LAPORAN KASUS

SEORANG ANAK PEREMPUAN 4 TAHUN

DENGAN LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT

Diajukan guna memenuhi tugas Kepaniteraan Senior

Di Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Fatikha Fajar Wiati
22010115210138

Penguji :
dr. Yetty Movieta N, Sp.A(K)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG
2016
IDENTITAS
 Penderita
Nama : An. DR
Usia : 14 tahun/ 30 Desember 2001
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan :
Alamat : Demak
 Orang Tua
Nama Ayah : Tn. Y
Usia : 45 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh bangunan
Alamat : Demak

Nama Ibu : Ny. A

Usia : 45 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Demak

MRS: 9 April 2016 No. CM: C580593

DATA DASAR
Data dasar didapatkan dari catatan medik pasien serta anamnesis yang dilakukan secara
autoanamnesis dan alloanamnesis dengan nenek pasien pada tanggal 12 April 2016 pukul
11.00 WIB di Bangsal C1L1
Keluhan utama : Pucat

Riwayat Penyakit Sekarang

± 17 hari SMRS, pasien mengeluh nyeri kepala, sensasi berputar (-), mual (-), muntah (-),
gusi berdarah (+), pasien lalu dibawa ke klinik, kemudian dilakukan cek darah dan
didapatkan Hb rendah (4), trombosit rendah (5000), kemudian pasien di rujuk ke RST
Semarang, di RST diberikan transfusi 4 kantong darah. Pasien dirawat selama 4 hari, karena
keadaan mulai membaik ( Hb:10) pasien dipulangkan, dirumah selama 10 hari pasien
melakukan aktivitas seperti biasa.
± 4 hari SMRS, pasien tampak pucat, lalu periksa ke klinik, di klinik dilakukan cek darah dan
dikatakan Hb dan trombosit kembali turun. Pasien lalu dirujuk ke RS Sunan Kalijaga, pasien
kembali diberikan transfusi 1 kantong merah dan 3 kantong kuning. Gusi berdarah (+),
mimisan (-), mual dan muntah (-), setelah di transfusi keadaan pasien tidak membaik,
kemudian pasien di rujuk ke RSDK. BAB dan BAK dalam batas normal, demam (-), mual
dan muntah (-), nyeri kepala (+), pucat (+), keluar cairan telinga (-), batuk (-), pilek (-),
riwayat minum obat lama (-), riwayat demam lama (-), riwayat lemas (+), dan riwayat cepat
lelah (+).

Riwayat Penyakit Dahulu

Anemia ( Hb : 4 ) rawat inap di RST Semarang Maret 2016, riwayat pucat berulang (+),
riwayat transfusi berulang (+).

Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat keluarga dengan kelainan darah (-)

 Riwayat keluarga dengan pucat lama (-)
 Riwayat keluarga anemia (-)
 Riwayat keluarga yang menderita tumor (-)

Pohon Keluarga

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah dan ibu bekerja sebagai pegawai swasta (toko meubel). Penghasilan perbulan ± Rp
2.000.000 menanggung 1 anak. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS kelas III. Kesan
sosial ekonomi cukup.

Riwayat Perinatal
  Antenatal : ANC 4x dengan bidan, perdarahan selama kehamilan (-), riwayat
hipertensi saat kehamilan (-), riwayat diabetes mellitus (-), asma (-), trauma (-),
konsumsi jamu atau obat obatan di luar resep dokter (-), riwayat terkena radiasi (-).
 Natal : Lahir bayi perempuan dari ibu G2P1A0 usia 31 tahun, 39 minggu,
lahir spontan ditolong bidan, langsung menangis. Biru-biru (-), kuning (-). BBL 3300
gram, PBL 50 cm.
 Postnatal : Rutin diperiksakan ke posyandu dan dinyatakan sehat.

Riwayat Imunisasi

 BCG : 1 kali ( 0 bulan)

 Difteri : 3 kali ( 2,3,4 bulan), ulangan umur 18 bulan, BIAS kelas 1 SD
 Tetanus : 3 kali ( 2,3,4 bulan), ulangan umur 18 bulan, BIAS kelas 1 SD
 Pertusis : 3 kali ( 2,3,4 bulan), ulangan umur 18 bulan
 Polio : 4 kali (0,2,3,4 bulan)
 Hepatitis B : 4 kali (0,2,3,4 bulan)
 Campak : 1 kali ( 9 bulan), ulangan umur 5 tahun (saat masuk sekolah)
 Hemofilus influenza type B: Ulangan 1x tiap tahun

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia, imunisasi booster sudah

dilakukan.

Riwayat Makan dan Minum Anak

 0-2 bulan : Promina 2 sendok takar + ASI ad libitum + teh

 2 bulan – 2 tahun : 2x nasi + teh + ASI ad libitum
 2 tahun-sekarang : 3x nasi + tempe/tahu/ayam + sayur +teh +air

Kesan : ASI tidak eksklusif, kualitas dan kuantitas cukup.

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan

Anak adalah siswa kelas 2 SMP, prestasi baik, tidak pernah tinggal kelas, pergaulan dengan
teman sebaya baik.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum

 Suhu : 36,7 °C
 Frekuensi pernafasan : 40x/menit
 Frekuensi nadi : 120x/menit

Keadaan Tubuh:
 Tidak didapatkan tanda sianotik di mukosa bibir dan ujung-ujung jari. Tidak ada
tanda ikterik. Turgor kembali cepat, tonus normal, rambut hitam dan tidak rontok. Kulit tidak
pucat, tidak ada ruam maupun petechiae. Tidak ada edema, kejang, dan dispneu.

Pada pemeriksaan kepala didapatkan konjungtiva palpebra anemis -/-. Pada telinga
dan hidung tidak didapatkan discharge dan tidak ada epistaksis. Pada mukosa bibir dan
mukosa mulut tidak pucat dan tidak didapatkan gusi berdarah. Pada leher tidak didapatkan
pembesaran limofonodi.

Pada pemeriksaan rongga dada, paru dan jantung dalam batas normal. Suara dasar
vesikuler dan tidak didapatkan suara tambahan, retraksi (-). Bunyi jantung I-II normal dan
tidak terdapat bising maupun gallop. Pada pemeriksaan rongga abdomen, perut datar dan
bising usus normal. Hepar teraba 2 jari di bawah arcus costa dan lien tak teraba. Pada
pemeriksaan ekstremitas, todak didapatkan pucat pada ujung-ujung jari, tidak didapatkan
edema, tidak didapatkan sianosis, tidak didapatkan akral dingin, dan capillary refill time
kurang dari 2 detik.

Status Antropometri

Berat badan : 17 kg

Tinggi badan : 105 cm

WAZ : -0,17

HAZ : -0,60

BMI for age : 0,25

Kesan : Gizi baik perawakan normal

Pemeriksaan Laboratorium

DARAH (dilakukan tanggal 29 Maret 2016 dan 3 April 2016)

29 Maret 2016 3 April 2016 Nilai Normal

Hemoglobin 12.3 g/dL 11.6 g/dL 10.50-15.00 g/dL
Hematokrit 36.1 % 33.7 % 36-44 %
Eritrosit 3.87 x 106/uL 3.9 x 106/uL 3-5.4 x 106/uL
MCH 31.9 pg 30.1 pg 23.00-31.00 pg
MCV 93.3 fL 87.5 fL 77-101 fL
MCHC 34.2 g/dL 34.4 g/dL 29.00-36.00 g/dL
Leukosit 5.55 x 103/uL 5.0 x 103/uL 5-14.5 x 103/uL
Trombosit 525 x 103/uL 465.0 x 103/uL 150-400 x 103/uL
RDW 17.2 % 13.0 % 11.60-14.80 %
MPV 7.50 fL 9.1 fL 4.00-11.00 fL
Assessment
  ALL-SR pro kemoterapi minggu ke-12 fase konsolidasi
 Gizi baik perawakan normal

Initial Plan

1. ALL-SR pro kemoterapi minggu ke-12 fase konsolidasi

 Dx : S: -

O: -

 Rx : 1. Allopurinol 100 mg/ 12 jam

2. Bicnat tab (6 meq) 2-2-2
3. Paracetamol syrup 2,5 cth/4-6 jam (t ≥ 38.6°C)
4. 6 MP 35 mg/ 24 jam
5. Rencana kemoterapi Cyclophosphamide tanggal 6 April 2016, post
kemoterapi pulang.

 Mx : Pengawasan keadaan umum, tanda vital, dan efek kemoterapi.

 Ex :
- Memberikan edukasi kepada orangtua pasien untuk mengamati efek kemoterapi.
- Menjelaskan kepada pasien bahwa akan dilakukan kemoterapi sekali lagi pada
tanggal 6 April 2016 dan setelah itu boleh puang.

2. Gizi baik perawakan normal

 Dx : S: -

O: -

 Rx : Infus D5 1⁄2 NS 720/30/8 tpm

Diet nasi 3x1 piring
Susu 3x200 cc
 Mx : Pengawasan status gizi dan akseptansi makanan
 Ex :
- Menjelaskan kepada keluarga bahwa anak memiliki gizi baik dan perlu
dipertahankan kondisinya dengan memperhatikan kualitas dan kuantitas
asupan makanan.