FORM PENGKONDISIAN FINALIS DAN GURU

PEMBIMBING NSPC 2019

A. IDENTITAS KARYA
Nama Sekolah :
Alamat :
Judul Karya :
B. IDENTITAS PESERTA DAN GURU PEMBIMBING
KETUA
Nama :
Jenis Kelamin : Foto
berwarna
No. Hp : 3x4
Alergi :
Riwayat sakit :
ANGGOTA 1
Nama :
Jenis Kelamin : Foto
No. Hp : berwarna
3x4
Alergi :
Riwayat sakit :
ANGGOTA 2
Nama :
Jenis Kelamin : Foto
berwarna
No. Hp : 3x4
Alergi :
Riwayat sakit :
GURU PEMBIMBING
Nama :
Jenis Kelamin :
Foto
No. Hp : berwarna
3x4
Alergi :
Riwayat sakit :
A. Rencana Keberangkatan
1. Hari / Tanggal :
2. Alat transportasi :
3. Jam keberangkatan :
4. Jam kedatangan :

B. Rencana Kepulangan
1. Hari / Tanggal :
2. Alat transportasi :
3. Jam keberangkatan :
4. Lokasi pengantaran :

Catatan:
Form ini wajib di isi dan dikirim dalam bentuk word ke email panitia NSPC 2019:
nspc.fs2tum@gmail.com, selambat-lambatnya tanggal 27 September 2019 dilengkapi foto
berwarna ukuran 3x4. Mohon dipastikan nama lengkap benar untuk keperluan sertifikat
dan piagam penghargaan. Konfirmasi pengiriman form diatas ke Selviya (WA
083114396093). Terima kasih. Semangat berkarya untuk negeri!