Lampiran II : Pengumuman Sekretaris Daerah Provinsi Daerah Khusus

Ibukota Jakarta
Nomor 22 TAHUN 2019
Tanggal 8 NOVEMBER-2019
FORMAT SURAT LAMARAN CPNS

Kepada

Yth. Gubernur Provinsi DKI Jakarta

c.q. Kepala Badan Kepegawaian Daerah

di

Jakarta

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nurbati Salma Nafilah

Tempat, Tanggal Lahir : Tangerang, 29 September 1998
Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan
NIK : 3216066909980015
Pendidikan : D-III Keperawatan
Jenis Formasi : Umum / Cumlaude / Disabilitas
Jabatan yang dilamar : Pelaksana/Terampil Perawat
Perangkat Daerah : Dinas Kesehatan
Agama : Islam
Alamat Sesuai KTP : Jl.Garuda VIII Blok D 8 No 25 Papan mas RT 004 RW 008
Kelurahan Mangunjaya Kecamatan Tambun Selatan
Alamat Email Yang Aktif : nurbaitisalmanafilah@gmail.com
Nomor HP : 087889832697

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Pengadaan
Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Provinsi DKI Jakarta Tahun Anggaran
2019. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang diunggah
pada laman https://sscasn.bkn.go.id sebagai berikut:

1. Surat Lamaran asli yang ditandatangani di atas materai Rp6.000,00 (enam ribu rupiah),
ditujukan Kepada Gubernur Provinsi DKI Jakarta c.q. Kepala Badan Kepegawaian Daerah;
2. Surat Pernyataan asli yang ditandatangani di atas materai Rp6.000,00 (enam ribu rupiah);
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli atau asli Surat Keterangan Telah Melakukan Perekaman
e-KTP yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil;
4. Pas foto berwarna terbaru dengan latar belakang warna merah;
5. Ijazah asli dan transkrip nilai asli sesuai dengan kualifikasi pendidikan formasi jabatan
yang dilamar dan/atau surat penyetaraan ijazah asli dan transkrip nilai asli yang
dikeluarkan oleh KemenRISTEKDIKTI apabila ijazah dan transkrip nilai dikeluarkan dari
Universitas Luar Negeri;
6. Sertifikat/piagam peringkat kelulusan dengan predikat "Dengan Pujian" atau Cumlaude
apabila predikat "Dengan Pujian" atau Cumlaude tidak tertera pada ijazah atau transkrip
nilai (khusus pelamar formasi Cumlaude).

7. Bukti Akreditasi Perguruan Tinggi pada saat lulus (khusus formasi Cumlaude);

8. Bukti Akreditasi Program Studi pada saat luius;

9. Surat Tanda Reqistrasi (STR) (khusus untuk forrnasi jabatan tenaga kesehatan);
10. Sertifikasi Pendidik asli (khusus formasi jabatan guru yang memiliki Sertifikasi Pendidik);
11. Surat Keterangan dokter yang menyatakan jenis dan derajat kedisabilitasannya (khusus
untuk formasi disabilitas)
12. Dan dokumen lainnya sesuai dengan yang dipersyaratkan sesuai dengan formasi jabatan
yang dilamar;