BAB II

RESUME

Pada bab ini penulis akan menguraikan tentang asuhan keperawatan

pada pasien stroke di ruang G RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten.

Pemberian asuhan keperawatan dengan menggunakan pendekatan proses

keperawatan mulai pengkajian sampai evaluasi.

A. Pengkajian

Pada kasus ini data diperoleh melalui pengkajiab pada tanggal

8 – 12 – 2004 pukul 08.00 dengan cara wawancara dengan pasien, keluarga

pasien dan dari catatan medis serta bekerjasama dengan tim kesehatan

lainnya. Adapun data yang diperoleh yaitu pasien bernama Ny. K. umur

70 tahun, agama Islam pendidikan SD, pekerjaan buruh, alamat Pule Gede,

Panggang, Kemalang, nomor CM 453292, tanggal masuk RS 3 – 12 – 2004

dengan diagnosa medis stroke.

Pada saat pengkajian pasien mengeluh tangan dan kaki kanan

lemas, digerakkan terasa berat, bicara pelo. Menurut keterangan dari

keluarga satu hari sebelum masuk RS pasien tiba-tiba bicara pelo dan

anggota gerak sebelah kanan lemas pada saat bekerja di dapur. Keluarga

pasien mengatakan bila periksa ke puskesmas atau mantri praktek

diketahui tekanan darah pasien tinggi, dan baru sekali ini pasien opname

di rumah sakit.
 Pada pengkajian pola fungsional didapatkan data selama di RS

pasien mendapat jatah makan 3 x dan hanya habis ½ porsi. Selama

opname di RS pasien belum pernah BAB. Pada pola aktivitas latihan

walaupun anggota gerak sebelah kanan lemah pasien berusaha melakukan

aktifitas mandiri. Pada pak nilai pasien beragama Islam dan dia

beranggapan bahwa sakit yang dideritanya merupakan ujian dari Allah

SWT.

Di dalam pengkajian fisik didapatkan kesadaran compos mentis

tanda-tanda vital tensi 150/90 mmHg, nadi 84x/mnt. respirasi 20x/mnt,

suhu 362 0C. Bentuk kepala bulat telur, rambut mulai beruban tidak tertata

rapi, gigi sudah ada yang ompong dan tampak kotor. Pada genetalia

terpasang kateter  5 hari dan tercium bau tak sedap. Ekstremitas sebelah

kanan lemah dan terpasang infus RL pada tangan kiri  5 hari dan

tetesannya tidak lancar.

Dari data penunjang diperoleh hasil pemeriksan laboratorium

haemoglobin 15,8 g/dl, leukosit 7,7 103/UL, trombosit 244 103 Ul. Dari hasil

head CT scan diperoleh hasil tampak perdarahan akut intra cerebri kiri,

capsula interna, nukleus interna, ventrikel dan mid line, normal, cerebullum

normal.

Terapi yang diberikan infus RL 16 tetes / menit, injeksi nicolin

2 x 250 mg, injeksi piracetam 3 x 1 gram, injeksi lasix 1 x 20 mg, infus

manitol 2 x 125 ml, captopril 3 x 12,5 mg, aspar K 2 x 300 mg.

B. Data Fokus

Dari hasil pengkajian diperoleh data subyektif yaitu pasien

mengatakan tangan dan kaki kanan lemas, pasien mengatakan nafsu makan

menurun, pasien mengatakan tidak suka makan ikan / daging. Sedangkan

data objektof yang diperoleh yaitu : tingkat kekuatan otot pada ektremitas

kanan pada skala 2. Glasgow Coma Skala E4 V5 M6 tensi 150/90 mmHg

hasil CT scan tampak perdarahan akut intra cerebri kiri, kuku tangan dan

kaki kotor. Alat tenun kotor, tercium bau pesing suhu 362 0 C, leukosit 7,7 103

U/L terpasang infus Ringer Laktat pada tangan kiri yang tetesannya tidak

lancar, terpasang kateter tempat tidur pasien tidak ada alat pengaman dan

pasien makan menu dan RS habis ½ porsi.

C. Diagnosa Keperawatan

Setelah mendapat data subjektif dan objektif, kemudian penulis

menentukan diagnosa keperawatan yang disesuaikan dengan prioritas, dan

selanjutnya merumuskan perencanaan disertai dengan tujuan perencanaan,

pelaksanaan dan evaluasi untuk mengatasi masalah pada Ny. K.

Masalah yang muncul pada Ny. K yaitu :

1. Resiko tinggi perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan

perdarahan cerebri.

Penulis menetapkan tujuan keperawatan selama 2 x 24 jam

perubahan perfusi jaringan serebral tidak terjadi dengan kriteria hasil

oksigenasi adekuat, tanda-tanda vital normal dan nilai GCS baik.

 Rencana tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan adalah

monitor status neurologis, monitor tanda-tanda vital, evaluasi pupil,

ukuran, bentuk dan reaksi terhadap cahaya dan kolaborasi medis untuk

pemberian oksigenasi dan anti koagulasi.

Sesuai dengan rencana keperawatan, penulis melakukan

tindakan yaitu mengukur tanda-tanda vital, memberi dan mengatur

posisi pasien, memonitor status neurologis mengevaluasi pupil,

melaksanakan advice dari dokter yaitu melakukan injeksi nicholin 250

mg intravena, piracetam 1 gram intravena, lasix 20 mg intravena dan

manitol 125 ml intravena.

Sesuai kriteria waktu pada tujuan perencanaan, pada tanggal

9 Desember 2004 didapatkan data yaitu pasien tidak mengeluh pusing,

ekstremitas kanan lemah, tensi 150/90 mmHg, nadi 84 x / menit,

respirasi 20 x / mnt, suhu 360 C. Dari data di atas menunjukkan masakan

teratasi sebagian dan tindakan keperawatan tetap dipertahankan.

2. Resiko infeksi berhubungan dengan pemasangan alat invasif

Penulis menetapkan tujuan tindakan keperawatan 2 x 24 jam

tidak terjadi infeksi dengan kriteria hasil tidak terdapat tanda-tanda

infeksi, seperti rubor, dolor, kalor, tumor dan fungsiolaesa dan tidak

ada tanda-tanda infeksi dari kateter dan infuset.

Rencana tindakan keperawatan untuk mencegah infeksi yaitu

memonitor tanda-tanda vital, mengganti alat tenun dengan yang bersih

setiap pagi, melepas infus dan memasang infus set dengan prinsip
 steril, dressing infus tiap hari, vulva hygiene dan dressing kateter tiap

hari, potong kuku tangan dan kaki.

Tindakan yang dilakukan penulis yaitu mengukur tanda-

tanda vital, mengganti sprei, stiklaken, sarung bantal dan selimut

pasien dengan yang bersih, memasang infus dengan prinsip steril,

melakukan dressing kateter dan menganjurkan penunggu pasien untuk

memotong kuku pasien.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan hasil yang didapatkan

pada tanggal 9 Desember 2004 yaitu pasien mengatakan badan tidak

panas pada tempat pemasangan infus bersih tidak ada tanda-tanda

infeksi, tidak tercium bau pesing, kuku tangan dan kaki bersih suhu

badan 360 C. Masalah teratasi dan tindakan keperawatan tetap

dipertahankan untuk mencegah terjadinya infeksi.

3. Resiko injuri berhubungan dengan defisit motorik

Penulis menetapkan tujuan 1 x 24 jam, untuk dilakukan

tindakan keperawatan agar tidak terjadi injuri lebih lanjut pada saat

pasien berusaha beraktifitas ataupun pada saat pasien tidur.

Rencana tindakan keperawatan yang dilakukan adalah berikan

pengaman di tempat tidur pada sisi yang lemah, jauhkan peralatan yang

bisa menimbulkan cedera, ambulasi dan atur tirah baring tiap 2 jam

dan latihan gerak sendi minimal 4 x sehari.

Tindakan keperawatan yang dilaksanakan yaitu menganjurkan

kepada keluarga pasien agar memasang pengaman tempat tidur bila

pasien sedang tidur dan bila pasien akan ditinggal, menjauhkan barang

yang berbahaya diluar jangkaun pasien.

 Pasien pada tanggal 9 Desember 2004 setelah dilakukan

tindakan keperawatan, didapatkan data yaitu pasien tampak tidur

nyenyak, ada pengaman guling dan kursi disamping tempat tidur dari

keluarga diperoleh data bahwa keluarga sudah berusaha melatih

pergerakan ekstremitas dan mengatur tirah baring pasien. Masalah

pasien teratasi sementara dan tindakan keperawatan dipertahankan.

4. Resiko kekurangan nutrisi berhubungan dengan intake yang kurang

Penulis menetapkan tujuan tindakan keperawatan selama

2 x 24 jam kekurangan nutrisi tidak terjadi dengan kriteria tanda-tanda

malnutrisi tidak ada, Hb tidak kurang dari 10 gr %.

Rencana tindakan keperawatannya adalah kaji intake pasien,

kaji kemampuan menelan, monitor bising usus berikan makanan dalam

keadaan hangat porsi sedikit tetapi sering.

Rencana tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan yaitu

mengkaji intake pasien, melakukan auskultasi untuk mengetahui

peristaltik, menganjurkan kepada pasien untuk segera makan bila menu

telah tersaji, menganjurkan kepada keluarga untuk memberikan

makanan tambahan.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, data yang diperoleh

pada tanggal 9 Desember 2004 yaitu pasien masih mengeluh nafsu

makan menurun. Porsi makan habis ½ porsi, pada auskultasi

peristaltik 10 x/mnt, Hb 15,8 g/dl.

Hal ini dapat disimpulkan bahwa masalah belum teratasi rencana

tindakan keperawatan diteruskan untuk mempertahankan kondisi.

 LEMBAR PENGESAHAN

Diterima dan disetujui untuk diajukan dan dipertahankan dalam ujian

akhir sidang komprehensif program Diploma III Politeknik Kesehatan

Surakarta Jurusan Keperawatan Tahun Akademik 2003 / 2004.

Hari :

Tanggal : Desember 2004

Pembimbing

Widodo, M. Nurs
NIP. 140 341 913