedem ekstremitas (-) kedua tungkai asupan nutrisi berkurang
 Kebersihan mulut dan gigi kurang
 Nilai laboratorium (tanggal
21/10/2019)
 Natrium = 115 mEQ/L
 K = 5.2 mEQ/L
 Cl = 89 mEQ/L
 Hb = 9.3 g/dL
 Albumin = 2.3 g/dL
 KGD puasa = 170 mg/dL
 “ Nursing Interventions Classification (NIC) and Nursing Outcomes Classification (NOC) “

N Tujuan dan Nursing Interventions Classification Imple- Catatan perkembangan

Diagnosa
O Kriteria Hasil (NIC) & EBN mentasi (Tanggal)
Keperawatan
22-10-2019 23-10-2019 24-10-2019
1 Gangguan Setelah dilakukan 1. perawatan insufiensi vena Jam 19.00 WIB : Jam 19.00 WIB : Jam 19.00 WIB :
perfusi a. Lakukan penilaian sirkulasi perifer secara
asuhan S: S: S:
komprehensif (misalnya, mengecek nadi √
jaringan keperawatan perifer, edema, waktu pengisian kapiler, warna pasien menyatakan pasien menyatakan masih pasien menyatakan
perifer dan suhu kulit)
dalam 3 x 24 jam, masih terasa kebas di terasa kebas di daerah masih terasa kebas di
b. Nilai edema dan nadi perifer
gangguan perfusi c. Inspeksi kulit apakah terdapat luka tekan dan √ daerah ekstremitas/tungkai kanan daerah
jaringan yang tidak utuh
jaringan perifer ekstremitas/tungkai ekstremitas/tungkai
d. Monitor level ketidaknyamanan atau nyeri
tidak terjadi e. Instruksikan pasien mengenai terapi kompresi/ √ kanan O: kanan
penekanan
dengan kriteria  Pasien post debridement
f. Tinggikan kaki 200 atau lebih tinggi dari √
hasil : jantung O: + amputasi digiti III, IV, O:
g. Ubah posisi pasien setiap 2 jam sekali √
1. Pengisian  Pasien post dan V.  Pasien post
h. Dukung latihan ROM pasif dan aktif, terutama
kapiler jari
pada ekstremitas bawah selama beristirahat √ debridement +  Luka ganggren pada debridement +
2. Pengisian
i. Berikan obat antiplatelet atau antikoagulan
kapiler jari amputasi digiti III, IV, tungkai kanan bawah (+) amputasi digiti III,
dengan cara yang tepat
kaki
j. Lindungi ekstremitas dari trauma √ dan V.  Pengkajian luka (Bates IV, dan V.
3. Suhu kulit
Pertahankan hidrasi yang cukup untuk
ujung kaki  Luka ganggren pada wound assesment tool)  Luka ganggren pada
menurunkan viskositas darah
dan tangan
tungkai kanan bawah tidak dilakukan karena tungkai kanan bawah
4. Kekuatan
denyut nadi (+) luka operasi di rawat (+)
2. managemen sensasi perifer
karotis
a. Monitor sensasi tumpul atau tajam dan panas
 (kanan) dan dingin √  Pengkajian luka (Bates tertutup  Pengkajian luka
5. Kekuatan b. Monitor adanya parasthesia dengan tepat
wound assesment tool)  Vital sign : TD = 100/60 (Bates wound
denyut nadi (misalnya, mati rasa, tingling, hipertesia, √
karotis (kiri) hipotesia, dan tingkat nyeriP) : mmHg, RR=18x/i, assesment tool)
6. Kekuatan c. Dorong pasien menggunakan bagian tubuh √
 Ukuran luka HR=68x/i, temp= 36 C o
tidak dilakukan
denyut nadi yang tidak terganggu untuk mengetahui suhu
brakialis makanan, cairan, air mandi √ = 67 cm(  MAP = 73 mmHg  karena luka operasi
(kanan) d. Instruksikan pasien dan keluarga untuk menjaga √ nilai 4) analisa : nilai MAP di rawat tertutup
7. Kekuatan posisi tubuh ketika sedang mandi, duduk,
denyut nadi berbaring, atau merubah posisi  Kedalaman menunjukkan seberapa  Vital sign : TD =
brakialis (kiri) e. Instruksikan pasien dan keluarga untuk
luka = baik aliran darah 100/60 mmHg,
8. Kekuatan memeriksa adanya kerusakan kulit setiap √
denyut nadi harinya necrosis mencapai target organ, RR=18x/i,
radial (kanan) f. Monitor adanya penekanan dari gelang, alat-
wound (nilai baik secara sistemik ( HR=68x/i, temp= 36o
9. Kekuatan alat medis, sepatu dan baju
denyut nadi g. Hindari dan selalu monitor penggunaan terapi √ 5) termasauk jaringan C
radial (kiri) kompres panas atau dingin seperti penggunaan
 Tepi luka = perifer) maupun  MAP = 73 mmHg 
10. Kekuatan bantalan panas, botol berisi air panas atau
denyut nadi dengan kantong es fibrotic/hiper kardiovaskular)nilai analisa : nilai MAP
femoralis h. Dorong pasien menggunakan sepatu dengan
keratonic normal = 80-100 mmHg menunjukkan
(kanan) ukuran yang pas, berhak pendek, dan berbahan √
11. Kekuatan lembut (nilai 5)  Edema perifer (-), seberapa baik aliran
denyut nadi i. Letakkan bantalan pada bagian tubuh yang
 Lubang perawatan luka darah mencapai
femoralis terganggu untuk melindungi area tersebut
(kiri) j. Instruksikan pasien untuk menggunakan waktu √ dibawah yang dilakukan tertutup dan target organ, baik
12. Kekuatan sebagai penanda untuk merubah posisi bukan
pada luka tidak tampak edema secara sistemik (
denyut nadi berdasarkan kenyamanan pasien
pedal (kanan) k. Gunakan alat yang dapat mengurangi √ dibawah disekitar digiti I dan II termasauk jaringan
13. Kekuatan penekanan yang sesuai
jaringan yang  Rangsangan nyeri pada perifer) maupun
denyut nadi l. Lindungi tubuh terhadap perubahan suhu yang √
pedal (kiri) ekstrim sehat = +/- digiti I dan II tidak kardiovaskular)nil
14. Tekanan m. Imobilisasikan kepala, leher, dan punggung √
1.5 cm terlalu terasa, hanya ai normal = 80-100
darah sistolik dengan tepat
15. Tekanan n. Berikan obat analgesik, kortikosteroid,
 darah antikonvulsan, anti-depresan trisilik, atau √ terdapat di terasa kebas saja, namun mmHg
diastolik anestesi lokal sesuai kebutuhan
area manapun saat dilakukan  Edema perifer (-),
16. Nilai rata-rata o. Monitor tromboflebitis dan tromboemboli pada √
tekanan darah vena dari luka penekanan, skala nyeri = perawatan luka
17. Bruit di ujung Diskusikan atai identifikasikan penyebab √
(nilai 2) 2 (VAS) dilakukan tertutup
kaki dan sensasi abnormal atau perubahan sensasi yang
tangan terjadi  Tipe jaringan  Mati rasa atau tingling dan tidak tampak
18. Edema perifer
nekrosis = (+) dan teraba dingin edema disekitar digiti
19. Nyeri di ujung 3. pengecekan kulit
kaki dan a. Periksa kulit dan selaput lendir terkait dengan √ lengket, serta tampak pucat pada I dan II
tangan yang adanya kemerahan, kehangatan ekstrim, edema,
lembut, dan digiti I dan II  Rangsangan nyeri
terlokalisasi atau drainase
20. Nekrosis b. Amati warna, kehangatan, bengkak, pulsasi, jaringan parut  CRT melambat pada pada digiti I dan II
21. Mati rasa tekstur, edema, dan ulserasi pada ekstremitas √
berwarna digiti I dan 2 > 3 detik tidak terlalu terasa,
22. Tingling c. Gunakan alat pengkajian untuk
23. Muka pucat mengidentifikasi pasien yang berisiko √ black eschar Respon sensori berkurang hanya terasa kebas
24. Kelemahan mengalami kerusakan kulit (misalnya, skala
 Jumlah ( dengan menggunakan saja, namun saat
otot braden)
25. Kram otot d. Monitor warna dan suhu kulit √ jaringan getaran sensasi garpu tala dilakukan
26. Kerusakan e. Monitor kulit dan selaput lendir terhadap area
nekrosis = +/- pada plantar hallux penekanan, skala
kulit perubahan warna, memar, dan pecah √
27. Rubor f. Monitor kulit untuk adanya ruam dan lecet 55 %dari dengan frekuensi 128 Hz) nyeri = 2 (VAS)
28. parestesia g. Monitor kulit untuk adanya kekeringan yang √
dasar luka A:  Mati rasa atau
berlebihan dan kelembaban
h. Monitor sumber tekanan dan gesekan √ (nilai 4) Gangguan perfusi jaringan tingling (+) dan
i. Monitor infeksi, terutama dari daerah edema √  Tipe eksudat perifer teraba dingin serta
j. Periksa pakaian yang terlalu ketat
k. Dokumentasikan perubahan membran mukosa √ =bloody (nilai tampak pucat pada
l. Lakukan langkah-langkah untuk mencegah
2) digiti I dan II
kerusakan lebih lanjut (misalnya, melapisi √
kasur, menjadwalkan reposisi)  Jumlah P:  CRT melambat pada
m. Ajarkan anggota keluarga/ pemberi asuhan √
eksudat >>>  Perawatan digiti I dan 2 > 3
mengenai tanda-tanda kerusakan kulit
 (nilai 5) insufisiensi vena detik
 Warna kulit  Managemen Respon sensori
sekitar luka = sensasi perifer berkurang ( dengan
merah gelap  Pengecekan kulit menggunakan getaran
(nilai 4) sensasi garpu tala pada
 Jaringan yang EBN : plantar hallux dengan
O
edema = +/- 5 elevasi ekstremitas 20 frekuensi 128 Hz)
cm disekitar lebih tinggi dari jantung A:
luka, no dapat melancarkan aliran Gangguan perfusi
piting edema darah jaringan perifer
(nilai 3)
 Pengerasan P:
jaringan tepi  Perawatan
luka = insufisiensi
sebagian kecil vena
di sekitar luka  Managemen
+/- 3 cm ( sensasi perifer
nilai 2)  Pengecekan
 Jaringan kulit
granulasi =
granulasi +/-
25 % ( nilai EBN :
 4) elevasi ekstremitas 20O
 Epitalisasi = lebih tinggi dari
+/- 35 % jantung dapat
(nilai 4) melancarkan aliran
 Vital sign : TD = 90/60 darah
mmHg, RR=18x/i,
HR=76x/i, temp= 36.2
C
 MAP = 70 mmHg 
analisa : nilai MAP
menunjukkan seberapa
baik aliran darah
mencapai target organ,
baik secara sistemik (
termasauk jaringan
perifer) maupun
kardiovaskular)nilai
normal = 80-100
mmHg
 Edema perifer (-),
perawatan luka
dilakukan tertutup dan
 tidak tampak edema
disekitar digiti I dan II
 Rangsangan nyeri pada
digiti I dan II tidak
terlalu terasa, hanya
terasa kebas saja,
namun saat dilakukan
penekanan, skala nyeri
= 2 (VAS)
 Mati rasa atau tingling
(+) dan teraba dingin
serta tampak pucat
pada digiti I dan II
 CRT melambat pada
digiti I dan 2 > 3 detik
Respon sensori
berkurang ( dengan
menggunakan getaran
sensasi garpu tala pada
plantar hallux dengan
frekuensi 128 Hz)
A:
 Gangguan perfusi
jaringan perifer

P:
 Perawatan
insufisiensi
vena
 Managemen
sensasi perifer
 Pengecekan
kulit

EBN :
elevasi ekstremitas 20O
lebih tinggi dari jantung
dapat melancarkan aliran
darah
2 Gangguan Setelah dilakukan 1. Perawatan luka Jam 19.00 WIB : Jam 19.00 WIB : Jam 19.00 WIB :
integritas a. Angkat balutan dan plester pelekat
asuhan S: S: S:
b. Cukur rambut di daerah sekitar yang terkena,
jaringan keperawatan sesuai kebutuhan pasien menyatakan pasien menyatakan masih pasien menyatakan
c. Monitor karakteristik luka, termasuk drainase,
dalam 3 x 24 jam, masih terasa kebas di terasa kebas di daerah masih terasa kebas di
warna, ukuran dan bau
gangguan perfusi d. Ukur luas luka yang sesuai daerah ekstremitas/tungkai kanan daerah
e. Singkirkan benda-benda yang tertanam pada
jaringan perifer luka ekstremitas/tungkai dan ada luka borok pada ekstremitas/tungkai
f. Bersihkan dengan normal saline atau pembersih
tidak terjadi kanan dan ada luka kakinya kanan dan ada luka
yang tidak beracun dengan tepat
dengan kriteria g. Tempatkan area yang terkena pada air mengalir borok pada kakinya borok pada kakinya
dengan tepat
hasil : O:
h. Berikan rawatan insisi pada luka yang
a. Suhu kulit diperlukan O:  Pasien post debridement O:
b. Sensasi i. Berikan perawatan ulkus pada kulit yang
 Pasien post + amputasi digiti III, IV,  Pasien post
c. Elastisitas diperlukan
d. Hidrasi j. Oleskan salep yang sesuai dengan kulit/lesi debridement + dan V. debridement +
e. Keringat k. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka
amputasi digiti III, IV,  Luka ganggren pada amputasi digiti III,
f. Tekstur l. Perkuat balutan luka sesuai dengan kebutuhan √
g. Ketebalan m. Pertahankan tehnik balutan steril ketika dan V. tungkai kanan bawah (+) IV, dan V.
h. Perfusi melakukan perawatan luka dengan tepat
 Luka ganggren pada  Vital sign : TD = 100/60  Luka ganggren pada
jaringan n. Ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat dan
i. Pertumbuhan drainase √ tungkai kanan bawah mmHg, RR=18x/i, tungkai kanan bawah
rambut pada o. Periksa luka setiap klai perubahan balutan
(+) HR=76x/i, temp= 36 C (+)
kulit p. Bandingkan dan catat setiap perubahan luka
j. Integritas kulit q. Posisikan untuk menghindari menempatkan √  Pengkajian luka (Bates  MAP = 73 mmHg   Vital sign : TD =
k. Pigmentasi ketegangan pada luka dengan tepat
wound assesment tool) analisa : nilai MAP 100/60 mmHg,
abnormal r. Reposisi pasien setidaknya setiap 2jam dengan √
l. Lesi pada kulit tepat : menunjukkan seberapa RR=18x/i,
m. Lesi membran s. Dorong cairan yang sesuai √
 Ukuran luka baik aliran darah HR=76x/i, temp= 36
mukosa t. Rujuk pada praktisi ostonomy dengan tepat
n. Jaringan parut u. Rujuk pada ahli diet dengan tepat = 67 cm( mencapai target organ, C
o. Kanker kulit v. Beri unit TENS untuk meningkatkan √ nilai 4) baik secara sistemik (  MAP = 73 mmHg 
p. Pengelupasan penyembuhan luka dengan tepat
kulit w. Ajarkan klien dan keluarga untuk mendapatkan  Kedalaman termasauk jaringan analisa : nilai MAP
q. Penebalan prosedur perawatan luka
luka = perifer) maupun menunjukkan
kulit x. Anjurkan pasien dan keluarga untuk mengenal √
r. Eritema tanda dan gejala infeksi necrosis kardiovaskular)nilai seberapa baik aliran
s. Wajah pucat y. Dokumentasikann lokasi luka, ukuran dan √
wound (nilai normal = 80-100 mmHg darah mencapai
t. Nekrosis tampilan
u. Pengerasan
 kulit 2. Pengecekan kulit 5)  Edema perifer (-), target organ, baik
Abrasi kornea a. Periksa kulit dan selaput lendir terkait dengan
 Tepi luka = perawatan luka secara sistemik (
adanya kemerahan, kehangatan ekstrim, edema, √
atau drainase fibrotic/hiper dilakukan tertutup dan termasauk jaringan
n. Amati warna, kehangatan, bengkak, pulsasi,
keratonic tidak tampak edema perifer) maupun
tekstur, edema, dan ulserasi pada ekstremitas
o. Gunakan alat pengkajian untuk √ (nilai 5) disekitar digiti I dan II kardiovaskular)nil
mengidentifikasi pasien yang berisiko √  Lubang  Rangsangan nyeri pada ai normal = 80-100
mengalami kerusakan kulit (misalnya, skala
braden) dibawah yang digiti I dan II tidak mmHg
p. Monitor warna dan suhu kulit
pada luka terlalu terasa, hanya  Edema perifer (-),
q. Monitor kulit dan selaput lendir terhadap area √
perubahan warna, memar, dan pecah dibawah terasa kebas saja, namun perawatan luka
r. Monitor kulit untuk adanya ruam dan lecet √
jaringan yang saat dilakukan dilakukan tertutup
s. Monitor kulit untuk adanya kekeringan yang
berlebihan dan kelembaban √ sehat = +/- penekanan, skala nyeri = dan tidak tampak
t. Monitor sumber tekanan dan gesekan √ 1.5 cm 2 (VAS) edema disekitar digiti
u. Monitor infeksi, terutama dari daerah edema
v. Periksa pakaian yang terlalu ketat √ terdapat di  Mati rasa atau tingling I dan II
w. Dokumentasikan perubahan membran mukosa
area manapun (+) dan teraba dingin  Rangsangan nyeri
x. Lakukan langkah-langkah untuk mencegah √
kerusakan lebih lanjut (misalnya, melapisi dari luka serta tampak pucat pada pada digiti I dan II
(nilai 2) digiti I dan II tidak terlalu terasa,
3. Managemen cairan  Tipe jaringan  CRT melambat pada hanya terasa kebas
nekrosis = digiti I dan 2 > 3 detik saja, namun saat
a. Tentukan jumlah dan jenis intake/asupan
cairan serta kebiasan eliminasi √ lengket, Respon sensori berkurang dilakukan
lembut, dan ( dengan menggunakan penekanan, skala
b. Tentukan fator-fakro resiko yang mungkin
jaringan parut getaran sensasi garpu tala nyeri = 2 (VAS)
menyebabkan ketidakseimbangan cairan √
berwarna pada plantar hallux  Mati rasa atau
(misalnya, kehilangan albumin, luka bakar,
 malnutrisi, sepsis, sindrom nefrotik, black eschar dengan frekuensi 128 Hz) tingling (+) dan
hipertemia, terapi diuretik, patologi ginjal,  Jumlah teraba dingin serta
gagal jantung, diaforesis, disfungsi hati, jaringan A: tampak pucat pada
olahraga berat, paparan panas, infeksi, paska nekrosis = +/- Gangguan integritas kulit digiti I dan II
operasi, poliuria, muntah dan diare) 55 %dari  CRT melambat pada
c. Tentukan apakah pasien mengalami kehausan √ dasar luka digiti I dan 2 > 3
atau gejala perubahan cairan (misalnya, (nilai 4) P: detik
pusing, sering berupah pikiran, melamun,  Tipe eksudat  Perawatan luka Respon sensori
ketakutan, mudah tersinggung, mual, =bloody (nilai  Pengecekan kulit berkurang ( dengan
berkedut) 2)  Managemen menggunakan getaran
d. Periksa isi ulang kapiler dengan memegang  Jumlah cairan sensasi garpu tala pada
tangan pasien pada tinggi yang sama seperti √ eksudat >>>  Terapi nutrisi plantar hallux dengan
jantung dan menekan jari tengah selama lima (nilai 5) frekuensi 128 Hz)
detik, lalu lepaskan tekanan dan hitung waktu  Warna kulit EBN :
sampai jarinya kembali merah (yaitu, harus sekitar luka = elevasi ekstremitas 20O A:
kurang dari 2 detik) merah gelap lebih tinggi dari jantung Gangguan integritas
e. Periksa turgor kulit dengan memegang (nilai 4) dapat melancarkan aliran kulit
jaringan sekitar tulang seperti tangan atau √  Jaringan yang darah
tulang kering, mencubit kulit dengan lembut, edema = +/- 5
pegang dengan kedua tangan dan lepaskan, (di cm disekitar P:
mana, kulit akan turun kembali dengan cepat luka, no  Perawatan
jika pasien terhidrasi dengan baik) piting edema luka
f. Monitor berat badan √ (nilai 3)  Pengecekan
g. Monitor asuapan dan pengeluaran  Pengerasan kulit
√
h. Monitor nilai kadar serum dan elektrolit urin jaringan tepi  Managemen
√
i. Monitor kadar serum albumin dengan protein luka = cairan
total √ sebagian kecil  Terapi nutrisi
j. Monitor kadar serum dan osmolalitas urin √ di sekitar luka
k. Monitor tekanan darah, denyut jantung, dan √ +/- 3 cm ( EBN :
status pernapasan nilai 2) elevasi ekstremitas 20O
l. Monitor tekanan darah ortostatik dan  Jaringan lebih tinggi dari
√
perubahan irama jantung, dengan tepat granulasi = jantung dapat
m. Monitor parameter hemodinamik invasif √ granulasi +/- melancarkan aliran
n. Catat dengan akurat asupan dan pengeluaran 25 % ( nilai darah
(misalnya, asupan oral, asupan pipa makanan, √ 4)
asupan IV, antibiotik, cairan yang diberikan  Epitalisasi =
dengan obat-obatan, tabung nasogastrik (NG) , +/- 35 %
saluran air, muntah, tabung dubur, (nilai 4)
pengeloaran kolostomi, dan air seni)  Vital sign : TD = 90/60
o. Cek kembali asupan dan pengeluaran pada mmHg, RR=18x/i,
semua pasien dengan terapi intravena, infus √ HR=76x/i, temp= 36.2
subkutan, makanan enteral, tabung NGT, C
kateter urin, muntah, diare, drainase luka,  MAP = 70 mmHg 
drainase dada, dan kondisi medis yang analisa : nilai MAP
 mempengaruhi keseimbangan cairan menunjukkan seberapa
(misalnya, gagal jantung, gagal ginjal, baik aliran darah
malnutrisi, luka bakar, sepsis) mencapai target organ,
p. Rekam inkontinensia pada pasien yang baik secara sistemik (
membutuhkan asupan dan pengeluaran akurat √ termasauk jaringan
q. Perbaiki alat medis yang bermasalah √ perifer) maupun
(misalnya, kateter tertekuk atau terblokir) kardiovaskular)nilai
pada pasien yang mengalami berhenti normal = 80-100
mendadak mengeluaran urin mmHg
√
r. Monitor membran mukosa, turgor kulit, dan  Edema perifer (-),
respon haus perawatan luka
s. Monitor warna, kuantitas, dan berat jenis urin √ dilakukan tertutup dan
t. Monitor distensi vena leher, ronki di paru- tidak tampak edema
paru, edema parifer, dan penambahan berat disekitar digiti I dan II
badan  Rangsangan nyeri pada
√
u. Monitor tanda-tanda gejala asites digiti I dan II tidak
v. Catat ada tidaknya vertigo pada saat [bangkit terlalu terasa, hanya
untuk] berdiri √ terasa kebas saja,
w. Berikan cairan dengan tepat √ namun saat dilakukan
x. Pastikan bahwa semua IV dan asupan enteral penekanan, skala nyeri
√
berjalan dengan benar, terutama jika tidak = 2 (VAS)
diatur oleh pompa infus  Mati rasa atau tingling
y. Batasi dan alokasikan asupan cairan √ (+) dan teraba dingin
z. Konsultasikan ke dokter jika pengeluaran urin serta tampak pucat
√
kurang dari 0.5 ml/kg/jam atau asupan cairan pada digiti I dan II
orang dewasa kurang dari 2000 dalam 24 jam  CRT melambat pada
aa. Berikan agen farmakologis untuk √ digiti I dan 2 > 3 detik
meningkatkan pengeluaran urin Respon sensori
bb. Berikan dialisis dan catat reaksi pasien √ berkurang ( dengan
cc. Pertahankan grafik wadah cairan yang akurat menggunakan getaran
√
untuk menjamin standarisasi pengukuran sensasi garpu tala pada
wadah plantar hallux dengan
dd. Cek grafik asupan dan pengeluaran secara √ frekuensi 128 Hz)
berkala untuk memastikan pemberian layanan
yang baik A:
4. Terapi nutrisi Gangguan integritas
a. Lengkapi pengkajian nutrisi, sesuai kebutuhan
kulit
b. Monitor intake makanan/cairan dan hitung √
masukan kalori perhari, sesuai kebutuhan √
c. Monitor intruksi diet yang sesuai untuk √ P:
memenuhi kebutuhan nutrisi [paisen] perhari,
 Perawatan luka
sesuai kebutuhan
 Pengecekan
d. Tentukan jumlah kalori dan tipe mutrisi yang
√
kulit
diperlukan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
 Managemen
dengan berkolaborasi bersama ahli gizi, sesuai
 kebutuhan cairan
e. Kaji preferensi makanan yang sesuai dengan  Terapi nutrisi
√
budaya dan agama [pasien]
√
f. Pilih suplemen nutrisi sesuai dengan EBN :
kebutuhan elevasi ekstremitas 20O
g. Doronng pasien untuk memilih makanan √ lebih tinggi dari jantung
setengah lunak, jika pasien mengalami dapat melancarkan aliran
kesulitan menelan karena menurunya jumlah darah
salvina
√
h. Motivasi pasien untuk mengkonsumsi
makanan yang tinggi kalsium, sesui dengan
kebutuhan
i. Motivasi pasien untuk mengkonsumsi √
makanan dan minuman yang tinggi kalsium
sesuai kebutuhan
√
j. Pastikan bahwa dalam diet mengandung
makanan yang tinggi serat untuk mencegas
konstipasi
k. Sediakan [bagi] pasien makanan dan minuman √
bernutrisi yang tinggi protein, tinggu kalori,
dan mudah dikonsumsi, sesuai kebutuhan
l. Bantu pasien untuk memilih makanan yang
√
 lunak, lembut, dab tidak mengandung asam
sesuai kebutuhan
m. Kaji kebutuhan nutrisi parenteral
√
n. Berikan nutrisi enteral, sesuai kebutuhan
o. Hentikan pemberian makan melalui selang √
makanan begitu pasien mamou mentoleransi
asupan [makanan] melalui oral
p. Berikan cairan hiperalimentasi sesuai
√
kebutuhan
√
q. Pastikan ketersediaan terapi diet progresif
r. Berikan nutrisi yang dibutuhkan sesuai batas √
diet yang dianjurkan
s. Motivasi [pasien] untuk membawa makanan √
yang telah dimasak dari rumah sesuai
kebutuhan
√
t. Anjurkan untuk menghindari makanan yang
mengandung laktosa, sesuai kebutuhan
u. Tawarkan herbal dan rempah sebagai
pengganti garam √
v. Ciptakan lingkungan yang membuat suasana
√
yang menyenangkan dan menenangkan
√
w. Sajikan makanan dengan menarik, cara yang
√
 menyenangkan dengan mempertimbangakan √
warna, tekstur dan keragaman
√
x. Berikan perawatan mulut sebelum makan
sesuai kebutuhan
y. Bantu pasien untuk duduk sebelum makan √
atau minum
z. Monitor hasil laboratorium, yang sesuai √
aa. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai diet
√
yang dianjurkan
√
bb. Rujuk untuk mendapatkan pendidikan
kesehatan terkait diet dan perencanaan diet √
sesuai kebutuhan √
cc. Berikan pasien dan keluarga contoh tertulis √
mengenai diet yang dianjurkan
3 Gangguan Setelah dilakukan 1. Pemberian analgesik S: S: S:
rasa nyaman asuhan a. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan Pasien menyatakan Pasien menyatakan masih Pasien menyatakan
√
nyeri keperawatan
keparahan nyeri sebelum mengobati pasien
masih terasa kebas dan terasa kebas dan nyeri masih terasa kebas dan
b. Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis, √
dalam 3 x 24 jam, dan frekuensi obat analgesik yang diresepkan nyeri pada tungkai pada tungkai kanan bawah nyeri pada tungkai
gangguan perfusi
c. Cek adanya riwayat alergi obat √ kanan bawah kanan bawah
d. Evaluasi kemampuan pasien untuk berperan serta
jaringan perifer dalam pemilihan analgetik, rute dan dosis dan √ O:
keterlibatan pasien
tidak terjadi √ O:  Pasien post debridement O:
e. Pilih analgesik atau kombinasi analgesik
dengan kriteria (narkotik, non narkotik, atau NSAID)  Pasien post + amputasi digiti III, IV,  Pasien post
berdasarkan tipe dan keparahan nyeri
√
hasil : f. Pilih rute intravena daripada rute intramuskular, debridement + dan V. debridement +
untuk injeksi pengobatan nyeri yang sering
a. Mengenali amputasi digiti III, IV,  Luka ganggren pada amputasi digiti III,
kapan nyeri
g. Monitor tanda vital sebelum dan setelah √
memberikan analgesik narkotik pada pemberian dan V. tungkai kanan bawah (+) IV, dan V.
terjadi
dosis pertama kali
b. Menggambarka  Luka ganggren pada  Vital sign : TD = 100/60  Luka ganggren pada
h. Berikan kebutuhan kenyamanan dan aktivitas lain
n faktor
yang dapat membantu relaksasi untuk √ tungkai kanan bawah mmHg, RR=18x/i, tungkai kanan bawah
penyebab
memfasilitasi penurunan nyeri √
c. Menggunakan (+) HR=76x/i, temp= 36 C (+)
i. Berikan analgesik sesuai waktu paruhnya,
jurnal harian
terutama pada nyeri yang berat √  Pengkajian luka (Bates  Edema perifer (-),  Vital sign : TD =
untuk
j. Jalankan tindakan keselamatan pada pasien yang
memonitor wound assesment tool) perawatan luka 100/60 mmHg,
gejala dari
menerima analgesik narkotika √
k. Informasikan pasien yang mendapatkan narkotika : dilakukan tertutup dan RR=18x/i,
waktu ke waktu
bahwa rasa mengantuk kadang terjadi selama 2-3 √
d. Menggunakan  Ukuran luka tidak tampak edema HR=76x/i, temp= 36
hari pertama pemberian dan selanjutnya akan
tindakan
menghilang = 67 cm( disekitar digiti I dan II C
pencegahan
l. Perbaiki kesalahan pengertian/ mitos yang √
e. Menggunakan nilai 4)  Rangsangan nyeri pada  Edema perifer (-),
dimiliki pasien dan anggota keluarga yang
tindakan
mungkin keliru tentang analgesik  Kedalaman digiti I dan II tidak perawatan luka
pengurangan
m. Evaluasi keefektifan analgesik dengan interval
nyeri tanpa luka = terlalu terasa, hanya dilakukan tertutup
analgesik
yang teratur pada setiap setelah pemberian √
khususnya setelah pemberian pertama kali, juga necrosis terasa kebas saja, namun dan tidak tampak
f. Menggunakan
observasi adanya tanda dan gejala efek samping
analgesik yang wound (nilai saat dilakukan edema disekitar digiti
(misalnya, depresi pernapasan, mual dan muntah,
direkomendasik
mulut kering dan konstipasi) 5) penekanan, skala nyeri = I dan II
an
n. Dokumentasikan respon terhadap analgesik dan √
g. Melaporkan  Tepi luka = 2 (VAS)  Rangsangan nyeri
adanya efek samping
perubahan
o. Lakukan tindakan-tindakan untuk menurunkan √ fibrotic/hiper  Mati rasa atau tingling pada digiti I dan II
terhadap gejala
efek samping analgesik (misalnya, konstipasi dan
nyeri pada keratonic (+) dan teraba dingin tidak terlalu terasa,
profesional
iritasi lambung) √
p. Kolaborasikan dengan dokter apakah obat, dosis, (nilai 5) serta tampak pucat pada hanya terasa kebas
kesehatan
rute pemberian, atau perubahan interval √
h. Melaporkan  Lubang digiti I dan II saja, namun saat
dibutuhkan
gejala yang
q. Ajarkan tentang penggunaan analgesik, strategi √
 tidak terkontrol untuk menurunkan efek samping, dan harapan √ dibawah yang  CRT melambat pada dilakukan
pada terkait dengan keterlibatan keluarga dalam
pada luka digiti I dan 2 > 3 detik penekanan, skala
profesional keputusan nyeri
kesehatan 2. Managemen nyeri dibawah  Respon sensori nyeri = 2 (VAS)
i. Menggunakan
a. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang jaringan yang berkurang ( dengan  Mati rasa atau
sumber daya
yang tersedia
meliputi lokasi, karakteristik, onset/ durasi, √ sehat = +/- menggunakan getaran tingling (+) dan
frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya
j. Mengenali apa √
nyeri dan faktor pencetus 1.5 cm sensasi garpu tala pada teraba dingin serta
yang terkait
b. Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai
dengan gejala
ketidaknyamanan terutama pada mereka yang √ terdapat di plantar hallux dengan tampak pucat pada
nyeri
tidak dapat berkomunikasi secara efektif area manapun frekuensi 128 Hz) digiti I dan II
k. Melaporkan
c. Pastikan perawatan analgesik bagi pasien
√
nyeri yang dari luka  Pasien tampak meringis  CRT melambat pada
terkontrol
dilakukan dengan pemantauan yang ketat √
d. Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk (nilai 2) saat dilakukan digiti I dan 2 > 3
mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan √  Tipe jaringan perubahan posisi dan detik
penerimaan pasien mengenai nyeri
e. Gali pengetahuan dan kepercayaan pasien √ nekrosis = tampak takut  Respon sensori
mengenai nyeri
lengket, menggerakkan kakinya berkurang ( dengan
f. Pertimbangkan pengaruh budaya terhadap
respon nyeri lembut, dan menggunakan
g. Gali bersama pasien faktor-faktor yang dapat
√
jaringan parut A: getaran sensasi garpu
menurunkan atau memperberat nyeri √
h. Bantu keluarga dalam mencari dan berwarna Gangguan rasa nyaman tala pada plantar
menyediakan dukungan √ black eschar nyeri hallux dengan
i. Berikan informasi mengenai nyeri, seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan √  Jumlah P: frekuensi 128 Hz)
dirasakan, dan antisipasi dari ketidaknyamanan
√ jaringan - Pemberian  Pasien tampak
akibat prosedur
j. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat nekrosis = +/- analgetik meringis saat
mempengaruhi respon pasien terhadap
√
55 %dari - Managemen nyeri dilakukan perubahan
ketidaknyamanan (misalnya, suhu ruangan, √
pencahayaan, suara bising) dasar luka posisi dan tampak
k. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
l. Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan √ (nilai 4) EBN : takut menggerakkan
menangani nyerinya dengan tepat
 Tipe eksudat Managemen nyeri : tehnik kakinya
m. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi √
n. Ajarkan metode farmakologi untuk =bloody (nilai distraksi
menurunkan nyeri √
2) A:
o. Kolaborasi dengan pasien, orang terdekat dan
tim kesehatan lainnya untuk memilih dan √  Jumlah Gangguan rasa nyaman
mengimplementasikan tindakan penurun nyeri √ eksudat >>> nyeri
nonfarmakologi
p. Pastikan pemberian analgesik dan atau strategi √ (nilai 5) P:
nonfarmakologi sebelum dilakukan prosedur
 Warna kulit - Pemberian
yang menimbulkan nyeri √
q. Dukung istirahat/ tidur yang adekuat untuk sekitar luka = analgetik
membantu penurunan nyeri
merah gelap - Managemen
r. Informasikan tim kesehatan lain/ anggota
keluarga mengenai strategi nonfarmakologi √ (nilai 4) nyeri
yang sedang digunakan untuk mendorong √  Jaringan yang
pendekatan preventif terkait dengan manajemen
nyeri √ edema = +/- 5 EBN :
s. Libatkan keluarga dalam modalitas penurun
cm disekitar Managemen nyeri :
nyeri √
t. Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen luka, no tehnik distraksi
nyeri dalam interval yang spesifik √
piting edema
(nilai 3)
 Pengerasan
jaringan tepi
luka =
sebagian kecil
di sekitar luka
 +/- 3 cm (
nilai 2)
 Jaringan
granulasi =
granulasi +/-
25 % ( nilai
4)
 Epitalisasi =
+/- 35 %
(nilai 4)
 Vital sign : TD = 90/60
mmHg, RR=18x/i,
HR=76x/i, temp= 36.2
C
 Edema perifer (-),
perawatan luka
dilakukan tertutup dan
tidak tampak edema
disekitar digiti I dan II
 Rangsangan nyeri pada
digiti I dan II tidak
terlalu terasa, hanya
 terasa kebas saja,
namun saat dilakukan
penekanan, skala nyeri
= 2 (VAS)
 Mati rasa atau tingling
(+) dan teraba dingin
serta tampak pucat
pada digiti I dan II
 CRT melambat pada
digiti I dan 2 > 3 detik
 Respon sensori
berkurang ( dengan
menggunakan getaran
sensasi garpu tala pada
plantar hallux dengan
frekuensi 128 Hz)
 Pasien tampak
meringis saat
dilakukan perubahan
posisi dan tampak
takut menggerakkan
kakinya
4 Hambatan Setelah dilakukan 1. Terapi aktivitas : ambulasi S: S: S:
mobilitas fisik asuhan a. Bantu pasien untuk fokus terhadap apa yang Pasien menyatakan Pasien menyatakan masih Pasien menyatakan
√
keperawatan pasien bisa lakukan, daripada berpikir masih terasa lemas dan terasa lemas dan kaku masih terasa lemas dan
mengenai ketidakmampuannya. √
dalam 3 x 24 jam, kaku saaat bergerak saaat bergerak kaku saaat bergerak
b. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
gangguan perfusi √
keterbatasan dalam melakukan aktivitas.
jaringan perifer c. Bantu melakukan aktivitas secara reguler √ O: O: O:
(ambulasi).
tidak terjadi √  Pasien post  Pasien post debridement  Pasien post
d. Berikan reinforcement positif di setiap aktivitas
dengan kriteria debridement + + amputasi digiti III, IV, debridement +
dimana pasien ikut berpartisipasi. √
hasil : amputasi digiti III, IV, dan V. amputasi digiti III,
a. Keterbatasan 2. Terapi aktivitas : mobilitas sendi dan V.  Luka ganggren pada IV, dan V.
rentang a. Bantu pasien untuk fokus terhadap apa yang √  Luka ganggren pada tungkai kanan bawah (+)  Luka ganggren pada
pergerakan pasien bisa lakukan, daripada berpikir √ tungkai kanan bawah  Vital sign : TD = 90/60 tungkai kanan bawah
(Range of mengenai ketidakmampuannya.
Motion) b. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi √ (+) mmHg, RR=18x/i, (+)
b. Keterbatasan keterbatasan dalam melakukan aktivitas.  Vital sign : TD = 90/60 HR=76x/i, temp= 36.2  Vital sign : TD =
kemampuan √
c. Berikan lingkungan yang aman untuk mmHg, RR=18x/i, C 90/60 mmHg,
melakukan pergerakan otot nya. √
keterampilan d. Berikan aktivitas motorik untuk meringankan HR=76x/i, temp= 36.2  Rangsangan nyeri pada RR=18x/i,
motorik halus tekanan pada otot.
√ C digiti I dan II tidak HR=76x/i, temp=
c. Keterbatasan Berikan reinforcement positif di setiap aktivitas √  Rangsangan nyeri pada terlalu terasa, hanya 36.2 C
kemampuan
dimana pasien ikut berpartisipasi digiti I dan II tidak terasa kebas saja, namun  Rangsangan nyeri
melakukan
keterampilan 3. Perubahan posisi terlalu terasa, hanya saat dilakukan pada digiti I dan II
motorik kasar a. Jelaskan pada pasien jika akan dilakukan terasa kebas saja, penekanan, skala nyeri = tidak terlalu terasa,
d. Melambatnya perubahan posisi, jika diperlukan. √
namun saat dilakukan 2 (VAS) hanya terasa kebas
pergerakan b. Fasilitasi pasien agar dapat meningkatkan √ penekanan, skala nyeri  CRT melambat pada saja, namun saat
perubahan posisi, jika diperlukan. = 2 (VAS) digiti I dan 2 > 3 detik dilakukan
c. Monitor status oksigenasi sebelum dan setelah √
 CRT melambat pada  Pasien tampak lemah penekanan, skala
dilakukan perubahan posisi. √
d. Berikan premedikasi sebelum dilakukan digiti I dan 2 > 3 detik dan bed rest nyeri = 2 (VAS)
perubahan posisi, jika diperlukan. √  Pasien tampak lemah  Kemampuan merubah  CRT melambat pada
e. Tingkatkan ROM baik aktif maupun pasif, jika
√ dan bed rest posisi lemah digiti I dan 2 > 3
diperlukan
f. Hindari menempatkan pasien pada posisi yang √  Kemampuan merubah  Kekuatan otot : detik
dapat meningkatkan nyeri. posisi lemah kanan 4 4 kiri  Pasien tampak lemah
g. Berikan perubahan posisi pada pasien
 Kekuatan otot : 3 4 dan bed rest
setidaknya setiap 2 jam, sesuaikan dengan √
jadwal. kanan 4 4 kiri  Kemampuan
3 4  Bartel indeks = 60 merubah posisi
(sangat tergantung) lemah
 Bartel indeks = 60  ROM menurun : fleksi  Kekuatan otot :
(sangat tergantung) dan ekstensi jari kaki kanan 4 4 kiri
 ROM menurun : fleksi 15O 3 4
dan ekstensi jari kaki
15O A:  Bartel indeks = 60
hambatan mobilitas fisik (sangat tergantung)
A:  ROM menurun :
hambatan mobilitas fisik P: fleksi dan ekstensi
 Terapi aktivitas : jari kaki 15O
P: ambulasi
 Terapi aktivitas  Terapi aktivitas : A:
 : ambulasi sendi hambatan mobilitas
 Terapi aktivitas  Perubahan posisi fisik
: sendi  Latihan ROM
 Perubahan pasif dan aktif P:
posisi  Terapi
 Latihan ROM aktivitas :
pasif dan aktif ambulasi
 Terapi
aktivitas :
sendi
 Perubahan
posisi
 Latihan ROM
pasif dan aktif
5 Gangguan Setelah dilakukan 1. Managemen nutrisi S; S; S;
pemenuhan asuhan a. Lengkapi pengkajian nutrisi, sesuai kebutuhan Pasien menyatakan Pasien menyatakan masih Pasien menyatakan
√
nutrisi keperawatan b. Monitor intake makanan/cairan dan hitung masih belum selera belum selera makan dan masih belum selera
kurang dari √
dalam 3 x 24 jam, masukan kalori perhari, sesuai kebutuhan makan dan terasa mual terasa mual saat sedang makan dan terasa mual
kebutuhan
gangguan perfusi c. Monitor intruksi diet yang sesuai untuk √ saat sedang makan makan saat sedang makan
tubuh
jaringan perifer memenuhi kebutuhan nutrisi [paisen] perhari, √
tidak terjadi sesuai kebutuhan √ O: O: O:
dengan kriteria d. Tentukan jumlah kalori dan tipe mutrisi yang  Pucat (+), kulit  Pucat (+), kulit tampak  Pucat (+), kulit
√
hasil : diperlukan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi tampak sedikit kering sedikit kering tampak sedikit
a. Terjadi dengan berkolaborasi bersama ahli gizi, sesuai  Nyeri pada daerah  Nyeri pada daerah kering
√
peningkatan kebutuhan operasi ( debridemen operasi ( debridemen +  Nyeri pada daerah
√
BB sesuai e. Kaji preferensi makanan yang sesuai dengan + amputasi digiti III, amputasi digiti III, IV, operasi ( debridemen
dengan budaya dan agama [pasien] √ IV, dan V), terutama dan V), terutama saat + amputasi digiti III,
batasan waktu f. Pilih suplemen nutrisi sesuai dengan kebutuhan √ saat perubahan posisi. perubahan posisi. Skala IV, dan V), terutama
b. Peningkatan g. Doronng pasien untuk memilih makanan √ Skala nyeri = 2 nyeri = 2 (VAS) saat perubahan
status nutrisi setengah lunak, jika pasien mengalami (VAS)  Nausea (+), diet hanya posisi. Skala nyeri =
√
kesulitan menelan karena menurunya jumlah  Nausea (+), diet hanya habis 3-4 sendok setiap 2 (VAS)
√
salvina habis 3-4 sendok kali makan.  Nausea (+), diet
h. Pastikan bahwa dalam diet mengandung setiap kali makan.  Mula muntah (+) hanya habis 3-4
makanan yang tinggi serat untuk mencegas √  Mula muntah (+)  Bising usus (+) 24x/i sendok setiap kali
konstipasi  Bising usus (+) 24x/i  BB = 56 kg, TB=163 makan.
i. Sediakan [bagi] pasien makanan dan minuman  BB = 56 kg, TB=163 cm, IMT = 21, LLA =  Mula muntah (+)
√
bernutrisi yang tinggi protein, tinggu kalori, dan cm, IMT = 21, LLA = 21.5 cm, TSF (lipatan  Bising usus (+) 24x/i
√
mudah dikonsumsi, sesuai kebutuhan 21.5 cm, TSF (lipatan kulit otot trisep) = 11.2  BB = 56 kg, TB=163
j. Bantu pasien untuk memilih makanan yang √ kulit otot trisep) = 11.2 cm cm, IMT = 21, LLA
lunak, lembut, dan tidak mengandung asam √ cm  Oedem ekstremitas (-) = 21.5 cm, TSF
sesuai kebutuhan √  Oedem ekstremitas (-) kedua tungkai (lipatan kulit otot
k. Kaji kebutuhan nutrisi parenteral kedua tungkai  Kebersihan mulut dan trisep) = 11.2 cm
√
l. Berikan nutrisi enteral, sesuai kebutuhan  Kebersihan mulut dan gigi kurang  Oedem ekstremitas
m. Hentikan pemberian makan melalui selang gigi kurang  Nilai laboratorium (-) kedua tungkai
√
 makanan begitu pasien mamou mentoleransi  Nilai laboratorium (tanggal 21/10/2019)  Kebersihan mulut
asupan [makanan] melalui oral (tanggal 21/10/2019)  Natrium = 115 dan gigi kurang
√
n. Berikan cairan hiperalimentasi sesuai  Natrium = mEQ/L  Nilai laboratorium
√
kebutuhan 115 mEQ/L  K = 5.2 mEQ/L (tanggal 21/10/2019)
o. Pastikan ketersediaan terapi diet progresif √  K = 5.2  Cl = 89 mEQ/L  Natrium =
p. Berikan nutrisi yang dibutuhkan sesuai batas √ mEQ/L  Hb = 9.3 g/dL 115 mEQ/L
diet yang dianjurkan √  Cl = 89  Albumin = 2.3  K = 5.2
q. Motivasi [pasien] untuk membawa makanan mEQ/L g/dL mEQ/L
√
yang telah dimasak dari rumah sesuai  Hb = 9.3 g/dL  KGD puasa =  Cl = 89
kebutuhan  Albumin = 170 mg/dL mEQ/L
r. Ciptakan lingkungan yang membuat suasana √ 2.3 g/dL  Kebutuhan kalori  Hb = 9.3
yang menyenangkan dan menenangkan √  KGD puasa = harian (rumus Broca g/dL
s. Sajikan makanan dengan menarik, cara yang √ 170 mg/dL dan kalori)  Albumin =
menyenangkan dengan mempertimbangakan  Kebutuhan kalori = BBI x 30 2.3 g/dL
√
warna, tekstur dan keragaman harian (rumus Broca = 56.7 x 30  KGD puasa
√
t. Berikan perawatan mulut sebelum makan sesuai dan kalori) = 1700 kKal = 170
kebutuhan √ = BBI x 30  Aktivitas sedang mg/dL
u. Bantu pasien untuk duduk sebelum makan atau √ = 56.7 x 30 (ROM pasive )  Kebutuhan kalori
minum = 1700 kKal = 20 % x 1700 harian (rumus
v. Monitor hasil laboratorium, yang sesuai  Aktivitas sedang = 340 kKal Broca dan kalori)
√
w. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai diet (ROM pasive )  Koreksi (prognosis = BBI x 30
√
yang dianjurkan = 20 % x 1700 penyakit) = 56.7 x 30
√
x. Rujuk untuk mendapatkan pendidikan √ = 340 kKal = 30% x 1700 = 1700 kKal
kesehatan terkait diet dan perencanaan diet  Koreksi (prognosis = 510 kKal  Aktivitas sedang
√
sesuai kebutuhan penyakit) (ROM pasive )
√
y. Berikan pasien dan keluarga contoh tertulis = 30% x 1700 Total kalori harian = = 20 % x 1700
mengenai diet yang dianjurkan √ = 510 kKal 1700 + 340 + 510 = 340 kKal
= 2550 ( dengan  Koreksi (prognosis
2. Managemen cairan Total kalori harian = pembagian nutrisi penyakit)
a. Tentukan jumlah dan jenis intake/asupan cairan 1700 + 340 + 510 karbohidrat 40 % + protein = 30% x 1700
√
serta kebiasan eliminasi = 2550 ( dengan 40 % dan lemak 20 %) - = 510 kKal
√
b. Tentukan fator-fakro resiko yang mungkin pembagian nutrisi dibagi dlam 3x makan
menyebabkan ketidakseimbangan cairan √ karbohidrat 40 % + Total kalori harian =
(misalnya, muntah dan diare) √ protein 40 % dan lemak A: 1700 + 340 + 510
c. Periksa isi ulang kapiler dengan memegang √ 20 %) -dibagi dlam 3x Gangguan pemenuhan = 2550 ( dengan
tangan pasien pada tinggi yang sama seperti makan nutrisi kurang dari pembagian nutrisi
√
jantung dan menekan jari tengah selama lima kebutuhan tubuh karbohidrat 40 % +
√
detik, lalu lepaskan tekanan dan hitung waktu A: protein 40 % dan
sampai jarinya kembali merah (yaitu, harus Gangguan pemenuhan P: lemak 20 %) -dibagi
kurang dari 2 detik) √ nutrisi kurang dari - managemen dlam 3x makan
d. Periksa turgor kulit dengan memegang jaringan √ kebutuhan tubuh nutrisi
sekitar tulang seperti tangan atau tulang kering, - Managemen A:
√
mencubit kulit dengan lembut, pegang dengan P: cairan Gangguan pemenuhan
√
kedua tangan dan lepaskan, (di mana, kulit akan - managemen nutrisi kurang dari
√
 turun kembali dengan cepat jika pasien √ nutrisi kebutuhan tubuh
terhidrasi dengan baik) - Managemen
√
e. Monitor berat badan cairan P:
√
f. Monitor asuapan dan pengeluaran - managemen
g. Monitor nilai kadar serum dan elektrolit urin √ nutrisi
h. Monitor kadar serum albumin dengan protein √ - Managemen
total √ cairan
i. Monitor kadar serum dan osmolalitas urin
√
j. Monitor tekanan darah, denyut jantung, dan
√
status pernapasan
k. Monitor tekanan darah ortostatik dan perubahan √
irama jantung, dengan tepat
l. Monitor parameter hemodinamik invasif √
m. Catat dengan akurat asupan dan pengeluaran
√
(misalnya, asupan oral, asupan pipa makanan,
√
asupan IV, antibiotik, cairan yang diberikan
dengan obat-obatan, tabung nasogastrik (NGT) √
,saluran air, muntah, tabung dubur, pengeloaran √
kolostomi, dan air seni) √
n. Cek kembali asupan dan pengeluaran pada
√
semua pasien dengan terapi intravena, infus
subkutan, makanan enteral, tabung NGT,
 kateter urin, muntah, diare, drainase luka,
drainase dada, dan kondisi medis yang
mempengaruhi keseimbangan cairan (misalnya,
gagal jantung, gagal ginjal, malnutrisi, luka
bakar, sepsis) √
o. Rekam inkontinensia pada pasien yang
membutuhkan asupan dan pengeluaran akurat
p. Monitor membran mukosa, turgor kulit, dan
√
respon haus
√
q. Monitor warna, kuantitas, dan berat jenis urin
r. Monitor distensi vena leher, ronki di paru-paru, √
edema parifer, dan penambahan berat badan √
s. Catat ada tidaknya vertigo pada saat [bangkit √
untuk] berdiri
√
t. Berikan cairan dengan tepat
u. Pastikan bahwa semua IV dan asupan enteral
berjalan dengan benar, terutama jika tidak √
diatur oleh pompa infus
v. Batasi dan alokasikan asupan cairan √
w. Konsultasikan ke dokter jika pengeluaran urin
√
kurang dari 0.5 ml/kg/jam atau asupan cairan
√
orang dewasa kurang dari 2000 dalam 24 jam
√
x. Pertahankan grafik wadah cairan yang akurat √
untuk menjamin standarisasi pengukuran wadah
3. terapi nutrisi
√
a. Lengkapi pengkajian nutrisi, sesuai kebutuhan
b. Monitor intake makanan/cairan dan hitung √
masukan kalori perhari, sesuai kebutuhan
c. Monitor intruksi diet yang sesuai untuk √
memenuhi kebutuhan nutrisi [paisen] perhari,
√
sesuai kebutuhan
√
d. Tentukan jumlah kalori dan tipe mutrisi yang
diperlukan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi √
dengan berkolaborasi bersama ahli gizi, sesuai √
kebutuhan √
e. Kaji preferensi makanan yang sesuai dengan
√
budaya dan agama [pasien]
√
f. Pilih suplemen nutrisi sesuai dengan kebutuhan
g. Doronng pasien untuk memilih makanan √
setengah lunak, jika pasien mengalami √
kesulitan menelan karena menurunya jumlah √
salvina
√
h. Motivasi pasien untuk mengkonsumsi makanan
√
yang tinggi kalsium, sesui dengan kebutuhan
i. Motivasi pasien untuk mengkonsumsi makanan √
dan minuman yang tinggi kalsium sesuai
kebutuhan
√
j. Pastikan bahwa dalam diet mengandung
makanan yang tinggi serat untuk mencegas √
konstipasi √
k. Sediakan [bagi] pasien makanan dan minuman √
bernutrisi yang tinggi protein, tinggu kalori, dan
√
mudah dikonsumsi, sesuai kebutuhan
√
l. Bantu pasien untuk memilih makanan yang
lunak, lembut, dab tidak mengandung asam
sesuai kebutuhan √
m. Kaji kebutuhan nutrisi parenteral √
n. Berikan nutrisi enteral, sesuai kebutuhan
√
o. Hentikan pemberian makan melalui selang
√
makanan begitu pasien mamou mentoleransi
asupan [makanan] melalui oral √
p. Berikan cairan hiperalimentasi sesuai √
kebutuhan
q. Pastikan ketersediaan terapi diet progresif
√
r. Berikan nutrisi yang dibutuhkan sesuai batas
√
diet yang dianjurkan
√
s. Motivasi [pasien] untuk membawa makanan √
yang telah dimasak dari rumah sesuai
√
kebutuhan
√
t. Anjurkan untuk menghindari makanan yang
mengandung laktosa, sesuai kebutuhan √
u. Tawarkan herbal dan rempah sebagai pengganti
garam √
v. Ciptakan lingkungan yang membuat suasana
√
yang menyenangkan dan menenangkan
√
w. Sajikan makanan dengan menarik, cara yang
menyenangkan dengan mempertimbangakan √
warna, tekstur dan keragaman √
x. Berikan perawatan mulut sebelum makan sesuai √
kebutuhan
√
y. Bantu pasien untuk duduk sebelum makan atau
√
minum
z. Monitor hasil laboratorium, yang sesuai √
aa. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai diet √
yang dianjurkan √
bb. Rujuk untuk mendapatkan pendidikan
√
kesehatan terkait diet dan perencanaan diet
√
sesuai kebutuhan
√
cc. Berikan pasien dan keluarga contoh tertulis √
mengenai diet yang dianjurkan
4. Managemen Nutrisi
√
a. Tentukan status gizi pasien dan kemampuan
[pasien] untuk memenuhi kebutuhan gizi √
b. Identifikasi [adanya] alergi atau intoleransi √
makanan yang dimiliki pasien √
c. Tentukan apa yang menajdi preferensi
√
makanan bagi pasien
√
d. Instruksikan pasien mengenai kebutuhan
nutrissi (yaitu: membahas pedoman diet dan
piramida makanan) √
e. Bantu pasien dan menentukan pedoman atau √
piramida makanan yang paling cocok dalam
memenihi kehutuhan nutrisi dan preferensi
(misalnya, Piramida Makanan Vegetarian,
Piramida Panduan Makanan, dan Piramida
Makanan untuk Lanjut Usia Lebih dari 70)
f. Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang √
dibutuhkan untuk memenuhi persyaratan gizi
g. Berikan pilihan makanan menawarkan
√
bimbingan terhadap pilihan [makanan] yang
 lebih sehat, jika diperlukan √
h. Atur diet yang diperlukan (yaitu: menyediakan
makanan protein tinggi, menyarankan
menggunakan bumbu dan rempah-rempah
sebagai alternatif untuk garam, menyediakan
pengganti gula, menambah atau mengurangi
kalori, menambah atau mengurangi vitamin,
mineral, atau suplemen)
i. Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat
√
mengkonsumsi makan (misalnya, bersih,
berventilasi, santai, dan bebas dari bau yang
menyengat)
j. Lakukan atau bantu pasien terkait dengan √
perawatan mulut sebelum makan
k. Pastikan pasien menggunakan gigi palsu yang
√
pas, dengan cara yang tepat
l. Beri obat-obatan sebelum makan (misalnya,
penghilang rasa sakit, antiemetik), jika √
diperlukan
m. Anjurkan pasien untuk duduk pada posisi
√
tegak di kursi, jika memungkinkan
n. Pastikan makanan disajikan dengan cara
√
 menarik dan pada suhu yang paling cocok
untuk konsumsi secara optimal
√
o. Anjurkan keluarga untuk membawa makanan
favorite pasien sementara [pasien] berada di
rumah sakit atau fasilitas perawatan, yang
sesuai
p. Bantu pasien membuka kemasan makanan, √
memotong makanan, dan makan, jika
diperlukan
√
q. Anjurkan pasien mengenai modifikasi diet
yang diperlukan (misalnya, NPO, cairan
bening, cairan penuh, lembut, atau diet sesuai
toleransi)
r. Anjurkan pasien terkait dengan kebutuhan diet
√
untuk kondisi sakit (yaitu: untuk pasien
dengan penyakit ginjal, pembatasan natrium,
kalium, protein, dan cairan)
s. Anjurkan pasien terkait dengan kebutuhan √
makanan tertentu berdasarkan perkembangan
atau usia (misalnya, peningkatan kalsium,
protein, cairan dan kalori untuk wanita
menyusui; peningkatan asupan serat untuk
 mencegah konstipasi pada orang dewasa yang
lebih tua)
√
t. Tawarkan makanan ringan yang padat gizi
u. Pastikan diet mencangkup makanan tinggi
kandungan serat untuk mencegah konstipasi √
v. Monitor kalori dan asupan makanan
w. Monitor kecendrungan terjadinya penurunan √
dan kenaikan berat badan
x. Anjurkan pasien untuk memantau kalori
√
intake makanan (misalnya, buku harian
makanan)
y. Dorong untuk [melakukan] bagaimana cara √
menyiapkan makanan [dengan] aman dan
teknik pengawetan makanan
√
z. Bantu pasien untuk mengakses program-
program gizi komunikasi (misalnya,
Perempuan, Bayi, dan Anak, kupon makanan,
dan makanan