FORM PENGURUS DPW

PERHIMPUNAN PEREMPUAN LINTAS PROFESI INDINESIA (PPLIPI)

PROPINSI ACEH

Data Diri Calon Pengurus

Nama Lengkap :

Nama Panggilan :

Alamat Lengkap :

No Telp/HP/E-mail/web-blog :

Tempat / Tanggal Lahir :

Status Perkawinan :

Agama :

Pendidikan terakhir :

Pekerjaan Sekarang :

Alamat Sekretariat :

Pengalaman Berorganisasi :

Tanda Tangan

__________________
Lampiran :

1. Foto Copi KTP/Paspor/SIM (2 lembar)

2. Pas Foto Warna
- Ukuran 3x4 (4 lembar)
- Ukuran 2x2 1/2 (4 lembar)
3. Foto Copy Kartu Anggota Profesi (jika ada) (2 lembar)
 SURAT PERNYATAAN KOMITMEN
PENGURUS PPLIPI DPW ACEH

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap :

Tempat/Tanggal Lahir :

No. Telp/email :

Alamat :

Menyatakan dengan sesengguhnya :

1. Saya bersedia menjadi pengurus PPLIPI DPW ACEH periode 2017-2023

dan menjalankan semua program dan kegiatan serta mematuhi segala
ketentuan yang berlaku sebagaimana yang tercantum dalam AD/ART
PPLIPI.

2. Saya bersedia ditinjau kembali sebagai pengurus PPLIPI DWP ACEH

periode 2017-2023, apabila melanggar ketentuan-ketentuan yang
diatur dalam AD/ART PPLIPI.

Banda Aceh, 2018

Hormat Saya,

__________________