TRAVEL SAFE

IKHTISAR POLIS / POLICY SCHEDULE

Nomer Polis (Policy Number) : 191111819110000161

Tipe Polis (Type of Policy) : International - Regular Individu

Tertanggung (Insured)

Nama Lengkap (Full Name) : IMRAN ABDUL HAMID

Tanggal Lahir (Date of Birth) : 12-Aug-1967

Nomor Passpor (Passport Number) : X 644743

Alamat Lengkap (Full Address) : JAKARTA

Plan (Plan) : EXECUTIVE

Negara Tujuan (Destination) : Russian , Turkey

Periode Asuransi (Period of Insurance) : 10 hari (days)

30-Nov-2019 sampai (to) 09-Dec-2019

Ahli Waris (Beneficiary) : LEGAL HEIRS (Others)

Premi Yang Harus Dibayar (Premium Paid) : USD 28.00

Tambahan per Minggu (Additional Week) : USD 0.00

Premi Tambahan (Loading Premi) : USD 0.00

Biaya Polis dan Materai (Policy Charge & Stamp Duty) : USD 1.50

TOTAL : USD 29.50

Catatan Penting (Importance Notice)

- Ikhtisar Polis ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari polis asuransi Travel Safe (This Policy
Schedule is attached to and part of the policy wordings).
- Setiap Peserta Wajib untuk membaca Polis Asuransi Travel Safe. Polis Asuransi Travel Safe dapat
diperoleh di cabang - cabang ACA terdekat/Agen Travel/Agen Penerbit atau dapat didownload dengan QR
Code berikut. The Insured has the Obligation to read The Insurance Policy of TravelSafe. The Travel Safe
Insurance Policy can be easily obtained at the closest ACA branch offices/Travel Agent/Policy Publisher
Agent or you may download with QR scan below.

https://goo.gl/3rgxU5
- Perlindungan asuransi ini berlaku sesuai Periode Asuransi yang tercantum dalam ikhtisar polis ini
kecuali dalam hal terjadi pemendekan waktu perjalanan, maka polis ini berakhir pada saat
tertanggung tiba di Indonesia. (The period of insurance is as stated in this Policy Schedule, except in
case of trip curtailment, this policy terminates when the Insured Person arrived in Indonesia).

Jaminan (Warranty)

- Tertanggung menjamin bahwa perjalanan mereka tidak bertentangan dengan nasihat Dokter serta
bukan untuk tujuan pengobatan. (the Insured Person certifies that their journey is not contradictory to
their Doctor's advice or to receive medical treatment).

Polis ini disetujui dan ditandatangani Agen Perjalanan

(This policy is conceded and signed) (Travel Agent)

PT. Asuransi Central Asia PT. JAYA EKLESIA TRAVINDO

Dalam keadaan darurat atau jika Anda membutuhkan bantuan selama dalam perjalanan, hubungi:
(For any emergency case or if you need assistance during the journey, please contact):
24-Hours BLUE DOT Assistance Hotline No. (62-21) 56961177