SPM UPT Puskesmas Bandung

WALIKOTA KOTA BANDUNG
PERATURAN WALIKOTA BANDUNG
NOMOR ……………….. /2020
TENTANG
STANDAR PELAYANAN MINIMAL
UPT PUSKESMAS CIJAGRA BARU KOTA BANDUNG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA,
Menimbang : a. bahwa untuk menentukan tolok ukur kinerja pelayanan

dan menjamin akses masyarakat serta mutu pelayanan
UPT Puskesmas CIJAGRA BARU Kota Bandung;
b. bahwa akuntabilitas kinerja pelayanan harus dapat
ditunjukkan dengan adanya jenis pelayanan dasar,
indikator-indikator dan nilai pencapaian kinerja yang
ditetapkan sebagai Standar Pelayanan Minimal;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan huruf b, perlu membentuk
Peraturan WALIKOTA tentang Standar Pelayanan Minimal
di UPT Puskesmas CIJAGRA BARU Kota Bandung.
1
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor …….. tentang Pembentukan
Daerah-Daerah Kota dalam Lingkungan Kota Bandung;
2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-

Pokok Kepegawaian (Lembaran Negara Tahun 1974
Nomor 169, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3041)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 43 Tahun 1999 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1999 Nomor 169, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 3890);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Nomor 100 Tahun 1992,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495);

Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran
Negara Republk Indonesia Tahun 2004 Nomor 53,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4389);

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana
telah diubah dua kali terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah; (Lembaran Negara Republik
Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan
dengan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
7. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;

Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan
Minimal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2005 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4585);
Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
2
Pembagian urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,
Pemerintahan Daerah Propinsi dan Pemerintahan Daerah
Kota/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 87,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737);

Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 57 tahun 2007

tentang Petunjuk Teknis Penataan Orgnisasi Perangkat
Daerah;
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007

tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah;
14. Permendagri Nomor 6 Tahun 2007 tentang Standar

Pelayanan Minimal;
15. Permendagri Nomor 79 Tahun 2007 tentang Rencana

Pencapaian Standar Pelayanan Minimal
16. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 828 Tahun 2008

tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten / Kota
Menetapkan MEMUTUSKAN:
1. Standar Pelayanan Minimal UPT Puskesmas CIJAGRA

BARU Kota Bandung sesuai dengan lampiran
keputusan ini
2.
Manajemen UPT Puskesmas CIJAGRA BARU Kota
Bandung, berkewajiban untuk melaksanakan
peraturan ini agar pelayanan sesuai dengan Standar
Pelayanan Minimal yang tercantum dalam keputusan
ini.
Ditetapkan di BANDUNG
pada tanggal
3
WALIKOTA BANDUNG
ODED MUHAMMAD DANIAL
Diundangkan di BANDUNG
pada tanggal
SEKRETARIS DAERAH KOTA BANDUNG
4
LEMBARAN BERITA DAERAH KOTA BANDUNG TAHUN 2019
Lampiran Peraturan Walikota Bandung
Nomor :
BAB I
KETENTUAN UMUM
1. Daerah adalah Kota Bandung;
2. Pemerintah Daerah adalah Walikota dan Perangkat Daerah sebagai

unsur penyelenggaraan Pemerintah Daerah;
3. Walikota adalah Walikota Kota Bandung;
4. Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung;
5. Puskesmas adalah UPT Puskesmas CIJAGRA BARU Kota Bandung yang

selanjutnya disebut UPT Puskesmas CIJAGRA BARU merupakan Unit
Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kota Bandung di lingkungan
pemerintah daerah yang dibentuk untuk memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat berupa penyediaan barang dan/atau
jasa yang dijual tanpa mengutamakan mencari keuntungan dan dalam
melakukan kegiatannya didasarkan pada prinsip efisiensi dan
produktivitas;
6. Kepala adalah Kepala UPT Puskemas CIJAGRA BARU Kota Bandung;
7. Pelayanan Puskesmas adalah pelayanan yang diberikan oleh UPT

Puskesmas CIJAGRA BARU Kota Bandung kepada masyarakat yang
meliputi pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif dan
pelayanan administrasi manajemen;
8. Stándar Pelayanan Minimal yang selanjutnya disingkat SPM adalah

ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan dasar yang merupakan
urusan wajib daerah yang berhak diperoleh setiap warga secara
minimal.
BAB II
Pasal 2
(1) UPT Puskesmas CIJAGRA BARU Kota Bandung menyelenggarakan
pelayanan Puskesmas sesuai Standar Pelayanan Minimal.
5
(2) Standar Pelayanan Minimal sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
menjadi acuan dalam pelayanan Puskesmas meliputi jenis
pelayanan beserta indikator kinerja dan nilai terdiri dari Pelayanan
Kesehatan Perorangan, Pelayanan Kesehatan Masyarakat serta
Pengembangan Manajemen Kesehatan dan Peningkatan Mutu
Pelayanan.
Pasal 3
Standar Pelayanan Minimal sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat
(2) diberlakukan dan dilaksanakan melalui penerapan Standar
Pelayanan Minimal Puskesmas yang disusun oleh UPT Puskesmas
CIJAGRA BARU Kota Bandung.
BAB III
PENGORGANISASIAN
Pasal 4
(1) Kepala UPT Puskesmas bertanggungjawab dalam penyelenggaraan

pelayanan kesehatan di wilayahnya sesuai Standar Pelayanan
Minimal.
(2) Penyelenggaraan pelayanan kesehatan sesuai Standar Pelayanan

Minimal sebagaimana dimaksud ayat (1) secara operasional
dilaksanakan oleh semua lini, melalui penerapan Standar
Pelayanan Puskesmas.
(3) Penyelenggaraan pelayanan kesehatan sesuai Standar Pelayanan

Puskesmas dilakukan oleh tenaga dengan kualifikasi dan
kompetensi yang dibutuhkan.
BAB IV
PELAKSANAAN
Pasal 5
(1) Standar Pelayanan Minimal yang ditetapkan, merupakan acuan

dalam perencanaan program pencapaian nilai masing-masing jenis
pelayanan.
(2) Standar Pelayanan Minimal sebagaimana dimaksud dalam
perencanaan program pada ayat (1) dilaksanakan sesuai dengan
Standar Pelayanan Puskesmas yang ditetapkan.
(3) Sumber pembiayaan pelaksanaan pelayanan Puskesmas untuk
pencapaian nilai sesuai Standar Pelayanan Minimal seluruhnya
dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota
Bandung.
BAB V
PEMBINAAN DAN FASILITASI
Pasal 6
(1) Pemerintah dan Pemerintah Daerah melakukan pembinaan dan

fasilitasi penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas sesuai
Standar Pelayanan Minimal.
6
(2) Pembinaan dan fasilitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dalam
bentuk pemberian standar teknis, pedoman, bimbingan teknis,
pelatihan meliputi :
a. Perhitungan kebutuhan pelayanan kesehatan sesuai Standar
Pelayanan Minimal;
b. Penyusunan rencana kerja dan standar kinerja pencapaian nilai;
c. Penilaian pengukuran kinerja;
d. Penyusunan laporan kinerja dalam menyelenggarakan
pemenuhan Standar Pelayanan Minimal.
BAB VI
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN
Pasal 7
(1) Kepala melaksanakan pengendalian dalam penyelenggaraan

pelayanan kesehatan di Puskesmas sesuai Standar Pelayanan
Minimal.
(2) Kepala menyampaikan laporan pencapaian kinerja pelayanan
Puskesmas sesuai Standar Pelayanan Minimal kepada Kepala
Dinas Kesehatan.
Pasal 8
(1) Kepala Dinas melaksanakan pengawasan dan evaluasi

penyelenggaraan pelayanan Puskesmas sesuai Standar Pelayanan
Minimal yang ditetapkan.
(2) Hasil evaluasi kemampuan dalam menyelenggarakan pelayanan
sesuai Standar Pelayanan Minimal sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dilaporkan kepada Walikota.
BAB VII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 9
Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan
peraturan Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah
Kota Bandung.
7
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Sejalan dengan amanat Pasal 28 H, ayat (1) Perubahan Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 telah ditegaskan bahwa setiap
orang berhak memperoleh pelayanan kesehatan, kemudian dalam Pasal 34
ayat (3) dinyatakan negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas
pelayanan kesehatan dan fasilitas pelayanan umum yang layak.
Puskesmas sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat

merupakan bagian dari sumber daya kesehatan yang sangat diperlukan
dalam mendukung penyelenggaraan upaya kesehatan. Penyelenggaraan
pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas CIJAGRA BARU Kota Bandung
dilakukan oleh berbagai jenis tenaga kesehatan dengan perangkat keilmuan
yang beragam, yang berinteraksi satu sama lain. Ilmu pengetahuan dan
teknologi kedokteran yang berkembang sangat pesat yang perlu diikuti oleh
tenaga kesehatan dalam rangka pemberian pelayanan yang bermutu
standar, membuat semakin kompleksnya permasalahan di Puskesmas. Pada
hakekatnya Puskesmas berfungsi sebagai pusat penyehatan dan
pemberdayaan kesehatan masyarakat dengan melaksanakan upaya
promotif, preventif dan kuratif.
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 65 tahun 2005 tentang

Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal BAB I ayat
6 menyatakan: Standar Pelayanan Minimal yang selanjutnya disingkat SPM
adalah ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan dasar yang merupakan
urusan wajib daerah yang berhak diperoleh setiap warga negara secara
minimal. Ayat 7. Indikator SPM adalah tolok ukur untuk prestasi kuantitatif
dan kualitatif yang digunakan untuk menggambarkan besaran sasaran yang
hendak dipenuhi dalam pencapaian suatu SPM tertentu, berupa masukan,
proses, hasil dan atau manfaat pelayanan.
Puskesmas dalam melaksanaan pelayanan kesehatan terus berupaya

meningkatkan mutu pelayanan kesehatan terhadap masyarakat sehingga
8
dapat memenuhi harapan masyaraat akan pelayanan esehatan yang merata
dan terjangkau.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

Standar pelayanan minimal ini dimaksudkan agar tersedianya panduan
bagi Pemerintah Kota Bandung dalam melaksanakan perencanaan,
pelaksanaan dan pengendalian serta pengawasan dan pertanggung-jawaban
penyelenggaraan standar pelayanan minimal di UPT Puskesmas CIJAGRA
BARU Kota Bandung. Standar pelayanan minimal ini bertujuan untuk
menyamakan pemahaman tentang definisi operasional, indikator kinerja,
ukuran atau satuan, rujukan, target untuk tahun 2020 sampai dengan
tahun 2024, cara perhitungan/rumus/pembilang dan
penyebut/standar/satuan pencapaian kinerja dan sumber data.
C. PENGERTIAN
Umum:
1. Standar Pelayanan Minimal:

adalah ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan dasar yang
merupakan urusan wajib daerah yang berhak diperoleh setiap warga
secara minimal. Juga merupakan spesifikasi teknis tentang tolak ukur
pelayanan minimum yang diberikan oleh Badan Layanan Umum Daerah
kepada masyarakat.
2. Puskesmas:
Adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang
bertanggungjawab menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat
dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih
mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat
kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya.
Definisi Operasional:
1. Jenis Pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan yang diberikan oleh

Puskesmas kepada masyarakat.
2. Mutu Pelayanan adalah suatu pandangan dalam menentukan
penilaian terhadap jenis dan mutu pelayanan dilihat dari akses,
efektivitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan, kenyamanan,
9
kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis serta hubungan antar
manusia berdasarkan standar WHO.
3. Dimensi Mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan
penilaian terhadap jenis dan mutu pelayanan dilihat dari akses,
efektivitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan, kenyamanan,
kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis dan hubungan antar
manusia berdasarkan standar WHO.
4. Kinerja adalah proses yang dilakukan dan hasil yang dicapai oleh
suatu organisasi dalam menyediakan produk dalam bentuk jasa
pelayanan atau barang kepada masyarakat.
5. Indikator Kinerja adalah variabel yang dapat digunakan untuk
mengevaluasi keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan
pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu,
atau tolak ukur prestasi kuantitatif / kualitatif yang digunakan
untuk mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran target atau
standar yang telah ditetapkan sebelumnya.
6. Definisi operasional: dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian
dari indikator.
7. Frekuensi pengumpulan data adalah frekuensi pengambilan data
dari sumber data untuk tiap indikator.
8. Periode analisis adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap
indikator kinerja yang dikumpulkan.
9. Pembilang (numerator) adalah besaran sebagai nilai pembilang
dalam rumus indikator kinerja.
10. Penyebut (denominator) adalah besaran sebagai nilai pembagi
dalam rumus indikator kinerja.
11. Standar adalah ukuran pencapaian mutu/kinerja yang diharapkan
bisa dicapai.
12. Sumber data adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat
dijadikan dasar kajian yang berhubungan langsung dengan
persoalan.
D. DIMENSI MUTU
1. Keterjangkauan
2. Efisiensi
3. Efektifitas
4. Keamanan dan keselamatan
5. Kenyamanan
10
6. Kesinambungan Pelayanan
7. Kompetensi Teknis
8. Hubungan Antar Manusia
E. PRINSIP PENYUSUNAN DAN PENETAPAN SPM

Di dalam menyusun SPM telah memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
1. Konsensus, berdasarkan kesepakatan bersama antara Puskesmas

dengan Dinas Kesehatan atau sektor terkait dari unsur-unsur
kesehatan berdasarkan literatur dan peraturan perundangan yang
berlaku;
2. Sederhana, SPM disusun dengan kalimat yang mudah dimengerti
dan dipahami;
3. Nyata, SPM disusun dengan memperhatikan dimensi ruang, waktu
dan persyaratan atau prosedur teknis;
4. Terukur, seluruh indikator dan standar di dalam SPM dapat diukur
baik kualitatif maupun kuantitatif;
5. Terbuka, SPM dapat diakses oleh seluruh warga atau lapisan
masyarakat;
6. Terjangkau, SPM dapat dicapai dengan menggunakan sumber daya
dan dana yang tersedia;
7. Akuntabel, SPM dapat dipertanggung gugatkan kepada publik;
8. Bertahap, SPM mengikuti perkembangan kebutuhan dan
kemampuan keuangan, kelembagaan dan personil dalam pencapaian
SPM.
F. LANDASAN HUKUM
1. Undang-Undang Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang Nomor 17 tahun 2003 tentang Keuangan Negara.
3. Undang-Undang Nomor 1 tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara.
4. Undang-Undang Nomor 9 tahun 2015 tentang Pemerintahan Daerah.
5. Undang-Undang Nomor 17 tahun 2007 tentang tentang Rencana
Pembangunan Jangka Panjang Nasional Tahun 2005-2025.
6. Peraturan Pemerinah Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2000
tentang Kewenangan Pemerinah dan Kewenangan Propinsi sebagai
Daerah Otonom.
7. Peraturan Pemerintah Nomor 12 tahun 2017 tentang Pembinaan dan
Pengawasan atas Penyelenggaraan Pemerintah Daerah.
11
8. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 8 tahun 2003
tentang pedoman organisasi perangkat daerah (Lembaran Negara
tahun 2003 No. 14, tambahan lembaran negara No. 4262).
9. Peraturan Pemerintah Nomor 20 tahun 2004 tentang Rencana Kerja
Pemerintah.
10. Peraturan Presiden No. 9 Tahun 2005 tentang Kedudukan, Tugas,
Fungsi, Susunan Organisasi dan Tata Kerja Kementrian Negara RI
sebagaimana telah beberapa kali dirubah terakhir dengan Peraturan
Presiden No. 62 Tahun 2005.
tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 tahun 2005
tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum.
tentang Pengelolaan Keuangan Daerah.
tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan
Minimal.
14. Peraturan Menteri Dalam Negeri No. 6 tahun 2007 tentang Petunjuk
Teknis tentang Penyusunan dan Penetapan Standar Pelayanan
Minimal.
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741/Menkes/Per/VII/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota.
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
17. Permendagri Nomor 79 tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum
Daerah
18. Keputusan menteri Kesehatan Nomor 828 Tahun 2008 tentang
Standar pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota
19. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar
Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar pada Standar Pelayanan
Mininal Bidang Kesehatan
20. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 tentang Standar
Pelayanan Minimal
12
BAB II
SISTEMATIKA DOKUMEN
STANDAR PELAYANAN MINIMAL PUSKESMAS
Sistematika dokumen SPM disusun dalam bentuk :
1. Bab I Pendahuluan yang terdiri dari;

a. Latar Belakang
b. Maksud dan tujuan
c. Pengertian umum dan khusus
d. Landasan Hukum
2. Bab II Sistematika Dokumen Standar Pelayanan Minimal Puskesmas
3. Bab III Standar Pelayanan Minimal Puskesmas terdiri dari;
a. Jenis Pelayanan
b. SPM setiap jenis pelayanan,Indikator dan Standar
4. Penutup
5. Lampiran
13
BAB III
STANDAR PELAYANAN MINIMAL PUSKESMAS
Standar Pelayanan Minimal (SPM) adalah ketentuan tentang jenis dan

mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah yang berhak
diperoleh setiap warga negara secara minimal. Standar Pelayanan Minimal
Puskesmas dalam pedoman ini meliputi jenis-jenis pelayanan, indikator dan
standar pencapaian kinerja pelayanan Puskesmas.
Berdasarkan Permenkes 75 tahun 2014 mengenai Pusat Kesehatan

Masyarakat, maka pelayanan kesehatan yang diselenggarakan Puskesmas
meliputi upaya kesehatan perorangan tingkat pertama yang dilaksanakan
secara terintegrasi dan berkesinambungan. Untuk melaksanakan upaya
kesehatan masyarakat tingkat pertama dan upaya kesehatan perorangan
tingkat pertama tersebut puskesmas harus menyelanggarakan manajemen
puskesmas, pelayanan kefarmasian, pelayananan keperawatan kesehatan
masyarakat dan pelayanan laboratorium.
A. Jenis-jenis pelayanan Puskesmas

Jenis-jenis pelayanan Puskesmas yang minimal wajib disediakan oleh
Puskesmas meliputi:
1. Upaya Kesehatan Perorangan

Upaya kesehatan perorangan tingkat pertama dapat dilaksanakan
dalam bentuk rawat jalan, pelayanan gawat darurat, pelayanan satu hari
(one day care), home care, dan atau rawat inap berdasarkan pertimbangan
kebutuhan pelayanan kesehatan. Upaya kesehatan perorangan tersebut
antara lain :
a. Pelayanan pemeriksaan umum
b. Pelayanan kesehatan gigi dan mulut
c. Pelayanan KIA / KB
d. Pelayanan gawat darurat
e. Pelayanan konsultasi yang bersifat UKP
f. Pelayanan laboratorium
g. Pelayanan kefarmasian
14
2. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial dan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
Upaya kesehatan masyarakat esensial harus diselenggarakan oleh
setiap Puskesmas untuk mendukung pencapaian standar pelayanan
minimal kabupaten/kota bidang kesehatan. Upaya kesehatan masyarakat
esensial tersebut, meliputi :
a. Promosi kesehatan termasuk UKS
b. Pelayanan kesehatan lingkungan
c. Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM
d. Pelayanan gizi yang bersifat UKM
e. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
f. Pelayanan keperawatan kesehatan
3. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan

Upaya kesehatan masyarakat pengembangan merupakan upaya
kesehatan masyarakat yang kegiatannya memerlukan upaya yang
sifatnya inovatif dan/atau bersifat ekstensifikasi dan intensifikasi
pelayanan, disesuaikan dengan prioritas masalah kesehatan, kekhususan
wilayah kerja dan potensi sumber daya yang tersedia di masing – masing
Puskesmas. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan, meliputi :
a. Pelayanan kesehatan jiwa
b. Pelayanan kesehatan gigi masyarakat
c. Pelayanan kesehatan olahraga
d. Pelayanan kesehatan indera
e. Pelayanan kesehatan lansia
f. Pelayanan kesehatan kerja
g. Pelayanan kesehatan tradisional
4. Pengembangan Manajemen Kesehatan dan Peningkatan Mutu Pelayanan

a. Akreditasi Puskesmas dan penilaian mutu layanan
b. Peningkatan dan pemenuhan kualitas Sumber Daya Manusia sesuai
dengan profesi dan standar pelayanan
c. Perencanaan dan pengelolaan keuangan berbasis accural
d. Pengembangan sarana kesehatan dan gedung Puskesmas sesuai
standar nasional
e. Pengelolaan data berbasis IT dan perencanaan pelayanan kesehatan
sesuai standar pelayanan minimal
15
B. Standar Pelayanan Minimal Setiap Jenis Pelayanan, Indikator, Nilai dan
Target Pencapaian
1. PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN ( RAWAT JALAN )

JENIS SPM WAKTU PENCAPAIAN
NO
PELAYANAN KRITERIA INDIKATOR NILAI 2020 2021 2022 2023 2024
Jam Buka 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Pukul 08.00
WIB
Pemberi 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pelayanan
oleh dokter
INPUT umum
Kelengkapa 100% 100% 100% 100% 100% 100%
n peralatan
medis
sesuai
standar
pelayanan
Salam dan 100% 50% 100% 100% 100% 100%
perkenalan
diri sebelum
pelayanan
Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
PROSES
tepat waktu
RAWAT
1 sesuai
JALAN
jadwal
Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
sesuai SOP
Pencatatana 100% 100% 100% 100% 100% 100%
dan
pelaporan
lengkap
Peresepan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
obat sesuia
OUTPUT formularium
nasional
Kartu 100% 100% 100% 100% 100% 100%
rekam
medik
pasien diisi
lengkap
Kepuasan 80% 80% 80% 80% 80% 80%
OUTCOME pelanggan
Poli umum

NO
16
Jam Buka 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Pukul 08.00
WIB
Tenaga 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Pelaksana
INPUT Dokter Gigi
Kelengkapa 100% 25% 50% 100% 100% 100%
n dental
unit sesuai
standar
Nasional
Salam dan 100% 50% 100% 100% 100% 100%
perkenalan
diri sebelum
pelayanan
PROSES Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
tepat waktu
Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
2 POLI GIGI
sesuai SOP
Pencatatana 100% 100% 100% 100% 100% 100%

dan
pelaporan
lengkap
Peresepan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
obat sesuia
OUTPUT formularium
nasional
Kartu 100% 100% 100% 100% 100% 100%
rekam
medik
pasien diisi
lengkap
Kepuasan 80% 80% 80% 80% 80% 80%
OUTCOME pelanggan
Poli gigi

NO
17
Jam Buka 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Pukul 08.00
WIB
Petugas 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Bidan
bersertifikat
APN, CTU
dan terlatih
ABPK,
INPUT MTBS/M,
SDIDTK,
BBLR
Kelengkapa 100% 80% 100% 100% 100% 100%
n poli
KIA/KB
sesuai
dengan
standar
pelayanan
Salam dan 100% 50% 100% 100% 100% 100%
perkenalan
3 POLI KIA diri sebelum
pelayanan
PROSES
Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
tepat waktu
Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
sesuai SPO
Pencatatana 100% 100% 100% 100% 100% 100%
dan
pelaporan
lengkap
Peresepan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
obat sesuia
OUTPUT formularium
nasional
Kartu 100% 100% 100% 100% 100% 100%
rekam
medik
pasien diisi
lengkap
Kepuasan 80% 80% 80% 80% 80% 80%
OUTCOME pelanggan
Poli KIA
NO SPM WAKTU PENCAPAIAN
18
JENIS 2020 2021 2022 2023 2024
PELAYANAN KRITERIA INDIKATOR NILAI
Jam Buka 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Pukul 08.00
WIB
Tersedia tim 100% 50% 75% 100% 100% 100%
yang terdiri
dari tenaga
dokter jaga
dan
paramedis
terlatih
ATCLS/BTC
INPUT
LS/ACLS/P
PGD/GELS
dengan
sertifikat
yang masih
berlaku
Tersedia alat 100% 100% 100% 100% 100% 100%
dan obat
kegawatdaru
ratan sesuai
standar
Waktu 100% 100% 100% 100% 100% 100%
PELAYANAN tanggap
4 GAWAT pelayanan di
DARURAT Gawat
Darurat ≤ 5
menit
PROSES setelah
pasien
datang
Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
tepat waktu
Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
sesuai SPO
Pencatatana 100% 100% 100% 100% 100% 100%
dan
pelaporan
lengkap
Peresepan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
obat sesuai
OUTPUT
formularium
nasional
Kartu rekam 100% 100% 100% 100% 100% 100%
medik
pasien diisi
lengkap
Kepuasan 80% 80% 80% 80% 80% 80%
OUTCOME
pelanggan
19
NO
Pemberi 100% 75% 100% 100% 100% 100%
pelayanan
tenaga ahli
INPUT
Ketersediaan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pelayanan
konsultasi
Salam dan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
perkenalan
PROSES diri sebelum
PELAYANAN pelayanan
5
KONSULTASI Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
tepat waktu
Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
sesuai SPO
Pencatatana 100% 100% 100% 100% 100% 100%
OUTPUT dan
pelaporan
lengkap
Kepuasan 80% 80% 80% 80% 80% 80%
OUTCOME
pelanggan
N JENIS SPM WAKTU PENCAPAIAN

O PELAYANAN KRITERIA INDIKATOR NILAI 2020 2021 2022 2023 2024
Pemberi 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pelayanan oleh
tenaga analis
Fasilitas dan 100% 60% 80% 100% 100% 100%
peralatan sesuai
standar
laboratorium
INPUT
puskesmas
Kemampuan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
memeriksa HIV
AIDS
Kemampuan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
mikroskopis TB
(BTA)
Salam dan 100% 50% 100% 100% 100% 100%
PELAYANAN perkenalan diri
6 sebelum
LABORATORIUM PROSES
pelayanan
Pelayanan tepat
100% 100% 100% 100% 100% 100%
waktu
Pelayanan sesuai 100% 100% 100% 100% 100% 100%
SPO
Tidak adanya 100% 100% 100% 100% 100% 100%
kesalahan
pemberian hasil
OUTPUT pemeriksaan
laboratorium
Keseuaian hasil 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pemeriksaan baku
mutu eksternal
Kepuasan 80% 80% 80% 80% 80% 80%
OUTCOME
pelanggan
20
NO
Pemberi 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pelayanan oleh
tenaga Farmasi
Fasilitas dan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
peralatan
pelayanan
INPUT
farmasi sesuai
standar
puskesmas
Ketersediaan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
obat sesuai
standar
PELAYANAN Salam dan 100% 50% 100% 100% 100% 100%
7 perkenalan diri
KEFARMASIAN
PROSES sebelum
pelayanan
100% 100% 100% 100% 100% 100%
Pelayanan
tepat waktu
Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
sesuai SPO
Tidak terjadi 100% 100% 100% 100% 100% 100%
OUTPUT kesalahan
pemberian
obat
Kepuasan 80% 80% 80% 80% 80% 80%
OUTCOME
pelanggan
2. PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT

NO
Ketersedian 100% 100% 100% 100% 100% 100%
tenaga Promkes
INPUT
Kelengkapan 80% 40% 80% 80% 80% 80%
media KIE
Penyuluhan 180 x 100x 125x 150x 180x 180x
dalam gedung
Penyuluhan luar
gedung
Pembinaan Desa 80% 40% 80% 80% 80% 80%
PROSES
Siaga
Pembinaan 65% 35% 65% 65% 80% 80%
PROMOSI PHBS
1
KESEHATAN Pembinaan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Posyandu
Cakupan Desa 80% 80% 100% 100% 100% 100%
Siaga Aktif
Cakupan 75% 50% 75% 75% 75% 75%
Posyandu Aktif
OUTPUT
Cakupan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
penjaringan
kesehatan siswa
SD dan setingkat
Kepuasan 80% 80% 80% 80% 80% 80%
OUTCOME pelanggan
21
NO
Ketersediaan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
tenaga
sanitarian
Alat-alat dan 80% 25% 50% 100% 100% 100%
instrument
INPUT
pemeriksaan
kesehatan
lingkungan
Ketersediaan 25% 15% 25% 30% 40% 50%
Klinik sanitasi
Penyuluhan 16% 10% 15% 20% 25% 25%
dalam gedung
Penyuluhan
PROSES
luar gedung
Kunjungan 75% 25% 50% 75% 75% 75%
lapangan
Cakupan 75% 25% 50% 75% 75% 75%
Pengawasan
Rumah Sehat
Cakupan 80% 30% 45% 60% 80% 80%

Pengawasan
KESEHATAN Sarana Air
2 Bersih
LINGKUNGAN
Cakupan 75% 25% 50% 75% 75% 75%
Pengawasan
Jamban
Cakupan 80% 30% 45% 60% 80% 80%
pengawasan
OUTPUT SPAL
Cakupan 75 % 25% 50% 75% 75% 75%
Pengawasan
Tempat-
Tempat
Umum
Cakupan 75 % 25% 50% 75% 75% 75%
Pengawasan
Tempat
Pengolahan
Makanan
(TPM)
Cakupan 75 % 25% 50% 75% 75% 75%
Pengawasan
Industri
Kepuasan 80% 30% 45% 60% 80% 80%
OUTCOME
pelanggan
22
NO
Ketersedian 100% 100% 100% 100% 100% 100%
tenaga bidan
Ketersedian 100% 75% 100% 100% 100% 100%
INPUT
kelengkapan
pemeriksaan
KIA
Pemeriksaan 95% 95% 95% 95% 95% 95%
kehamilan
Pemeriksaan 90% 90% 90% 90% 90% 90%
nifas
Pemeriksaan 90% 90% 90% 90% 90% 90%
neonatus
PROSES Pemeriksaan 90% 90% 90% 90% 90% 90%
Bayi dan Balita
Penyuluhan 16% 10% 15% 20% 20% 20%
dalam dan luar
gedung
Kunjungan 75% 50% 75% 75% 75% 75%
lapangan
Cakupan 85% 70% 85% 85% 85% 85%
kunjungan ibu
hamil K4
Cakupan 63% 45% 63% 63% 70% 70%
komplikasi
kebidanan yang
KESEHATAN
3 ditangani
IBU DAN ANAK
Cakupan 84% 70% 84% 85% 85% 85%
pelayanan nifas
Cakupan 89% 75% 80% 85% 90% 90%
kunjungan
neonatus 1
(KN1)
Cakupan 80% 60% 80% 80% 80% 80%
Kunjungan
OUTPUT
Neonatus
Lengkap (KN
Lengkap)
Cakupan 35% 20% 30% 35% 35% 35%
neonatus
dengan
komplikasi yang
ditangani
Cakupan 80% 65% 80% 80% 80% 80%
kunjungan bayi
Cakupan 90% 80% 80% 80% 80% 80%
pelayanan anak
balita
Cakupan 100% 85% 100% 100% 100% 100%
peserta KB aktif
Kepuasan 80% 80% 80% 80% 80% 80%
OUTCOME
pelanggan
23
NO
Ketersediaan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
tenaga ahli gizi
INPUT
Ketersediaan 100% 70% 90% 100% 100% 100%
Alat peraga gizi
Konseling / 25% 25% 25% 25% 25% 25%
Penyuluhan
Kunjungan 100% 70% 85% 100% 100% 100%
Rumah
Penimbangan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
PROSES Balita dan
pemberian
Vitamin A
Pemberian 100% 100% 100% 100% 100% 100%
makan
tambahan
Cakupan 100% 50% 75% 100% 100% 100%
keluarga sadar
gizi
Cakupan balita 80% 40% 60% 80% 80% 80%
ditimbang (D/S)
Cakupan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
distribusi
kapsul vitamin
A bagi bayi (6-
PERBAIKAN 11 bulan)
4 GIZI Cakupan 90% 100% 100% 100% 100% 100%
MASYARAKAT distribusi
kapsul vitamin
A bagi anak
balita (12-59
bulan)
Cakupan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
OUTPUT
distribusi
kapsul Vitamin
A bagi ibu nifas
Cakupan 90% 80% 90% 100% 100% 100%
distribusi tablet
Fe 90 tablet
pada ibu hamil
Cakupan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
distribusi MP-
ASI Baduts
Gakin
Cakupan balita 100% 100% 100% 100% 100% 100%
gizi buruk
mendapat
perawatan
Cakupan ASI 90% 70% 80% 90% 90% 90%
Ekslusif
Kepuasan 80% 80% 80% 80% 80% 80%
OUTCOME
pelanggan
24
N SPM WAKTU PENCAPAIAN
JENIS PELAYANAN
O KRITERIA INDIKATOR NILAI 2020 2021 2022 2023 2024
Ketersedian 100% 100% 100% 100% 100% 100%
INPUT tenaga P2M dan
PTM
Penyuluhan di 16% 10% 15% 16% 16% 16%
dalam dan luar
gedung
Kunjungan 100% 60% 80% 100% 100% 100%
Rumah
Kunjungan 100% 60% 80% 100% 100% 100%
PROSES Lapangan
Penyelidikan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Epiemiologi
Imunisasi WUS, 90% 70% 80% 90% 90% 90%
Bumil dan Bayi
Konseling 5% 5% 5% 5% 5% 5%
individu
Cakupan 100% 60% 80% 100% 100% 100%
pelayanan
kesehatan pada
usia produktif
(15-59 tahun)
Cakupan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pelayanan
kesehatan
penderita
Hipertensi
Cakupan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pelayanan
kesehatan
penderita
PENGENDALIAN Diabetes Melitus
DAN Cakupan 100% 70% 100% 100% 100% 100%
5
PEMBERANTASAN pelayanan
PENYAKIT kesehatan Orang
dengan
Gangguan Jiwa
(ODGJ)Berat
Cakupan 100% 60% 80% 100% 100% 100%
pelayanan
OUTPUT
kesehatan
dengan TB
Cakupan 100% 50% 75% 100% 100% 100%
pelayanan
kesehatan
dengan HIV
Cakupan 100% 50% 75% 100% 100% 100%
Desa/Kelurahan
UCI
Cakupan 100% 80% 100% 100% 100% 100%
Surveilans
Terpadu Penyakit
Cakupan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pengendalian
KLB
Cakupan 86% 100% 100% 100% 100% 100%
penderita
Pneumonia
Cakupan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
penderita DBD
Cakupan 75% 75% 75% 75% 75% 75%
penemuan
penderita diare
Kepuasan 80% 80% 80% 80% 80% 80%
OUTCOME
pelanggan
25
INPUT Ketersedian 100% 100% 100% 100% 100% 100%
tenaga
perawat
Konseling 5% 5% 5% 5% 5% 5%
individu
PROSES
Kunjungan 50% 25% 50% 50% 50% 50%
rumah
Cakupan 100% 25% 50% 75% 100 100
keluarga % %
KEPERAWATAN
dibina
6 KESEHATAN
Cakupan 100% 25% 50% 75% 100 100
MASYARAKAT
keluarga % %
OUTPUT rawan
selesai
dibina
Cakupan 100% 25% 50% 75% 100 100
keluarga % %
Mandiri III
OUTCOME Kepuasan 80% 80% 80% 80% 80% 80%
pelanggan
3. PENGEMBANGAN MANAJEMEN KESEHATAN DAN PENINGKATAN

KUALITAS PELAYANAN
NO
Ketersediaa 100% 100% 100 100 100 100
n % % % %
instrument
INPUT akreditasi
dan survei
kepuasan
pelanggan
Penerapan 100% 75% 100 100 100 100
Akreditasi sistem
PROSES % % % %
Puskesmas manajemen
1
dan Penilaian mutu
Mutu Layanan 100 100 100 100
Dokumen 100% 75%
mutu % % % %
terkendali
OUTPUT
Terakreditas 100% 75% 100 100 100 100
i A seluruh % % % %
pelayanan
Kepuasaan 80% 80% 80% 80% 80% 80%
OUTCOME
pelanggan
26
Tersedianya 100% 100% 100 100 100 100
Data % % % %
Pelatihan
INPUT SDM
Tersedianya 100% 100% 100 100 100 100
Dana Diklat % % % %
SDM
Diklat 100% 50% 75% 100 100 100
peningkatan % % %
Peningkatan Kompetensi
dan Pemenuhan PROSES Bidang dan
Kualitas Teknis 20
Sumber Daya jam / org/
2 tahun
Manusia sesuai
dengan Profesi Pelayanan 100% 80% 100 100 100 100
dan Standar sesuai % % % %
Pelayanan kompetensi
dan standar
pelayanan
OUTPUT
Meningkatn 80% 40% 60% 80% 80% 80%
ya
persentase
gugus
terampil
Kepuasaan 80% 80% 80% 80% 80% 80%
OUTCOME
pelanggan

NO
Ketersediaan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
tenaga
akuntansi
Ketersediaan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
INPUT sarana
pencatatan
dan
pelaporan
keuangan
Pencatatan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Perencanaan
dan
dan Pengelolaan PROSES
pelaporan
3 Keuangan
anggaran
Berbasis
Pertumbuha >40% 10% 20% 30% 40% 50%
Accural
n pertah
OUTPUT pendapatan un
asli
puskesmas
Rerata 80% 80% 80% 80% 80% 80%
kepuasan
masyarakat
OUTCOME
Angka <2% 1% 1% 0% 0% 0%
kemangkiran
karyawan
27
N SPM WAKTU PENCAPAIAN
JENIS PELAYANAN
O KRITERIA INDIKATOR NILAI 2020 2021 2022 2023 2024
Ketersedianya 100% 80% 80% 80% 80% 80%
INPUT
dana
Perencanaan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pengembanga
n gedung dan
alkes
PROSES Perawatan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Gedung dan
Pengembangan alkes
Sarana Kesehatan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
dan Gedung Kalibrasi alat
4
Puskesmas sesuai
100% 100% 100% 100% 100% 100%
dengan Standar
Pembelian
Nasional
sesuai
spesifikasi
OUTPUT 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Penerimaan
barang tepat
waktu
80% 80% 80% 80% 80% 80%
OUTCOME Kepuasaan
pelanggan

NO
Ketersediaan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
tenaga
pengelola data
100% 100% 100% 100% 100% 100%
INPUT Ketersediaan
sarana IT
Ketersediaan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Dokumen
Perencanaan
Pelaporan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Program Tepat
Waktu
PROSES
Tahapan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Pengelolaan Data Perencanaan
berbasis IT dan Program
Perencanaan Terselenggara 80% 80% 100% 100% 100% 100%
5
Pelayanan nya SIKDA
Kesehatan sesuai Integrasi
SPM berbasis
jaringan di
OUTPUT puskesmas
Terselenggara 80% 40% 70% 100% 100% 100%
nya
penyebarluasa
n informasi
berbasis web
Pelaksanaan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
program
sesuai
OUTCOME perencanaan
/petunjuk
pelaksana
kegiatan
28
BAB V
PENUTUP
Standar pelayanan minimal UPT Puskesmas CIJAGRA BARU Kota

Bandung pada hakekatnya merupakan jenis-jenis pelayanan Puskesmas yang
wajib dilaksanakan oleh Pemerintah Kota Bandung dengan standar kinerja yang
ditetapkan. Namun demikian mengingat kondisi UPT Puskesmas CIJAGRA
BARU Kota Bandung yang terkait dengan sumber daya yang belum sesuai
standar maka diperlukan pentahapan dalam pelaksanaan SPM oleh UPT
Puskesmas CIJAGRA BARU Kota Bandung sejak ditetapkan pada tahun 2020
sampai dengan tahun 2024, sesuai dengan kondisi/perkembangan kapasitas
daerah. Mengingat SPM sebagai hak konstitusional maka seyogyanya SPM
menjadi prioritas dalam perencanaan dan penganggaran daerah.
Dengan disusunnya Standar Pelayanan Minimal Puskesmas ini

diharapkan dapat membantu pelaksanaan penerapan Standar Pelayanan
Minimal di Puskesmas. SPM ini dapat dijadikan acuan bagi pengelola
Puskesmas dan unsur terkait dalam melaksanakan perencanaan, pembiayaan
dan pelaksanaan setiap jenis pelayanan.
Hal-hal lain yang belum tercantum dalam dokumen SPM ini akan
ditetapkan kemudian sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
29
LAMPIRAN : URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL PUSKESMAS
A. PROFIL SPM UKP PUSKESMAS

1. Pelayanan Rawat Jalan
a) POLI UMUM
1) Jam buka dimulainya pelayanan
Judul Jam buka pelayanan Poli Umum
Dimensi Mutu Kenyamanan (Akses dan mutu)
Tujuan Kejelasan tentang jam buka pelayanan Poli Umum

Puskesmas
Definisi Jam buka pelayanan Poli Umum adalah

Operasional dimulainya pelayanan pengobatan kepada pasien
di Puskesmas
Frekuensi Setiap bulan

Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jam buka setiap pukul 8.00 – 14.30 WIB
Denominator Jumlah seluruh hari kerja
Sumber data Administrasi Balai Pengobatan
Standar 100 %
Penanggung Koordinator Balai Pengobatan

jawab
pengumpul data
2) Pemberi pelayanan di Poli Umum

Judul Pemberi pelayanan di Poli Umum
Tujuan Tersedianya pelayanan poli umum oleh tenaga

medis yang kompeten di Puskesmas
Definisi Pemberi pelayanan di poli umum adalah dokter

Operasional umum di Puskesmas

Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah hari buka poli umum yang dilayani oleh

dokter dalam 1 bulan
30
Denominator Jumlah hari buka poli umum di Puskesmas dalam
1 bulan yang sama
Sumber data Register rawat jalan
Standar 100 %
Penanggung Koordinator Balai Pengobatan (Unit Pelaksana

jawab Teknis Fungsional UKP)
pengumpul data
3) Salam dan perkenalan diri sebelum pelayanan

Judul Salam dan perkenalan diri sebelum pelayanan
Dimensi Mutu HAM
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang menyenangkan
Definisi Salam dan perkenalan diri sebelum pelayanan

Operasional adalah petugas memberikan salam dan
memperkenalkan diri kepada pelanggan kecuali
bagi pasien langganan dan rutin, hanya
mengucapkan salam saja

Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah karyawan yang mengucapkan salam dan

memperkenalkan diri sebelum pelayanan
Denominator Seluruh jumlah ADQ pelayanan di Poli Umum
Sumber data Rekam Medik
Standar 100%

jawab
pengumpul data
4) Pelayanan Tepat Waktu

Judul Pelayanan Tepat Waktu
Dimensi Mutu Efektivitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan tepat waktu sesuai

jadwal yang dapat memuaskan pelanggan
Definisi Pelayanan tepat waktu adalah jam buka

Operasional pelayanan yang dilaksanakan sesuai dengan
jadwal yang telah ditentukan, pukul 08.00 WIB
setiap hari Senin s.d. Sabtu
31
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah pelayanan tepat waktu selama 1 bulan
Denominator Jumlah pasien pelayanan Puskesmas
Sumber data Balai Pengobatan
Standar 100%

jawab
pengumpul data
5) Pencatatan dan pelaporan lengkap di Poli Umum

Judul Pencatatan dan pelaporan lengkap di Poli
Umum
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan

kunjungan pasien
Definisi Pencatatan dan pelaporan adalah pencatatan dan

Operasional pelaporan semua pasien yang berobat rawat jalan
di Puskesmas
Frekuensi Sebulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dicatat

dan dilaporkan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang berobat ke

Puskesmas
Sumber data Poli
Standar 100%

jawab
pengumpul data
6) Peresepan obat sesuai dengan formularium nasional

Judul Peresepan obat sesuai dengan formularium
nasional
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada

pasien
32
Definisi Peresepan obat sesuai dengan formularium
Operasional nasional adalah peresepan obat sesuai dengan
daftar obat-obatan yang digunakan di Puskesmas
dengan mengacu pada Formularium Nasional
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 1 tahun
Numerator Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang

sesuai dengan formularium dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai

sampel dalam satu bulan (minimal 50 sampel)
Sumber data Ruang Obat
Standar 100%
Penanggung Unit Pelaksana Teknis Fungsional UKP

jawab
pengumpul data
7) Waktu pengisian dokumen rekam medis

Judul Waktu untuk mengisi lengkap dokumen rekam
medis pelayanan rawat jalan
Dimensi Mutu Eektivitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran

rawat jalan
Definisi Dokumen rekam medis rawat jalan adalah

Operasional dokumen rekam medis pasien baru atau pasien
lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan.
Waktu untuk mengisi dokumen rekam medis
mulai dari pasien mendaftaran sampai rekam
medis disediakan/ditemukan oleh petugas
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis

sampel rawat jalan yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis yang

diamati (N tidak kurang dari 50)
Sumber data Hasil survey pengamatan di ruang pendaftaran

rawat jalan untuk pasien baru/di ruang rekam
medis untuk pasien lama
Standar ≤ 10 menit
33
jawab
pengumpul data
8) Capaian sesuai target strategis

Judul Capaian layanan sesuai target strategis
Tujuan Tercapainya target pelayanan strategis
Definisi Capaian layanan strategis adalah jumlah

Operasional kunjungan di Poli sesuai dengan target strategis
Frekuensi Sebulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kunjungan
Denominator Target Strategis Poli
Sumber data Poli
Standar 100%

jawab
pengumpul data
9) Cakupan pelayanan keluarga miskin

Judul Cakupan pelayanan keluarga miskin
Tujuan Tercapainya target pelayanan terhadap keluarga

miskin
Definisi Cakupan pelayanan keluarga miskin adalah

Operasional pencapaian pelayanan terhadap keluarga miskin
Frekuensi Sebulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kunjungan pasien miskin
Denominator Target pencapaian pasien miskin
Standar 100%
34
jawab
pengumpul data
10) Rujukan sesuai standar

Judul Rujukan sesuai standar
Dimensi Mutu Kesinambungan Pelayanan
Tujuan Terhindarnya pasien dari pelayanan sub standar
Definisi Rujukan sesuai standar adalah rujukan yang

Operasional dilakukan jika kompetensi tenaga medis, obat-
obatan, sarana tidak memadai dan diluar
kewenangannya
Frekuensi Sebulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kasus atau specimen yang dirujuk sesuai

standar
Denominator Jumlah kasus atau specimen yang dirujuk
Standar 100%

jawab
pengumpul data
11) Kepuasan pelanggan di Poli Umum

Judul Kepuasan pelanggan di Poli Umum
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terwujudnya kepuasan pelanggan
Definisi Kepuasan pelanggan adalah tingkat perasaan

Operasional pelanggan setelah membandingkan kinerja atau hasil
yang dirasakan dibandingkan dengan harapannya
Frekuensi Sebulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Enam bulan
Numerator Jumlah pasien yang menyatakan puas sesuai survei

kepuasan pelanggan
35
Denominator Jumlah responden survei kepuasaan pelanggan
Standar 80%
Penanggung jawab Koordinator Quality Assurance

pengumpul data
b) POLI GIGI
Judul Jam buka pelayanan Poli Gigi
Tujuan Kejelasan tentang jam buka pelayanan Balai

Pengobatan gigi Puskesmas
Definisi Jam buka pelayanan poli gigi adalah dimulainya

Operasional pelayanan pengobatan gigi kepada pasien di
Puskesmas

Pengumpulan
Data
Numerator Jam buka setiap pukul 8.00 WIB
Sumber data Administrasi Balai Pengobatan Gigi
Standar 100 %
Penanggung Koordinator Balai Pengobatan Gigi

jawab
pengumpul data
2) Tenaga pelaksana dokter gigi

Judul Tenaga dokter gigi
Dimensi Mutu Kompetensi Teknis
Tujuan Tersedianya pelayanan yang sesuai standar
Definisi Tenaga pelaksana dokter gigi adalah tenaga medis

Operasional yang memberikan pelayanan kesehatan gigi dan
mulut yang memiliki SIP

Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah dokter gigi yang memiliki SIP
36
Denominator Standar dokter gigi di Puskesmas
Sumber data Laporan bulanan
Standar 100%
Penanggung Kepala Subbag TU

jawab
pengumpul data
3) Kelengkapan dental unit sesuai standar nasional

Judul Kelengkapan dental unit sesuai standar
nasional
Tujuan Tersedianya pelayanan yang sesuai standar

nasional
Definisi Kelengkapan dental unit sesuai standar nasional

Operasional adalah tersedianya dental unit di Poli Gigi sesuai
dengan standar nasional
Frekuensi Setiap Tahun

Pengumpulan
Data
Periode Analisa Setiap Tahun
Numerator Jumlah dental unit di Poli Gigi
Denominator Dental unit standar nasional
Sumber data Laporan Tahunan
Standar 100%

jawab
pengumpul data

Dimensi Mutu HAM
Definisi Sebelum pelayanan seluruh petugas memberikan

Operasional salam dan memperkanlan diri kecuali bagi pasien
langganan dan rutin, hanya mengucapkan salam saja

Pengumpulan
Data

37
Denominator Seluruh jumlah ADQ pelayanan di Balai pengobatan
gigi
Standar 100%
Penanggung jawab Koordinator Balai Pengobatan Gigi

pengumpul data
5) Pelayanan tepat waktu

Judul Pelayanan tepat waktu


Frekuensi Sebulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah pelayanan tepat waktu selama sebulan
Denominator Jumlah hari kerja pelayanan Puskesmas
Sumber data Balai Pengobatan Gigi
Standar 100%

jawab
pengumpul data
6) Pencatatan dan pelaporan lengkap di Poli Gigi

Judul Pencatatan dan pelaporan lengkap di Poli Gigi
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan pasien

Operasional pelaporan semua pasien gigi yang berobat ke
Puskesmas
Frekuensi Sebulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah seluruh pasien gigi yang dicatat dan

dilaporkan
38
Denominator Jumlah seluruh pasien gigi yang berobat ke
Puskesmas
Sumber data Poli
Standar 100%
Penanggung jawab Koordinator Balai Pengobatan

pengumpul data
7) Peresepan obat yang sesuai dengan formularium nasional

nasional

pasien

Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data


Standar 100%

jawab
pengumpul data

Judul Waktu pengisian dokumen rekam medis
pelayanan rawat jalan

rawat jalan

39
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data




jawab
pengumpul data
9) Capaian Sesuai target Strategis


Operasional kunjungan di Poli Gigi sesuai dengan target
strategis
Frekuensi Sebulan
Pengumpulan
Data
Denominator Target Strategis Poli Gigi
Standar 100%

jawab
pengumpul data
10) Cakupan Pelayanan Keluarga Miskin

Judul Cakupan Pelayanan Keluarga Miskin

miskin
40
Frekuensi Sebulan
Pengumpulan
Data
Standar 100%

jawab
pengumpul data

Dimensi Mutu Kesinambungan Pelayanan

kewenangannya
Frekuensi Sebulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kasus yang dirujuk sesuai standar
Standar 100%

jawab
pengumpul data
12) Kepuasan pelanggan di Poli Gigi

Judul Kepuasan pelanggan di Poli Gigi
41
Operasional pelanggan setelah membandingkan kinerja atau
hasil yang dirasakan dibandingkan dengan
harapannya
Frekuensi Sebulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah pasien yang menyatakan puas sesuai

survei kepuasan pelanggan
Denominator Jumlah seluruh responden yang mengikuti survei

kepuasan pelanggan
Sumber data Poli Gigi
Standar 80%
Penanggung Koordinator Poli Gigi

jawab
pengumpul data
c) KIA / KB
Judul Jam buka pelayanan KIA/KB
Tujuan Kejelasan tentang jam buka pelayanan Balai

Pengobatan KIA /KB Puskesmas
Definisi Jam buka pelayanan KIA / KB adalah dimulainya

Operasional pelayanan pengobatan kepada pasien di
Puskesmas, pukul 08.00 WIB setiap hari Senin-
Sabtu

Pengumpulan
Data
Numerator Jam buka setiap pukul 8.00 WIB
Sumber data Administrasi KIA/KB
Standar 100 %
Penanggung Koordinator KIA/KB

jawab
pengumpul data
2) Ketenagaan KIA/KB bersertifikat
42
Judul Tenaga KIA/KB bersertifikat
Tujuan Tersedianya pelayanan yang sesuai standar oleh

tenaga yang sesuai standar
Definisi Tenaga bersertifikat adalah tenaga dengan

Operasional bersertifikat APN, CTU dan terlatih ABPK,
MTBS/M, SDIDTK, dan BBLR
Frekuensi Setiap Enam bulan

Pengumpulan
Data
Periode Analisa Setahun Sekali
Numerator Jumlah tenaga kesehatan yang memiliki sertifikat

di KIA/KB
Denominator Jumlah seluruh tenaga kesehatan yang bertugas

di KIA/KB
Sumber data Laporan Semester
Standar 100%

jawab
pengumpul data

Dimensi Mutu Kompetensi
Definisi Sebelum pelayanan seluruh petugas memberikan

Operasional salam dan memperkenalkan diri kecuali bagi
pasien langganan dan rutin, hanya mengucapkan
salam saja

Pengumpulan
Data

Denominator Seluruh jumlah ADQ pelayanan di Balai

pengobatan
Standar 100%
43
jawab
pengumpul data
4) Pelayanan tepat waktu


jadwal yang dapat memuaskan pelanggan.

Frekuensi Sebulan
Pengumpulan
Data
Standar 100%

jawab
pengumpul data
5) Pencatatan dan pelaporan lengkap di Poli KIA/KB

Judul Pencatatan dan pelaporan lengkap di Poli
KIA/KB

pasien

Operasional pelaporan semua pasien poli KIA/KB yang berobat
ke Puskesmas
Frekuensi Sebulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah seluruh pasien KIA/KB yang dicatat dan

dilaporkan
Denominator Jumlah seluruh pasien KIA/KB yang berobat ke

Puskesmas
44
Sumber data Poli
Standar 100%

jawab
pengumpul data
6) Peresepan obat yang sesuai dengan formularium nasional

nasional

pasien

Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data


Standar 100%

jawab
pengumpul data


rawat jalan

45
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data




jawab
pengumpul data
8) Capaian sesuai target strategis


Operasional kunjungan di Poli sesuai dengan target strategis
Frekuensi Sebulan
Pengumpulan
Data
Denominator Target Strategis Poli
Standar 100%

jawab
pengumpul data
9) Cakupan Pelayanan Keluarga Miskin

Judul Cakupan Pelayanan Keluarga Miskin
46
miskin

Frekuensi Sebulan
Pengumpulan
Data
Standar 100%

jawab
pengumpul data

Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan

kewenangannya
Frekuensi Sebulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kasus atau specimen yang dirujuk sesuai

standar
Standar 100%

jawab
pengumpul data
11) Kepuasan pelanggan di Poli KIA/KB

Judul Kepuasan pelanggan di Poli KIA/KB
47

harapannya
Frekuensi Sebulan
Pengumpulan
Data

Standar 80%
Penanggung Koordinator Quality Assurance

jawab
pengumpul data
2. PELAYANAN GAWAT DARURAT

a) Jam buka dimulainya pelayanan
Judul Jam buka pelayanan Gawat Darurat
Tujuan Tersedianya pelayanan Gawat Darurat sesuai jam

pelayanan di Puskesmas
Definisi Jam buka pelayanan Gawat Darurat adalah

Operasional dimulainya pelayanan pengobatan kepada pasien
di Puskesmas

Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah hari buka pelayanan gawat darurat sesuai

jam pelayanan dalam sebulan
Denominator Jumlah hari kerja dalam satu bulan
Sumber data Laporan bulanan
Standar 100 %

jawab
pengumpul data
48
b) Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang bersertifikat
Judul Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang
bersertifikat
Dimensi Mutu Kompetensi
Tujuan Tersedianya pelayanan gawat darurat yang sesuai

standar oleh tenaga yang kompeten dalam bidang
kegawatdaruratan
Definisi Tenaga yang bersertifikat adalah tenaga pemberi

Operasional pelayanan gawat darurat dengan bersertifikat
pelatihan ATLS atau BTCLS, ACLS atau GELS,
PPGD
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah tenaga yang bersertifikat

ATLS/BTCLS/ACLS/GELS yang masih berlaku.
Dokter intership diakui telah bersertifikat
kegawatdaruratan karena baru lulus UKDI
Denominator Jumlah tenaga yang bersertifikat dalam

memberikan pelayanan kegawatdaruratan
Sumber data Kepegawaian
Standar 100%
Penanggung Unit Tata Usaha Puskesmas

jawab
pengumpul data
c) Waktu tanggap pelayanan dokter di Gawat Darurat

Judul Waktu tanggap pelayanan dokter di Gawat
Darurat
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektivitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat,

responsive dan mampu menyelamatkan pasien
gawat darurat
Definisi Waktu tanggap adalah waktu yang dibutuhkan

Operasional mulai pasien datang di gawat darurat sampai
mendapat pelayanan dokter
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak

kedatangan semua pasien yang di sampling secara
acak sampai dilayani dokter
49
Denominator Jumlah seluruh pasien yang disampling (minimal
n=50)
Sumber data Seluruh pelayanan
Standar ≤ 5 menit

jawab
pengumpul data
d) Pelayanan tepat waktu



Frekuensi Sebulan
Pengumpulan
Data
Standar 100%

jawab
pengumpul data
e) Pencatatan dan pelaporan lengkap

Judul Pencatatan dan pelaporan lengkap

pasien

Operasional pelaporan semua pasien gawat darurat yang
berobat ke Puskesmas
50
Frekuensi Sebulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah seluruh pasien gawat darurat yang dicatat

dan dilaporkan
Denominator Jumlah seluruh pasien gawat darurat yang

berobat ke Puskesmas
Sumber data Poli
Standar 100%

jawab
pengumpul data
f) Peresepan obat yang sesuai dengan formularium nasional

nasional

pasien

Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah resep yang sesuai dengan formularium

dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh resep yang diambil sesuai dalam

satu bulan
Standar 100%

jawab
pengumpul data
g) Waktu pengisian dokumen rekam medis

51
rawat jalan
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data

rawat jalan
Denominator Total seluruh rekam medis


jawab
pengumpul data
h) Kepuasan pelanggan
Judul Kepuasan pelanggan

harapannya
Frekuensi Sebulan
Pengumpulan
Data

Denominator Jumlah seluruh responden survei kepuasaan

pelanggan
Standar 80%
52
jawab
pengumpul data
3. PELAYANAN KONSULTASI
a) Pemberi pelayanan konsultasi
Judul Pemberi pelayanan konsultasi
Dimensi Mutu Mutu pelayanan
Tujuan Kesiapan Puskesmas dalam menyediakan

pelayanan konsultasi
Definisi Pemberi pelayanan konsultasi adalah tenaga ahli

Operasional yang mempunyai kompetensi sesuai yang
dipersyaratkan dalam standar pelayanan
konsultasi
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah tenaga ahli yang memberi pelayanan

konsultasi
Denominator Jumlah petugas yang melakukan pelayanan

konsultasi
Standar 100% Bersertifikat

jawab
pengumpul data
b) Salam dan perkenalan diri sebelum pelayanan

Dimensi Mutu HAM


Pengumpulan
Data
53
Denominator Seluruh jumlah pasien yang dilayani
Standar 100%
Penanggung Unit pelaksana teknis Fungsional UKP

jawab
pengumpul data
c) Pelayanan Tepat Waktu


Definisi Pelayanan tepat waktu adalah jam buka pelayanan

Operasional yang dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang
telah ditentukan, pukul 08.00 WIB setiap hari
Senin s.d. Sabtu
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Standar 100%

jawab
pengumpul data
d) Pencatatan dan pelaporan lengkap di pelayanan konsultasi

Judul Pencatatan dan pelaporan lengkap di pelayanan
konsultasi

pasien

Operasional pelaporan semua pasien yang diberikan pelayanan
konsultasi
54
Frekuensi Sebulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah seluruh pasien pelayanan konsultasi yang

dicatat dan dilaporkan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang berobat ke

Puskesmas
Sumber data Rekam medis
Standar 100%

jawab
pengumpul data
e) Kepuasan pelanggan
Definisi Kepuasan pelanggan ad alah tingkat perasaan

harapannya
Frekuensi Sebulan
Pengumpulan
Data

Standar 80%

jawab
pengumpul data
4. PELAYANAN LABORATORIUM
a) Pemberi pelayanan laboratorium
55
Judul Pemberi pelayanan laboratorium

pelayanan laboratorium
Definisi Pemberi pelayanan laboratorium adalah tenaga

Operasional terlatih analis yang mempunyai kompetensi sesuai
yang dipersyaratkan dalam standar pelayanan
laboratorium di Puskesmas
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah tenaga terlatih analis yang memberi

pelayanan laboratorium
Denominator Jumlah petugas yang melakukan pelayanan

laboratorium
Standar 100% bersertifikat

jawab
pengumpul data
b) Ketersediaan fasilitas dan peralatan laboratorium sederhana

Judul Ketersediaan fasilitas dan peralatan
laboratorium sederhana
Tujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan Puskesmas untuk

memberikan pelayanan laboratorium sederhana
Definisi Fasilitas dan peralatan laboratorium sederhana

Operasional adalah ruang, mesin, dan peralatan yang harus
tersedia untuk pelayanan laboratotium sederhana
baik cito maupun efektif sesuai standar pelayanan
Puskesmas
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jenis dan jumlah fasilitas, mesin dan peralatan

pelayanan laboratorium yang dimiliki Puskesmas
Denominator Jenis dan jumlah fasilitas, mesin dan peralatan

pelayanan laboratorium yang seharusnya dimiliki
Puskesmas
56
Sumber data Inventaris Laboratorium
Standar 100% sesuai dengan standar pelayanan

laboratorium Puskesmas

jawab
pengumpul data
c) Kemampuan memeriksa HIV-AIDS

Judul Kemampuan memeriksa HIV-AIDS
Dimensi Mutu Efektivitas dan kompetensi teknis
Tujuan Tergambarnya kemampuan laboratorium

Puskesmas dalam memeriksa HIV-AIDS
Definisi Pemeriksaan laboratorium HIV-AIDS adalah

Operasional pemeriksaan skrining HIV kepada pasien yang
diduga mengidap HIV/AIDS
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Ketersediaan peralatan untuk pemeriksaan Rapid

Tes
Denominator Jumlah alat pemeriksaan Rapid Tes
Sumber data Catatan di Laboratorium
Standar 100%

jawab
pengumpul data
d) Kemampuan memeriksa mikroskopis Tuberculosis Paru (TB-BTA)

Judul Kemampuan memeriksa mikroskopis
Tuberculosis Paru
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan laboratorium

Puskesmas dalam memeriksa mikroskopis
Tuberculosis Paru
Definisi Pemeriksaan mikroskopis Tuberculosis Paru

Operasional adalah pemeriksaan mikroskopis untuk
mendeteksi adanya mycobacterium tuberculosis
pada sediaan dahak pasien
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
57
Numerator Tenaga yang mampu mendeteksi berbasis

mikroskopis
Denominator Seluruh tenaga laboratorium
Sumber data Catatan di Laboratorium
Standar Tersedia

jawab
pengumpul data
e) Salam dan perkenalan diri sebelum pelayanan

Dimensi Mutu HAM


Pengumpulan
Data

Denominator Seluruh jumlah ADQ pelayanan laboratorium
Standar 100%

jawab
pengumpul data
f) Pelayanan Tepat Waktu



58
Senin s.d. Sabtu
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Sumber data Buku Register Laboratorium
Standar 100%

jawab
pengumpul data
g) Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan

laboratorium
Judul Tidak adanya kesalahan pemberian hasil
pemeriksaan laboratorium
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi Kesalahan administrasi dalam pelayanan

Operasional laboratorium meliputi kesalahan identifikasi,
kesalahan registrasi, kesalahan pelabelan sampel,
dan kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah pasien yang diperiksa tanpa kesalahan

administrasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium

dalam satu bulan tersebut
Sumber data Buku Register Laboratorium
Standar 100%

jawab
pengumpul data
h) Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu eksternal

Judul Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu
eksternal
59
Dimensi Mutu Keselamatan, efektivitas, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kualitas pemeriksaan laboratorium
Definisi Baku mutu eksternal adalah pemeriksaan mutu

Operasional pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten
di luar Puskesmas
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah parameter diperiksa yang sesuai standar
Denominator Jumlah seluruh parameter yang diperiksa
Sumber data Hasil pemeriksaan baku mutu eksternal
Standar 100%

jawab
pengumpul data
i) Kepuasan pelanggan di pelayanan laboratorium

Judul Kepuasan pelanggan di pelayanan laboratorium
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap

pelayanan di laboratorium

harapannya
Frekuensi Sebulan
Pengumpulan
Data

Sumber data Laboratorium
Standar 80%

jawab
pengumpul data
60
5. PELAYANAN KEFARMASIAN
a) Pemberi pelayanan farmasi
Judul Pemberi pelayanan farmasi

pelayanan farmasi
Definisi Pemberi pelayanan farmasi adalah Apoteker yang

Operasional mempunyai kompetesi sesuai dengan standar
Puskesmas
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah dan jenis tenaga yang terlatih yang ada di

ruang farmasi sesuai standar Puskesmas
Denominator Jumlah dan jenis seluruh tenaga yang ada di

ruang farmasi
Standar 100% terlatih

jawab
pengumpul data
b) Ketersediaan obat sesuai standar

Judul Ketersediaan obat sesuai standar
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan farmasi kepada

pasien
Definisi Ketersediaan obat sesuai standar berarti daftar

Operasional obat yang digunakan di Puskesmas sesuai dengan
formularium Nasional
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah obat yang tersedia dan sesuai dengan

standar formularium Nasional
Denominator Jumlah seluruh obat
Sumber data Catatan farmasi
Standar 100%
61
jawab
pengumpul data
c) Salam dan perkenalan diri sebelum pelayanan

Dimensi Mutu HAM


Pengumpulan
Data

Denominator Seluruh jumlah ADQ pelayanan farmasi
Standar 100%

jawab
pengumpul data
d) Pelayanan Tepat Waktu



Senin s.d. Sabtu
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
62
Sumber data Buku Register Farmasi
Standar 100%

jawab
pengumpul data
e) Tidak terjadi kesalahan pemberian obat

Judul Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam

pemberian obat
Definisi Keslahan pemberian obat meliputi salah dalam

Operasional memberikan jenis obat; salah dalam memberikan
dosis; salah orang; dan salah jumlah
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah seluruh obat yang diberikan tanpa

kesalahan
Denominator Jumlah seluruh pasien farmasi yang diberikan

obat
Sumber data Farmasi
Standar 100%

jawab
pengumpul data
f) Kepuasan pelanggan di pelayanan farmasi

Judul Kepuasan pelanggan di pelayanan farmasi

pelayanan farmasi

harapannya
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
63
Sumber data Survey
Standar 80%

jawab
pengumpul data
B. PROFIL SPM UKM PUSKESMAS

1. Pelayanan Promosi Kesehatan
a) Pengelola promosi kesehatan
Judul Pengelola promosi kesehatan
Tujuan Tersedianya penanggungjawab pelayanan promosi

kesehatan
Definisi Pengelola promosi kesehatan adalah tenaga

Operasional kesehatan yang terlatih dan ditunjuk oleh Kepala
UPT Puskesmas yang bertanggungjawab atas
terlaksananya pelayanan promosi kesehatan
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Tenaga yang terlatih
Denominator 1 orang
Standar 100%
Penanggung Penanggung jawab UKM

jawab
pengumpul data
b) Kelengkapan media KIE

Judul Kelengkapan media KIE
Dimensi Mutu Efektivitas dan efisiensi
Tujuan Tersedianya media KIE untuk penyuluhan
64
Definisi Kelengkapan media KIE adalah tersedianya media
Operasional KIE untuk pelaksanaan penyuluhan baik di dalam
maupun di luar gedung
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah penyuluhan yang menggunakan media KIE
Denominator Jumlah seluruh penyuluhan
Sumber data Catatan pengelola promosi kesehatan
Standar 100%
Penanggung Penanggung Jawab UKM

jawab
pengumpul data
c) Penyuluhan kelompok
Judul Penyuluhan kelompok
Dimensi Mutu Efektivitas, hubungan antar manusia
Tujuan Penyuluhan kelompok bertujuan memberikan

edukasi terkait masalah kesehatan
Definisi Penyuluhan kelompok adalah penyuluhan selama

Operasional ± 30 menit, baik di dalam maupun luar gedung
pada kelompok masyarakat, instansi pendidikan,
dll.
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok di dalam

dan luar gedung yang terlaksana
Denominator Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok di dalam

dan luar gedung yang seharusnya dilaksanakan
Sumber data Dokumen laporan promosi kesehatan
Standar 96 kali dalam 1 tahun

jawab
pengumpul data
65
d) Pembinaan Desa Siaga Aktif
Judul Pembinaan Desa Siaga Aktif
Tujuan Terwujudnya masyarakat desa yang sehat, peduli,

dan tanggap terhadap permasalahan kesehatan di
wilayah
Definisi Desa siaga adalah desa yang penduduknya

Operasional memiliki kesiapan sumber daya dan kemampuan
serta kemapuan serta kemauan untuk mencegah
dan mengatasi masalah kesehatan, bencana, dan
kegawadaruratan, kesehatan secara mandiri
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah RW yang dibina
Denominator Seluruh RW
Standar Setahun sekali

jawab
pengumpul data
e) Pembinaan PHBS
Judul Pembinaan PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan
Sehat)
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi
Tujuan Terwujudnya masyarakat yang meningkatkan

kualitas kesehatan melalui proses penyadartahuan
individu dalam menjalani perilaku kehidupan
sehari – hari yang bersih dan sehat
Definisi PHBS adalah semua perilaku kesehatan yang

Operasional dilakukan karena kesadaran pribadi sehingga
keluarga dan seluruh anggotanya mampu
menolong diri sendiri pada bidang kesehatan serta
memiliki peran aktif dalam aktivitas masyarakat
Frekuensi 1 Tahun
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah rumah tangga yang ber PHBS
Denominator Jumlah Seluruh Rumah Tangga
66
Standar Setahun sekali

jawab
pengumpul data
f) Pembinaan Posyandu
Judul Pembinaan Posyandu
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi
Tujuan Posyandu dapat berjalan dengan lancar sesuai

standar yang ada
Definisi Pembinaan Posyandu adalah kegiatan kesehatan

Operasional dasar yang diselenggarakan dari, oleh dan untuk
masyarakat yang dibina oleh petugas kesehatan
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kegiatan pembinaan Posyandu
Denominator Jumlah seluruh posyandu
Standar Setiap bulan

jawab
pengumpul data
g) Cakupan RW Siaga Aktif

Judul Cakupan RW Siaga Aktif
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, mutu
Tujuan Tercapainya pembentukan RW siaga aktif
Definisi Cakupan RW siaga aktif adalah terbentuknya RW

Operasional siaga aktif pada desa/kelurahan tersebut
Frekuensi 1 Tahun
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah RW siaga aktif
Denominator Seluruh RW
67
Standar 100%

jawab
pengumpul data
h) Cakupan Posyandu Aktif

Judul Cakupan Posyandu Aktif
Tujuan Tercapainya posyandu aktif
Definisi Cakupan posyandu aktif adalah posyandu yang

Operasional berjalan dengan lancar aktif
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah posyandu aktif
Denominator Jumlah Seluruh Posyandu
Standar 100%

jawab
pengumpul data
i) Cakupan penjaringan kesehatan siswa SD

Judul Cakupan penjaringan kesehatan siswa SD
Tujuan Tergambarnya status kesehatan murid tahun

ajaran baru , kelas 1 SD
Definisi Cakupan penjaringan kesehatan siswa SD adalah

Operasional kegiatan pemeriksaan kesehatan untuk siswa kelas
1 SD
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah siswa SD yang dijaring
Denominator Jumlah seluruh siswa
Standar 100%
68
jawab
pengumpul data
j) Kepuasan pelanggan pelayanan promosi kesehatan

Judul Kepuasan pelanggan di pelayanan promosi
kesehatan

pelayanan promosi kesehatan

harapannya
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data

Sumber data Survey
Standar 80%

jawab
pengumpul data
2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan

a) Pengelola kesehatan lingkungan
Judul Pengelola kesehatan lingkungan
Tujuan Tersedianya penanggungjawab pelayanan

kesehatan lingkungan
Definisi Pengelola kesehatan lingkungan adalah tenaga

Operasional kesehatan yang terlatih dan ditunjuk oleh Kepala
terlaksananya pelayanan kesehatan lingkungan
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
69
Numerator Adanya petugas yang terlatih dan ditunjuk sebagai
penanggungjawab kegiatan pelayanan kesehatan
lingkungan dengan keputusan Kepala UPT
Puskesmas
Denominator 1 orang
Standar 100%

jawab
pengumpul data
b) Ketersediaan alat-alat dan instrumen pemeriksaan kesehatan

lingkungan
Judul Ketersediaan alat-alat dan instrumen
pemeriksaan kesehatan lingkungan
Tujuan Kesiapan alat-alat dan instrument Puskesmas

untuk memberikan pelayanan kesehatan
lingkungan
Definisi Peralatan dan instrument pemeriksaan kesehatan

Operasional lingkungan adalah sanitarian kit yang berisi alat
untuk pemeriksaan parameter udara, air, tanah
dan makanan
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jenis dan jumlah peralatan pelayanan kesehatan

lingkungan yang dimiliki Puskesmas
Denominator Jenis dan jumlah peralatan pelayanan kesehatan

lingungan yang seharusnya dimiliki Puskesmas
Sumber data Inventasris Puskesmas
Standar 100% sesuai dengan standar

jawab
pengumpul data
c) Ketersediaan klinik sanitasi

Judul Ketersediaan klinik sanitasi
70
Tujuan Kesiapan Puskesmas dalam menyediakan pelayanan
klinik sanitasi
Definisi Klinik sanitasi adalah salah satu pelayanan di

Operasional Puskesmas yang dapat membantu masyarakat dalam
mengatasi masalah kesehatan lingkungan
untuk pemberantasan penyakit dengan
bimbingan, penyuluhan, dan bantuan teknis
dari petugas puskesmas
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah pasien yang melakukan konsultasi
Denominator Jumlah pasien yang datang ke Klinik Sanitasi
Sumber data Buku catatan Klinik Sanitasi
Standar 100%

jawab
pengumpul data
d) Penyuluhan kelompok dalam gedung dan luar gedung

Judul Penyuluhan kelompok dalam gedung dan luar
gedung
Tujuan Penyuluhan kelompok dalam dan luar gedung

bertujuan memberikan edukasi terkait masalah
kesehatan lingkungan

dll.
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data


Standar 100%
71
jawab
pengumpul data
e) Kunjungan lapangan
Judul Kunjungan lapangan
Dimensi Mutu Efektivitas, mutu pelayanan
Tujuan Kunjungan lapangan bertujuan untuk mengambil

data yang dapat mendukung pengerjaan program
Definisi Kunjungan lapangan adalah kegiatan mengunjungi

Operasional dan memeriksa tempat sasaran dalam aspek
sanitasi seperti TTU, TPM, SAB, SPAL, rumah
sehat, jamban sehat, pengawasan industri
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kegiatan kunjungan lapangan yang

dilakukan dalam satu bulan
Denominator Jumlah kegiatan kunjungan lapangan yang harus

dilakukan
Sumber data Dokumen laporan kesehatan lingkungan
Standar 100%

jawab
pengumpul data
f) Cakupan pengawasan rumah sehat

Judul Cakupan pengawasan rumah sehat
Tujuan Tergambarnya kondisi sanitasi di rumah-rumah

warga di wilayah kerja
Definisi Cakupan pengawasan rumah sehat adalah

Operasional kegiatan mengunjungi dan memeriksa kesehatan
rumah warga
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah rumah sehat
Denominator Jumlah rumah yang diperiksa
72
Sumber data Catatan pengelola kesehatan lingkungan
Standar 100%

jawab
pengumpul data
g) Cakupan pengawasan sarana air bersih

Judul Cakupan pengawasan sarana air bersih
Tujuan Tergambarnya kondisi sanitasi sarana air bersih di

rumah-rumah warga di wilayah kerja
Definisi Cakupan pengawasan sarana air bersih adalah

Operasional kegiatan mengunjungi dan memeriksa kesehatan
sarana air bersih
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah sarana air bersih sehat yang diperiksa
Denominator Jumlah sarana air bersih
Standar 100%

jawab
pengumpul data
h) Cakupan pengawasan jamban

Judul Cakupan pengawasan jamban
Tujuan Tergambarnya kondisi sanitasi jamban yang ada di

wilayah kerja
Definisi Cakupan pengawasan jamban adalah kegiatan

Operasional mengunjungi dan memeriksa kesehatan jamban di
rumah warga dan instansi-instansi
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah jamban sehat
Denominator Jumlah jamban yang diperiksa
73
Standar 100%

jawab
pengumpul data
i) Cakupan pengawasan SPAL (Saluran Pembuangan Air Limbah)

Judul Cakupan pengawasan SPAL
Tujuan Tergambarnya kondisi sanitasi saluran

pembuangan air limbah yang ada di wilayah kerja
Definisi Cakupan pengawasan SPAL adalah kegiatan

Operasional pengawasan Saluran Pembuangan Air Limbah
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah rumah yang memiliki SPAL
Denominator Jumlah rumah yang diperiksa
Standar 100%

jawab
pengumpul data
j) Cakupan pengawasan Tempat – Tempat Umum (TTU)

Judul Cakupan pengawasan Tempat – Tempat Umum
(TTU)
Tujuan Tergambarnya kondisi sanitasi tempat-tempat

umum yang ada di wilayah kerja
Definisi Cakupan pengawasan TTU adalah kegiatan

Operasional mengunjungi dan memeriksa sanitasi di tempat-
tempat umum yang ada di wilayah kerja
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah TTU yang memenuhi syarat
Denominator Jumlah TTU yang diperiksa
74
Standar 100%

jawab
pengumpul data
k) Cakupan pengawasan TPM (Tempat Pengolahan Makanan)

Judul Cakupan pengawasan TPM (Tempat Pengolahan
Makanan)
Tujuan Tergambarnya kondisi sanitasi tempat pengolahan

makanan yang ada di wilayah kerja
Definisi Cakupan pengawasan TPM adalah kegiatan

Operasional mengunjungi dan memeriksa sanitasi di tempat
pengolahan makanan
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah TPM yang memenuhi syarat
Denominator Jumlah TPM yang diperiksa
Standar 100%

jawab
pengumpul data
l) Cakupan pengawasan industri

Judul Cakupan pengawasan industri
Tujuan Tergambarnya kondisi sanitasi industry yang ada

di wilayah kerja
Definisi Cakupan pengawasan industri adalah kegiatan

Operasional mengunjungi dan memeriksa sanitasi di industri
yang ada di wilayah kerja
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah industri yang diawasi
75
Denominator Jumlah seluruh industri
Standar 100%

jawab
pengumpul data
m) Kepuasan pelanggan di pelayanan kesehatan lingkungan

Judul Kepuasan pelanggan di pelayanan kesehatan
lingkungan

pelayanan kesehatan lingkungan

harapannya
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data

Sumber data Survey
Standar 80%

jawab
pengumpul data
3. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak

a) Pengelola pelayanan kesehatan ibu dan anak
Judul Pengelola pelayanan kesehatan ibu dan anak

kesehatan ibu dan anak
Definisi Pengelola kesehatan ibu dan anak adalah tenaga

Operasional kesehatan yang ditunjuk oleh Kepala UPT
Puskesmas yang bertanggungjawab atas
terlaksananya pelayanan kesehatan ibu dan anak
76
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Adanya petugas yang ditunjuk sebagai

penanggungjawab kegiatan pelayanan kesehatan
ibu dan anak dengan keputusan Kepala UPT
Puskesmas
Denominator 1
Standar Ada

jawab
pengumpul data
b) Ketersediaan kelengkapan peralatan pemeriksaan KIA

Judul Ketersediaan kelengkapan peralatan
pemeriksaan KIA
Tujuan Kesiapan kelengka[an peralatan Puskesmas untuk

memberikan pelayanan KIA
Definisi Peralatan pemeriksaan KIA adalah peralatan yang

Operasional digunakan untuk pemeriksaan Ibu Hamil (ANC),
Imunisasi, Pemeriksaan Calon Penganten,
Pelayanan KB, Pemeriksaan IVA (Deteksi dini
kanker leher Rahim)
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jenis dan jumlah peralatan pelayanan KIA yang

dimiliki Puskesmas
Denominator Jenis dan jumlah peralatan pelayanan KIA yang

seharusnya dimiliki Puskesmas
Standar Sesuai dengan standar pelayanan KIA Puskesmas
77
jawab
pengumpul data
c) Jenis pemeriksaan pelayanan KIA di Puskesmas

Judul Jenis pemeriksaan pelayanan KIA di Puskesmas
Tujuan Tersedianya pemeriksaan kesehatan Ibu dan Anak

di Puskesmas
Definisi Jenis pemeriksaan pelayanan KIA di Puskesmas

Operasional adalah pelayanan pemeriksaan KIA yang tersedia
di Puskesmas, antara lain pemeriksaan
kehamilan, pemeriksaan nifas, pemeriksaan
neonates, serta pemeriksaan bayi dan balita
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jenis dan jumlah pemeriksaan pelayanan KIA yang

dimiliki Puskesmas
Denominator Jenis dan jumlah pemeriksaan pelayanan KIA yang

seharusnya dimiliki Puskesmas
Standar Sesuai dengan standar pelayanan KIA Puskesmas

jawab
pengumpul data
d) Penyuluhan kelompok di dalam dan luar gedung

gedung

kesehatan ibu dan anak

dll.
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
78


Standar 100%

jawab
pengumpul data
e) Kunjungan lapangan
Tujuan Terwujudnya kesehatan ibu dan anak yang ada di

wilayah kerja

Operasional dan memeriksa kesehatan ibu hamil resti, ibu
nifas, bayi, dan balita yang memerlukan
kunjungan rumah
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data


dilakukan dalam satu bulan tersebut
Sumber data Dokumen laporan KIA
Standar 100%

jawab
pengumpul data
f) Cakupan kunjungan ibu hamil K4

Judul Cakupan kunjungan ibu hamil K4
Tujuan Tergambarnya kondisi kesehatan pasien ibu hamil
79
Definisi Cakupan kunjungan ibu hamil K4 adalah menilai
Operasional kemampuan Puskesmas dalam memberikan
pelayanan kesehatan ibu hamil
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah pasien ibu hamil yang memeriksa K4
Denominator Jumlah pasien ibu hamil yang berobat ke

Puskesmas
Sumber data Catatan pengelola KIA
Standar 100%

jawab
pengumpul data
g) Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani

Judul Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani
Tujuan Tertanganinya pasien dengan komplikasi

kebidanan
Definisi Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani

Operasional adalah penilaian bagi Puskesmas dalam
penanganan pasien dengan komplikasi kebidanan
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah pasien dengan komplikasi kebidanan yang

ditangani
Denominator Jumlah pasien dengan komplikasi kebidanan
Standar 100%

jawab
pengumpul data
h) Cakupan pelayanan nifas

Judul Cakupan pelayanan nifas
80
Tujuan Tergambarnya pelayanan kepada ibu nifas di
Puskesmas
Definisi Cakupan pelayanan nifas adalah menilai

Operasional kemampuan Puskesmas dalam menyediakan
pelayanan kesehatan ibu nifas yang berkualitas
sesuai standar
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah pasien ibu nifas yang dilayani
Denominator Jumlah pasien ibu nifas yang berobat ke

Puskesmas
Standar 100%

jawab
pengumpul data
i) Cakupan kunjungan neonatus 1 (KN 1)

Judul Cakupan kunjungan neonatus 1 (KN 1)
Tujuan Tergambarnya kondisi kesehatan pasien neonatus

1 di Puskesmas
Definisi Cakupan kunjungan neonatus 1 adalah persentase

Operasional neonatal yang mendapatkan pelayanan kesehatan
setelah 6 – 48 jam dilahirkan
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah pasien neonatus 1 yang dilayani
Denominator Jumlah pasien neonatus 1 yang berobat ke

Puskesmas
Standar 100%

jawab
pengumpul data
j) Cakupan kunjungan neonatus lengkap (KN Lengkap)
81
Judul Cakupan kunjungan neonatus lengkap (KN
Lengkap)
Tujuan Tergambarnya kondisi kesehatan pasien neonatus

di Puskesmas
Definisi Cakupan kunjungan neonatus lengkap adalah

Operasional persentase neonatal yang mendapatkan pelayanan
kesehatan minimal 2 kali yang digunakan untuk
melihat jangkauan dan kualitas pelayanan
terhadap bayi umur kurang 1 bulan
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah pasien neonatus yang periksa lengkap

sampai KN 3
Denominator Jumlah pasien neonatus yang seharusnya periksa

lengkap sampai KN 3
Standar 100%

jawab
pengumpul data
k) Cakupan neonatus dengan komplikasi yang ditangani

Judul Cakupan neonatus dengan komplikasi yang
ditangani
Tujuan Tertanganinya pasien neonatus dengan komplikasi
Definisi Cakupan neonatus dengan komplikasi yang

Operasional ditangani adalah persentase pasien neonatus
dengan komplikasi yang ditangani oleh Puskesmas
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah pasien neonatus dengan komplikasi yang

ditangani
Denominator Jumlah pasien neonatus dengan komplikasi
82
Standar 100%

jawab
pengumpul data
l) Cakupan kunjungan bayi

Judul Cakupan kunjungan bayi
Tujuan Tergambarnya kondisi kesehatan bayi yang berada

di wilayah kerja Puskesmas
Definisi Cakupan kunjungan bayi adalah persentase bayi

Operasional yang mendapat pelayanan di Puskesmas
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah pasien bayi yang dilayani
Denominator Jumlah pasien bayi yang berobat ke Puskesmas
Standar 100%

jawab
pengumpul data
m) Cakupan pelayanan anak balita

Judul Cakupan pelayanan anak balita
Tujuan Tergambarnya kondisi kesehatan anak balita yang

berada di wilayah kerja Puskesmas
Definisi Cakupan kunjungan bayi adalah persentase anak

Operasional balita yang mendapat pelayanan di Puskesmas
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah pasien bayi yang dilayani
Denominator Jumlah pasien bayi yang berobat ke Puskesmas
Standar 100%
83
jawab
pengumpul data
n) Cakupan peserta KB aktif

Judul Cakupan peserta KB aktif
Tujuan Tergambarnya kepesertaan KB aktif di wilayah

kerja
Definisi Cakupan peserta KB aktif adalah persentase

Operasional jumlah peserta KB aktif (PA) dibandingkan dengan
seluruh PUS dalam suatu wilayah pada kurun
waktu tertentu
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah pasien pasangan suami istri usia subur

yang menjadi peserta KB aktif
Denominator Jumlah pasien pasangan suami istri usia subur

yang berobat ke Puskesmas
Standar 100%

jawab
pengumpul data
o) Kepuasan pelanggan di pelayanan KIA

Judul Kepuasan pelanggan di pelayanan KIA

pelayanan kesehatan ibu dan anak

harapannya
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data

84
Sumber data Survey
Standar 80%

jawab
pengumpul data
4. Pelayanan Perbaikan Gizi Masyarakat

a) Pengelola pelayanan gizi
Judul Pengelola pelayanan gizi
Tujuan Tersedianya penanggungjawab pelayanan gizi

sesuai standar
Definisi Pengelola gizi adalah tenaga kesehatan yang

Operasional ditunjuk oleh Kepala UPT Puskesmas yang
bertanggungjawab atas terlaksananya pelayanan
gizi
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data

penanggungjawab kegiatan pelayanan gizi dengan
keputusan Kepala UPT Puskesmas
Denominator 1
Standar Ada

jawab
pengumpul data
b) Ketersediaan alat peraga gizi

Judul Ketersediaan alat peraga gizi
Tujuan Kesiapan alat peraga gizi Puskesmas untuk

memberikan pelayanan gizi
Definisi Ketersediaan alat peraga gizi adalah tersedianya

Operasional alat peraga pelayanan gizi antara lain leaflet, food
model, contoh menu sehari dan juga cara
menyajikan makanan
85
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jenis dan jumlah peralatan peraga pelayanan gizi

yang ada
Denominator Jenis dan jumlah peralatan pelayanan gizi yang

seharusnya ada
Standar Sesuai dengan standar pelayanan gizi Puskesmas

jawab
pengumpul data
c) Ketersediaan pelayanan konsultasi / penyuluhan gizi

Judul Ketersediaan pelayanan konsultasi /
penyuluhan gizi
Dimensi Mutu Mutu pelayanan dan efektivitas
Tujuan Kesiapan Puskesmas untuk memberikan

pelayanan konsultasi gizi
Definisi Ketersediaan pelayanan konsulytasi/penuluhan

Operasional gizi adalah konsultasi/penyuluhan gizi yang harus
tersedia untuk pelayanan gizi
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Pasien yang mendapatkan pelayanan konsultasi

gizi dalam satu bulan
Denominator Pasien yang datang ke Puskesmas dalam bulan

yang sama
Sumber data Catatan rawat jalan
Standar 100%

jawab
pengumpul data
d) Kunjungan rumah
Judul Kunjungan rumah
86
Tujuan Terpantaunya kesehatan masyarakat bermasalah
gizi di wilayah kerja
Definisi Kunjungan rumah adalah kegiatan mengunjungi

Operasional dan memeriksa kesehatan serta perkembangan
pasien bermasalah gizi
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kegiatan kunjungan rumah yang

Denominator Jumlah kegiatan kunjungan rumah yang harus

Sumber data Dokumen laporan gizi
Standar 100%

jawab
pengumpul data
e) Penimbangan balita
Judul Penimbangan balita
Tujuan Tergambarnya status gizi balita
Definisi Penimbangan balita adalah balita yang ditimbang

Operasional tiap bulan agar terpantau pertumbuhannya
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah balita yang ditimbang tiap bulan di

posyandu
Denominator Jumlah balita yang ada di wilayah kerja
Standar 100%

jawab
pengumpul data
f) Pemberian vitamin A
Judul Pemberian vitamin A
87
Tujuan Terpantaunya bayi dan balita yang mendapatkan

vitamin A
Definisi Pemberian vitamin A adalah pemberian vitamin A

Operasional kepada setiap bayi dan balita yang ada di wilayah
kerja, pendistribusian melalui posyandu
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah balita yang mendapatkan vitamin A
Denominator Jumlah balita yang ada di wilayah kerja
Standar 100%

jawab
pengumpul data
g) Pemberian makanan tambahan

Judul Pemberian makanan tambahan
Tujuan Berkurangnya penderita gizi buruk
Definisi Pemberian makanan tambahan adalah pemberian

Operasional makanan tambahan kepada penderita gizi buruk
yang ada di wilayah kerja Puskesmas
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah penderita gizi buruk yang mendapat

makanan tambahan dalam satu bulan
Denominator Jumlah penderita gizi buruk yang ada pada bulan

yang sama
Standar 100%

jawab
pengumpul data
h) Cakupan keluarga sadar gizi
88
Judul Cakupan keluarga sadar gizi
Tujuan Tergambarnya kondisi keluarga yang sadar gizi
Definisi Cakupan keluarga sadar gizi adalah persentase

Operasional keluarga yang berperilaku gizi seimbang, mampu
mengenali dan mengatasi masalah gizi anggota
keluarganya
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah keluarga yang sadar gizi dalam satu bulan
Denominator Jumlah keluarga yang dikunjungi dalam satu

bulan yang sama
Standar 100%

jawab
pengumpul data
i) Cakupan balita ditimbang

Judul Cakupan balita ditimbang
Tujuan Tergambarnya status gizi balita
Definisi Cakupan balita ditimbang adalah persentase balita

Operasional yang ditimbang tiap bulan agar terpantau
pertumbuhannya
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah balita yang ditimbang tiap bulan di

posyandu
Denominator Jumlah balita yang datang ke posyandu pada

bulan yang sama
Standar 100%

jawab
pengumpul data
89
j) Cakupan distribusi kapsul vitamin A bagi bayi (6-11 bulan)
Judul Cakupan distribusi kapsul vitamin A bagi bayi
(6-11 bulan)
Tujuan Terpantaunya bayi yang mendapatkan vitamin A
Definisi Cakupan distribusi kapsul vitamin A bagi bayi

Operasional adalah persentase pemberian vitamin A kepada
setiap bayi yang ada di wilayah kerja,
pendistribusian melalui posyandu
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah bayi yang mendapatkan vitamin A
Denominator Jumlah bayi yang ada di wilayah kerja
Standar 100%

jawab
pengumpul data
k) Cakupan distribusi kapsul vitamin A bagi anak balita (12-59

bulan)
Judul Cakupan distribusi kapsul vitamin A bagi anak
balita (12-59 bulan)
Tujuan Terpantaunya anak balita yang mendapatkan

vitamin A
Definisi Cakupan distribusi kapsul vitamin A bagi anak

Operasional balita adalah persentase pemberian vitamin A
kepada setiap anak balita yang ada di wilayah
kerja, pendistribusian melalui posyandu
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah anak balita yang mendapatkan vitamin A
Denominator Jumlah anak balita yang ada di wilayah kerja
90
Standar 100%

jawab
pengumpul data
l) Cakupan distribusi kapsul vitamin A bagi ibu nifas

Judul Cakupan distribusi kapsul vitamin A bagi ibu
nifas
Tujuan Terpantaunya ibu nifas yang mendapatkan vitamin

A
Definisi Cakupan distribusi kapsul vitamin A bagi ibu nifas

Operasional adalah persentase pemberian vitamin A kepada
setiap ibu nifas yang ada di wilayah kerja
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah ibu nifas yang mendapatkan vitamin A
Denominator Jumlah ibu nifas yang ada di wilayah kerja
Standar 100%

jawab
pengumpul data
m) Cakupan distribusi tablet Fe pada ibu hamil

Judul Cakupan distribusi tablet Fe pada ibu hamil
Tujuan Terpantaunya ibu hamil yang mendapatkan tablet

Fe
Definisi Cakupan distribusi tablet Fe pada ibu hamil

Operasional adalah persentase pemberian tablet Fe kepada ibu
hamil sebanyak 90 tablet selama masa kehamilan
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah ibu hamil yang mendapatkan tablet Fe
91
Denominator Jumlah ibu hamil yang ada di wilayah kerja
Standar 100%

jawab
pengumpul data
n) Cakupan distribusi MP-ASI Baduta Gakin

Judul Cakupan distribusi MP-ASI Baduta Gakin
Tujuan Terpantaunya bayi di atas usia tiga tahun dari

keluarga miskin yang mendapatkan MP-ASI
Definisi Cakupan distribusi MP-ASI baduta gakin adalah

Operasional persentasi pemberian MP-ASI kepada balita diatas
usia tiga tahun dari keluarga miskin
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah baduta gaskin yang mendapatkan MP-ASI
Denominator Jumlah baduta gaskin yang ada di wilayah kerja
Standar 100%

jawab
pengumpul data
o) Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan

Judul Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan
Tujuan Terpantaunya perawatan balita gizi buruk
Definisi Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan

Operasional adalah persentasi balita dengan gizi buruk yang
mendapat perawatan
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah balita gizi buruk yang mendapatkan

perawatan dalam satu bulan
92
Denominator Jumlah balita gizi buruk yang ada pada bulan
yang sama
Standar 100%

jawab
pengumpul data
p) Cakupan ASI eksklusif

Judul Cakupan ASI eksklusif
Tujuan Terpantaunya bayi yang mendapatkan ASI esklusif
Definisi Cakupan ASI eksklusif adalah persentase bayi yang

Operasional diberi ASI saja mulai dari lahir sampai usia 6 bulan
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah bayi yang mendapatkan ASI eksklusif
Denominator Jumlah bayi yang ada di wilayah kerja
Standar 100%

jawab
pengumpul data
q) Kepuasan pelanggan pelayanan gizi

Judul Kepuasan pelanggan di pelayanan gizi

pelayanan gizi

harapannya
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
93
Sumber data Survey
Standar 80%

jawab
pengumpul data
5. Pengendalian dan Pemberantasan Penyakit

a) Pengelola pelayanan pengendalian dan pemberantasan penyakit
(P2P)
Judul Pengelola pelayanan pengendalian dan
pemberantasan penyakit (P2P)

pengendalian dan pemberantasan penyakit
Definisi Pengelola P2P adalah tenaga kesehatan yang

Operasional ditunjuk oleh Kepala UPT Puskesmas yang
bertanggungjawab atas terlaksananya pelayanan
P2P
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data

penanggungjawab kegiatan pelayanan P2P dengan
Denominator 1
Standar Ada

jawab
pengumpul data
b) Penyuluhan di dalam dan luar gedung

gedung
94
P2P

dll.
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data


Standar 100%

jawab
pengumpul data
c) Kunjungan rumah
Tujuan Terpantaunya kesehatan masyarakat penderita

penyakit menular dan tidak menular di wilayah
kerja

Operasional dan memeriksa kesehatan pasien penderita
penyakit menular dan tidak menular
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data


Sumber data Dokumen laporan P2P
Standar 100%

jawab
pengumpul data
95
d) Kunjungan lapangan
Tujuan Terwujudnya kesehatan masyarakat yang

terhindar dari penyakit meular dan penyakit tidak
menular

Operasional dan memeriksa kesehatan pasien penderita
penyakit menular dan tidak menular yang
memerlukan kunjungan rumah
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data


Standar 100%

jawab
pengumpul data
e) Penyelidikan epidemiologi
Judul Penyelidikan epidemiologi
Tujuan Tergambarnya penyebab suatu kasus penyakit di

suatu wilayah
Definisi Penyelidikan epidemiologi adalah kegiatan

Operasional mengunjungi dan memeriksa tempat dimana
terjadi kasus penderita penyakit menular agar
dapat diketahui penyebab nya dan dapat dicegah
penyebarannya
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kasus penyakit yang dilakukan

penyelidikan epidemiologi
Denominator Jumlah kasus penyakit yang ada
96
Standar 100%

jawab
pengumpul data
f) Konseling individu
Judul Konseling individu

konsultasi kepada pasien secara individu
Definisi Konseling individu adalah pelayanan konsultasi

Operasional yang diberikan oleh Puskesmas kepada pasien
secara individu mengenai pemberantasan dan
pengendalian penyakit menular dan tidak menular
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Pasien yang mendapatkan konseling individu

dalam satu bulan

yang sama
Standar 100%

jawab
pengumpul data
g) Cakupan pelayanan kesehatan pada usia produktif (15-59 tahun)

Judul Cakupan pelayanan kesehatan pada usia
produktif (15-59 tahun)
Tujuan Tergambarnya kondisi kesehatan pada usia

produktif yang dilayani
Definisi Cakupan pelayanan kesehatan pada usia produktif

Operasional adalah persentase pasien dengan usia produktif
yang mendapatkan pelayanan kesehatan
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
97
Numerator Jumlah pasien dengan usia produktif yang

mendapatkan pelayanan pada satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dilayani pada bulan yang

sama
Standar 100%

jawab
pengumpul data
h) Cakupan pelayanan kesehatan penderita hipertensi

Judul Cakupan pelayanan kesehatan penderita
hipertensi
Tujuan Tergambarnya kondisi kesehatan penderita

hipertensi yang dilayani
Definisi Cakupan pelayanan kesehatan penderita

Operasional hipertensi adalah persentase pasien penderita
hipertensi yang mendapatkan pelayanan
kesehatan
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah pasien penderita hipertensi yang


sama
Standar 100%

jawab
pengumpul data
i) Cakupan pelayanan kesehatan penderita diabetes mellitus

Judul Cakupan pelayanan kesehatan penderita
diabetes melitus
Tujuan Tergambarnya kondisi kesehatan penderita

diabetes mellitus yang dilayani
98
Definisi Cakupan pelayanan kesehatan penderita diabetes
Operasional mellitus adalah persentase pasien penderita
diabetes melitus yang mendapatkan pelayanan
kesehatan
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah pasien penderita diabetes melitus yang


sama
Standar 100%

jawab
pengumpul data
j) Cakupan pelayanan kesehatan orang dengan gangguan jiwa

(ODGJ)
Judul Cakupan pelayanan kesehatan orang dengan
gangguan jiwa (ODGJ)
Tujuan Terpantaunya kondisi kesehatan orang dengan

gangguan jiwa
Definisi Cakupan pelayanan kesehatan orang dengan

Operasional gangguan jiwa adalah persentase orang dengan
gangguan jiwa yang mendapatkan pelayanan
kesehatan
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah orang dengan gangguan jiwa yang

Denominator Jumlah orang dengan gangguan jiwa yang ada

pada bulan yang sama
Standar 100%

jawab
pengumpul data
99
k) Cakupan pelayanan kesehatan dengan TB
Judul Cakupan pelayanan kesehatan dengan TB
Tujuan Tergambarnya kesehatan penderita TB
Definisi Cakupan pelayanan kesehatan dengan TB adalah

Operasional persentase pasien dengan TB yang mendapatkan
pelayanan kesehatan
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah pasien dengan TB yang mendapatkan

pelayanan pada satu bulan

sama
Standar 100%

jawab
pengumpul data
l) Cakupan pelayanan kesehatan dengan HIV

Judul Cakupan pelayanan kesehatan dengan TB
Tujuan Tergambarnya kesehatan penderita HIV
Definisi Cakupan pelayanan kesehatan dengan HIV adalah

Operasional persentase pasien dengan HIV yang ditemukan dan
diberikan tatalaksana sesuai standar di Puskesmas
di satu wilayah
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah pasien dengan HIV yang mendapatkan

pelayanan pada satu bulan

sama
Standar 100%
100
jawab
pengumpul data
m) Cakupan Kelurahan UCI (Universal Child Immunization)

Judul Cakupan Kelurahan UCI
Tujuan Tergambarnya angka imunisasi di kelurahan
Definisi Cakupan elurahan UCI adalah persentase anga

Operasional imunisasi di satu kelurahan
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah Kelurahan UCI
Denominator 1
Standar 100%

jawab
pengumpul data
n) Cakupan surveilans terpadu penyakit

Judul Cakupan surveilans terpadu penyakit
Tujuan Diperolehnya informasi epidemiologi penyakit

tertentu dan terdistribusinya informasi tersebut
kepada program terkait
Definisi Cakupan surveilans terpadu penyakit adalah

Operasional persentase laporan surveilans pengamatan kasus
baru penyakit menular dalam satuan waktu
bulanan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah surveilans terpadu penyakit yang

dilaporkan
Denominator Jumlah seluruh surveilans terpadu penyait
101
Standar 100%

jawab
pengumpul data
o) Cakupan pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB)

Judul Cakupan pengendalian kejadian luar biasa (KLB)
Tujuan Terkendalinya kejadian luar biasa yang terjadi
Definisi Cakupan pengendalian kejadian luar biasa adalah

Operasional persentase kejadian luar biasa yang terkendali di
suatu wilayah
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kejadian luar biasa yang terkendali pada

satu bulan
Denominator Jumlah kejadian luar biasa yang terjadi pada bulan

yang sama
Standar 100%

jawab
pengumpul data
p) Cakupan penderita Pneumonia

Judul Cakupan penderita pneumonia
Tujuan Terpantaunya jumlah penderita pneumonia
Definisi Cakupan penderita pneumonia adalah persentase

Operasional balita dengan Pneumonia yang ditemukan dan
di satu wilayah dalam waktu satu tahun
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah penderita pneumonia yang diberikan

pelayanan kesehatan pada satu bulan
102
Denominator Jumlah pasien yang ada pada bulan yang sama
Standar 100%

jawab
pengumpul data
q) Cakupan penderita DBD

Judul Cakupan penderita DBD
Tujuan Terpantaunya jumlah penderita DBD
Definisi Cakupan penderita DBD adalah persentase pasien

Operasional dengan DBD yang ditemukan dan diberikan
tatalaksana sesuai standar di Puskesmas di satu
wilayah
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah penderita DBD yang diberikan pelayanan

kesehatan pada satu bulan
Standar 100%

jawab
pengumpul data
r) Cakupan penemuan penderita diare

Judul Cakupan penemuan penderita diare
Tujuan Terpantaunya jumlah penderita diare
Definisi Cakupan penemuan penderita diare adalah
Operasional persentase pasien diare yang ditemukan dan
di satu wilayah
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
103
Numerator Jumlah penderita diare yang diberikan pelayanan
kesehatan pada satu bulan
Standar 100%

jawab
pengumpul data
s) Kepuasan pelanggan di program pemberantasan dan

pengendalian penyakit
Judul Kepuasan pelanggan di program pemberantasan
dan pengendalian penyakit

pelayanan pemberantasan dan pengendalian
penyakit

harapannya
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data

Sumber data Survey
Standar 80%

jawab
pengumpul data
6. Keperawatan Kesehatan Masyarakat

a) Pengelola pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat
Judul Pengelola pelayanan keperawatan kesehatan
masyarakat
104
pengendalian dan pemberantasan penyakit
Definisi Pengelola keperawatan kesehatan masyarakat

Operasional adalah tenaga kesehatan yang ditunjuk oleh Kepala
terlaksananya pelayanan keperawatan kesehatan
masyarakat
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data

penanggungjawab kegiatan pelayanan
keperawatan kesehatan masyarakat dengan
Denominator 1
Standar Ada

jawab
pengumpul data
b) Konseling individu
Judul Konseling individu

konsultasi kepada pasien secara individu
Definisi Konseling individu adalah pelayanan konsultasi

Operasional yang diberikan oleh Puskesmas kepada pasien
secara individu mengenai kesehatan masyarakat
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Pasien yang mendapatkan konseling individu

dalam satu bulan

yang sama
Standar 100%

jawab
pengumpul data
105
c) Kunjungan rumah
Tujuan Terpantaunya kesehatan masyarakat

Operasional dan memeriksa kesehatan pasien serta
memberikan asuhan keperawatan kepada keluarga
yang merawatnya
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data


Sumber data Dokumen laporan keperawatan kesehatan

masyarakat
Standar 100%

jawab
pengumpul data
d) Cakupan keluarga dibina

Judul Cakupan keluarga dibina
Tujuan Terpantaunya jumlah keluarga yang dibina asuhan

keperawatannya
Definisi Cakupan keluarga dibina adalah persentase

Operasional keluarga pasien yang diberikan asuhan
keperawatan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah keluarga dibina dalam satu bulan
Denominator Jumlah keluarga yang seharusnya dibina pada

bulan yang sama
106
masyarakat
Standar 100%

jawab
pengumpul data
e) Cakupan keluarga rawan yang selesai dibina

Judul Cakupan keluarga rawan yang selesai dibina
Tujuan Terpantaunya jumlah keluarga yang selesai dibina

asuhan keperawatannya
Definisi Cakupan keluarga rawan yang selesai dibina

Operasional adalah persentase keluarga yang memiliki
penderita yang diberikan asuhan keperawatan
sampai bisa merawat anggota keluarga yang sakit
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah keluarga rawan yang selesai dibina dalam

satu bulan
Denominator Jumlah keluarga rawan yang dibina pada bulan

yang sama

masyarakat
Standar 100%

jawab
pengumpul data
f) Cakupan keluarga mandiri III

Judul Cakupan keluarga mandiri III
Tujuan Terpantaunya jumlah keluarga mandiri tingkat III
Definisi Cakupan keluarga mandiri III adalah persentase

Operasional keluarga yang dibina yang sudah mampu
memanfaatkan sarana kesehatan sesuai anjuran
dan melaksanakan perawatan sederhana sesuai
anjuran serta dapat melaksanakan tindakan
pencegahan secara aktif
107
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah keluarga rawan dibina yang mandiri III
Denominator Jumlah keluarga rawan yang dibina

masyarakat
Standar 100%

jawab
pengumpul data
g) Kepuasan pelanggan di pelayanan keperawatan kesehatan

masyarakat
Judul Kepuasan pelanggan di pelayanan keperawatan
kesehatan masyarakat

pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat

harapannya
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data

Sumber data Survey
Standar 80%

jawab
pengumpul data
C. PENGEMBANGAN MANAJEMEN KESEHATAN DAN PENINGKATAN

KUALITAS PELAYANAN
1. Akreditasi Puskesmas dan Penilaian Mutu Layanan
108
a) Ketersediaan instrument akreditasi dan survey kepuasan
pelanggan
Judul Ketersediaan instrument akreditasi dan survey
kepuasan pelanggan
Tujuan Tersedianya instrument akteditasi dan survey

kepuasan pelanggan
Definisi Instrument akreditasi adalah perangkat untuk

Operasional melaksanakan perbaikan mutu
Survey kepuasan pelanggan adalah peninjauan
sejauh mana mutu pelayanan dapat memenuhi
harapan pelanggan
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Adanya instrument akreditasi dan dilakukannya

survey kepuasan pelanggan
Denominator 1
Sumber data Asset Puskesmas
Standar 100%
Penanggung Ketua Tim Mutu

jawab
pengumpul data
b) Penerapan sistem manajemen mutu

Judul Penerapan sistem manajemen mutu
Dimensi Mutu Efektivitas, mutu
Tujuan Tercapainya perbaikan mutu
Definisi Penerapan sistem manajemen mutu adalah

Operasional mengaplikasikan sistem manajemen mutu
Pusesmas dalam melaksanakan kegiatan
pelayanan demi terwujudnya perbaikan mutu dan
kepuasan pelanggan
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Sistem manajemen mutu yang diterapkan
109
Denominator 1
Sumber data Dokumen catatan Tim Mutu
Standar 100%

jawab
pengumpul data
c) Dokumen mutu terkendali

Judul Dokumen mutu terendali
Dimensi Mutu Efektivitas dan keamanan
Tujuan Terkendalinya doumen mutu Puskesmas
Definisi Dokumen mutu terkendali adalah pengamanan

Operasional dokumen mutu Puskesmas dengan dikendalikan
melalui cap terkendali dan buku register
peminjaman dokumen
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Dokumen mutu yang terkendali
Denominator Seluruh dokumen mutu
Sumber data Catatan Tim Mutu
Standar 100%

jawab
pengumpul data
d) Terakreditasi A seluruh pelayanan

Judul Terakreditasi A seluruh pelayanan
Tujuan Terjaganya mutu pelayanan yang baik dan

meningkatkan kepercayaan pelanggan
Definisi Terakreditasi A seluruh pelayanan adalah semua

Operasional pelayanan yang ada di Puskesmas terakreditasi A
atau diakui bahwa pelayanan layak dilakukan
diberikan kepada pelanggan
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
110
Numerator Jumlah pelayanan yang terakreditasi A
Denominator Jumlah pelayanan yang ada di Puskesmas
Sumber data Survey
Standar 100%

jawab
pengumpul data
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan

di Puskesmas

Operasional pelanggan setelah membandingkan kinerja atau hasil
yang dirasakan dibandingkan dengan harapannya
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah pasien yang menyatakan puas sesuai survei

kepuasan pelanggan
Sumber data Survey
Standar 80%
Penanggung jawab Koordinator Quality Assurance

pengumpul data
2. Peningkatan dan Pemenuhan Kualitas Sumber Daya Manusia sesuai

dengan profesi dan Standar Pelayanan
a) Tersedianya data pelatihan SDM
Judul Tersedianya data pelatihan SDM
Dimensi Mutu Mutu
Tujuan Tersedianya data pelatihan karyawan Puskesmas
Definisi Tersedianya data pelatihan SDM adalah

Operasional tersimpannya dokumen-dokumen pelatihan yang
pernah didapat oleh karyawan Puskesmas
111
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Tersimpannya data pelatihan SDM
Denominator 1
Sumber data Dokumen penyimpanan Puskesmas
Standar 100%

jawab
pengumpul data
b) Tersedianya dana pendidikan dan pelatihan SDM

Judul Tersedianya dana pendidikan dan pelatihan
SDM
Dimensi Mutu Mutu
Tujuan Tersedianya dana untuk pendidikan dan pelatihan

SDM Puskesmas
Definisi Tersedianya dana pendidikan dan pelatihan SDM

Operasional adalah adanya anggaran untuk membiayai
pendidikan dan pelatihan SDM demi
meningkatkan pengetahuan dalam melakukan
pelayanan
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Ada dana untuk pendidikan dan pelatihan SDM
Denominator 1
Sumber data Dokumen keuangan Puskesmas
Standar 100%

jawab
pengumpul data
c) Diklat peningkatan kompetensi bidang dan teknis 20 jam / org /

tahun
Judul Diklat peningkatan kompetensi bidang dan
teknis 20 jam / org / tahun
112
Dimensi Mutu Mutu
Tujuan Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan
Definisi Diklat peningkatan kompetensi bidang dan teknis

Operasional adalah pendidikan dan diklat yang diikuti oleh
karyawan guna meningkatkan keterampilan dan
menambah pengetahuan dalam melakukan
pelayanan sekurang-kurangnya 20jam per orang
per tahun
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Adanya diklat peningkatan kompetensi bidang

dan teknis
Denominator 1
Sumber data Dokumen Tim Mutu
Standar 100%

jawab
pengumpul data
d) Pelayanan sesuai kompetensi dan standar pelayanan

Judul Pelayanan sesuai kompetensi dan standar
pelayanan
Dimensi Mutu Mutu
Tujuan Tersedianya SDM kompeten yang melakukan

pelayanan sesuai dengan standar bidang
Definisi Pelayanan sesuai kompetensi dan standar

Operasional pelayanan adalah pelayanan berjalan lancar
dilakukan oleh SDM yang berkompeten sesuai
dengan bidang
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Tersedianya SDM yang berkompeten dalam

bidangnya
Denominator 1
Standar 100%
113
jawab
pengumpul data

pelayanan sesuai standar di Puskesmas

harapannya
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data

Sumber data Survey
Standar 80%

jawab
pengumpul data
3. Perencanaan dan Pengelolaan Keuangan Berbasis Accural

a) Ketersediaan tenaga akuntansi
Judul Ketersediaan tenaga akuntansi
Tujuan Tersedianya penanggungjawab bagian keuangan
Definisi Ketersediaan tenaga akuntansi adalah adanya

Operasional tenaga akuntansi untuk merencanakan dan
mengelola keuangan Puskesmas
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data

penanggungjawab bagian keuangan dengan
114
Denominator 1
Standar Ada

jawab
pengumpul data
b) Ketersediaan sarana pencatatan dan pelaporan keuangan

Judul Ketersediaan sarana pencatatan dan pelaporan
keuangan
Tujuan Kesiapan Puskesmas dalam merencanakan dan

mengelola keuangan
Definisi Ketersediaan sarana pencatatan dan pelaporan

Operasional keuangan adalah terdokumentasinya catatan dan
laporan keuangan
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Adanya catatan dan laporan keuangan
Denominator 1
Standar 100%

jawab
pengumpul data
c) Pencatatan dan pelaporan anggaran

Judul Pencatatan dan pelaporan anggaran
Tujuan Tersedianya catatan dan laporan anggaran
Definisi Pencatatan dan pelaporan anggaran adalah

Operasional anggaran yang didokumentasikan dan
disampaikan kepada pihak terkait
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
115
Numerator Adanya catatan dan laporan anggaran
Denominator 1
Standar 100%

jawab
pengumpul data
d) Angka kemangkiran karyawan

Judul Angka kemangkiran karyawan
Dimensi Mutu Responsibilitas dan mutu
Tujuan Tergambarnya kedisiplinan karyawan terhadap

pekerjaan
Definisi Angka kemangkiran karyawan adalah tingkat

Operasional kedisiplinan karyawan dilihat dari frekuensi
mangkirnya karyawan
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah karyawan yang mangkir dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh karyawan
Sumber data Absensi manual
Standar 100%

jawab
pengumpul data
4. Pengembangan sarana kesehatan dan gedung Puskesmas sesuai

dengan Standar Nasional
a) Ketersediaan dana
Judul Ketersediaan dana
Dimensi Mutu Mutu
Tujuan Tersedianya dana untuk pengembangan sarana

dan prasarana di Puskesmas
116
Definisi Ketersediaan dana adalah tersedianya dana untuk
Operasional mengakomodasi pengembangan sarana kesehatan
dan gedung Puskesmas sesuai standar Nasional
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Tersedia dana pengembangan sarana dan

prasarana
Denominator 1
Sumber data Dokumen keuangan Puskesmas
Standar 100%

jawab
pengumpul data
b) Perencanaan pengembangan gedung dan alat kesehatan

Judul Perencanaan pengembangan gedung dan alat
kesehatan
Dimensi Mutu Mutu
Tujuan Terencananya pengembangan gedung dan alat

kesehatan
Definisi Perencanaan pengembangan gedung dan alat

Operasional kesehatan adalah rancangan untuk
mengembangkan gedung dan alat kesehatan
sesuai standar Nasional
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Adanya rencana pengembangan gedung dan alat

kesehatan
Denominator 1
Sumber data Dokumen mutu
Standar 100%

jawab
pengumpul data
c) Perawatan gedung dan alat kesehatan
117
Judul Perawatan gedung dan alat kesehatan
Dimensi Mutu Mutu
Tujuan Terjaganya kondisi gedung dan alat kesehatan

untuk melaksanakan pelayanan
Definisi Perawatan gedung dan alat kesehatan adalah

Operasional usaha merawat dan memelihara agar okndisi
gedung dan alat kesehatan tetap terjaga
kelayakannya dan keakuratannya
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Adanya perawatan gedung dan alat kesehatan
Denominator 1
Standar 100%

jawab
pengumpul data
d) Kalibrasi alat
Judul Kalibrasi alat
Dimensi Mutu Mutu
Tujuan Terjaganya keakuratan alat
Definisi Kalibrasi alat adalah proses pengecekan dan

Operasional pengaturan akurasi dari alat ukur dengan standar
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Adanya kalibrasi alat
Denominator 1
Standar 100%

jawab
pengumpul data
118

keakuratan alat di Puskesmas

harapannya
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data

Sumber data Survey
Standar 80%

jawab
pengumpul data
5. Pengelolaan Data Berbasis IT dan Perencanaan Pelayanan kesehatan

sesuai SPM
a) Ketersediaan tenaga pengelola data
Judul Ketersediaan tenaga pengelola data
Tujuan Tersedianya penanggungjawab bagian pengelolaan

data berbasis IT
Definisi Ketersediaan tenaga pengelola data adalah adanya

Operasional tenaga pengelola data yang ditunjuk oleh Kepala
UPT Puskesmas
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data

penanggungjawab bagian pengelola data dengan
Denominator 1
119
Standar Ada

jawab
pengumpul data
b) Ketersediaan sarana IT
Judul Ketersediaan sarana IT
Tujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan Puskesmas untuk

mendukung pengelolaan data berbasis IT
Definisi Ketersediaan sarana IT adalah tersedianya sarana

Operasional yang dibutuhkan untuk pengelolaan data berbasis
IT antara lain computer dan laptop
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jenis dan jumlah sarana IT yang dimiliki

Puskesmas
Denominator Jenis dan jumlah sarana IT yang seharusnya

dimiliki Puskesmas
Standar Sesuai dengan standar sarana IT Puskesmas

jawab
pengumpul data
c) Ketersediaan dokumen perencanaan

Judul Ketersediaan dokumen perencanaan
Tujuan Tercatatnya perencanaan Puskesmas
Definisi Ketersediaan dokumen perencanaan adalah

Operasional tersedianya dokumen perencanaan yang disusun
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Adanya dokumen perencanaan
Denominator 1
120
Standar 100%

jawab
pengumpul data
d) Pelaporan program tepat waktu

Judul Pelaporan program tepat waktu
Tujuan Tergambarnya kedisiplinan programmer dalam

mengumpulkan laporan
Definisi Pelaporan program tepat waktu adalah

Operasional programmer mengumpulkan laporan baik laporan
bulanan maupun triwulan ke dinas tepat waktu
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Programmer melakukan pelaporan tepat waktu
Denominator 1
Sumber data Buku ekspedisi laporan
Standar 100%

jawab
pengumpul data
e) Tahapan perencanaan program

Judul Tahapan perencanaan program
Tujuan Tertatanya perencanaan program
Definisi Tahapan perencanaan program adalah

Operasional penyusunan program dengan tahap analisis,
implementasi dan pengukuran
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Adanya tahapan penyusunan program
Denominator 1
Sumber data Catatan Tim Mutu
121
Standar 100%

jawab
pengumpul data
f) Terselenggaranya SIK integrasi berbasis jaringan di Puskesmas

Judul Terselenggaranya SIK integrasi berbasis
jaringan di Puskesmas
Tujuan Terwujudnya penyampaian informasi kesehatan

yang efektif sampai pada jaringan Puskesmas
Definisi Terselenggaranya SIK integrasi berbasis jaringan di

Operasional Puskesmas adalah sistem informasi kesehatan
dilakukan berintegrasi dengan jaringan
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Dilakukannya SIK integrasi berbasis jaringan
Denominator 1
Standar 100%

jawab
pengumpul data
g) Terselenggaranya penyebarluasan informasi berbasis web

Judul Terselenggaranya penyebarluasan informasi
berbasis web
Tujuan Tersampaikannya informasi kesehatan dengan

mudah
Definisi Terselenggaranya penyebarluasan informasi

Operasional berbasis web adalah menyampaikan informasi
kesehatan melalui web agar masyarakat mudah
mengakses
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Informasi disampaikan melalui web
122
Denominator 1
Standar 100%

jawab
pengumpul data
h) Pelaksana program sesuai perencanaan/petunjuk pelaksana

kegiatan
Judul Pelaksana program sesuai perencanaan /
petunjuk pelaksana kegiatan
Tujuan Tergambarnya kedisplinan pelaksana program

dalam melakukan pelayanan
Definisi Pelaksana program sesuai perencanaan/petunjuk

Operasional pelaksana kegiatan adalah pelaksana program
melakukan pelayanan sesuai standar dengan
mengikuti petunjuk pelaksanaan
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Pelaksana program mengikuti petunjuk

pelaksanaan program
Denominator 1
Standar 100%

jawab
pengumpul data
123

SPM UPT Puskesmas Bandung

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPM UPT Puskesmas Bandung

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

WALIKOTA KOTA BANDUNG

PERATURAN WALIKOTA BANDUNG

NOMOR ……………….. /2020

STANDAR PELAYANAN MINIMAL

UPT PUSKESMAS CIJAGRA BARU KOTA BANDUNG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa untuk menentukan tolok ukur kinerja pelayanan

2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-

3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang

4. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang

5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

6. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang

7. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang

8. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang

11. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang

12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 57 tahun 2007

13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007

14. Permendagri Nomor 6 Tahun 2007 tentang Standar

15. Permendagri Nomor 79 Tahun 2007 tentang Rencana

16. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 828 Tahun 2008

1. Standar Pelayanan Minimal UPT Puskesmas CIJAGRA

ODED MUHAMMAD DANIAL

Lampiran Peraturan Walikota Bandung

STANDAR PELAYANAN MINIMAL

1. Daerah adalah Kota Bandung;

2. Pemerintah Daerah adalah Walikota dan Perangkat Daerah sebagai

3. Walikota adalah Walikota Kota Bandung;

4. Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung;

5. Puskesmas adalah UPT Puskesmas CIJAGRA BARU Kota Bandung yang

6. Kepala adalah Kepala UPT Puskemas CIJAGRA BARU Kota Bandung;

7. Pelayanan Puskesmas adalah pelayanan yang diberikan oleh UPT

8. Stándar Pelayanan Minimal yang selanjutnya disingkat SPM adalah

(1) Kepala UPT Puskesmas bertanggungjawab dalam penyelenggaraan

(2) Penyelenggaraan pelayanan kesehatan sesuai Standar Pelayanan

(3) Penyelenggaraan pelayanan kesehatan sesuai Standar Pelayanan

(1) Standar Pelayanan Minimal yang ditetapkan, merupakan acuan

(1) Pemerintah dan Pemerintah Daerah melakukan pembinaan dan

(1) Kepala melaksanakan pengendalian dalam penyelenggaraan

(1) Kepala Dinas melaksanakan pengawasan dan evaluasi

Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Puskesmas sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat

Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 65 tahun 2005 tentang

Puskesmas dalam melaksanaan pelayanan kesehatan terus berupaya

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Standar Pelayanan Minimal:

1. Jenis Pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan yang diberikan oleh

E. PRINSIP PENYUSUNAN DAN PENETAPAN SPM

1. Konsensus, berdasarkan kesepakatan bersama antara Puskesmas

STANDAR PELAYANAN MINIMAL PUSKESMAS

Sistematika dokumen SPM disusun dalam bentuk :

1. Bab I Pendahuluan yang terdiri dari;

STANDAR PELAYANAN MINIMAL PUSKESMAS

Standar Pelayanan Minimal (SPM) adalah ketentuan tentang jenis dan

Berdasarkan Permenkes 75 tahun 2014 mengenai Pusat Kesehatan

A. Jenis-jenis pelayanan Puskesmas

1. Upaya Kesehatan Perorangan

3. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan

4. Pengembangan Manajemen Kesehatan dan Peningkatan Mutu Pelayanan

1. PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN ( RAWAT JALAN )

JENIS SPM WAKTU PENCAPAIAN

Pencatatana 100% 100% 100% 100% 100% 100%

JENIS SPM WAKTU PENCAPAIAN

NO SPM WAKTU PENCAPAIAN