PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SALIMPAUNG
JL Raya Batusangkar Bukittinggi KM.12 Telp. (0752) 561066

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Lona Suryani

NIP/NRPTT : 19700619 199012 2 001
Pangkat/Gol : Penata TK I /IIId
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Salimpaung

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) Tanggal 27 Mei 2019

Nomor : 1933/ /Perj / Pusk Slp /V /2019
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya uang harian ,Biaya uang penginapan dan biaya transportasi dengan rincian sebagai
berikut :

NO URAIAN JUMLAH
1 Biaya uang harian ke Jorong Patir,Koto Alam,,Tabek Rp 195.000,-
Patah, Kecamatan Salimpaung selama 3 hari x @ Rp
65.000
Jumlah Rp 195.000
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 ( satu ) diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
kegiatan dimaksud ,apabila dikemudian hari trdapat kelebihan atas pembayaran ,kami bersedia
untuk menyetor kelebihan tersebut ke kas daerah

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya ,untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui
Salimpaung 29 Mei 2019
Kuasa Pengguna Anggaran
Yang Melakukan Perjalanan

Dr.Iranovitha Dewy
Lona Suryani
NIP. 19781108 200604 2 013
NIP.19700619 199012 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SALIMPAUNG
JL Raya Batusangkar Bukittinggi KM.12 Telp. (0752) 561066

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : Lona Suryani
NIP/NRPTT : 19700619 199012 2 001
Pangkat/Gol : Penata /IIIc
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Salimpaung

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) Tanggal 9 Februari 2018

Nomor : / Perj Pusk / Slp / II /2018
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya uang harian ,Biaya uang penginapan dan biaya transportasi dengan rincian sebagai
berikut :
NO URAIAN JUMLAH
1 Biaya Uang Harian Perjalanan ke Jorong Koto Tuo, Rp 55.000,-
Kecamatan Salimpaung selama 1 hari x @ Rp 55.000
Jumlah Rp.55.000
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 ( satu ) diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
kegiatan dimaksud ,apabila dikemudian hari trdapat kelebihan atas pembayaran ,kami bersedia
untuk menyetor kelebihan tersebut ke kas daerah

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya ,untuk dipergunakan sebagaima
mestinya.

Mengetahui Salimpaung, 20 Januari 2018

Kuasa Pengguna Anggaran Yang Melakukan Perjalanan

Dr.Iranovitha Dewy Lona Suryani

NIP. 19781108 200604 2 013 NIP.19700619 199012 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SALIMPAUNG
JL Raya Batusangkar Bukittinggi KM.12 Telp. (0752) 561066

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Yelfia Yenti
NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Kader

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) Tanggal 9 Februari 2018

Nomor : / Perj / Pusk / Slp / II /2018
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya uang harian ,Biaya uang penginapan dan biaya transportasi dengan rincian sebagai
berikut :
NO URAIAN JUMLAH
1 Biaya Uang Harian Perjalanan ke Jorong Koto Tuo, Rp 55.000,-
Kecamatan Salimpaung selama 1 hari x @ Rp 55.000
Jumlah Rp.55.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 ( satu ) diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
kegiatan dimaksud ,apabila dikemudian hari trdapat kelebihan atas pembayaran ,kami bersedia
untuk menyetor kelebihan tersebut ke kas daerah

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya ,untuk dipergunakan sebagaima
mestinya.

Mengetahui Salimpaung, 25 April 2018

Kuasa Pengguna Anggaran Yang Melakukan Perjalanan

Dr.Iranovitha Dewy Yelfia Yenti

Penata TK I/IIId -
NIP. 19781108 200604 2 013 Kader
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SALIMPAUNG
JL Raya Batusangkar Bukittinggi KM.12 Telp. (0752) 561066

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Lona Suryani

NIP/NRPTT : 19700619 199012 2 001
Pangkat/Gol : Penata /IIIc
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Salimpaung

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) Tanggal 20 Januari 2018

Nomor : /Perj Pusk Slp / I/2018
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya uang harian ,Biaya uang penginapan dan biaya transportasi dengan rincian sebagai
berikut :
NO URAIAN JUMLAH
1 Biaya uang harian ke Jorong Koto Alam , Kecamatan Rp 65.000,-
Salimpaung selama 1 hari @ Rp 65.000
Jumlah Rp.65.000
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 ( satu ) diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
kegiatan dimaksud ,apabila dikemudian hari trdapat kelebihan atas pembayaran ,kami bersedia
untuk menyetor kelebihan tersebut ke kas daerah

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya ,untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Salimpaung, 18 Januari 2018

Kuasa Pengguna Anggaran Yang Melakukan Perjalanan

Dr.Jonefi Lona Suryani

NIP. 19801209 200901 1 007 NIP.19700619 199012 2 001