Kasus Glumerulonefritis Akut

Anak P, Jenis kelamin perempuan usia 8 tahun mengalami bengkak seluruh tubuh
sejak 3 hari sebelum masuk Rs . Bengkak pada awalnya pada mata saja, timbul saat
bangun tidur dan menghilang saat siang hari. Lama kelamaan bengkak menjadi menetap
dan meluas hingga seluruh tubuh. Sejak 7 hari sebelum masuk Rs, BAK anak berwarna
merah kehitaman, tidak ada rasa nyeri BAK, tidak ada kesulitan saat BAK, tidak ada
nyeri pinggang, nyeri perut tidak ada, dan tidaka ada riwayat jatuh sebelumnya. Anak
jarang BAK hanya 2 x sehari dan tidak banyak.
Sejak 10 hari sebelum masuk Rs anak menderita panas, panas tidak naik. Panas
dapat turun dengan obat dengan obat panas, siang malam sama. Selama panas tidak ada
kejang, mengigau dan menggigil. Nafsu makan menurun dan minum kurang dari biasanya
BAB normal, tidak ada perdarahan gusi/ mimisan, anak batuk pilek. Tidak ada riwayat
pemakaian obat tertentu dan riwayat keluarga penyakit ginjal. Sejak anak bermain di
tanah, muncul luka luka dan akhirnya menjadi koreng yang menetap bila digaruk. ( TD :
140/100 mmHg ; HR : 118x/mnt ; S : 36,6oc ; RR : 30x/mnt ; BB : 25 kg)
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GLOMERULONEFRITIS AKUT
ANAK
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Diri Pasien
Nama : An. P
Usia : 8 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Diagnosa Medis : Glomerulonefritis Akut (GNA)
2. Keluhan Utama
Bengkak di seluruh tubuh
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien sejak 3 hari sebelum dibawa ke rumah sakit anak mengalami
bengkak seluruh tubuh. Pada awalnya hanya terjadi di mata, timbul saat
bangun tidur dan hilang saat siang hari. Kemudian lama kelamaan
bengkak menetap dan meluas hingga seluruh tubuh.
Pada 7 hari sebelum dibawa ke rumah sakit BAK anak berwarna
merah kehitaman, tidak ada nyeri maupun kesulitan saat BAK, BAK 2
kali sehari dan tidak banyak.
Sejak 10 hari sebelum dibawa ke rumah sakit menderita panas, panas
tidak mengalami kenaikan, pada siang dan malam hari sama, panas dapat
turun dengan diberikan obat penurun panas. Selama panas pasien tidak
engalami kejang, mengigau dan menggigil. Anak mengalami penurunan
nafsu makan dan minum kurang dari biasanya. Anak mengalami batuk
dan pilek.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada riwayat pemakaian obat tertentu maupun riwayat jatuh. Sejak
anak bermain ditanah muncul luka – luka yang akhirnya menjadi koreng
yang menetap bila digaruk.
5. RiwayatPenyakit Keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit ginjal.
6. Pola Kesehatan Klien Saat Ini
a. Pola persepsi pemeliharaan kesehatan :
- Sebelum sakit : Keluarga mengatakan klien sehat jasmani
rohani
- Selama sakit : keluarga mengatakan klien terganggu
karena bengkak, pilek dan batuk yang dialami klien
b. Pola nutrisi :
- Sebelum sakit : Keluarga mengatakan nafsu makan klien
baik ( 3x sehari )
- Selama sakit : Nafsu makan dan minum klien kurang dari
biasanya
c. Pola eliminasi :
 - Sebelum sakit : BAK lancar lebih dari 2 x sehari, BAB
tidak ada gangguan
- Selama sakit : BAK sedikit hanya 2 x sehari, BAB tidak
ada gangguan
d. Pola aktifitas dan latihan :
- Sebelum sakit : Keluarga mengatakan klien dapat
beraktifitas sehari hari
- Selama sakit : Keluarga mengatakan aktifitas klien
terganggu akibat bengkak yang dideritanya
e. Pola istirahat dan tidur
- Sebelum sakit : Klien dapat beristirahat normal ( ±7jam)
- Selama sakit : Klien terganggu tidurnya karena Mata
bengkak yang dideritanya
f. Pola seksual dan reproduksi
Belum kawin, Klien masih anak usia 8 tahun
g. Pola kognitif dan perseptual :
Klien berhubungan baik dengan ibunya

7. Pemeriksaan Fisik
a. Kondisi Umum
Kesadaran : Compos mentis
Tanda – tanda vital :
TD : 140/100 mmHg
HR : 118 x/menit
RR : 30 x/menit
S : 366oC
BB : 25 Kg
b. Kulit
Terdapat edema seluruh tubuh, lesi, scar (koreng). Distribusi rambut
merata,turgor kulit jelek ( tidak kembali dalam 2 detik ), suhu 366oC.
c. Kepala
Bentuk : mesochepal, ukuran normal
d. Mata
Klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan, fungsi penglihatan
normal, terdapat edema.
e. Telinga
Posisi telinga simetris, tidak terasa nyeri di bagian telinga, telinga
klien bersih tidak ada sekret, fungsi pendengaran klien normal, klien
tidak menggunakan alat bantu pendengaran, terdapat edema.
f. Hidung
Terdapat sekret, tidak menggunakan selang oksigen, tidak terdapat
kelainan pada hidung.
 g. Mulut dan Tenggorokan
Klien mengalami batuk, tidak mengalami kesulitan bicara ataupun
menelan,mulut klien bersih, klien gosok gigi 2 kali sehari, gigi klien
lengkap, mukosa bibir lembab.
h. D a d a ( Pernafasan )
Bentuk permukaan dada simetris, frekuensi pernapasan 30 x /menit.
i. Abdomen
Tidak ada luka / perdarahan, turgor abdomen jelek ( tak kembali
dalam 2 detik ).
j. Ekstremitas atas dan bawah
Untuk ekstremitas atas : bentuk simetris, ada luka / koreng.
Untuk Ekstremitas bawah : bentuk semetris, ada luka / koreng, dan
tidak ada kekakuan sandi.
k. Genetalia
Jenis kelamin pasien perempuan, genetalia bersih dan tidak terdapat
lecet pada bokong.

B. ANALISIS DATA
Data Etiologi Masalah Keperawatan
Ds : Gangguan mekanisme Kelebihan volume
- Keluarga regulasi cairan (00026)
mengatakan klien
mengalami bengkak
seluruh tubuh sejak 3
hari sebelum masuk
rumah sakit
- Keluarga
mengatakan klien
BAK 2 kali sehari
dan tidak banyak.
Do :
- Klien terlihat edema
diseluruh tubuh
- TD : 140/100 mmHg
- HR : 118 x/menit
Ds : Kurang asupan Ketidakseimbangan
- Keluarga makanan nutrisi : kurang dari
mengatakan nafsu kebutuhan (00002)
makan dan minum
klien menurun
 Do :
- BB : 25 Kg
Ds : Mukus berlebihan Ketidakefektifan
- Keluarga bersihan jalan nafas
mengatakan klien (00031)
batuk dan pilek
Do :
- Klien terlihat sering
batuk dan
mengeluarkan sekret
dari hidung.
- RR : 30 x/menit
Ds : - Gangguan volume Kerusakan integritas
- Keluarga cairan (edema) kulit (00046)
mengatakan sejak - Faktor mekanik
klien bermain (daya gesekan)
ditanah mulai
muncul luka – luka
yang akhirnya
menjadi koreng yang
menetap bila digaruk.
Do :
- Klien
terlihatmemiliki luka
dan koreng di kulit
- Tampak edema
seluruh tubuh
- S : 366oC

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Gangguan mekanisme
regulasi
2. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
Kurang asupan makanan
3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus
berlebih
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Gangguan volume cairan
(edema), Faktor mekanik (daya gesekan)
 D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Hari / Diagnosa NIC
NO. NOC
Tanggal Keperawatan
1. Kelebihan volume Setelah dilakukan tinakan Manajemen Cairan
cairan berhubungan keperawatan selama (2080)
dengan Gangguan ....x24 jam diharapkan 1. Kaji lokasi dan
mekanisme regulasi status cairan pasien dapat luasnya edema
dipertahankan secara 2. Monitor tanda –
seimbang dengan kriteria tanda vital
hasil : 3. Jaga
Keseimbangan cairan intake/asupan
(0601) yang akurat dan
Indikator Out Tar catat output
com get 4. Dukung pasien
e dan keluarga
awal untuk membantu
Edema 1 4 dalam pemberian
sentral makan dengan
Tekanan 2 5 baik
darah 5. Kolaborasikan
Denyut 2 5 terkait pemberian
nadi deuretik
Keseimba 2 4
ngan
intake dan
output
dalam 24
jam
Keterangan :
1 = Berat / Sangat
Terganggu

2 = Cukup Berat / Banyak

Terganggu

3 = Sedang / Cukup
Terganggu

4 = Ringan / Sedikit
Terganggu
 5= Tidak terganggu/tidak
ada

2. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tinakan Manajemen Nutrisi

nutrisi : kurang dari keperawatan selama (1100)
kebutuhan ....x24 jam diharapkan 1. Kaji alergi atau
berhubungan dengan nutrisi pasien tercukupi intoleransi
Kurang asupan dengan kriteria hasil : makanan yang
makanan Status Nutrisi (1004) dimiliki pasien
2. Tentukan status
Indikator Out Tar gizi pasien dan
com get kemampuan
e pasien untuk
awal memenuhi
Asupan 3 5 kebutuhan gizi
Makanan 3. Tentukan jumlah
Asupan 3 5 kalori dan jenis
Cairan nutrisi yang
Energi 3 5 dibutuhkan untuk
memenuhi
Rasio 3 5 persyaratan gizi
berat 4. Beri pilihan
badan makanan sambil
Keterangan : menawarkan
1 = Sangat menyimpang bimbingan
dari rentang normal terhadap pilihan
2 = Banyak menyimpang (makanan) yang
dari rentang normal lebih sehat, jika
3 = Cukup menyimpang diperlukan
dari rentang normal 5. Anjurkan pasien
4 = Sedikit menyimpang terkait dengan
dari rentang normal kebutuhan diet
5 = tidak menyimpang untuk kondisi
dari rentang normal sakit (yaitu untuk
pasien
pembatasan
natrium, kalium,
protein dan
cairan)
6. Kolaborasikan
pemberian diet
yang diperlukan
 dengan ahli gizi
Monitor Nutrisi
(1160)
1. Identifikasi
perubahan berat
badan terakhir
2. Timbang berat
badan pasien
3. Identifikasi
perubahan nafsu
makan dan
aktivitas akhir –
akhir ini
4. Monitor adanya
mual dan muntah
3. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tinakan Manajemen jalan
bersihan jalan nafas keperawatan selama nafas ( 3140)
berhubungan dengan ....x24 jam diharapkan 1. Identifikasi
mukus berlebih kepatenan jalan nafas kebutuhan
kriteria hasil : aktual/potensial
Status pernafasan : pasien untuk
Kepatenan jalan nafas memasukan alat
(0410) bantu jalan nafas
Indikator Out Tar 2. Buka jalan nafas
com get dengan teknik
e chin lift atau jaw
awal thrust,
Kemamp 3 4 sebagaimana
uan untuk mestinya
mengelua 3. Posisikan pasien
rkan untuk
sekret memaksimalkan
Batuk 3 4 ventilasi
4. Lakukan
Kedalama 3 4 fisioterapi dada
n inspirasi 5. Instruksikan
Keterangan : bagaimana agar
1 = Devisiasi berat dari bisa melakukan
kisaran normal / sangat batuk efektif
berat 6. Kolaborasikan
2 = Drviasi cukup berat dengan dokter
 dari kisaran normal / berat terkait pemberian
3 = Deviasi sedang dari obat
kisaran normal / cukup
4 = Deviasi ringan dari
kisaran normal / ringan
5 = Tidak ada deviasi dari
kisaran normal / tidak ada
4. Kerusakan integritas Setelah dilakukan tinakan Manajemen
kulit berhubungan keperawatan selama Tekanan (3500)
dengan Gangguan ....x24 jam diharapkan 1. Berikan pakaian
volume cairan integritas kulit yang baik yang tidak ketat
(edema), Faktor pasien dapat pada pasien
mekanik (daya dipertahankan 2. Mobilisasi
gesekan) dengankriteria hasil : (merubah posisi)
Integritas Jaringan : pasien minimal
kulit dan Membran setiap 2 jam,
Mukosa (1101) sesuai jadwal
Indikator Out Tar khusus
com get 3. Monitor area
e kulit kemerahan
awal 4. Monitor
Elastisitas 2 4 mobilitas dan
aktivitas pasien
Hidrasi 2 4 5. Oleskan lotion
Perfusi 3 5 pada daerah yang
jaringan tertekan
Lesi pada 3 5 6. Monitor sumber
kulit tekanan dan
Keterangan : gesekan
1 = Sangat terganggu 7. Kolaborasi
2 = Banyak terganggu dengan dokter
3 = Cukup terganggu terkait pemberian
4 = Sedikit terganggu obat topikal
5 = Tidak terganggu

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari / Diagnosa Paraf
No. Jam Implementasi Respon Klien
Tanggal Keperawatan
1. Kelebihan volume mengkaji lokasi dan S:Pasien
cairan berhubungan luasnya edema merasa tidak
dengan Gangguan nyaman karena
mekanisme edema di
 regulasi seluruh
tubuhnya
O: Terdapat
edema pada
seluruh tubuh
pasien

Mengkaji intake S: Keluarga

dan output cairan Pasien
mengatakan
pasien BAK 2
kali sehari
O: Pasien
tampak lemas

Kolaborasikan S:-
terkait pemberian O:Luas edema
deuretik semakin
mengecil ,dan
masih terjadi
pitting edema
di bagian
bagian tubuh
tertentu
2. Ketidakseimbangan Menentukan status S:-
nutrisi : kurang dari gizi pasien dan O:Asupan
kebutuhan kemampuan pasien nutrisi pasien
berhubungan untuk memenuhi terpenuhi
dengan Kurang kebutuhan gizi
asupan makanan

Menganjurkan S:Keluarga
pasien terkait pasien
dengan kebutuhan mengatakan
diet untuk kondisi mau
sakit (yaitu untuk melakukan
pasien pembatasan anjuran yang
natrium, kalium, diberikan
protein dan cairan) O:Keluarga
pasien tampak
menerima
anjuran
 S: keluarga
Mengkolaborasikan pasien
pemberian diet yang menggatakan
diperlukan dengan anaknya mau
ahli gizi makan ½ porsi
makanan yang
diberikan
O: Pasien habis
½ porsi
makanan

3. Ketidakefektifan Mengidentifikasi S:-

bersihan jalan nafas kebutuhan O:Pasien
berhubungan aktual/potensial terlihat sudah
dengan mukus pasien untuk mampu
berlebih memasukan alat memaskan alat
bantu jalan nafas bantu jalan
nafas

Melakukan S:-
fisioterapi dada O:Pasien
terlihat lebih
rileks

Menginstruksikan S: Pasien
bagaimana terlihat
melakukan batuk kooperatif
efektif O: Pasien
sudah mampu
melakukan
batuk efektif
 S:Pasien
Mengkolaborasikan
mengatakan
dengan dokter
tidak nyaman
terkait pemberian
karena terdapat
obat
secret di jalan
nafas
O:Pasien
terlihat lebih
rileks

4. Kerusakan Menganjurkan S: Pasien

integritas kulit mobilisasi (merubah mengatakan
berhubungan posisi) pasien mau
dengan Gangguan minimal setiap 2 melakukan
volume cairan jam, sesuai jadwal mobilisasi
(edema), Faktor khusus O:Pasien
mekanik (daya terlihat rileks
gesekan)
Memonitor S: -
mobilitas dan O:Pasien
aktivitas pasien terlihat lemas

Mengkolaborasikan S:Pasien
mengatakan
dengan dokter lebih nyaman
terkait pemberian O: Pasien
obat topikal terlihat lebih
nyaman
 F. Evaluasi
No
Hari / Paraf
Dx SOAP
Tanggal
Kep
1 S : Pasien mengatakan lebih nyaman , edema sedikit
membaik.
O : Luas edema semakin mengecil, dan masih terjadi
. pitting edema di bagian bagian tubuh tertentu.
A : masalah teratasi sebagian ditandai dengan

Indikator Outcome awal Outcome akhir

Edema sentral 1 3
Tekanan darah 2 5
Denyut nadi 2 5
Keseimbangan 2 3
intake dan
output dalam
24 jam
P: Lanjutkan intervensi manajemen cairan (1,2,3,5)

2. S : Keluarga pasien mengatakan mau melakukan

anjuran yang diberikan dan anaknya mau makan ½ porsi
makanan yang diberikan.
O : Asupan nutrisi pasien terpenuhi, keluarga pasien
tampak menerima anjuran dan pasien habis ½ porsi
makanan.
A : Masalah teratasi sebagian ditandai dengan

Indikator Outcome awal Outcome akhir

Asupan 3 4
Makanan
Asupan 3 4
Cairan
Energi 3 5
Rasio berat 3 5
badan
 P: Lanjutkan intervensi manajemen nutrisi (4,6)
3. S : Pasien mengatakan tidak nyaman karena terdapat
secret di jalan nafas
O : Pasien terlihat sudah mampu memaskan alat bantu
jalan nafas, kooperatif, sudah mampu melakukan batuk
efektif dan lebih rileks.
A: Masalah teratasi sebagian ditandai dengan
Indikator Outcome awal Outcome akhir
Kemampuan 3 4
untuk
mengeluarkan
sekret
Batuk 3 4
Kedalaman 3 4
inspirasi
P : Lanjutkan intervensi manajemen jalan nafas
4. S : Pasien mengatakan lebih nyaman
O : Pasien terlihat rileks dan lebih nyaman
A: Masalah teratasi sebagian ditandai dengan
Indikator Outcome awal Outcome akhir
Elastisitas 2 3
Hidrasi 2 3
Perfusi 3 4
jaringan
Lesi pada 3 4
kulit
P : Lanjutkan intervensi manajemen tekanan
(1,3,4,5,6,7)